Атрофия костной ткани челюсти: причины, последствия и лечение в Хабаровске

Многие уверены, что для красивой улыбки достаточно лечить кариес, ухаживать за деснами и вовремя приходить на гигиену. Всё это правда, но не вся. После удаления зуба лечение нужно продолжать, иначе начинается процесс, которого не видно и не чувствуется месяцами: атрофия костной ткани. Мы часто встречаем людей, которые узнают о нём, только когда врач показывает им снимок, и понимаем, как неприятно это открытие. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске мы объясняем, что происходит с челюстью после потери зубов, и помогаем остановить атрофию на консультации стоматолога.

В этой статье разберём, как устроена челюстная кость, почему она истончается, какие бывают причины и стадии атрофии костной ткани, к чему она приводит, как её диагностируют, предупреждают и лечат.

Чтобы понять атрофию, полезно представить, как зуб держится в челюсти.

Корень зуба расположен в углублении кости, альвеоле, или лунке. Он не сращён с костью напрямую: вокруг корня есть тонкая периодонтальная связка, которая крепит зуб, амортизирует нагрузку и передаёт её на кость.

Та часть челюсти, где стоят зубы, называется альвеолярным отростком на верхней челюсти и альвеолярной частью на нижней. Снаружи она покрыта плотной кортикальной пластинкой, внутри заполнена губчатым веществом, пронизанным кровеносными сосудами. Глубже лежит базальная кость, основа челюсти, которая есть и у людей без зубов.

Альвеолярная кость существует ради зубов. Она формируется при прорезывании и живёт, пока держит корни. Базальная кость устойчивее и почти не зависит от наличия зубов.

Проще всего представить это как дом на фундаменте. Альвеолярная кость служит фундаментом для каждого зуба. Уберите дом, и фундамент без нагрузки и ухода постепенно разрушается.

Атрофия костной ткани челюсти представляет собой патологический процесс уменьшения объема челюстной кости по высоте, ширине или в обоих направлениях.

Кость постоянно обновляется. Клетки остеокласты разрушают старую кость, клетки остеобласты строят новую. У здорового человека эти процессы уравновешены.

При атрофии равновесие смещается в сторону разрушения. Кость рассасывается быстрее, чем строится, и объем её уменьшается.

Процесс идёт незаметно: кость не болит, когда рассасывается. Нет ни температуры, ни отёка, ни других сигналов, которые заставили бы человека насторожиться и прийти к врачу. Человек обнаруживает атрофию костной ткани по косвенным признакам: протез стал хуже держаться, лицо изменилось, соседние зубы сместились. Или узнаёт о ней на снимке, когда приходит на имплантацию.

Ещё в XIX веке немецкий хирург Юлиус Вольф сформулировал принцип, который носит его имя: кость перестраивается в соответствии с нагрузкой, которую испытывает. Там, где нагрузка есть, кость уплотняется. Там, где её нет, истончается.

При жевании корни зубов передают давление на кость, и это давление стимулирует остеобласты. Там, где был зуб, была работа, и кость поддерживала себя.

После удаления зуба нагрузка исчезает. Сосуды в губчатом веществе постепенно запустевают, клетки перестают получать стимул, и организм, экономный по своей природе, начинает разбирать то, что больше не нужно.

Есть и второй механизм. Пустую лунку после удаления заполняют ткани, и первыми туда устремляются клетки десны: они растут намного быстрее, чем клетки кости. Десна частично занимает пространство, где могла бы сформироваться новая кость.

Первые признаки убыли видны на снимках уже через несколько недель после удаления. Араужо и Линде в Journal of Clinical Periodontology (2005) показали, что тонкая наружная стенка лунки рассасывается в первые же недели.

Скорость процесса сильнее всего в первые месяцы.

Систематический обзор Тан и соавторов (Clinical Oral Implants Research, 2012) обобщил данные исследований на людях: за первые шесть месяцев после удаления ширина гребня уменьшается в среднем на 29–63%, высота на 11–22%. Шропп и соавторы (2003) показали, что за год ширина может уменьшиться до половины, причём две трети потерь приходятся на первые три месяца.

