Анкилоз ВНЧС: почему челюсть перестаёт открываться и как это лечат

Представьте, что Вы не можете широко открыть рот. Не получается откусить яблоко, трудно дотянуться щёткой до дальних зубов, стоматолог не может осмотреть восьмёрки, а каждый обед превращается в испытание. Для людей с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава это повседневность. Нередко человек годами привыкает к такому ограничению и считает его особенностью строения, пока проблемы с зубами, прикусом или дыханием во сне не приведут к врачу. Анкилоз ВНЧС лечат челюстно-лицевые хирурги, но стоматолог часто первым замечает неладное и потом помогает восстановить зубы. В стоматологической клинике доктора Ковальского в Хабаровске проводят обследование при ограниченном открывании рта, а на консультации стоматолога врач измерит подвижность челюсти, оценит зубы и подскажет, к какому специалисту идти дальше.

Ниже разберём, что происходит с суставом при анкилозе, откуда берётся болезнь, чем она опасна для ребёнка и для взрослого, как её распознают и лечат, и как после операции возвращают здоровые зубы.

Височно-нижнечелюстной сустав расположен прямо перед ухом. Если приложить пальцы к этому месту и открыть рот, можно почувствовать, как под кожей движется округлая головка нижней челюсти.

Эта головка находится на верхушке мыщелкового отростка и лежит в углублении височной кости, суставной ямке. Между ними расположен суставной диск: гибкая пластинка из плотной соединительной ткани. Она смягчает давление и позволяет головке не просто вращаться, но и скользить вперёд при широком открывании рта.

Сустав работает парно: правый и левый двигаются согласованно. Мы пользуемся ими тысячи раз в день, когда говорим, жуём, глотаем, зеваем. Поэтому любое нарушение в работе ВНЧС быстро сказывается на качестве жизни.

Слово «анкилоз» в переводе с греческого означает «искривление» или «сгибание», а в медицине так называют неподвижность сустава, которая возникла из-за сращения его частей.

При анкилозе ВНЧС пространство между головкой нижней челюсти и височной костью заполняется плотными рубцами или костью. Скользить головке больше негде. Челюсть теряет подвижность частично или полностью, словно суставной механизм залили цементом.

От обычной тугоподвижности нижней челюсти, которая бывает при спазме мышц или смещении диска, анкилоз отличается тем, что меняется сама анатомия. Мышцы можно расслабить, диск можно вправить, а сросшийся сустав без хирурга уже не освободить.

Поэтому врачу важно разобраться, что именно мешает открыть рот. Контрактура жевательных мышц, воспаление сустава, вывих диска, опухоль, последствия лучевой терапии дают похожие жалобы, но требуют совсем другого лечения.

Сам по себе сустав не срастается. Анкилоз почти всегда становится последствием другого события, после которого ткани сустава были разрушены, а заживление пошло по пути рубцевания.

Травма челюсти. Самая частая причина у взрослых и подростков. Удар в подбородок при падении, в драке, при аварии передаётся на мыщелковые отростки, и они ломаются. В полость сустава изливается кровь, хрящ повреждается. Если перелом срастается неправильно, сгусток постепенно замещается фиброзной тканью, а затем костью. Китайские хирурги Дэн Хэ, Чи Ян, Минцзе Чэнь и соавторы в работе для американского журнала челюстно-лицевой хирургии (2011) проанализировали большой опыт лечения именно травматических форм и предложили для них собственную классификацию.

Травма в родах. У новорождённого сустав может пострадать при тяжёлом родоразрешении, в том числе при использовании акушерских щипцов. Родители иногда узнают об этом только спустя годы, когда лицо ребёнка становится несимметричным.

Гнойная инфекция. Бактерии могут попасть в сустав из соседних очагов: при гнойном воспалении среднего уха, воспалении сосцевидного отростка, остеомиелите нижней челюсти. Возможен и занос с кровью при тяжёлых общих инфекциях. Гной разрушает хрящ, и на его месте формируется рубец.

Воспалительные болезни суставов. Ревматоидный артрит, артрит у детей, болезнь Бехтерева, псориатический артрит. Хроническое воспаление медленно разрушает суставные поверхности, и в конце концов подвижность утрачивается.

