4 или 6 имплантов: как хирург делает выбор и почему при хорошей кости лучше шесть

Если кость позволяет разместить только четыре импланта, есть два пути, и оба можно обсудить по снимку из нашего отделения КТ-диагностики. Принять четыре опоры и получить надёжный протез без подготовки. Или провести пластика или синус-лифтинг в боковых отделах и через несколько месяцев поставить шесть.

Решение зависит от возраста, здоровья, готовности ждать и того, насколько велик дефицит кости. Если подготовка небольшая, её иногда выполняют одновременно с установкой. Подробнее в разделе костная пластика.

Опытный хирург уверенно работает с наклонными имплантами и может получить надёжный результат на четырёх опорах даже в сложной анатомии. Но опыт проявляется и в том, чтобы не экономить на опорах, когда кость позволяет больше. Хороший хирург предлагает максимально надёжный вариант, а не самый быстрый.

Разница между четырьмя и шестью опорами проявляется через годы, в первый год её почти не видно. Через десять лет у человека может измениться здоровье, появиться бруксизм, стереться облицовка, одна опора может потерять кость. Конструкция на шести опорах переносит эти изменения спокойнее.

Сколько опор позволяет поставить моя кость? Почему выбрано именно такое число? Какого класса плотность кости? Какой будет длина консоли? Какой материал протеза планируется? Что будет, если одна опора не приживётся? Можно ли поставить больше опор и что для этого нужно?

Импланты при хорошем уходе служат десятилетиями при любой схеме. Протез на шести опорах служит дольше без ремонта, потому что каждый элемент работает с меньшей нагрузкой.

Представим снимок верхней челюсти мужчины пятидесяти лет. Спереди кость хорошая, в зоне малых коренных зубов высота до пазухи около девяти миллиметров, в зоне больших коренных четыре миллиметра. Плотность кости третьего класса. Человек не курит, по утрам чувствует усталость жевательных мышц, хочет протез из циркония.

План А: четыре опоры, два передних прямо, два дальних с наклоном вдоль передней стенки пазухи, без подготовки кости. Протез цельный, консоли по одному–два зуба. Лечение быстрое, стоимость ниже.

План Б: шесть опор, два передних, два в зоне малых коренных, два дальних коротких с закрытым синус-лифтингом. Протез из циркония, консоли минимальные, ночная капа. Лечение на пару месяцев дольше, стоимость выше.

С учётом мягкой кости, признаков бруксизма и желания иметь цирконий хирург порекомендует план Б. Если бы тот же снимок принадлежал женщине семидесяти пяти лет без признаков бруксизма, желающей лёгкий гибридный протез, разумнее был бы план А.

Компьютерная томография становится главным инструментом, когда нужно выбрать между четырьмя и шестью имплантами. На снимке хирург по очереди рассматривает каждую будущую позицию импланта. Спереди он измеряет ширину гребня: для импланта нужно не меньше шести–семи миллиметров. В зоне малых коренных зубов проверяет, где начинается пазуха на верхней челюсти или выходит нерв на нижней. В зоне больших коренных зубов измеряет высоту кости до пазухи или над нервным каналом: если она меньше восьми миллиметров, прямой имплант туда не встанет. Кроме того, программа позволяет оценить плотность кости в условных единицах, и по ней хирург предварительно определяет, насколько прочно будет держаться каждый имплант. Мы покажем Вам снимок на экране и объясним, почему в конкретной позиции имплант возможен или невозможен.

Инженеры и стоматологи моделируют, как жевательная нагрузка распределяется в кости при разном числе имплантов. Для этого строят трёхмерные модели челюсти, имплантов и протеза и прикладывают к ним силы, похожие на реальные. Такие расчёты показывают, что при переходе от четырёх к шести имплантам напряжение в кости вокруг дальних имплантов заметно снижается, особенно в мягкой кости верхней челюсти. Снижается и напряжение в каркасе протеза у последнего импланта. Распределение нагрузки на шесть имплантов делает работу каждого из них спокойнее. Клинические наблюдения при этом показывают, что и четыре импланта при правильных показаниях служат годами. Расчёты не отменяют четыре импланта, они объясняют, почему шесть имплантов дают запас.