Дальше атрофия замедляется, но не останавливается. У людей, носящих полные съемные протезы, она продолжается десятилетиями. Анна Таллгрен в 25-летнем наблюдении (Journal of Prosthetic Dentistry, 1972) показала, что нижняя челюсть под протезом теряет высоту примерно в четыре раза быстрее верхней.

Атрофия челюстной кости имеет несколько основных причин, и часто они действуют вместе.

Удаление зубов. Главный фактор. Удаление зуба всегда ведёт к истончению кости, и тем сильнее, чем травматичнее было удаление и чем дольше место остаётся пустым.

Заболевания десен и кости. Пародонтит разрушает кость вокруг зубов ещё до их потери. Кисты, гранулемы, воспаления у корней, новообразования уничтожают кость в зоне своего роста. После их удаления остаются дефекты.

Воспалительные процессы и опухоли. Остеомиелит, доброкачественные и злокачественные новообразования, их хирургическое лечение.

Протезы, не передающие нагрузку в кость. Съемный протез давит на десну сверху и ускоряет атрофию. Мост опирается на соседние зубы, и кость под промежуточной частью не получает нагрузки. Это бюджетные варианты, и многие выбирают их, не зная о последствиях.

Общие заболевания. Сахарный диабет, гормональные нарушения, остеопороз, особенно у женщин после менопаузы, ухудшают питание тканей полости рта и костного аппарата. С возрастом процессы обновления кости замедляются.

Травмы челюсти. Переломы, выбитые зубы, повреждения альвеолярного отростка ведут к потере объема кости.

Врождённые особенности. Отсутствие зачатков зубов, расщелины.

Если у Вас есть хотя бы один из этих факторов и уже удалены зубы, пожалуйста, не откладывайте диагностику. Мы поможем оценить состояние кости, пока её ещё можно сохранить.

Кость после удаления зуба теряется в двух направлениях.

Горизонтальная атрофия. Гребень становится узким. Первой рассасывается тонкая наружная стенка лунки, и гребень приобретает форму лезвия. Высота может сохраняться, но ширины для импланта уже не хватает.

Вертикальная атрофия. Гребень становится низким. На верхней челюсти одновременно опускается гайморова пазуха, на нижней кость уходит к нижнечелюстному каналу.

Верхняя челюсть теряет кость в основном по ширине и уходит внутрь, нижняя больше по высоте и уходит наружу. Со временем челюсти перестают совпадать: верхняя дуга становится меньше нижней, и это усложняет протезирование.

Для практики удобно различать четыре степени атрофии костной ткани.

Лёгкая степень. Объем кости почти не изменился, имплантацию проводят без восстановления кости.

Средняя степень. Небольшое уменьшение объема. Губчатого вещества ещё хватает, имплант установить можно, иногда с небольшой одновременной пластикой.

Выраженная степень. Без наращивания кости имплантацию провести уже нельзя.

Резко выраженная степень. Альвеолярная кость практически отсутствует, губчатого вещества почти не осталось, сохранилась лишь базальная кость.

Хирурги пользуются и более подробными классификациями. Кавуд и Хауэлл в International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (1988) описали шесть классов беззубой челюсти, от лунки после удаления до крайней атрофии базальной кости. Лекхольм и Зарб (1985) предложили оценивать одновременно форму гребня по пяти степеням от A до E и качество кости по плотности от 1 до 4.

Эти классификации помогают выбрать метод лечения. Мы покажем Вам на снимках, к какой степени относится Ваша челюсть, и объясним, что это значит для имплантации.

Эту классификацию стоит рассмотреть подробнее, потому что по ней хирурги во всём мире описывают степень атрофии и выбирают способ лечения.

Класс I. Челюсть с зубами. Альвеолярная часть и альвеолярный отросток полностью сохранны.

Класс II. Состояние сразу после удаления зуба. Лунка открыта, стенки ещё на месте.

Класс III. Лунка зажила, гребень хорошо сформирован, достаточно высокий и широкий. Имплантацию проводят без восстановления кости.

