All-on-4 на нижней челюсти в Хабаровске: протез, который перестаёт двигаться

Возьмите охотничий лук. В покое дуга кажется жёсткой, но стоит натянуть тетиву, и плечи лука слегка сближаются. Материал при этом не ломается: он рассчитан на такой изгиб.

Нижняя челюсть ведёт себя похоже. При широком открывании рта и выдвижении вперёд мышцы слегка сближают её боковые отделы, и дуга деформируется на доли миллиметра. Для своих зубов это незаметно: каждый сидит в собственной лунке со связкой. Но длинная жёсткая конструкция, прикрученная к опорам от одной стороны до другой, эту деформацию ощущает.

Поэтому при планировании работы на нижней челюсти учитывают не только кость и нерв, но и подвижность самой дуги.

Главная анатомическая структура, которую нужно обойти, это нижнечелюстной канал. В нём проходит нижний альвеолярный нерв, отвечающий за чувствительность зубов, губы и подбородка. Канал идёт внутри кости от области зубов мудрости вперёд и выходит наружу через подбородочное отверстие в районе малых коренных зубов.

Перед выходом нерв часто образует небольшую петлю, направленную вперёд, и её тоже нужно учитывать. На томограмме хирург прослеживает канал с обеих сторон и отмечает безопасные границы.

Правило простое: между кончиком импланта и стенкой канала должно оставаться не меньше двух миллиметров.

Язык на нижней челюсти постоянно контактирует с зубным рядом. После замены съёмного протеза на несъёмный он первым отмечает разницу: конструкция компактнее, не имеет широкого базиса, не перекрывает подъязычное пространство.

Адаптация внизу обычно проходит быстрее, чем наверху. Дикция восстанавливается за одну–три недели, потому что нижние зубы участвуют в образовании звуков меньше, чем верхние и нёбо.

Дно полости рта хирург учитывает при работе: под слизистой проходят сосуды, и при установке опор в переднем отделе важно не выйти за внутреннюю стенку кости.

Кость состоит из плотного наружного слоя, который называют кортикальным, и губчатого вещества внутри. На нижней челюсти кортикальный слой толстый, особенно по нижнему краю и с наружной стороны.

Имплант, который проходит через кортикальную кость и упирается в неё несколькими витками резьбы, получает отличную стабильность. Хирург старается задействовать плотные участки, не перегревая их при подготовке ложа.

Парестезия, или онемение губы и подбородка, возникает при повреждении нижнего альвеолярного нерва. Это самое неприятное осложнение при работе внизу, и именно его предупреждает трёхмерное планирование.

При правильном планировании по томограмме и соблюдении безопасных расстояний риск очень низкий. Если онемение всё же появилось, чаще всего оно связано с отёком вокруг нерва и проходит за дни или недели. Стойкие нарушения редки.

План строится по трёхмерному снимку, который делают в нашем кабинете КТ. Мы покажем Вам на экране, где проходит канал и с каким запасом встанут опоры.

Остеоинтеграция на нижней челюсти занимает в среднем около трёх месяцев, тогда как наверху требуется до полугода. Причина в строении кости: плотный наружный слой обеспечивает механическую опору сразу, а хорошо кровоснабжаемое губчатое вещество быстро формирует новую костную ткань вокруг титана. В первые недели кость вокруг опоры перестраивается, и прочность соединения ненадолго снижается, поэтому мягкая диета в этот период обязательна. Жёстко соединённый временный зубной ряд помогает опорам работать как единая система. Перед изготовлением постоянной конструкции врач проверяет стабильность каждой опоры и делает контрольный снимок.

Срок службы опор на нижней челюсти при регулярном уходе измеряется десятилетиями: именно здесь получены самые длительные наблюдения в имплантологии. Зубной ряд служит по-разному в зависимости от материала: гибридный вариант с композитной облицовкой пять–десять лет до обновления, металлокерамика десять–пятнадцать, монолитный цирконий пятнадцать и больше. На срок влияют гигиена, курение, ночное сжатие зубов и регулярность осмотров. Поскольку внизу нагрузка выше, чем наверху, ночная защитная капа при бруксизме особенно важна.

Первые сутки после установки опор на нижней челюсти проходят спокойнее, чем многие ожидают. Онемение губы и подбородка от проводникового обезболивания держится несколько часов, и в это время нельзя есть горячее и жевать, чтобы случайно не прикусить губу. Когда чувствительность возвращается, появляются ноющие ощущения, которые снимают назначенными препаратами. Отёк внизу обычно менее выражен, чем наверху, но может распространяться на область подбородка и шеи, иногда появляются синяки. Спать первые ночи лучше на высокой подушке. Холод прикладывают короткими подходами в первые сутки. Большинство людей возвращаются к работе через три–четыре дня. Швы снимают через одну–две недели, если использовались нерассасывающиеся нити.

График наблюдения внизу такой же, как и для верхней челюсти: осмотр через несколько дней после операции, затем через одну–две недели, через месяц и через три месяца. После фиксации постоянной конструкции пациента приглашают через одну–две недели, чтобы проверить прикус, и затем каждые три–шесть месяцев на гигиену и осмотр. Раз в год делают контрольный снимок, по которому сравнивают уровень кости вокруг каждой опоры с предыдущими годами. Такой контроль позволяет заметить начинающееся воспаление или ослабление винта задолго до того, как они станут заметны пациенту.

