Базальная имплантация зубов: честный разбор метода

Реклама базальной имплантации звучит почти как обещание чуда: зубы за три дня, без наращивания кости, даже если врачи в других клиниках отказали. Для человека, который годами живёт со съёмным протезом или вовсе без зубов и уже слышал, что кости слишком мало, такие слова дают надежду. Но вместе с надеждой появляются и вопросы: почему одни клиники активно предлагают этот метод, а другие отзываются о нём сдержанно? Надёжно ли это? Что будет через десять лет? Мы хотим спокойно и честно разобрать базальную имплантацию, без рекламных преувеличений и без огульной критики. В стоматологии Ковальского в Хабаровске при выраженной атрофии кости подбирают метод с опорой на научные данные, а сравнить варианты для своей ситуации можно на первичной консультации.

Ниже расскажем, что такое базальная имплантация, как устроены базальные импланты, чем метод отличается от классической имплантации, кому он показан, какие у него сильные и слабые стороны, что говорят исследования и какие альтернативы существуют.

Базальная имплантация представляет собой метод установки особых имплантов в глубокие, базальные отделы челюстной кости, которые меньше подвержены атрофии.

Челюстная кость устроена неоднородно. Снаружи она покрыта плотным кортикальным слоем, похожим на скорлупу. Внутри находится более мягкая губчатая кость, пронизанная сосудами. Верхняя часть челюсти, альвеолярный отросток, существует для удержания зубов и после их потери рассасывается. Глубокие отделы, базальная кость, служат основой челюсти и сохраняются значительно лучше.

Классические импланты устанавливают в альвеолярный отросток, в губчатую кость, и они срастаются с ней за несколько месяцев. Базальные импланты проходят глубже и опираются на плотные кортикальные пластинки базальных отделов. За счёт этого они держатся механически прочно сразу после установки, и на них можно быстро зафиксировать протез.

Метод обычно одноэтапный и однофазный: импланты ставят за одну операцию, а протез фиксируют в первые дни.

Представьте забор на участке, где верхний слой почвы размыло дождями. Можно подсыпать новый грунт, дать ему осесть и вбить столбы как обычно. А можно взять очень длинные столбы и вбить их глубже, до плотной глины. Базальная имплантация идёт по второму пути.

Идея опоры имплантов на кортикальную кость появилась несколько десятилетий назад. Во Франции Жерар Скортекки разрабатывал дисковые импланты, которые вводили в кость сбоку. Позже немецкий специалист Штефан Иде развил концепцию, описанную в его книге «Principles of BOI», где BOI означает базальную остеоинтегрированную имплантацию.

Со временем от дисковых конструкций в основном перешли к винтовым, так называемым компрессионным имплантам. Иде объединил свои разработки в концепцию, которую назвали Strategic Implant. В ней импланты не только опираются на базальную кость, но и могут фиксироваться в кортикальных пластинках противоположной стороны челюсти и в других плотных костных структурах лица.

Скортекки обобщил опыт в руководстве «Basal Implantology». Лазаров в Annals of Maxillofacial Surgery (2019) описал результаты немедленной нагрузки в концепции Strategic Implant.

Метод получил широкое распространение в России и ряде соседних стран. В Западной Европе и США к нему относятся более осторожно и применяют преимущественно в сложных случаях.

Базальные импланты заметно отличаются от классических.

Дисковые, или Т-образные импланты. Состоят из тонкого вертикального стержня и горизонтальной пластины-диска. Диск вводят в кость сбоку через узкий пропил. Сегодня применяются реже.

Винтовые компрессионные импланты. Современный и более распространённый вариант. Это тонкий и длинный стержень с глубокой, агрессивной резьбой в нижней части. Резьба уплотняет кость при вкручивании и надёжно цепляется за кортикальную пластинку.

Односоставная конструкция. В отличие от классических двухсоставных имплантов, где сам имплант и абатмент соединяются винтом, базальный имплант обычно сделан единым моноблоком. Опорная часть для протеза сразу выступает из десны.