Класс IV. Гребень высокий, но узкий, «ножевидный». Резорбция уже забрала ширину, но высота сохранилась. Нужна горизонтальная пластика или узкие импланты.

Класс V. Гребень низкий и широкий, плоский. Высоты не хватает для стандартного импланта. Используют короткие импланты, наклонную установку, синус-лифтинг.

Класс VI. Крайняя атрофия с потерей базальной кости. Возможны вдавленные участки. Требуются сложные реконструкции, скуловые импланты или съемные протезы на имплантах.

Важная деталь, которую подметили Кавуд и Хауэлл: базальная кость, которая находится глубже зоны корней, почти не рассасывается до самых поздних стадий. Именно на неё опираются наклонные, скуловые и базальные импланты.

Классификация Лекхольма-Зарба рассматривает челюсть с двух сторон одновременно: насколько сокращён объем и насколько плотна оставшаяся кость.

Форма гребня обозначается буквами. При степени A сохранена большая часть альвеолярной кости. При степени B произошла умеренная резорбция. При степени C осталась в основном базальная кость. При степени D началась резорбция базальной кости. При степени E базальная кость сильно истончена.

Качество кости обозначается цифрами от 1 до 4. Тип 1 почти полностью состоит из плотной кортикальной кости. Тип 2 имеет толстый кортикальный слой и плотное губчатое вещество. Тип 3 отличается тонким кортикальным слоем и плотным губчатым веществом. Тип 4 имеет тонкий кортикальный слой и рыхлое губчатое вещество.

Сочетание формы и качества подсказывает врачу, какой протокол, какой имплант и какой срок приживления выбрать. Например, форма C с качеством 4, типичная для задних отделов верхней челюсти, требует импланта с агрессивной резьбой и более длительного срока до нагрузки.

Эти классификации являются ключом к пониманию, почему пациентам с внешне похожей ситуацией предлагают разные способы лечения. Мы покажем Вам на КЛКТ, какая стадия и какой тип кости у Вас, и объясним, какая методика подойдёт.

Челюстная кость выполняет больше функций, чем просто удержание зубов.

Она служит каркасом для мышц, отвечающих за мимику и жевание. Когда кость уменьшается, мышцы теряют точки опоры, и лицо меняет выражение.

Она поддерживает губы и щёки изнутри. Без неё мягкие ткани проседают, и никакая косметология этот объем изнутри не заменит.

Она определяет высоту прикуса. При выраженной атрофии нижняя треть лица укорачивается, подбородок приближается к носу.

Она защищает нервы и сосуды. Нижнечелюстной нерв при крайней атрофии может оказаться прямо под десной, и давление протеза на него вызывает боль.

Поэтому восстановление объема кости имеет смысл не только для имплантов. Это процедура, которая возвращает лицу естественные пропорции и комфорт. Мы рассмотрим с Вами все варианты и подберём комплексное решение, после которого обслуживание зубов станет простым и привычным.

Атрофия постепенно затрагивает не только полость рта, но и внешность, питание, здоровье в целом.

Проблемы с протезами. Съемный протез проседает и перестаёт плотно прилегать к десне. Под него забиваются пища и налёт, развивается воспаление. Протез приходится постоянно перебазировать и подклеивать кремами.

Изменение формы лица. Кость и зубы поддерживают губы и щёки. Без опоры губы западают, щёки втягиваются, углубляются носогубные складки, опускаются уголки рта, нижняя треть лица укорачивается. Человек выглядит старше своих лет.

Нарушения речи. При отсутствии многих зубов и атрофии кости дикция становится невнятной, человек может «проглатывать» звуки.

Проблемы с пищеварением. Жевать становится труднее, пища плохо пережёвывается, возникают расстройства желудка.

Изменение прикуса и нагрузка на сустав. Соседние зубы смещаются, нагрузка распределяется неправильно, страдает височно-нижнечелюстной сустав.

Сложности с будущей имплантацией. Вовремя не проведённая имплантация в дальнейшем почти всегда требует восстановления объема кости.

Риск перелома. При крайней атрофии нижней челюсти кость становится настолько тонкой, что может сломаться при травме.