Жевательная нагрузка у разных людей отличается в несколько раз, и измерить её точно на консультации невозможно. Поэтому хирург оценивает косвенные признаки. Размер жевательных мышц: у людей с крупными мышцами сила сжатия выше. Стёртость старых зубов или протеза: плоские блестящие поверхности говорят о бруксизме. Характер питания: любители твёрдой пищи нагружают зубы сильнее. Пол и возраст: у молодых мужчин нагрузка в среднем выше. Состояние противоположной челюсти: крепкие естественные зубы жуют мощнее, чем съёмный протез. Если признаков высокой нагрузки несколько, хирург склоняется к шести имплантам даже на нижней челюсти с хорошей костью.

Диоксид циркония стал популярным материалом для постоянных протезов на имплантах. Он очень прочен, не стирается и хорошо выглядит. Но у циркония есть особенность: он не прощает изгиба. На четырёх имплантах с консолями по одному–два зуба цельный цирконий испытывает изгибающую нагрузку в области последнего импланта. При сильном жевании и бруксизме это может привести к трещине. На шести имплантах пролёты короче, консоли минимальны, и цирконий работает в безопасных условиях. Поэтому, если человек хочет протез из циркония, а кость позволяет, хирург порекомендует шесть имплантов. Если кость позволяет только четыре импланта, разумнее выбрать гибридный протез или сделать консоли очень короткими.

Остеоинтеграция, срастание кости с поверхностью импланта, занимает от трёх до шести месяцев. В первые недели кость вокруг импланта перестраивается, и прочность соединения временно снижается. В этот период жёстко соединённые временным протезом импланты поддерживают друг друга. Чем больше имплантов, тем меньше нагрузка на каждый в этот уязвимый период и тем спокойнее идёт приживление. Если один из шести имплантов срастается медленнее, остальные пять удерживают протез. При четырёх имплантах каждый несёт большую долю нагрузки.

Установка и четырёх, и шести имплантов проходит под местной анестезией. Пациент ощущает давление и вибрацию, но не боль. Разница лишь в продолжительности: на шесть имплантов операция длится на двадцать–сорок минут дольше, поэтому анестетик добавляют по ходу вмешательства. Лечения во сне в нашей клинике нет, и для установки шести имплантов оно не требуется. Мы проведём операцию спокойно, с паузами по Вашей просьбе.

Многие пациенты стесняются задавать врачу вопросы о числе имплантов, боясь показаться недоверчивыми. На самом деле хороший хирург сам рад объяснить свой выбор, потому что информированный пациент лучше соблюдает рекомендации. Попросите показать на снимке, где будут стоять импланты и почему в каком-то месте имплант невозможен. Спросите, как изменится план, если выбрать шесть имплантов вместо четырёх, и что для этого нужно. Уточните, как число имплантов повлияет на материал протеза, сроки и стоимость. Если после разговора остались сомнения, можно взять снимок и получить второе мнение. Мы ответим на любые вопросы о числе имплантов и не будем торопить с решением.

Иногда пациенты приходят на второе мнение с планом на четыре импланта из другой клиники. Это не значит, что план плохой: четыре импланта при ограниченной кости вполне оправданы. Задача второго мнения состоит в том, чтобы проверить, нет ли возможности поставить шесть. Для этого смотрят тот же снимок или делают новый, оценивают кость в боковых отделах, обсуждают, нужна ли подготовка. Иногда оказывается, что с закрытым синус-лифтингом можно поставить шесть имплантов за одну операцию. Иногда подтверждается, что четыре импланта оптимальны. В обоих случаях человек уходит с уверенностью в своём решении, а это само по себе многого стоит: спокойный пациент легче переносит операцию и внимательнее относится к уходу за конструкцией. Второе мнение не обижает хорошего врача, и сравнение двух планов по одному снимку помогает увидеть, на чём основан каждый из них, какие риски учтены и какие компромиссы предлагаются. Если планы различаются, полезно вернуться к первому врачу с конкретными вопросами: иногда разница объясняется тем, что специалисты по-разному оценили плотность кости или по-разному понимают пожелания пациента к материалу протеза. Бывает и так, что один врач заложил в план закрытый синус-лифтинг, а другой считает его в данном случае лишним риском. Узнав аргументы обеих сторон, пациент может сделать осознанный выбор, а не полагаться только на доверие к одному из мнений. Такой выбор потом легче принять и не сомневаться в нём на протяжении всего лечения, от операции до последней примерки протеза.