Первый миф: внизу импланты ставить опаснее из-за нерва. Риск существует, но трёхмерное планирование сводит его к минимуму, а безопасные расстояния известны и соблюдаются.

Второй миф: четыре опоры внизу это экономия на пациенте. При плотной кости и короткой дуге такая схема обоснована и подтверждена длительными наблюдениями.

Третий миф: после операции язык будет мешать. Наоборот, компактная конструкция освобождает место, которое раньше занимал базис съёмного протеза, и языку становится свободнее уже в первые дни после фиксации временного зубного ряда на опорах.

После установки измеряют усилие вкручивания каждой опоры, прикручивают мультиюнит-абатменты, ушивают десну и снимают оттиски для временной конструкции. Операция обычно занимает от полутора до двух с половиной часов.

Все этапы проходят под местной анестезией. На нижней челюсти обезболивание требует более точной техники, чем наверху: плотная кость хуже пропускает препарат, поэтому применяют проводниковую анестезию, которая блокирует нерв у входа в канал.

Ощущения сводятся к давлению и вибрации, болезненности нет. Онемение губы и языка после проводниковой анестезии держится несколько часов и проходит само. Наркоз и медикаментозный сон у нас не применяют.

Возможны отёк, синяки, кровоточивость из-под швов, временное онемение губы. Редко развивается воспаление в области раны или один из имплантов не приживается.

Предупреждают осложнения точным планированием, бережной техникой, охлаждением при сверлении, соблюдением безопасных расстояний до нерва и рекомендаций после операции. Лечение воспаления вокруг опор описано в разделе лечение периимплантита.

Уход внизу проще, чем наверху, потому что конструкцию легче увидеть и до неё удобнее добраться. Нужны щётка, ершики у каждой опоры, суперфлосс, ирригатор. На чистку приходят каждые три–шесть месяцев, о её программе рассказано в разделе гигиена полости рта.

Возьмите старые снимки, список постоянных лекарств, выписки от врачей, свой съёмный протез, если носите. Полезно вспомнить, когда были удалены нижние зубы и были ли раньше операции на челюсти.

У нас операцию внизу готовит и проводит Михаил Юрьевич Ковальский. Перед вмешательством он прослеживает канал нерва по всей длине с обеих сторон, отмечает петлю перед подбородочным отверстием и рассчитывает, где безопасно встанет каждая опора. Как ортопед он сразу решает, будет ли зубной ряд цельным или разделённым по центру, и какой материал лучше переживёт естественный изгиб кости.

Когда над каналом остаётся достаточно кости, врач предлагает схему на шести опорах: она даёт запас и позволяет разделить конструкцию пополам. Опоры берём из линеек Astra Tech, Nobel Biocare, Straumann, Ankylos. Хирургия проходит с местным обезболиванием, наркоза и сна у нас не применяют.

На опоры распространяется пожизненная гарантия, на зубной ряд годовая, при условии выполнения рекомендаций и регулярных осмотров.

Как выглядит результат у наших пациентов, видно в видео и на снимках до и после на этой странице. Запишитесь в стоматологию доктора Ковальского в Хабаровске: покажем на снимке путь для опор в обход нерва и сделаем так, чтобы нижние зубы стояли неподвижно. Об опыте доктора читайте на странице хирург.

Кость в переднем отделе плотная, дуга короче, импланты закрепляются надёжно.

При планировании по томограмме риск очень низкий: хирург оставляет запас не меньше двух миллиметров.

Да, при открывании рта она деформируется на доли миллиметра. Это учитывают при выборе материала и конструкции.

Обычно временный зубной ряд фиксируют в течение одного–трёх дней после операции.

Около трёх месяцев приживления и ещё три–пять недель на изготовление.

Использовать короткие и наклонные опоры или рассмотреть съёмный вариант на имплантах.

• Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2003; 5 (Suppl 1): 2–9.
• Maló P., de Araújo Nobre M., Lopes A. et al. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: a longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up // Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2019; 21 (4): 565–577.
• Greenstein G., Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical and anatomical factors related to dental implant placement: a literature review // Journal of Periodontology. 2006; 77 (12): 1933–1943.
• Misch C.E. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive bone loading // International Journal of Oral Implantology. 1990; 6 (2): 23–31.
• Abdel-Latif H.H., Hobkirk J.A., Kelleway J.P. Functional mandibular deformation in edentulous subjects treated with dental implants // International Journal of Prosthodontics. 2000; 13 (6): 513–519.
• Feine J.S., Carlsson G.E., Awad M.A. et al. The McGill consensus statement on overdentures // Gerodontology. 2002; 19 (1): 3–4.
• Eriksson A.R., Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit // Journal of Prosthetic Dentistry. 1983; 50 (1): 101–107.
• Krekmanov L., Kahn M., Rangert B., Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2000; 15 (3): 405–414.
• Jacobs R., Salmon B., Codari M. et al. Cone beam computed tomography in implant dentistry: recommendations for clinical use // BMC Oral Health. 2018; 18: 88.
• Papaspyridakos P., Chen C.J., Chuang S.K. et al. A systematic review of biologic and technical complications with fixed implant rehabilitations for edentulous patients // International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2012; 27 (1): 102–110.