Мы восстановим опору для зубов и вернём лицу естественный объем, даже если атрофия зашла далеко.

Съемные протезы заслуживают отдельного разговора, потому что они не просто не останавливают атрофию, они её ускоряют.

Базис протеза лежит на десне и при жевании давит на надкостницу. Сосуды под ним сдавливаются, кровоснабжение кости ухудшается. Кость реагирует на это давление рассасыванием.

Со временем образуется замкнутый круг. Кость уменьшается, протез держится хуже, его перебазируют, он снова давит, кость снова убывает. Через 10–15 лет нижняя челюсть может превратиться в тонкую полоску, на которой не держится никакой протез.

Выход из этого круга: передать нагрузку в кость изнутри. Даже два импланта на нижней челюсти, на которых фиксирован съемный протез, заметно замедляют атрофию в зоне опор. Подробнее о вариантах на странице о съемных зубных протезах.

Диагностика начинается с осмотра. Врач оценивает форму и ширину гребня пальпацией, смотрит, как сидит протез, насколько изменились пропорции лица.

Ортопантомограмма, панорамный снимок, показывает высоту кости и общее состояние обеих челюстей. Но она не показывает ширину гребня, а именно ширина часто уходит первой.

Основным методом служит конусно-лучевая компьютерная томография зубов, КЛКТ. На трёхмерном снимке врач измеряет ширину и высоту кости в каждой точке, оценивает плотность, видит положение гайморовых пазух и нижнечелюстного канала, форму гребня с внутренней стороны.

При подозрении на системный остеопороз может понадобиться денситометрия и консультация эндокринолога.

Для пациентов, которые носят съемный протез, есть простой домашний признак, заставляющий задуматься об атрофии. Если протез, который раньше держался хорошо, стал сползать при разговоре, под него всё чаще забивается пища, а крем для фиксации требуется в большем количестве, скорее всего, гребень под ним уменьшился. Это хороший повод сделать КЛКТ, не дожидаясь, пока протез перестанет держаться совсем.

По результатам КЛКТ определяют степень атрофии и составляют план лечения.

Лучшее лечение атрофии костной ткани заключается в её профилактике. И самые важные решения принимаются в первые дни после удаления зуба.

Атравматичное удаление. Зуб удаляют бережно, сохраняя стенки лунки. Многокорневые зубы разделяют и извлекают по частям. Подробнее на странице об удалении зуба.

Одномоментная имплантация. Имплант устанавливают в лунку в день удаления. Он сразу поддерживает стенки и начинает передавать нагрузку в кость. Процесс идёт быстрее, пропускается этап заживления лунки. При отсутствии противопоказаний метод безопасен.

Сохранение лунки. Если имплант сразу поставить нельзя, лунку заполняют костным материалом и закрывают мембраной. Это замедляет атрофию на месяцы, до момента имплантации.

Ранняя имплантация. Если лунка заживает самостоятельно, имплант желательно поставить в течение 2–4 месяцев, пока потери кости ещё невелики.

Лечение пародонтита и воспалений. Своевременное лечение пульпита и периодонтита и заболеваний десен сохраняет кость вокруг оставшихся зубов.

Контроль общих заболеваний. Компенсация диабета, лечение остеопороза, отказ от курения.

Мы проведём удаление и сразу спланируем, как сохранить кость, чтобы через несколько месяцев имплантация прошла просто.

Если атрофия уже развилась, её лечение зависит от степени и от того, какой результат нужен пациенту.

Имплантация без наращивания. При лёгкой и средней степени имплант подходящего размера ставят в оставшуюся кость. Имплант передаёт нагрузку, и дальнейшая атрофия в этой зоне замедляется.

Направленная костная регенерация. Костный материал под мембраной восстанавливает ширину или высоту гребня. Выполняется одновременно с имплантацией или отдельно.

Костные блоки. При значительных дефектах фрагмент собственной или ксеногенной кости фиксируют в зоне дефекта. Остеопластика помогает восстановить и объем, и линию челюсти, например после травмы.

