Лечение апикального периодонтита в Хабаровске

Ощущение, будто зуб «подрос» и первым натыкается на противоположный при смыкании, резкая боль при накусывании, иногда — бугорок на десне с капелькой гноя. В стоматологии Dr Kovalskii в Хабаровске с такой картиной сталкиваются регулярно — можно сразу записаться на консультацию, не дожидаясь обострения. Так проявляется апикальный периодонтит — воспаление тканей у самой верхушки корня. Это почти всегда продолжение нелеченого кариеса и пульпита: инфекция выходит из канала наружу, в кость. Без лечения очаг растёт, разрушает кость и повышает риск потерять зуб примерно до трети. Разбираем, как процесс развивается, чем острая форма отличается от хронической и как зуб удаётся сохранить за два-три визита.

В русской стоматологии этим термином называют воспаление у верхушки корня (по-латыни apex — верхушка), а не воспаление дёсен вокруг зуба — последнее называют пародонтитом. Периодонт — это тонкая прослойка соединительной ткани между корнем и костной лункой, с сосудами и нервными окончаниями, работающая как амортизатор. У кончика корня есть отверстие, через которое в зуб входит сосудисто-нервный пучок. Когда пульпа гибнет и канал заполняется инфицированным содержимым, микробы и их токсины выходят через это отверстие и запускают воспаление в периодонте. Волокна связки отекают, зуб чуть выдвигается из лунки — отсюда чувство «выросшего» зуба и боль при накусывании.

По МКБ-10 острая форма проходит под кодом K04.4, хроническая — K04.5.

Практически всегда причина инфекционная. Классический путь: глубокий кариес → воспаление нерва → гибель пульпы → выход инфекции за верхушку. Второй по частоте сценарий — некачественно пролеченные каналы: если канал пройден не до конца, запломбирован негерметично или в нём остался обломок инструмента, инфекция закрепляется в недоступной зоне и годами поддерживает хронический очаг с гранулёмой или кистой.

Реже периодонтит бывает травматическим — от удара, вывиха зуба или хронической перегрузки завышенной пломбой, коронкой, при бруксизме, — и медикаментозным, когда за верхушку выводят раздражающий препарат или пломбировочный материал.

Острая форма длится обычно 5–7 дней и, если её не купировать, переходит в хроническую. Хронический процесс, наоборот, годами течёт незаметно и обостряется на фоне переохлаждения, ОРВИ, стресса — тогда картина повторяет острую, вплоть до отёка лица и флюса.

• фиброзный — щель у верхушки заполнена рубцовой тканью, жалоб почти нет, на снимке — только расширение щели;
• гранулирующий — формируется грануляционный очаг с нечёткими краями, часто со свищом;
• гранулематозный — очаг «одевается» в плотную капсулу (гранулёма), которая со временем может превратиться в кисту.

Врач расспрашивает о характере и давности боли, проверяет реакцию зуба на холод и тепло, проводит постукивание и ощупывание десны. Жизнеспособность нерва оценивают термотестом и электроодонтометрией — отсутствие реакции говорит о некрозе пульпы. Прицельный рентген показывает тёмную зону разрежения у верхушки, а компьютерная томография даёт трёхмерную картину: число и форму каналов, точные размеры очага, отношение к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу. При подозрении на распространение инфекции добавляют анализ крови.

Цель — убрать инфекцию из системы каналов и создать условия для восстановления кости. В большинстве случаев зуб сохраняют.

1. Под анестезией вскрывают полость зуба, удаляют распавшуюся пульпу, открывают доступ к каналам.
2. Каналы механически расширяют и промывают антисептиками; при выраженном воспалении на 7–10 дней закладывают лечебную пасту (чаще на основе гидроксида кальция).
3. После стихания воспаления каналы герметично пломбируют гуттаперчей с силером; при хроническом очаге до этого делают несколько смен лечебной повязки под рентген-контролем.
4. Коронку зуба восстанавливают пломбой, а лучше — вкладкой и коронкой, чтобы депульпированный зуб не раскололся.

Хирургические методы подключают, когда очаг большой и стойкий, канал непроходим или в нём стоит штифт: выполняют резекцию верхушки корня — через небольшой доступ удаляют кончик корня с очагом и герметизируют канал с торца. При обширной кисте её вылущивают целиком, дефект заполняют костным материалом.

Если зуб разрушен, есть продольная трещина корня или повторное лечение не даёт результата, зуб удаляют, а промежуток в дальнейшем замещают имплантом.

Нелеченый очаг у верхушки не остаётся на месте: развивается флюс, абсцесс, при распространении гноя — флегмона лица и шеи, остеомиелит челюсти, при поражении верхних зубов — одонтогенный гайморит. Хронический очаг вдобавок работает как постоянный источник инфекции для организма и может влиять на течение общих заболеваний.

Первичный приём — бесплатный: консультация, осмотр и компьютерная томография. По снимку врач оценивает размер очага, качество прежнего пломбирования каналов, наличие кисты, отношение зуба к пазухе и нерву и реалистично оценивает шансы сохранить зуб.

Каналы обрабатывают и перелечивают под дентальным микроскопом — под увеличением находят все ответвления и устраняют причину прежней неудачи; при хроническом очаге применяют временное лечебное пломбирование с контролем по снимкам. При стойких больших очагах и кистах хирург выполняет резекцию верхушки корня. После лечения зуб восстанавливают вкладкой и коронкой из собственной цифровой лаборатории. Если сохранить его нельзя — удаляют и планируют имплантацию.

Терапевт-эндодонтист и хирург работают в клинике в связке. С апикальным периодонтитом, в том числе с давними очагами и неудачным прежним лечением, здесь имеют большой опыт — на консультации врач по снимку покажет, что происходит у корня, и предложит конкретные варианты: сохранять зуб терапевтически, идти на микрохирургию или планировать замещение.

• лечите кариес и пульпит вовремя — большинство периодонтитов начинаются с недолеченного зуба;
• после пломбировки каналов делайте контрольный снимок, а через 6–12 месяцев повторный;
• депульпированные жевательные зубы закрывайте коронкой;
• при ощущении «высокой» пломбы сразу возвращайтесь на коррекцию;
• проходите осмотр и профгигиену каждые полгода — бессимптомные очаги и кисты находят на снимке до обострения.

В большинстве случаев да — перелечиванием каналов под микроскопом, при необходимости с резекцией верхушки корня. Удаляют при сильном разрушении, трещине корня, безуспешном повторном лечении.

Да. Хронический периодонтит долго течёт без боли, но очаг разрушает кость и в любой момент может обостриться.

При хроническом очаге каналы на 1–3 недели заполняют лечебной пастой, чтобы уменьшить воспаление, и только потом пломбируют постоянно. Кость у верхушки восстанавливается месяцами, нужны контрольные снимки.

Нет. Основа лечения — обработка каналов и отток при нагноении. Антибиотики врач добавляет при отёке лица, температуре, признаках распространения инфекции.

Это признак хронического гнойного очага, нашедшего путь оттока. Боли может не быть, но кость продолжает разрушаться. Лечить нужно обязательно.

• Попова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд. — М.: Медицинская книга, 2000. — С. 147–290.
• Трубер А. А., Купцов В. Г. Эндодонтия: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2010. — С. 52–175.
• Арутюнянц А. Л., Федорова Н. В. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 88–134.
• Школьник А. М. Эндодонтическое лечение зубов. — СПб.: БХВ-Петербург, 2015. — С. 23–98.