Боль под коронкой на импланте: причины и лечение в Хабаровске

Долгий путь позади: консультации, операция, месяцы ожидания, примерка. Коронка наконец на месте, и вдруг при жевании появляется ноющее чувство, или десна вокруг начинает саднить. Первая мысль почти у всех одинаковая: имплант не прижился, всё было зря. Мы понимаем эту тревогу и сразу скажем главное: боль под коронкой на импланте почти всегда имеет конкретную, находимую причину, и в большинстве случаев имплант удаётся сохранить. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске такие жалобы разбирают в день обращения, поэтому, если боль уже беспокоит, лучше не ждать и записаться на консультацию стоматолога.

В этой статье мы разберём, откуда берётся боль в том, что лишено нерва, какие ощущения относятся к норме, какие требуют визита сегодня, и что делает врач в каждой ситуации.

Собственный зуб болит изнутри: в нём есть пульпа с нервами и сосудами, и воспаление пульпы даёт хорошо знакомую острую боль. У импланта пульпы нет. Титановый корень сращён с костью напрямую, без связки, которая окружает корень живого зуба.

Кажется, что болеть там просто нечему. На деле источник боли переезжает наружу. Болят десна вокруг абатмента, надкостница, костная ткань около импланта, соседние зубы, мышцы и сустав, если прикус сбит. Имплант лишь место, куда человек показывает пальцем.

Здесь есть парадокс, который важно принять. Отсутствие связки делает имплант менее чувствительным к перегрузке: живой зуб сигналит о слишком сильном нажатии, а имплант молчит до тех пор, пока перегрузка не начнёт разрушать кость. Поэтому любая боль под коронкой на импланте заслуживает внимания, даже если она слабая.

Хорошая новость в другом. Раз источник снаружи, его можно увидеть на снимке, найти пальпацией, проверить окклюзионной бумагой.

После фиксации постоянной коронки лёгкий дискомфорт в течение нескольких дней считается нормой. Десна вокруг абатмента привыкает к новому профилю, иногда её немного сдавливает край конструкции, и ей нужно время, чтобы перестроиться.

Обычно пациенты описывают это как зуд, напряжение, чувство распирания или лёгкую болезненность при надавливании. Ощущения слабеют с каждым днём и исчезают через 3–5 дней. Если после окончания действия анестезии врач снимал или ставил формирователь десны, чувствительность может держаться до недели.

Похожая картина бывает после операции. Отёк нарастает первые двое суток, затем спадает, болезненность снимается обычными обезболивающими из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Вот простой ориентир. Норма идёт на спад.

Если же ощущения не уменьшаются, усиливаются или появляются спустя недели и месяцы спокойной жизни с коронкой, это уже повод для осмотра. Мы проверим посадку и снимем дискомфорт, пока он не стал проблемой.

Есть признаки, при которых откладывать визит нельзя. Они говорят об активном воспалении или механической поломке, и чем раньше врач их увидит, тем больше шансов обойтись без удаления импланта.

• боль не проходит больше 5–7 дней или нарастает;
• десна вокруг коронки покраснела, отекла, кровоточит при чистке;
• из-под коронки выделяется гной, во рту неприятный привкус;
• коронка или имплант стали подвижными;
• отёк распространяется на щёку, повышается температура тела;
• боль не снимается обычными анальгетиками;
• появилось онемение губы, подбородка или языка.

Гной, подвижность и онемение требуют приёма в тот же день. Мы найдём время для такого пациента без очереди и возьмём ситуацию под контроль.

Если коронка зафиксирована на цемент, самая частая поздняя причина воспаления вокруг импланта прячется под десной. Излишки цемента выдавливаются при фиксации и остаются в щели между абатментом и десной, где их трудно заметить и удалить.

Для десны это инородное тело с шершавой поверхностью. На нём быстро поселяется бактериальный налёт, начинается воспаление: мукозит, а затем и периимплантит с потерей кости.

Этот механизм хорошо изучен. Томас Уилсон в Journal of Periodontology (2009) при эндоскопическом исследовании обнаружил излишки цемента у 81% имплантов с признаками периимплантита, а после удаления цемента воспаление разрешилось у 74% из них.

Боль в такой ситуации часто ноющая, появляется через несколько недель или месяцев после фиксации, сопровождается кровоточивостью и неприятным запахом. На прицельном снимке рентгеноконтрастный цемент иногда виден, но далеко не всегда.

Лечение простое по сути: удалить цемент. Иногда для этого коронку приходится снять. Если кость ещё не пострадала, после чистки и антисептической обработки ткани успокаиваются за одну-две недели.