Синус-лифтинг. На верхней челюсти в жевательной зоне дно гайморовой пазухи поднимают и подсаживают под него материал. Возможен только на верхней челюсти.

Подробно методы описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике. Обзор Кьяпаско и соавторов (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2009) показал, что импланты в восстановленной кости имеют выживаемость, сопоставимую с имплантами в собственной кости.

При выраженной атрофии наращивание не всегда нужно. Существуют решения, которые используют ту кость, что осталась.

Короткие импланты. Импланты длиной 6–8 мм при недостатке высоты над пазухой или каналом.

Узкие импланты. При недостатке ширины, особенно из сплава титана и циркония, прочнее обычных.

Наклонные импланты. При полной адентии протоколы All-on-4 и All-on-6 используют кость перед пазухой и над каналом, устанавливая дистальные импланты под углом. Подробнее на странице All-on-4 в Хабаровске.

Скуловые и птеригоидные импланты. При крайней атрофии верхней челюсти длинные импланты опираются на скуловую кость или крыловидный отросток.

Съемный протез на имплантах. Когда кость позволяет установить лишь 2–4 импланта.

Выбор между наращиванием и обходными решениями делается по КЛКТ и с учётом пожеланий пациента. Мы подберём путь с минимальным числом операций.

Когда имплантация по медицинским причинам невозможна, остаются протезы без имплантов.

Съемное протезирование подходит, когда невозможно установить несъемные конструкции: при абсолютных противопоказаниях к имплантации, в очень пожилом возрасте, как временное решение. Современные безакриловые материалы делают такие протезы удобнее, но атрофию они не останавливают.

Мостовидные протезы относятся к несъемным конструкциям. Их применяют, когда отсутствуют один-три зуба подряд, а соседние зубы крепкие или уже под коронками. Под промежуточной частью моста атрофия продолжается.

Какой из вариантов подходит именно Вам, решает врач, исходя из сложности ситуации, противопоказаний, бюджета и общего состояния здоровья. Подробнее о вариантах в разделе протезирование при отсутствии зубов.

Остеопороз, системное снижение плотности костей, встречается особенно часто у женщин после менопаузы. Он влияет и на челюсти, хотя и не так сильно, как на позвоночник и шейку бедра.

При остеопорозе кость челюсти становится более рыхлой, атрофия после удаления зубов может идти быстрее. Но сам по себе остеопороз не противопоказание к имплантации: импланты в таких случаях приживаются успешно при правильном выборе системы и протокола.

Важный нюанс касается лечения остеопороза. Препараты из группы бисфосфонатов, особенно внутривенные, при хирургическом вмешательстве в челюсти несут риск остеонекроза, отмирания костной ткани. Поэтому о приёме таких препаратов обязательно нужно сообщить врачу до удаления зуба или имплантации. Решение принимается вместе с лечащим врачом.

Отдельную группу составляют пациенты, у которых атрофия костной ткани развилась не постепенно, а быстро, после удаления кисты, опухоли или после травмы.

Крупная радикулярная киста годами растёт внутри кости и раздвигает её. После её удаления в челюсти остаётся полость, иногда размером с грецкий орех. Если полость небольшая, организм постепенно заполняет её новой костью. Если большая, без костной пластики она может зажить соединительной тканью, и в этой зоне поставить имплант будет невозможно.

При травме, например переломе альвеолярного отростка вместе с зубами, кость утрачивается мгновенно. Сколы стенок, раздробленные фрагменты, повреждённая надкостница делают дефект глубоким и неровным.

В обоих случаях важно не ждать, пока всё «заживёт само». Лучший момент для восстановления кости наступает через 2–3 месяца после удаления кисты или стихания острых последствий травмы, когда воспаление прошло, а рубцовая ткань ещё не сформировалась.

На КЛКТ мы оценим размер полости или дефекта и подберём способ восстановления: заполнение материалом под мембраной, костный блок или сочетание методов. Даже большой дефект после кисты или травмы мы восстановим так, чтобы в нём можно было поставить имплант.

Атрофия встречается в любом возрасте, где есть удалённые зубы.

