Аутотрансплантация зуба в Хабаровске: пересадка собственного зуба

Когда жевательный зуб приходится удалять, почти все думают об импланте. Но у многих людей в глубине рта стоит зуб, который никогда толком не работал: зуб мудрости. Он может не иметь антагониста, прятаться за щекой, мешать чистке. И иногда именно этот «лишний» зуб может получить второй шанс и встать на место утраченного. Такая операция называется аутотрансплантацией, или пересадкой собственного зуба. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске мы рассматриваем пересадку зуба как полноценную альтернативу импланту в подходящих случаях и честно оцениваем её перспективы на консультации стоматолога.

В этой статье расскажем, откуда пришла методика, чем пересадка зуба лучше и хуже импланта, кому она подходит, как проходит операция, почему пересаженный зуб приживается и как за ним ухаживать.

Аутотрансплантация представляет собой операцию, во время которой собственный зуб пациента, чаще всего не участвующий в жевании, переносят на место удалённого или разрушенного зуба.

Приставка «ауто» означает «свой». Донором и получателем является один и тот же человек, поэтому речь не идёт об отторжении в иммунологическом смысле: ткани полностью свои.

Чаще всего пересаживают зубы мудрости на место первых или вторых моляров, которые у взрослых людей теряются первыми. Иногда используют премоляры, особенно у подростков, проходящих ортодонтическое лечение с удалением зубов, а в редких случаях сверхкомплектные зубы.

Отдельно, но очень близко по сути, стоит реплантация: возвращение в лунку собственного зуба, выбитого при травме. Биологически это близкие процедуры, и знания о реплантации легли в основу современной пересадки зубов.

Попытки пересаживать зубы описаны ещё в древности, но научную основу метод получил во второй половине XX века.

Большой вклад внесли скандинавские исследователи. Датский профессор Йенс Андреасен с коллегами долгие годы наблюдали сотни пересаженных премоляров и в 1990 году опубликовали в European Journal of Orthodontics данные о 370 аутотрансплантатах: при правильной технике большинство зубов прижились и служили многие годы.

Широкое распространение метод получил в Японии. Японский стоматолог Мицухиро Цукибоси систематизировал показания и технику в руководстве «Autotransplantation of Teeth» (2001), и именно японская школа сделала пересадку зуба рутинной операцией.

Современный этап связан с цифровыми технологиями. Ли и соавторы в Dental Traumatology (2001) описали использование трёхмерной модели зуба, напечатанной по КТ, для подготовки ложа. Это резко сократило время, которое донорский зуб проводит вне полости рта, и повысило предсказуемость.

В России методика набирает популярность, но выполняют её пока немногие клиники: операция требует опыта, точной диагностики и терпения.

Главный секрет успеха пересадки зуба кроется в тонкой прослойке тканей на поверхности корня, периодонтальной связке.

Каждый корень окружён связкой, которая крепит зуб к кости, питает окружающие ткани и содержит клетки, способные строить кость. Если при удалении донорского зуба связку не повредить и быстро поместить его в новое ложе, эти клетки продолжают жить.

Пересаженный зуб получает питание с двух сторон: снаружи от надкостницы и кости принимающего ложа, изнутри от собственной связки. Связочный аппарат постепенно восстанавливает соединение с костью, и через несколько недель зуб прочно фиксируется.

Более того, живая связка может сама образовывать кость. Даже если у удалённого зуба кость в лунке была частично разрушена воспалением, после пересадки донорского зуба она нередко восстанавливается.

Это то, чего не умеет ни один имплант. Имплант срастается с костью неподвижно, а пересаженный зуб сохраняет естественную амортизацию.

У аутотрансплантации есть несколько преимуществ, которые делают её привлекательной в определённых ситуациях.

Свой зуб. Зуб мудрости, который часто расположен так далеко, что пользоваться им невозможно, получает второй шанс и становится полноценным жевательным зубом.

Живая связка. Пересаженный зуб сохраняет периодонтальную связку, а значит естественную амортизацию, чувствительность к нагрузке и способность стимулировать кость.