Тонкая шейка. Часть импланта, проходящая через десну, очень узкая. Это уменьшает травму мягких тканей, но делает имплант более гибким.

Материал. Базальные импланты обычно изготавливают из титанового сплава.

Зона установки. Базальные импланты опираются на глубокие кортикальные отделы. Классические стоят в альвеолярном отростке.

Механизм удержания. Базальные держатся прежде всего за счёт механической фиксации в плотной кости. Классические рассчитаны на остеоинтеграцию, биологическое срастание с костью.

Сроки нагрузки. Базальные нагружают временным протезом через 2–5 дней. Классические чаще нагружают через 3–6 месяцев, хотя при протоколах All-on-4 и All-on-6 тоже возможна немедленная нагрузка.

Наращивание кости. Базальная имплантация позволяет обойтись без костной пластики даже при выраженной атрофии. Классическая при сильной атрофии часто требует наращивания или специальных протоколов.

Количество имплантов. При базальной имплантации на челюсть нередко ставят 8–12 тонких имплантов. При классических протоколах полной адентии обычно 4–6 имплантов большего диаметра.

Эстетика десны. У базальных имплантов формирование десневого контура менее предсказуемо. У классических с формирователями и индивидуальными абатментами контур десны лучше управляем.

Доказательная база. Классические корневидные импланты изучаются более полувека, по ним накоплены многолетние наблюдения тысяч пациентов. Для базальных имплантов долгосрочных независимых исследований значительно меньше.

Метод рассматривают прежде всего в сложных ситуациях.

Выраженная атрофия кости, когда альвеолярного отростка почти не осталось.

Полная адентия или отсутствие большинства зубов на челюсти.

Противопоказания к костной пластике или нежелание пациента проходить многоэтапное лечение.

Неудачные предыдущие попытки классической имплантации с потерей кости.

Пародонтит в стадии ремиссии, когда остатки зубов удаляют и нужно быстро восстановить челюсть.

Противопоказания во многом совпадают с противопоказаниями к любой имплантации.

Злокачественные опухоли. Некомпенсированный сахарный диабет. Тяжёлые заболевания крови, особенно нарушения свёртываемости. Серьёзные болезни сердца и сосудов, недавний инфаркт или инсульт. Активный туберкулёз, тяжёлые иммунодефициты. Приём препаратов, влияющих на обмен кости, например некоторых средств от остеопороза. Беременность и кормление грудью. Нелеченый пародонтит с активным воспалением. Острые инфекции. Возраст до завершения роста челюстей.

Также метод требует особой осторожности при выраженном бруксизме, когда тонкие импланты испытывают большие нагрузки.

Честный разговор предполагает признание реальных преимуществ базальной имплантации.

Обход атрофии без наращивания. Главное достоинство. Пациент избегает костной пластики и синус-лифтинга, которые могли бы занять многие месяцы.

Быстрое получение зубов. Временный несъёмный протез фиксируют в течение нескольких дней после операции.

Одна хирургическая операция. Нет отдельных этапов наращивания и раскрытия имплантов.

Малая травма мягких тканей. Тонкие импланты часто устанавливают через прокол десны.

Возможность помочь в сложных случаях, когда классические методы требуют очень объёмного вмешательства.

Не менее честно нужно сказать об ограничениях.

Меньшая доказательная база. Долгосрочных независимых исследований, сопоставимых по объёму с исследованиями классических имплантов, пока немного. Прогноз на 15–20 лет менее предсказуем.

Риск перелома тонких имплантов. Узкая шейка и большие жевательные нагрузки при бруксизме или неправильно рассчитанном протезе могут привести к поломке импланта.

Сложность удаления. Если базальный имплант не прижился или сломался, его удаление из глубоких кортикальных отделов может быть травматичным и оставить значительный дефект кости.

Сложная гигиена. Много тонких имплантов, выступающих из десны, и массивный каркас протеза затрудняют чистку. Под протезом скапливается налёт, что повышает риск воспаления.

Менее предсказуемая эстетика. Контур десны вокруг тонких шеек формируется не всегда идеально.