Долгое обездвиживание. Если после перелома или операции челюсть надолго фиксируют шинами и не начинают вовремя разрабатывать движения, сустав может «застыть». Поэтому после иммобилизации так важна своевременная гимнастика под контролем врача.

Анкилоз ВНЧС не передаётся по наследству напрямую. Никакой «ген анкилоза» у ребёнка от родителей не появится.

Однако косвенно генетика всё же влияет. Склонность к аутоиммунным болезням суставов во многом зависит от наследственности. Если у близких родственников есть ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева или ювенильный артрит, у человека выше вероятность, что воспаление однажды затронет и височно-нижнечелюстной сустав.

Таким людям полезно внимательнее относиться к любым изменениям: щелчкам, боли перед ухом, утренней скованности челюсти. Ревматолог и стоматолог вместе могут заметить поражение сустава раньше, чем подвижность будет потеряна.

Картина болезни зависит от возраста, в котором она началась, от того, насколько плотно срослись ткани, и поражены ли оба сустава или только один.

Рот открывается мало. Это основной признак. Здоровый взрослый при максимальном открывании может поставить между верхними и нижними резцами три пальца, что соответствует примерно 40–50 миллиметрам. При анкилозе расстояние сокращается до сантиметра–двух, а иногда рот не открывается совсем.

Челюсть уходит в сторону. Когда срастается только один сустав, при попытке открыть рот подбородок отклоняется к больной стороне. Боковые движения челюсти почти невозможны.

Лицо становится несимметричным. На стороне поражения лицо кажется более округлым, а подбородок смещён.

Нижняя челюсть маленькая. Если оба сустава срослись в детстве, развивается микрогения: нижняя челюсть недоразвита, подбородок срезан, профиль становится «птичьим».

Прикус нарушен. Зубы стоят тесно, наезжают друг на друга, верхние и нижние неправильно смыкаются.

Трудно есть. Твёрдую пищу откусить и разжевать невозможно, человек переходит на мягкую и жидкую еду, а со временем начинает страдать пищеварение.

Речь неразборчива. Малая подвижность челюсти мешает произносить многие звуки.

Храп и остановки дыхания во сне. При маленькой нижней челюсти язык западает назад и сужает просвет глотки. Развивается синдром обструктивного апноэ: ночью дыхание прерывается на несколько секунд, человек плохо высыпается, днём чувствует усталость.

Больные зубы и десны. Гигиена полости рта при узком открывании рта крайне затруднена. Налёт и камень копятся, развиваются кариес, воспаление десен, пародонтит.

Хирурги разделяют анкилоз на несколько видов, потому что от формы зависит план операции.

Фиброзный и костный. В первом случае суставные элементы соединены плотной рубцовой тканью. Небольшие движения челюсти ещё возможны, а на снимке между головкой и ямкой видна узкая полоска. На ранних стадиях такая форма иногда поддаётся менее травматичному лечению. Во втором случае рубец уже окостенел, головка и ямка превратились в сплошной костный блок, щели на снимке нет, движения отсутствуют. Помочь может только операция.

Внутрисуставной и внесуставной. В одном варианте срастаются сами суставные поверхности. В другом подвижность блокируют костные мостики или рубцы рядом с суставом, например между венечным отростком нижней челюсти и скуловой костью.

Односторонний и двусторонний. Чаще встречается поражение одного сустава. Двусторонний анкилоз реже, но протекает тяжелее.

Частичный и полный. В зависимости от того, сохранилась ли хоть какая-то подвижность.

Индийский хирург Сони в статье для журнала пластической и реконструктивной хирургии (1986) описал четыре типа костного анкилоза: от уплощённой головки с плотными спайками до массивного костного блока, полностью замещающего сустав. Эту схему до сих пор используют при планировании вмешательства.

У детей нижняя челюсть растёт, и главный «моторчик» её роста находится как раз в головке мыщелкового отростка. Там расположена хрящевая зона, которая год за годом удлиняет челюсть.