Восстановление кости. Связка помогает кости регенерировать даже при исходном дефиците. Нередко пересадка зуба позволяет обойтись без костной пластики, которая понадобилась бы для импланта.

Подходит подросткам. Импланты до 18–20 лет не ставят: челюсти растут, а имплант не растёт вместе с ними. Пересаженный зуб растёт и перемещается вместе с челюстью.

Совместимость с ортодонтией. Пересаженный зуб можно передвигать брекетами, имплант нет.

Естественная десна. Вокруг зуба формируется физиологичная десна с сосочками.

Не нужна дорогая система. Операция обычно дешевле имплантации с коронкой, хотя пересаженный зуб часто требует лечения каналов и реставрации.

Мы подберём для Вас тот вариант, который окажется надёжнее: пересадку, если она оправдана, или имплант, если прогноз у него лучше.

Честный разговор требует назвать и слабые стороны.

Не всегда технически выполнима. Если корни донорского зуба сильно искривлены, расходятся или сращены с костью, извлечь его целым без повреждения связки бывает невозможно. Если зуб приходится удалять по частям, пересадка теряет смысл.

Нужен подходящий донор. Размер корней донорского зуба должен соответствовать ложу. Слишком крупный зуб не поместится, слишком мелкий не получит опоры.

Гарантии нет. Риск неприживления невелик, но стопроцентной гарантии не даёт никто. Возможны резорбция корня или анкилоз.

Лечение каналов. У взрослых со сформированным корнем пересаженный зуб почти всегда нуждается в эндодонтическом лечении через несколько недель.

Нужна реставрация. Форма коронки зуба мудрости отличается от моляра, и её часто корректируют пломбой или коронкой.

Хорошая новость в том, что даже при неудаче серьезных последствий, ухудшающих будущий прогноз, не бывает. Если пересаженный зуб со временем придётся удалить, на его место можно поставить имплант, и кость к этому моменту часто оказывается даже лучше, чем была.

Пересадка зуба может подойти практически всем людям, которым подходят удаление зубов и имплантация, если общее состояние здоровья удовлетворительное и нет серьезных хронических заболеваний.

Идеальный кандидат выглядит так. Нужно удалить моляр, который не подлежит лечению из-за кариеса, трещины корня или периодонтита. У пациента есть здоровый зуб мудрости или премоляр подходящего размера с неповреждёнными корнями. Кость в зоне удалённого зуба позволяет разместить донорский зуб.

Особенно оправдана пересадка зуба в нескольких группах.

Подростки и молодые люди до 20 лет, у которых рано утрачен первый моляр. Имплант им ставить рано, а пересаженный зуб с незавершённым корнем приживается лучше всего и даже сохраняет живой нерв.

Пациенты на ортодонтическом лечении, которым по плану удаляют премоляры: их можно пересадить на место отсутствующих зубов.

Молодые люди после травмы передних зубов, когда зуб выбит или сломан безнадёжно: нижние премоляры пересаживают на место резцов.

Выбор всегда делается по клинической ситуации: если лучше пересадить зуб, мы пересадим, если лучше поставить имплант, поставим имплант.

Противопоказания к пересадке зуба в целом совпадают с противопоказаниями к удалению зубов и имплантации.

Декомпенсированные хронические заболевания: сахарный диабет, болезни крови, тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания. Приём препаратов, нарушающих заживление кости. Острый гнойный процесс в зоне принимающего ложа. Выраженный пародонтит с большими потерями кости. Неподходящий донорский зуб: разрушенный кариесом, с искривлёнными или сросшимися корнями, с патологией связки. Недостаток кости в принимающей зоне, который не позволяет разместить корни. Курение, которое пациент не готов прекратить.

Решение принимают после осмотра и КТ.

Ключ к успешной пересадке зуба в скорости. Донорский зуб должен провести вне полости рта как можно меньше времени, желательно не более 15–20 минут. Клетки связки на воздухе быстро погибают.