Гарантия действует при любой схеме при соблюдении рекомендаций и регулярных визитах. Наблюдение позволяет вовремя заметить воспаление или ослабление винта и устранить их до серьёзных проблем. Подробнее о профилактике в разделе профессиональная гигиена.

У нас выбор между четырьмя и шестью опорами Михаил Юрьевич Ковальский делает вместе с пациентом, показывая на томограмме оба возможных плана. Как хирург он оценивает класс плотности и объём кости в каждой позиции, как ортопед учитывает мышцы, привычки и будущий материал протеза.

Когда кость позволяет шесть опор, мы рекомендуем этот вариант. Импланты подбираем из систем Astra Tech, Nobel Biocare, Straumann и Ankylos. Операция проходит под местным обезболиванием, лечения во сне у нас нет.

Гарантия на импланты пожизненная, на протез годовая, при соблюдении рекомендаций и плановых визитах.

Видео и фото пациентов с протезами на четырёх и шести опорах размещены на этой странице. Приходите в стоматологию доктора Ковальского в Хабаровске: мы покажем оба плана на Вашем снимке и предложим максимально надёжный вариант, который позволяет кость. О враче подробнее на странице хирург-имплантолог.

Шесть дают больший запас прочности. Четыре надёжны при ограниченной кости и умеренной нагрузке.

Кость там мягче, над боковыми отделами пазуха, протез шире.

Можно, но при сильной нагрузке и длинной консоли надёжнее шесть.

Она на двадцать–сорок минут дольше, отёк может быть чуть больше.

Можно поставить четыре с наклоном или подготовить кость и поставить шесть позже.

Хирург предлагает варианты по снимку, окончательное решение принимают вместе с пациентом.

• Misch C.E. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive bone loading // International Journal of Oral Implantology. 1990; 6 (2): 23–31.
• Lekholm U., Zarb G.A. Patient selection and preparation // Brånemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985: 199–209.
• Heydecke G., Zwahlen M., Nicol A. et al. What is the optimal number of implants for fixed reconstructions: a systematic review // Clinical Oral Implants Research. 2012; 23 (Suppl 6): 217–228.
• Bhering C.L., Mesquita M.F., Kemmoku D.T. et al. Comparison between all-on-four and all-on-six treatment concepts and framework material on stress distribution in atrophic maxilla: a prototyping guided 3D-FEA study // Materials Science and Engineering C. 2016; 69: 715–725.
• Maló P., de Araújo Nobre M., Lopes A. et al. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: a longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2019; 21 (4): 565–577.
• Shackleton J.L., Carr L., Slabbert J.C., Becker P.J. Survival of fixed implant-supported prostheses related to cantilever lengths // Journal of Prosthetic Dentistry. 1994; 71 (1): 23–26.
• Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Tilted versus axially placed dental implants: a meta-analysis // Journal of Dentistry. 2015; 43 (2): 149–170.
• Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Bruxism and dental implant failures: a multilevel mixed effects parametric survival analysis approach // Journal of Oral Rehabilitation. 2016; 43 (11): 813–823.
• Tarnow D.P., Cho S.C., Wallace S.S. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest // Journal of Periodontology. 2000; 71 (4): 546–549.
• Bidra A.S., Rungruanganunt P., Gauthier M. Clinical outcomes of full arch fixed implant-supported zirconia prostheses: a systematic review // European Journal of Oral Implantology. 2017; 10 (Suppl 1): 35–45.