Когда сустав срастается, эта зона роста выключается. Челюсть на поражённой стороне перестаёт увеличиваться, а здоровая продолжает расти. Лицо постепенно перекашивается. Если поражены оба сустава, отстаёт вся нижняя челюсть, и ребёнок вырастает со скошенным подбородком и узкими дыхательными путями.

Чем дольше существует анкилоз у растущего организма, тем грубее деформация и тем сложнее её потом исправлять.

Кабан, Бушар и Тролис в статье для американского журнала челюстно-лицевой хирургии (2009) изложили современный подход к лечению детей: полное удаление костного блока, восстановление сустава, очень ранняя разработка движений и многолетнее наблюдение за ростом лица.

Родителям стоит насторожиться, если после падения на подбородок ребёнок жалуется на боль у уха, начал жевать одной стороной, стал хуже открывать рот или если лицо стало заметно несимметричным.

Поскольку травма остаётся ведущей причиной анкилоза у взрослых, стоит отдельно рассказать о переломе мыщелкового отростка.

Перелом нижней челюсти в этой зоне часто остаётся незамеченным. Удар приходится на подбородок, а ломается челюсть далеко от места удара, у самого сустава. Человек чувствует боль перед ухом, небольшой отёк, ему трудно широко открыть рот, зубы смыкаются непривычно. Многие списывают это на ушиб и ждут, что всё пройдёт.

Особенно легко пропустить такую травму у детей. Ребёнок упал с велосипеда или качелей, ударился подбородком, поплакал, а через пару дней уже бегает. Если перелом был, сустав может начать срастаться неправильно.

При подозрении на перелом нужен снимок. Компьютерная томография точно покажет, есть ли повреждение отростка и смещение отломков.

Лечение перелома зависит от его вида. В одних случаях достаточно шин и щадящего режима, в других хирург сопоставляет отломки и фиксирует их пластинами. В любом случае важно не передержать челюсть без движения и вовремя начать разработку по рекомендации врача.

Врачи различают частичный и полный анкилоз, и эта разница имеет практическое значение.

При частичном анкилозе челюсть ещё немного двигается. Рот открывается на сантиметр–два, возможны небольшие боковые смещения. Обычно это фиброзная форма или начальная стадия костного сращения. У части пациентов на этом этапе можно добиться улучшения менее травматичными методами: артроскопией, интенсивной механотерапией, физиотерапией.

При полном анкилозе движения в суставе отсутствуют. Рот не открывается или открывается на несколько миллиметров за счёт гибкости тканей. На томограмме виден сплошной костный блок. Здесь без открытой операции не обойтись, и чем массивнее блок, тем сложнее вмешательство.

Поэтому при первых признаках ограничения открывания рта лучше не ждать, пока частичный анкилоз станет полным.

Анкилоз почти всегда сопровождается нарушением прикуса. Зубы годами смыкаются неправильно, челюсть смещена, зубные ряды сужены. Поэтому ортодонтическое лечение становится важной частью общего плана.

До операции ортодонт иногда выравнивает зубные ряды брекетами, чтобы после перемещения челюсти зубы встали в правильное положение.

После операции, когда рот открывается свободно, проводят основную коррекцию прикуса. Это не только эстетика: правильное смыкание зубов равномерно распределяет нагрузку и снижает давление на оперированный сустав.

У детей ортодонт наблюдает за ростом челюстей и при необходимости использует функциональные аппараты, которые помогают направлять развитие.

Пока идёт обследование и подготовка к операции, человеку приходится как-то справляться с повседневными трудностями. Несколько советов помогут облегчить этот период.

Питание. Нарезайте продукты мелкими кусочками, используйте блендер для супов-пюре, смузи, мясных и рыбных паштетов. Следите, чтобы рацион оставался разнообразным и содержал достаточно белка, овощей и фруктов. При заметной потере веса стоит обсудить питание с терапевтом.

Гигиена. Используйте щётку с маленькой головкой или монопучковую щётку, ирригатор, ополаскиватели с антисептиком по рекомендации стоматолога. Чистите зубы после каждого приёма пищи.