Высокая требовательность к опыту хирурга. Установка базальных имплантов в нестандартных направлениях требует глубокого знания анатомии и специальной подготовки. Ошибка в планировании может привести к повреждению нерва, пазухи или других структур.

Необходимость жёсткой шины. Импланты работают только объединёнными металлическим каркасом, поэтому одиночные зубы этим методом обычно не восстанавливают.

Отношение специалистов к базальной имплантации неоднозначно.

Сторонники метода указывают на возможность быстро помочь пациентам с тяжёлой атрофией без многоэтапного лечения и приводят данные клинических наблюдений с хорошими результатами. Лазаров описал высокий процент успешной немедленной нагрузки в концепции Strategic Implant.

Критики обращают внимание на недостаток долгосрочных рандомизированных исследований, сравнивающих базальные импланты с классическими протоколами, на сложность устранения осложнений и на то, что многие результаты публикуются самими разработчиками метода.

Классические корневидные импланты, напротив, опираются на огромный массив данных. Альбректссон и соавторы ещё в 1986 году сформулировали критерии успеха имплантации, и с тех пор классические системы многократно доказали высокую выживаемость на протяжении десятилетий.

Взвешенная позиция состоит в том, что базальная имплантация может быть одним из вариантов для отдельных сложных случаев, но не заменяет классические методы, имеющие более надёжную доказательную базу.

При сильной атрофии кости существуют и другие проверенные решения, у которых больше научных данных.

Протоколы All-on-4 и All-on-6. Классические импланты большего диаметра, задние из которых устанавливают наклонно, чтобы обойти атрофированные зоны, пазуху и нерв. Временный несъёмный протез фиксируют в первые дни. Крекманов и соавторы в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2000) показали надёжность наклонных имплантов. Мало, Рангерт и Нобре в Clinical Implant Dentistry and Related Research (2003) описали результаты протокола All-on-4, а Патцельт и соавторы в систематическом обзоре (2014) подтвердили его высокую эффективность. Подробнее в разделе об имплантации всех зубов на четырёх имплантах.

Скуловые импланты. Длинные классические импланты, которые закрепляются в плотной скуловой кости при сильной атрофии верхней челюсти. Хрканович, Альбректссон и Веннерберг в Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2016) описали их высокую выживаемость.

Короткие и узкие импланты. При умеренной атрофии позволяют обойтись без наращивания.

Костная пластика и синус-лифтинг. Восстановление объёма кости с последующей классической имплантацией. Путь дольше, но результат опирается на большую доказательную базу. Подробнее в разделе про восстановление кости и синус-лифтинг.

Съёмные протезы на имплантах. При очень тонкой кости протез на двух-четырёх имплантах с опорой также на десну может быть надёжным и доступным решением. Подробнее в разделе о съёмных протезах.

Поскольку пациенты чаще всего выбирают именно между этими двумя подходами, сравним их подробнее.

Количество имплантов. Базальная: обычно 8–12 тонких имплантов. All-on-4: четыре импланта стандартного диаметра.

Механизм. Базальная опирается на механическую фиксацию в кортикальной кости. All-on-4 сочетает первичную стабильность и последующую остеоинтеграцию.

Сроки получения зубов. В обоих случаях временный несъёмный протез фиксируют в первые дни.

Наращивание кости. В обоих случаях чаще всего не требуется.

Устойчивость к перелому. Импланты All-on-4 толще и реже ломаются.

Гигиена. При четырёх имплантах чистить проще, чем при десяти.

Исправление осложнений. При потере одного импланта All-on-4 его заменяют, при базальной имплантации удаление может быть сложнее.

Доказательная база. У All-on-4 многолетние наблюдения и систематические обзоры.

Для большинства пациентов с полной адентией и атрофией протоколы All-on-4 и All-on-6 решают те же задачи, что и базальная имплантация, при более предсказуемом долгосрочном результате.

Для полноты картины опишем, как выполняют операцию.

Диагностика. Компьютерная томография обязательна: по ней оценивают базальные отделы кости, положение нервов и пазух, планируют направления имплантов. Подробнее об исследовании в разделе о трёхмерной томографии челюстей.