У молодых людей она чаще связана с травмами и ранней потерей моляров из-за кариеса. Кость у них хорошо восстанавливается, и имплантация с одновременной пластикой проходит предсказуемо.

У людей среднего возраста главной причиной становится пародонтит и последствия неудачного протезирования.

У пожилых к местным причинам добавляются остеопороз, общие заболевания, многолетнее ношение съемных протезов. Атрофия здесь чаще выраженная. Но и в этом возрасте возможности современной имплантологии велики.

Мы начинаем с КЛКТ и определения степени атрофии в каждой зоне. Оцениваем ширину и высоту кости, плотность, положение пазух и нервов, общее здоровье пациента.

Затем предлагаем несколько вариантов: имплантацию без наращивания, если это возможно, с одновременной костной пластикой, поэтапное восстановление кости или обходные решения с короткими и наклонными имплантами. Для каждого указываем сроки и число операций.

Лечение ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. При удалении зубов мы сразу думаем о сохранении кости: атравматичная техника, одномоментная имплантация или сохранение лунки.

После имплантации восстанавливаем зубы коронками или протезами, подробнее на странице об имплантации зубов. О системах имплантов для сложных случаев можно прочитать на странице чем отличаются дентальные имплантаты, а готовые работы посмотреть в разделе результаты пациентов. Поддерживать здоровье десны и кости вокруг имплантов помогает регулярная профессиональная чистка зубов.

Если Вы давно живёте без зубов или носите протез, приходите. Мы остановим атрофию и вернём Вам надёжную опору для зубов.

Это уменьшение объема челюстной кости по ширине и высоте, которое чаще всего развивается после удаления зубов.

Быстрее всего в первые 3–6 месяцев: ширина гребня может уменьшиться почти вдвое. Затем процесс замедляется, но продолжается.

Да. Имплант, установленный вовремя, передаёт нагрузку в кость и замедляет атрофию. Сразу после удаления помогает сохранение лунки.

Да, с помощью костной пластики: направленной регенерации, костных блоков, синус-лифтинга.

Можно. Используют костную пластику, короткие и наклонные импланты, протоколы All-on-4, скуловые импланты.

Да. Протез давит на десну и кость сверху, и кость под ним рассасывается быстрее.

Влияет, кость становится рыхлее. Но импланты при остеопорозе приживаются. Важно сообщить врачу о приёме бисфосфонатов.

Да. Западают губы и щёки, углубляются складки, укорачивается нижняя треть лица. Импланты и костная пластика возвращают опору мягким тканям.

• Ямуркова Н.Ф. Оптимизация хирургического лечения при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти перед дентальной имплантацией: дис. … д-ра мед. наук. – 2015.
• Корляков Д.В. Профилактика атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба: автореф. дис. … канд. мед. наук. – 2007.
• Кекух Е.О. Эндоскопический синуслифтинг при атрофии и дефектах костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти: автореф. дис. … канд. мед. наук. – 2013.
• Литвиненко А.Н. Дентальная имплантация при недостаточном объеме костной ткани альвеолярной части нижней челюсти: автореф. дис. … канд. мед. наук. – 2005.
• Cawood J.I., Howell R.A. A classification of the edentulous jaws // Int J Oral Maxillofac Surg. – 1988. – Vol. 17, № 4. – P. 232–236.
• Lekholm U., Zarb G.A. Patient selection and preparation // Brånemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. (eds.) Tissue-Integrated Prostheses. – Chicago: Quintessence, 1985. – P. 199–209.
• Araújo M.G., Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog // J Clin Periodontol. – 2005. – Vol. 32, № 2. – P. 212–218.
• Tan W.L., Wong T.L., Wong M.C., Lang N.P. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans // Clin Oral Implants Res. – 2012. – 23 Suppl 5. – P. 1–21.
• Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years // J Prosthet Dent. – 1972. – Vol. 27, № 2. – P. 120–132.
• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – 24 Suppl. – P. 237–259.
• Wolff J. Das Gesetz der Transformation der Knochen. – Berlin: Hirschwald, 1892.