Сон. Если близкие замечают храп и паузы в дыхании, расскажите об этом врачу. Иногда до операции нужна помощь сомнолога.

Эмоции. Не стесняйтесь говорить о своих трудностях с близкими и врачами. Поддержка помогает пройти долгий путь лечения.

Визиты к врачам. Заведите папку, где будут храниться снимки, заключения и выписки. Когда лечение ведут несколько специалистов, такая папка экономит время и помогает каждому врачу быстро увидеть полную картину. Записывайте вопросы заранее, чтобы ничего не забыть на приёме. Если врачи из разных клиник, попросите их связаться друг с другом: согласованный план лечения всегда надёжнее, чем несколько отдельных рекомендаций, которые пациенту приходится сводить воедино самостоятельно.

У взрослого человека челюсть уже сформирована, поэтому анкилоз не вызывает таких выраженных деформаций скелета, как в детстве.

На первый план выходят функциональные проблемы: трудно жевать, говорить, ухаживать за зубами, лечить их у стоматолога. Постепенно страдают питание и общее самочувствие.

У пожилых пациентов есть и дополнительные сложности. Нередко уже имеются гипертония, сахарный диабет, остеопороз, болезни сердца, и они повышают риски любой операции. Кроме того, многие пожилые люди пользуются съемными протезами, а через узкое открывание рта надеть и снять протез очень трудно.

Решение о хирургическом лечении в этом возрасте принимают особенно взвешенно, вместе с терапевтом и кардиологом.

Обследование начинается с разговора. Врач выясняет, когда появилось ограничение, были ли удары по лицу, переломы, воспаление уха, тяжёлые инфекции, болезни суставов в семье.

Затем измеряет расстояние между резцами при максимально открытом рте, проверяет, насколько челюсть смещается вправо и влево, осматривает лицо на предмет асимметрии, оценивает прикус и прощупывает зону суставов во время движений.

Обычная рентгенография сустава даёт лишь общее представление. Главный метод: компьютерная томография. На трёхмерном изображении видно, какой тип анкилоза у пациента, где он расположен и насколько велик. Хирург оценивает, сохранилась ли щель сустава, как далеко костный блок распространяется к основанию черепа, где проходят крупные сосуды.

Если нужно оценить диск и мягкие ткани, назначают магнитно-резонансную томографию. При подозрении на системное заболевание суставов понадобятся анализы крови и консультация ревматолога.

Подробнее о методах обследования рассказано в разделе диагностика. Мы проведём обследование, покажем снимки и объясним, какой специалист понадобится дальше.

Лечением сросшегося сустава занимаются челюстно-лицевые хирурги. На ранних стадиях фиброзного анкилоза иногда помогают упражнения, физиотерапия и артроскопия. Но если сустав уже окостенел, вернуть подвижность челюсти может только операция.

Подготовка. Томография, компьютерное моделирование, при необходимости печать модели черепа и изготовление индивидуальных хирургических шаблонов. Иногда перед операцией проводят ортодонтическую подготовку, чтобы выровнять зубные ряды.

Артроскопия. При фиброзной форме с сохранённой щелью спайки иногда удаётся рассечь через тонкие инструменты, введённые в сустав через проколы.

Артропластика. Хирург удаляет костное или рубцовое сращение и создаёт новую суставную поверхность. Чтобы кость не срослась повторно, в образовавшийся промежуток помещают прокладку. Для этого используют собственные ткани пациента, например фасцию височной мышцы или жировую ткань, либо искусственные материалы.

Остеотомия. При выраженной деформации одновременно рассекают нижнюю челюсть и перемещают её в правильное положение. Фрагменты закрепляют титановыми пластинами и винтами.

Эндопротезирование ВНЧС. Если анкилоз тяжёлый или повторяется после предыдущих операций, повреждённый сустав целиком удаляют и ставят искусственный. Меркури в работе для международного журнала челюстно-лицевой хирургии (2012) обосновал преимущества индивидуальных протезов сустава, изготовленных по томограмме конкретного человека.

Мовахед и Меркури в обзоре 2015 года подчеркнули, что успех лечения анкилоза определяется не только самой операцией, но и тем, насколько настойчиво пациент проходит реабилитацию.