Удаление зубов. Если остались безнадёжные зубы, их удаляют в тот же день.

Установка имплантов. Под местной анестезией импланты вкручивают через десну или небольшие разрезы, проводя их к плотным кортикальным пластинкам. Направления часто нестандартные, под углом.

Снятие данных для протеза. Сразу после операции снимают оттиски или сканируют положение имплантов.

Фиксация протеза. Через 2–5 дней фиксируют несъёмный протез на жёстком металлическом каркасе, который объединяет все импланты.

Постоянный протез. Через некоторое время, по разным протоколам от нескольких месяцев до года, временный протез могут заменить постоянным.

Первые дни после операции возможны отёк, умеренная боль, синяки, небольшая кровоточивость. Эти явления должны уменьшаться в течение 3–5 дней.

Первые 7–14 дней исключают физические нагрузки, наклоны, перегрев в бане и сауне. В первые сутки прикладывают холод. Первые часы не едят, затем несколько дней выбирают мягкую прохладную пищу. Исключают горячее, острое, твёрдое, алкоголь и курение. Жуют бережно, не откусывая передними зубами.

Рот не полощут активно, делают ванночки с назначенным антисептиком. Со второго дня аккуратно чистят зубы мягкой щёткой, не задевая швы.

Долгосрочный уход требует особой тщательности: щётка, неабразивная паста, обязательный ирригатор для очистки под протезом и вокруг имплантов, профессиональная гигиена каждые 6 месяцев.

Поводом срочно обратиться к врачу служат обильное кровотечение, нарастающие боль и отёк, температура, гнойные выделения, подвижность протеза.

Чтобы понять разницу между методами, полезно разобраться, за счёт чего вообще держится имплант.

Сразу после установки любой имплант удерживается механически: резьба плотно сцепляется с костью, как шуруп с деревом. Это механическая стабильность. Чем плотнее кость, тем она выше.

Со временем вокруг классического импланта происходит перестройка. Часть кости, сжатой при установке, рассасывается, и механическая стабильность на несколько недель немного снижается. Одновременно на поверхности импланта нарастает новая кость, которая срастается с титаном. Через несколько месяцев имплант держится уже биологически, и эта связь очень прочная.

Базальные импланты рассчитаны на то, что плотная кортикальная кость обеспечит высокую механическую стабильность сразу и надолго. Кортикальная кость перестраивается медленнее губчатой, поэтому провал стабильности выражен меньше. Это и позволяет быстро нагружать импланты.

Однако тонкие импланты, объединённые каркасом, работают как единая конструкция. Если один из них теряет опору, нагрузка перераспределяется на соседние, и равновесие системы может нарушиться. Поэтому точный расчёт протеза и регулярный контроль прикуса здесь особенно важны.

Воспаление вокруг имплантов, периимплантит, может развиться при любой системе. Но у базальных конструкций есть особенности, которые стоит учитывать.

Шейка базального импланта проходит через десну узким стержнем. Вокруг неё не формируется такая плотная манжета мягких тканей, как вокруг классического импланта с формирователем. Бактерии легче проникают вглубь.

Под массивным металлическим каркасом, объединяющим много имплантов, трудно поддерживать чистоту. Налёт скапливается в местах, куда сложно добраться щёткой.

Сторонники метода отмечают, что воспаление в верхних отделах кости вокруг тонкого импланта не так опасно, потому что основная опора находится глубоко. Но воспаление всё равно вызывает дискомфорт, запах, кровоточивость и требует лечения.

Профилактика строится на тех же принципах, что и для классических имплантов: ежедневная тщательная гигиена с ирригатором, профессиональная чистка каждые полгода, отказ от курения, контроль общих заболеваний.

Реабилитация после базальной имплантации имеет свои особенности, связанные с немедленной нагрузкой.

Первая неделя. Заживление мягких тканей. Отёк, небольшая болезненность, адаптация к новому протезу. Пища мягкая, жевать нужно осторожно.