Раньше хирург удалял донорский зуб и примерял его в ложе несколько раз, подгоняя кость. Сегодня эту задачу решает стереолитографическая модель.

По данным компьютерной томографии зубов программа строит трёхмерный образ зуба мудрости с точными размерами корней. На 3D-принтере печатают его копию из биосовместимой пластмассы. Хирург заранее готовит ложе по этой модели, и когда настоящий зуб извлекают, он сразу встаёт на место.

На КТ видно абсолютно каждый миллиметр кости: объем, форма лунки, положение нерва и пазухи, форма корней донорского зуба.

Подготовка с изготовлением модели занимает 5–7 дней. Если пациент приходит экстренно, с воспалением или флюсом, сначала снимают острый процесс, а затем планируют пересадку.

Специальные анализы, как правило, не нужны: по сути это процесс удаления зуба и заживления лунки. Для взрослых с хроническими заболеваниями перечень обследований подбирают индивидуально вместе с терапевтом. При хронических заболеваниях врач может назначить обследование.

Операция проводится под местной анестезией, той же, что при удалении зубов или лечении кариеса.

Сначала врач ещё раз оценивает зуб, который удаляется, и убеждается, что спасти его нельзя. Затем атравматично удаляет этот зуб, промывает лунку, проводит кюретаж, медикаментозную обработку. О щадящем удалении подробнее на странице об удалении зуба.

Следующий шаг: примерка 3D-модели. Хирург подгоняет ложе так, чтобы модель встала точно, с небольшим зазором вокруг корней и на правильной высоте.

Только после этого удаляют донорский зуб. Его извлекают максимально бережно, стараясь не касаться поверхности корня инструментами, чтобы сохранить связку. Зуб сразу помещают в подготовленное ложе.

Пересаженный зуб фиксируют: швами крест-накрест над коронкой или гибкой шиной к соседним зубам на 2–4 недели. Прикус проверяют: пересаженный зуб выводят из жёстких контактов, чтобы связка восстанавливалась без перегрузки.

Отдельно скажем о том, почему так важно атравматичное удаление обоих зубов. Удаляемый зуб извлекают бережно, чтобы сохранить стенки лунки: именно в них будет опираться донор. Донорский зуб извлекают ещё осторожнее, небольшими раскачивающими движениями, без рычагов, упирающихся в корень. Если при удалении откалывается кусочек корня или повреждается связка на большой площади, прогноз пересадки резко падает, и хирург может принять решение поставить имплант.

Пересадка одного зуба занимает от получаса до 1 часа 15 минут. Процедура быстрая, пациент не успевает устать и в паузах может прикрывать рот.

Мы проведём операцию бережно и расскажем о каждом шаге заранее.

Основной этап подготовки к пересадке зуба проходит ещё до того, как пациент сядет в кресло хирурга.

Сначала делаем КЛКТ. На трёхмерном снимке мы выбираем, какой зуб может стать донором, измеряем длину и ширину его корней, смотрим, нет ли искривлений, сращения корней или близости к нерву. Одновременно оцениваем принимающую зону: сколько кости осталось вокруг удаляемого зуба, какой ширины гребень, где проходит пазуха или канал.

Затем по снимку печатаем макет донорского зуба. Он повторяет корни с точностью до десятых долей миллиметра. На этом макете хирург заранее отрабатывает, как зуб встанет в лунку, какой нужен наклон, на какой высоте окажется коронка.

В день операции макет позволяет подготовить ложе, пока настоящий донор ещё находится на своём месте. Когда ложе готово, донорский зуб извлекают и сразу переносят. Время вне полости рта сокращается до нескольких минут.

Допустим, без макета хирургу пришлось бы примерять зуб трижды, и каждый раз клетки на поверхности корня теряли бы жизнеспособность. С макетом зуб встаёт с первого раза. Такой подход действительно меняет прогноз, и мы используем его в любом случае, когда техника позволяет.