Коронка должна повторять профиль десны без давления. Если край конструкции слишком широкий, опущен глубоко под десну или имеет ступеньку, десна оказывается пережата. Кровоснабжение нарушается, ткань отвечает воспалением.

Пациент при этом чувствует постоянное давление, распирание, болезненность при прикосновении к десне. Иногда над краем коронки видна белёсая или, наоборот, багровая полоска.

Вторая сторона той же проблемы касается межзубного контакта. Слишком слабый контакт между коронкой и соседним зубом приводит к застреванию пищи: волокна мяса забиваются в промежуток, давят на десну, начинается локальное воспаление. Слишком тугой контакт создаёт давление на соседний зуб, и болеть начинает уже он.

Современные технологии сильно снижают риск таких ошибок. Коронку проектируют по цифровому скану, фрезеруют на станке по технологии CAD/CAM, и её посадка контролируется в микронах. Такой подход мы применяем в рамках цифровой стоматологии. Если конструкция уже стоит неправильно, мы переделаем её, и десна быстро вернётся к норме.

Представьте табурет, у которого одна ножка длиннее других. Сидеть на нём можно, но вся нагрузка ложится на одну точку, и рано или поздно что-то треснет.

С коронкой на импланте происходит то же самое, когда она выше соседних зубов хотя бы на несколько десятых миллиметра. Это называется суперконтактом. При каждом смыкании челюстей первым в контакт вступает имплант, и нагрузка на окружающую кость многократно превышает расчётную.

Живой зуб в такой ситуации заболел бы сразу и заставил обратиться к врачу. Имплант, как мы уже говорили, связки не имеет и сигналит поздно. Сначала появляется неприятное чувство при жевании, затем ноющая боль в кости, а на снимке через несколько месяцев видна убыль кости в форме воронки вокруг шейки импланта.

Ким, О, Миш и Ванг в обзоре для Clinical Oral Implants Research (2005) сформулировали правила окклюзии на имплантах: облегчённые контакты на коронке по сравнению с соседними зубами, узкая жевательная поверхность, отсутствие боковых нагрузок.

Отдельно стоит бруксизм, ночное скрежетание и сжатие зубов. Сила сжатия у человека с бруксизмом в несколько раз превышает жевательную, и страдают прежде всего импланты.

Лечение: коррекция окклюзии, при бруксизме изготовление защитной каппы. Мы выверим прикус так, чтобы нагрузка распределялась между всеми зубами равномерно.

Коронка на импланте держится не сама по себе. Её соединяет с имплантом абатмент, а абатмент притянут к импланту маленьким винтом. При винтовой фиксации ещё один винт держит саму коронку.

Со временем, особенно при перегрузке, винт абатмента может ослабнуть. Появляется микроподвижность: коронка слегка покачивается, пациент ощущает щелчок при жевании, в щель начинают проникать бактерии, десна воспаляется.

Боль при этом бывает умеренной, зато очень характерной: коронка «ходит», при надавливании в определённом направлении возникает дискомфорт. Иногда пациенту кажется, что шатается сам имплант, и это пугает сильнее всего.

В подавляющем большинстве случаев имплант при этом остаётся неподвижным и сращённым с костью. Раскручивание винта устраняется за один визит: коронку снимают, винт заменяют на новый и затягивают с контролируемым усилием динамометрическим ключом.

Перелом абатмента или винта встречается реже и почти всегда связан с перегрузкой или неоригинальными компонентами. Обломок удаляют специальными инструментами, ставят новую деталь. Поэтому мы работаем только с оригинальными компонентами производителей, и если винт ослаб, мы восстановим соединение и найдём причину, чтобы история не повторилась.

Эти два слова стоит запомнить каждому, кто живёт с имплантами.

Мукозит представляет собой воспаление десны вокруг импланта без потери кости. Проявляется покраснением, отёком, кровоточивостью при чистке, иногда болезненностью. По консенсусу Всемирного воркшопа 2017 года (Heitz-Mayfield и Salvi, Journal of Clinical Periodontology, 2018) мукозит обратим: после профессиональной чистки и налаженной домашней гигиены ткани восстанавливаются.

Периимплантит идёт дальше. Воспаление захватывает кость, вокруг импланта образуется карман, на снимке видна резорбция кости. Боль при периимплантите нередко слабая, и это его коварство: человек привыкает к кровоточивости и замечает проблему, когда появляются гной и подвижность.

Главный фактор риска: налёт и отсутствие профилактических визитов. Далее идут пародонтит в прошлом, курение, сахарный диабет, остатки цемента, перегрузка. Шварц, Деркс, Монхе и Ванг в том же выпуске журнала (2018) подчёркивают, что ранняя диагностика определяет прогноз.