Первые месяцы. Кость вокруг имплантов перестраивается под нагрузкой. В этот период протез уже работает, но от твёрдой и вязкой пищи лучше воздерживаться. Врач проверяет прикус и при необходимости корректирует протез, чтобы нагрузка распределялась равномерно.

Адаптация речи и жевания. Как и при любом полном протезе, первые недели уходят на привыкание: язык учится произносить звуки с новыми зубами, мышцы привыкают к новой высоте прикуса.

Контрольные визиты. Через несколько дней, через месяц, затем по графику. На осмотрах оценивают состояние десны, подвижность конструкции, прикус.

Замена на постоянный протез. По разным протоколам временный протез заменяют постоянным через несколько месяцев или оставляют надолго, если он изначально изготовлен прочным.

Мы подробно расскажем о каждом этапе восстановления, какой бы метод ни был выбран.

К нам нередко обращаются пациенты, которым базальные импланты установили в другой клинике несколько лет назад. Кто-то доволен и хочет просто пройти профилактический осмотр, кто-то испытывает проблемы: подвижность протеза, воспаление, неприятный запах, поломку импланта.

В первом случае проводим осмотр, снимок, профессиональную гигиену и даём рекомендации по уходу.

Во втором случае выясняем причину проблемы. Если сломался или воспалился один имплант, иногда достаточно удалить его и скорректировать протез. Если осложнения затрагивают всю конструкцию, обсуждаем варианты перехода на классические импланты: иногда после удаления базальных имплантов нужна костная пластика, иногда удаётся сразу установить импланты по протоколу All-on-4 или All-on-6.

Мы решим проблему бережно и подберём путь, который вернёт уверенность в своих зубах.

Базальную имплантацию часто продвигают очень агрессивно. Чтобы сделать осознанный выбор, полезно обратить внимание на несколько признаков.

Если в клинике предлагают только один метод и не рассказывают об альтернативах, стоит насторожиться. Честный врач обязательно упомянет и All-on-4, и скуловые импланты, и костную пластику.

Если обещают пожизненный результат без каких-либо оговорок, это повод задать уточняющие вопросы. Любой метод имеет риски.

Если не проводят компьютерную томографию перед операцией, это серьёзный недостаток планирования. Подробнее об обследовании в разделе диагностики перед имплантацией.

Спросите, какие импланты будут установлены, есть ли на них регистрационные документы, как будет проходить обслуживание конструкции, что будет, если имплант сломается.

Отдельно стоит сказать о людях, которые сжимают или скрежещут зубами, особенно во сне. Сила сжатия челюстей при бруксизме в несколько раз превышает обычную жевательную нагрузку.

Для тонких имплантов такие нагрузки особенно опасны. Узкая шейка работает как рычаг, и при постоянных перегрузках металл может устать и треснуть. Керамическая облицовка протеза скалывается, винты и каркас испытывают напряжение.

Поэтому при выраженном бруксизме врачи чаще выбирают импланты большего диаметра и протоколы с меньшим числом, но более массивных опор. В любом случае после протезирования изготавливают ночную защитную капу и регулярно проверяют прикус.

Если Вы знаете или подозреваете, что скрипите зубами во сне, обязательно расскажите об этом на консультации. Эта информация напрямую влияет на выбор метода.

Признаки ночного бруксизма часто замечают близкие: характерный скрип во сне. Сам человек может отметить утреннюю усталость жевательных мышц, головную боль в висках, стёртые края зубов, сколы пломб и коронок. Иногда о бруксизме говорят следы от зубов на языке и щеках. Если хотя бы один из этих признаков Вам знаком, врач проверит прикус и при необходимости подберёт защитную капу ещё до начала лечения. Иногда полезна и консультация гнатолога, который оценит работу жевательных мышц и суставов и поможет снизить нагрузку на будущие импланты ещё до того, как они будут установлены в челюсть и начнут полноценно работать под жевательной нагрузкой каждый день.

Решение о методе лечения при выраженной атрофии принимают вместе врач и пациент, взвешивая несколько вопросов.