Чтобы понять, почему так важны бережное удаление и фиксация, полезно заглянуть внутрь процесса.

На поверхности корня живут клетки периодонта. Именно они после пересадки восстанавливают связь зуба с костью. Эти клетки очень чувствительны: они погибают от высыхания, от давления инструментов, от долгого нахождения вне организма. Поэтому донорский зуб удаляют атравматично, стараясь держать его за коронку и не касаться корня.

После установки зуба в ложе нужна фиксация. Шинирование гибкой проволокой или композитной шиной к соседним зубам удерживает пересаженный зуб 2–4 недели. Жёсткая и слишком долгая фиксация вредна: связке нужны небольшие физиологические движения, чтобы правильно восстановиться. Поэтому шина должна быть именно гибкой.

Если клетки периодонта на части корня погибли, на этом участке кость срастается с корнем напрямую. Развивается анкилоз, а за ним заместительная резорбция корня: кость постепенно, год за годом, замещает ткань корня. Зуб при этом может долго служить, но в будущем его придётся заменить имплантом.

Некоторых осложнений можно избежать только правильной техникой. Мы сохраним связку максимально бережным удалением и точной подготовкой ложа.

У детей и подростков первый постоянный моляр прорезывается около шести лет и часто первым страдает от кариеса. Бывает, что к 12–15 годам его уже нельзя сохранить. Ранняя потеря моляра в этом возрасте ставит родителей перед трудным выбором.

Имплант подростку ставить нельзя. Рост челюсти продолжается до 18–20 лет, а имплант не растёт вместе с ней: через несколько лет он окажется глубже соседних зубов, и коронка на нём будет стоять ниже уровня зубного ряда. Съемный протез ребёнок носить не будет. Мост требует обточки здоровых соседних зубов.

Здесь пересадка зуба оказывается самым физиологичным решением. Зуб мудрости в этом возрасте ещё не сформирован полностью, корень короткий, верхушка открыта. Такой зуб приживается лучше всего, его нерв часто сохраняется, а корень продолжает расти уже на новом месте. Пересаженный зуб прорезывается и перемещается вместе с растущей челюстью.

Если планируется ортодонтическое лечение, пересадку согласуют с ортодонтом: пересаженный зуб можно двигать брекетами уже через несколько месяцев.

Такие пациенты нуждаются в наблюдении. Контрольный снимок делают через месяц, три, шесть месяцев и год, чтобы вовремя заметить признаки гибели нерва или резорбции. Мы поможем родителям выбрать правильный момент для пересадки и проведём ребёнка через весь путь бережно.

Чаще всего пересаживают зубы мудрости на место первых и вторых моляров. Моляры у взрослых теряются первыми, а размер корней зубов мудрости часто подходит.

Если отсутствует четвёртый или пятый зуб, на его место можно пересадить премоляр, но только если он лишний, например подлежит удалению по ортодонтическим показаниям.

Сверхкомплектные зубы, если они правильной формы и с хорошими корнями, тоже бывают донорами.

Пересадку передних зубов проводят, когда резец получил тяжёлую травму, выбит или разрушен и спасти его не удалось. Тогда используют нижние премоляры, их пересаживают на место резца и затем восстанавливают форму коронки. Метод особенно ценен у подростков, которым имплант ставить рано. Форму коронки после приживления восстанавливают реставрацией, подробнее о ней на странице о реставрации передних зубов.

Как правило, за одну операцию пересаживают один-два зуба.

Если зубы нужно пересадить рядом, желательно разделить операцию на два этапа: соседние пересаженные зубы хуже фиксируются, и нагрузка на заживление выше.

В разных сегментах челюсти, например справа и слева, две пересадки за одно посещение возможны. Но и здесь многие хирурги предпочитают поэтапный подход, чтобы пациент мог жевать на одной стороне.

Судьба нерва в пересаженном зубе зависит от того, завершилось ли формирование корня.