Лечение зависит от стадии: от чистки ультразвуком с антисептиком хлоргексидином до хирургической обработки поверхности импланта и костной пластики. На ранних стадиях мы сохраним имплант без операции, на поздних приложим все силы, чтобы вернуть кость.

Иногда корни проблемы уходят к самой операции, и боль под коронкой лишь проявляет то, что было заложено раньше.

Перегрев кости. Кость погибает, если при сверлении её температура поднимается выше 47 °C хотя бы на минуту: этот порог установили Эрикссон и Альбректссон ещё в 1983 году. Погибшая кость вокруг импланта не даёт полноценного сращения, и имплант под нагрузкой начинает болеть.

Близость к нерву. На нижней челюсти проходит нижнечелюстной канал с нервом. Если имплант стоит слишком близко или задевает его, появляются онемение, покалывание, жгучая боль в губе и подбородке. Юодзбалис, Ванг и Сабалис в обзоре 2011 года рекомендуют безопасный запас не менее 2 мм до канала.

Гайморова пазуха. На верхней челюсти имплант, выступивший в пазуху, может вызвать воспаление слизистой: тяжесть под глазом, заложенность носа, боль при наклоне головы.

Несоответствие ложа и импланта. Если сформированное ложе шире импланта, первичная стабильность недостаточна. Если уже, кость сдавливается и может разрушиться.

Все эти ситуации требуют компьютерной томографии и решения хирурга. Когда боль связана с нервом, счёт идёт на дни, поэтому при онемении приходите сразу, мы проведём обследование в тот же визит.

Нередко пациент уверенно показывает на коронку на импланте, а болит на самом деле соседний зуб. Боль в челюсти плохо локализуется, и мозг легко путает соседние точки.

Причины могут быть разные. Кариес на контактной поверхности соседнего зуба, куда годами забивалась пища. Пульпит, развившийся под старой пломбой. Трещина эмали от тугого контакта с новой коронкой. Воспаление десны в межзубном промежутке.

Отличить помогают простые тесты: реакция на холод, перкуссия, прицельный снимок. Имплант на холод не реагирует, живой зуб реагирует. Если виновником окажется соседний зуб, его лечат: при глубоком поражении нужно лечение пульпита и периодонтита.

Мы проверим все соседние зубы, прежде чем трогать коронку на импланте, и уберём настоящий источник боли.

Истинная аллергия на титан встречается редко, но она описана. Чаще реакцию дают примеси в сплавах, никель и хром в металлокерамике старого образца, а также сочетание разнородных металлов во рту.

Когда во рту стоят конструкции из разных металлов, между ними в слюне возникают слабые токи. Такое состояние называют гальваническим синдромом: металлический привкус, жжение языка и десны, иногда ноющая боль без видимой причины.

Аллергическая реакция проявляется покраснением и отёком десны, зудом, иногда высыпаниями на слизистой. Воспаление при этом не снимается гигиеной и антисептиками.

Решение состоит в замене материалов. Коронки из диоксида циркония и керамики полностью биоинертны, циркониевые абатменты заменяют титановые в зоне контакта с десной. Подробнее о материале рассказываем на странице о циркониевых коронках. Если Вы подозреваете непереносимость, мы подберём конструкцию без металла.

Временная коронка на импланте нужна для эстетики и для формирования десны. Она сделана из пластмассы или композита, и у неё свои причины для дискомфорта.

Пластмасса пористая, на ней быстрее скапливается налёт, поэтому десна под временной коронкой чаще раздражена. Край временной конструкции бывает менее точным, чем у постоянной. Кроме того, временная коронка сознательно формирует профиль десны, слегка отжимая её, и первые дни после каждой коррекции десна может ныть.

Важно помнить и о нагрузке. Временная коронка в период остеоинтеграции не должна участвовать в жевании. Если на неё активно откусывать, имплант получает раннюю перегрузку, а это прямой путь к тому, что он не приживётся.

Мягкая пища, жевание на другой стороне, тщательная, но осторожная чистка. Если временная коронка откололась или раскрутилась, мы заменим её за один визит.

Часть пациентов носит коронки и на собственных зубах, и на имплантах. Разница в механизме боли существенна, и она определяет тактику лечения.

Под коронкой на живом зубе болит чаще всего пульпа. Причины: перегрев при обточке, вторичный кариес под краем коронки, трещина корня, воспаление у верхушки корня при депульпированном зубе. Боль острая, реагирует на горячее и холодное, может быть ночной и пульсирующей. Лечение нередко требует снятия коронки и лечения каналов.

Под коронкой на импланте нерва нет. Боль не реагирует на температуру, связана с жеванием, давлением, воспалением десны. Лечение направлено на десну, кость, винтовое соединение или прикус.