Какой объём кости сохранился и где? Можно ли установить классические импланты с наклоном? Какова предпочтительная продолжительность лечения? Насколько важна предсказуемость результата на 15–20 лет? Готов ли пациент к тщательной ежедневной гигиене? Есть ли бруксизм? Какие варианты доступны при возможных осложнениях в будущем?

Хороший врач подробно рассказывает о всех вариантах, их доказательной базе и рисках, и не навязывает единственный путь.

Мы расскажем Вам о каждом подходящем методе, покажем на снимке, какие решения возможны именно в Вашем случае, и поможем сделать осознанный выбор.

Нередко к нам приходят люди, которым в других местах сказали, что кости для имплантов нет. Они чувствуют отчаяние: неужели придётся всю жизнь носить съёмный протез?

Первое, что стоит сказать таким пациентам: безвыходных ситуаций почти не бывает. Современная имплантология располагает целым набором решений для тяжёлой атрофии: наклонная установка, скуловые импланты, наращивание кости, короткие импланты. Базальная имплантация также входит в этот набор, хотя и не всегда оказывается первым выбором.

Мы вернём Вам надежду и поможем найти путь, который позволит снова есть, улыбаться и говорить уверенно.

Мы начинаем с детальной компьютерной томографии и цифрового планирования. Оцениваем, где сохранилась кость, и ищем решение с наиболее надёжной доказательной базой. При полной адентии и атрофии чаще всего предлагаем протоколы All-on-4 и All-on-6 с наклонной установкой имплантов, при необходимости скуловые импланты или костную пластику.

Базальная имплантация не входит в число методов, которые мы применяем в первую очередь, потому что мы отдаём предпочтение подходам с большим объёмом долгосрочных данных. Если пациент уже носит базальные импланты, мы оценим их состояние и поможем с обслуживанием или, при необходимости, с заменой конструкции.

Лечение ведёт имплантолог и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. Импланты устанавливаем по навигационному шаблону, а о системах имплантов можно прочитать в статье о том, чем отличаются дентальные импланты. О протезах на имплантах рассказано в разделе протезирование на имплантах, а работы наших пациентов собраны в разделе результаты лечения.

Приходите, чтобы вместе разобраться в вариантах. Мы подберём надёжное решение даже при сложной атрофии и проведём лечение бережно.

Метод установки тонких длинных имплантов в глубокие отделы челюстной кости с быстрой фиксацией протеза.

Да, это главное преимущество метода. Но многие альтернативы, например All-on-4, тоже позволяют обойтись без наращивания.

По ней меньше долгосрочных независимых исследований, чем по классическим имплантам, поэтому прогноз на многие годы менее предсказуем.

Количеством и толщиной имплантов, механизмом удержания, сложностью гигиены и объёмом научных данных.

Как правило, нет. Базальные импланты работают объединёнными жёстким каркасом.

Обратиться к хирургу. Удаление может быть сложным, после него планируют дальнейшее лечение.

Зависит от ситуации. Часто надёжнее протоколы All-on-4, All-on-6 или скуловые импланты.

• Ihde S. Principles of BOI: Clinical, Scientific, and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology. – Berlin: Springer, 2005.
• Scortecci G. (ed.) Basal Implantology. – Cham: Springer, 2019.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Lazarov A. Immediate functional loading: results for the concept of the strategic implant // Ann Maxillofac Surg. – 2019. – Vol. 9, № 1. – P. 78–88.
• Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A.R. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success // Int J Oral Maxillofac Implants. – 1986. – Vol. 1, № 1. – P. 11–25.
• Krekmanov L., Kahn M., Rangert B., Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2000. – Vol. 15, № 3. – P. 405–414.
• Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clin Implant Dent Relat Res. – 2003. – Vol. 5, Suppl. 1. – P. 2–9.
• Patzelt S.B., Bahat O., Reynolds M.A., Strub J.R. The all-on-four treatment concept: a systematic review // Clin Implant Dent Relat Res. – 2014. – Vol. 16, № 6. – P. 836–855.
• Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review // J Oral Maxillofac Surg. – 2016. – Vol. 74, № 10. – P. 1949–1964.