Если корень донорского зуба ещё не закончил рост, а верхушка широко открыта, нерв можно не удалять. Такая ситуация обычно встречается до 18–20 лет. В этом случае сосуды пульпы прорастают заново, происходит реваскуляризация, и корень может даже продолжить расти. Систематический обзор Рохоф и соавторов (Clinical Oral Investigations, 2018) показал очень высокую выживаемость пересаженных зубов с незавершённым формированием корня.

Но такого пациента нужно регулярно наблюдать: делать снимки, проверять реакцию зуба. Если появляются признаки гибели нерва или облитерации пульпы, проводят эндодонтическое лечение.

В остальных случаях, когда корень полностью сформирован, нерв не восстанавливается. Через 3–4 недели после операции проводят удаление нерва, лечебную пасту на основе гидроксида кальция временно вводят в каналы, затем пломбируют их постоянно и восстанавливают коронковую часть зуба. Лечение каналов лучше проводить под микроскопом, об этом на странице о лечении зубов под микроскопом.

Пересадка зуба хорошо изучена, и её результаты сопоставимы с другими методами восстановления.

Метаанализ Чунга и соавторов в Journal of Clinical Periodontology (2014) по зубам со сформированным корнем показал выживаемость около 98% через год и около 90% через пять лет. Систематический обзор Мачадо и соавторов в International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2016) подтвердил хорошие долгосрочные результаты: большинство пересаженных зубов служат десять лет и дольше.

Главные факторы успеха: молодой возраст пациента, незавершённое формирование корня, сохранная связка, минимальное время вне полости рта, правильная фиксация и своевременное лечение каналов.

Осложнения пересадки зуба связаны прежде всего со связкой и корнем.

Анкилоз. Если связка была повреждена, корень срастается с костью напрямую, как имплант. Зуб становится неподвижным и при звонком постукивании звучит металлически. Сам по себе анкилоз не всегда означает потерю зуба, он может служить годами.

Заместительная резорбция. При анкилозе кость постепенно замещает ткани корня. Процесс медленный, у взрослых занимает годы, но в итоге зуб теряется.

Воспалительная резорбция. Если инфекция из погибшей пульпы попадает в зону связки, корень быстро рассасывается. Предупреждается своевременным лечением каналов.

Неприживление. Зуб остаётся подвижным, вокруг развивается воспаление. Зуб удаляют и планируют имплантацию.

Большинство этих осложнений предотвращаются бережной техникой, своевременным лечением каналов и регулярным рентгенологическим контролем в первые годы. Если проблема возникнет, мы найдём решение, и путь к импланту останется открытым.

Ощущения после пересадки зуба похожи на ощущения после удаления зуба мудрости, потому что по сути это два удаления.

В первые дни возможны отёк, умеренная болезненность, небольшой дискомфорт при открывании рта в зоне, откуда взят донорский зуб. Врач назначает обезболивающие, иногда антибиотики, антисептические полоскания.

Первые 2–4 недели пересаженный зуб фиксирован швами или шиной. Жевать на нём нельзя, пища мягкая, жевать нужно на другой стороне. Чистить зону аккуратно мягкой щёткой.

После снятия фиксации зуб может быть слегка подвижен: это нормально, связка ещё восстанавливается. Постепенно подвижность уменьшается.

• первые сутки холод к щеке по 15–20 минут с перерывами;
• мягкая тёплая пища, жевать на противоположной стороне 3–4 недели;
• не трогать пересаженный зуб языком и пальцами;
• полоскания антисептиком по назначению врача;
• не курить минимум 2 недели, лучше дольше;
• прийти на снятие швов или шины и на лечение каналов в назначенный срок.

Через 1, 3, 6 и 12 месяцев делают контрольные снимки, затем раз в год на протяжении нескольких лет. Раз в полгода нужна профессиональная чистка зубов.

Если у взрослого пациента нет подходящего донорского зуба, имплант остаётся лучшим выбором. Если донор есть, особенно у молодого человека, пересадка зуба может оказаться даже предпочтительнее. Подробнее об имплантах на страницах об имплантации зубов и о том, чем отличаются дентальные имплантаты.