После освобождения сустава главная опасность: рецидив. Рубцовая ткань стремится снова заполнить пространство, и без постоянной работы челюсть может опять утратить подвижность.

Механотерапия. Упражнения начинают уже в первые дни. Пациент сам и с помощью специальных роторасширителей постепенно увеличивает амплитуду открывания рта. Можно использовать стопку деревянных шпателей, добавляя по одному. Заниматься приходится много месяцев.

Физиотерапия. Процедуры, которые уменьшают отёк, улучшают кровоток и мешают образованию грубых рубцов.

Ортодонтия. После операции прикус часто нужно исправлять. О вариантах лечения можно прочитать на странице об исправлении прикуса.

Логопед. Помогает заново научиться чётко произносить звуки.

Контроль роста. Детей наблюдают до окончания формирования лица, потому что со временем может понадобиться дополнительная коррекция.

Кабан, Перротт и Фишер в своём протоколе 1990 года назвали раннюю и упорную разработку движений одним из главных условий, без которых результат операции не сохраняется.

Результат зависит от возраста пациента, причины болезни и того, насколько рано начато лечение.

У ребёнка операция возвращает подвижность челюсти, но отставание в росте, которое уже произошло, само не исчезнет. Во многих случаях в подростковом возрасте требуется ещё одно вмешательство, чтобы выровнять лицо. Вероятность повторного сращения у детей выше, и реабилитация для них особенно важна.

У взрослых деформации дальше не нарастают. При хорошо проведённой операции и добросовестных упражнениях удаётся надолго восстановить жевание, речь и возможность ухаживать за зубами.

Раз анкилоз возникает как последствие других проблем, лучшая профилактика: вовремя и полноценно лечить эти проблемы.

После удара по лицу, особенно в область подбородка, стоит показаться врачу, даже если боль кажется терпимой. Перелом мыщелкового отростка легко пропустить.

После лечения перелома нужно выполнять рекомендации по разработке движений, а не ждать, пока челюсть «сама разойдётся».

Гнойные отиты и воспаления рядом с суставом лечат до конца. Общие инфекции у детей не переносят «на ногах».

Людям с ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева стоит регулярно наблюдаться у ревматолога и сообщать о любых изменениях в работе челюсти.

Если после травмы или болезни рот стал открываться хуже, не откладывайте визит. Чем раньше найдена причина, тем больше шансов обойтись без сложной операции.

Люди с анкилозом попадают в замкнутый круг. Из-за узкого открывания рта они не могут нормально чистить зубы, и у них чаще возникают кариес и пародонтит. А лечить зубы, когда рот открывается на полтора сантиметра, стоматологу очень трудно.

При частичном ограничении врач подбирает особые инструменты: детские зеркала, укороченные боры, изогнутые наконечники. Визиты делают короткими, чтобы не утомлять сустав.

Профессиональная чистка зубов таким пациентам нужна чаще, чем остальным. Дома помогают ирригатор и монопучковая щётка, которая проходит даже в узкое пространство.

Своевременное лечение кариеса позволяет не доводить дело до лечения каналов, которое в таких условиях особенно сложно.

Если зуб сохранить нельзя, проводят удаление зуба, заранее продумывая доступ и инструменты.

После операции на суставе, когда рот открывается свободно, можно провести полноценное лечение всех зубов. Мы поможем восстановить зубы и сохраним подвижность, которую вернул челюстно-лицевой хирург.

За годы болезни многие пациенты теряют часть зубов. После восстановления сустава встаёт вопрос, чем их заменить.

Когда начинать. Имплантацию и сложное протезирование планируют после завершения основной реабилитации, когда объём движений челюсти стабилен. У детей и подростков дожидаются окончания роста лица.

Сколько нужно открывания рта. Для работы в области жевательных зубов хирургу нужен простор: наконечник со сверлом и имплантом занимает несколько сантиметров. Если открывание всё ещё ограничено, используют укороченные инструменты, продумывают очерёдность этапов, а иногда меняют план, отказываясь от имплантов в самых дальних отделах.

Какая конструкция лучше. Предпочтительны несъемные конструкции, которые не нужно снимать через узкое открывание рта. Протезирование на имплантах позволяет вернуть полноценное жевание без громоздких пластиночных протезов. Если имплантация невозможна, подбирают съемные протезы такой формы, чтобы человек мог их надеть и снять.

Разгрузка сустава. Правильно восстановленный прикус равномерно распределяет давление и бережёт оперированный сустав. Окесон в руководстве по лечению расстройств височно-нижнечелюстного сустава подробно описывает, как смыкание зубов влияет на нагрузку на сустав и жевательные мышцы.

Мы подберём решение, которое учитывает и состояние сустава, и то, насколько широко открывается рот.

Человек, который долго живёт с неподвижной челюстью, часто замыкается. Он отказывается от походов в кафе, избегает фотографий из-за асимметрии, старается меньше говорить. Многие годами не ходят к стоматологу, потому что уверены: лечение невозможно.

Когда сустав освобождён, а зубы восстановлены, жизнь заметно меняется. Можно снова есть обычную еду, свободно разговаривать, смеяться. Дорога к этому бывает длинной и проходит через нескольких специалистов, но результат оправдывает усилия.

Мы понимаем, как непросто решиться на обследование, и ответим на все вопросы спокойно и подробно.

На первом приёме мы измеряем открывание рта, оцениваем движения челюсти и прикус, проводим компьютерную томографию. Если обнаружены признаки анкилоза, направляем пациента к челюстно-лицевому хирургу и передаём ему результаты обследования.

До операции и после неё лечим зубы, проводим профессиональную гигиену, удаляем безнадёжные зубы. Когда реабилитация завершена, планируем имплантацию зубов и протезирование с учётом того, насколько свободно двигается челюсть.

Восстановлением зубов занимается хирург-имплантолог и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. Примеры работ собраны в разделе результаты пациентов.

Если Вы замечаете, что рот стал открываться хуже, приходите на консультацию. Мы разберёмся в причине и поможем составить план лечения.

Пространство между головкой нижней челюсти и височной костью зарастает рубцом или костью, и челюсть перестаёт двигаться.

Только при раннем фиброзном анкилозе. Окостеневший сустав освобождают хирургически.

Челюстно-лицевой хирург. Стоматолог, ортодонт, физиотерапевт и логопед помогают на этапах подготовки и восстановления.

Да, такой риск есть, особенно у детей. Главная защита от него: долгие и регулярные упражнения.

Сращение выключает зону роста в головке нижней челюсти, и больная сторона отстаёт в развитии.

Да, когда реабилитация завершена и рот открывается достаточно широко для работы инструментов.

При дисфункции сустав двигается, хотя может щёлкать и болеть. При анкилозе части сустава срастаются.

• Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. (ред.) Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
• Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. – St. Louis: Elsevier, 2019.
• Bonanthaya K., Panneerselvam E., Manuel S., Kumar V.V., Rai A. (eds.) Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician. – Singapore: Springer, 2021.
• Kaban L.B., Perrott D.H., Fisher K. A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis // J Oral Maxillofac Surg. – 1990. – Vol. 48, № 11. – P. 1145–1151.
• Kaban L.B., Bouchard C., Troulis M.J. A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis in children // J Oral Maxillofac Surg. – 2009. – Vol. 67, № 9. – P. 1966–1978.
• Sawhney C.P. Bony ankylosis of the temporomandibular joint: follow-up of 70 patients treated with arthroplasty and acrylic spacer interposition // Plast Reconstr Surg. – 1986. – Vol. 77, № 1. – P. 29–40.
• He D., Yang C., Chen M. et al. Traumatic temporomandibular joint ankylosis: our classification and treatment experience // J Oral Maxillofac Surg. – 2011. – Vol. 69, № 6. – P. 1600–1607.
• Mercuri L.G. Alloplastic temporomandibular joint replacement: rationale for the use of custom devices // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2012. – Vol. 41, № 9. – P. 1033–1040.
• Movahed R., Mercuri L.G. Management of temporomandibular joint ankylosis // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. – 2015. – Vol. 27, № 1. – P. 27–35.