Стоимость пересадки зуба складывается из диагностики с КТ, изготовления 3D-модели, самой операции с удалением двух зубов, фиксации, эндодонтического лечения пересаженного зуба и восстановления его коронки пломбой или коронкой.

Обычно общая сумма ниже, чем у имплантации с коронкой, особенно если для импланта понадобилась бы костная пластика.

Точную стоимость мы называем после осмотра и КТ.

Мы начинаем с оценки двух зубов: того, который предстоит удалить, и того, который может стать донором. Если зуб можно сохранить лечением, предлагаем лечение. Если нет, по КТ определяем, подходит ли зуб мудрости или премоляр для пересадки.

Если пересадка возможна, изготавливаем 3D-модель донорского зуба, заранее готовим ложе и минимизируем время, которое зуб проводит вне полости рта. Операцию проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед.

Через несколько недель проводим лечение каналов, затем восстанавливаем форму коронки. Подробнее о лечении каналов на странице о лечении пульпита и периодонтита. Если планируется ортодонтическое лечение, согласуем сроки с ортодонтом, подробнее в разделе исправление прикуса.

Примеры работ можно посмотреть в разделе результаты пациентов. Если у Вас есть зуб, который предстоит удалить, и здоровый зуб мудрости, приходите на консультацию. Мы проверим, может ли Ваш собственный зуб получить второй шанс.

Это операция, при которой собственный зуб пациента, чаще всего зуб мудрости, переносят на место удалённого зуба. Методика называется аутотрансплантацией.

В большинстве случаев да. Выживаемость через пять лет около 90%, у молодых пациентов с незавершённым корнем ещё выше.

Чаще всего зубы мудрости на место моляров. Также премоляры, подлежащие удалению по ортодонтическим показаниям, и в редких случаях сверхкомплектные зубы.

Операция проходит под местной анестезией. После неё несколько дней возможны отёк и боль, как после удаления зуба мудрости.

У взрослых со сформированным корнем да, через 3–4 недели после операции. У подростков с открытой верхушкой корня нерв может сохраниться.

Можно, если есть подходящий донорский зуб и хорошее общее здоровье, но прогноз немного ниже, чем у молодых.

Многие пересаженные зубы служат десять лет и дольше. Если зуб со временем придётся удалить, на его место можно поставить имплант.

Если есть подходящий донор, особенно у молодого человека, пересадка может быть предпочтительнее. Если донора нет или корни неподходящие, лучше имплант.

• Tsukiboshi M. Autotransplantation of Teeth. – Chicago: Quintessence, 2001.
• Andreasen J.O. Atlas of Replantation and Transplantation of Teeth. – Fribourg: Mediglobe, 1992.
• Andreasen J.O., Paulsen H.U., Yu Z., Bayer T., Schwartz O. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Part II. Tooth survival and pulp healing subsequent to transplantation // Eur J Orthod. – 1990. – Vol. 12, № 1. – P. 14–24.
• Chung W.C., Tu Y.K., Lin Y.H., Lu H.K. Outcomes of autotransplanted teeth with complete root formation: a systematic review and meta-analysis // J Clin Periodontol. – 2014. – Vol. 41, № 4. – P. 412–423.
• Rohof E.C.M., Kerdijk W., Jansma J., Livas C., Ren Y. Autotransplantation of teeth with incomplete root formation: a systematic review and meta-analysis // Clin Oral Investig. – 2018. – Vol. 22, № 4. – P. 1613–1624.
• Machado L.A., do Nascimento R.R., Ferreira D.M., Mattos C.T., Vilella O.V. Long-term prognosis of tooth autotransplantation: a systematic review and meta-analysis // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2016. – Vol. 45, № 5. – P. 610–617.
• Lee S.J., Jung I.Y., Lee C.Y., Choi S.Y., Kum K.Y. Clinical application of computer-aided rapid prototyping for tooth transplantation // Dent Traumatol. – 2001. – Vol. 17, № 3. – P. 114–119.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.