Когда имплант устанавливали в зону, где кость предварительно наращивали, у боли появляются дополнительные источники, и о них полезно знать заранее. Пересаженный костный материал, будь то собственная кость пациента, ксеногенный материал вроде Bio-Oss или синтетический заменитель, перестраивается в живую кость месяцами, и в течение первого года эта зона остаётся более уязвимой к нагрузке и инфекции, чем кость, которая была на месте изначально; если коронку зафиксировали и дали на неё полноценную жевательную нагрузку слишком рано, новая кость может частично рассосаться, и пациент почувствует ноющую боль при жевании, иногда через полгода-год после протезирования, когда уже казалось, что всё позади. На верхней челюсти после синус-лифтинга добавляется ещё один сценарий: хроническое воспаление слизистой гайморовой пазухи, которое даёт тяжесть в скуле, заложенность носа и тупую боль, отдающую в коронку на импланте.

Отличить эти ситуации от проблем с самой коронкой помогает компьютерная томография. На ней видно, сохранился ли объем пересаженной кости, нет ли утолщения слизистой пазухи, не выступает ли верхушка импланта в её просвет.

Лечение зависит от находки. Иногда достаточно снизить нагрузку на коронку и подождать, пока кость окончательно созреет. Иногда нужна консультация лор-врача и противовоспалительная терапия. В редких случаях требуется повторная костная пластика.

Такие случаи сложнее обычных, но и они решаемы. Мы разберём снимки вместе с Вами и найдём путь сохранить и кость, и имплант.

Диагностика начинается с разговора. Врач уточняет, когда появилась боль, при каких действиях усиливается, была ли кровоточивость, запах, щелчки, ночное скрежетание зубами.

Затем осмотр. Оценивается цвет и плотность десны, глубина зондирования вокруг импланта, наличие гноя, подвижность коронки. Окклюзионной бумагой проверяется, нет ли суперконтакта при смыкании и боковых движениях.

Следующий шаг: прицельный рентгеновский снимок. Он показывает уровень кости вокруг импланта, щель между абатментом и имплантом, иногда остатки цемента. Если нужна полная картина с положением нерва и пазухи, делают компьютерную томографию зубов.

В ряде случаев для оценки стабильности импланта измеряют коэффициент стабильности импланта методом резонансно-частотного анализа (ISQ). Этот показатель помогает понять, насколько прочно имплант сращён с костью.

Весь этот путь занимает один визит. После него мы расскажем, что именно болит, и предложим конкретный план.

Лечение всегда направлено на причину, обезболивающие лишь снимают симптом.

При остатках цемента коронку снимают или очищают щель специальными инструментами, обрабатывают ткани антисептиком. При неточной посадке конструкцию переделывают. При суперконтакте сошлифовывают высокую точку, при бруксизме изготавливают каппу на ночь.

Ослабший винт заменяют, сломанный абатмент меняют на новый. Мукозит лечат профессиональной чисткой ультразвуком и воздушно-абразивным методом, полосканиями хлоргексидином, коррекцией домашней гигиены.

При периимплантите объём вмешательства зависит от потери кости. На ранних стадиях проводится закрытый кюретаж и антибактериальная обработка поверхности импланта. На поздних проводят хирургическое вмешательство: откидывают лоскут, очищают резьбу импланта, при необходимости выполняют костную пластику. Методики восстановления кости описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Если имплант подвижен, сращение утрачено. Его удаляют, дают кости восстановиться и планируют повторную имплантацию зубов. Даже в этой ситуации мы вернём Вам зуб, пусть и не с первого раза.

Домашние меры не лечат причину, но позволяют дожить до приёма спокойнее.

Если боль умеренная, допустимо принять обезболивающее из группы нестероидных противовоспалительных средств, например ибупрофен, в дозировке по инструкции. Полоскать рот раствором хлоргексидина 0,05% два-три раза в день после чистки. Жевать на противоположной стороне, отказаться от твёрдой и липкой пищи.

Продолжайте чистить зону вокруг коронки мягкой щёткой. Многие боятся трогать больное место и перестают чистить, а налёт от этого только усиливает воспаление. Ирригатор на щадящем режиме помогает вымыть остатки пищи из межзубных промежутков.

Чего делать нельзя: греть щеку, прикладывать спирт или соду к десне, принимать антибиотики без назначения, самостоятельно пытаться подтянуть коронку. Тепло при гнойном воспалении ускоряет распространение инфекции.

Если к боли присоединились отёк щеки и температура, не ждите утра. Пожалуйста, позвоните нам, и мы подскажем, что делать прямо сейчас.

Выбор способа крепления коронки влияет на то, как часто будут возникать проблемы и насколько просто их решать.

Систематический обзор Виттнебен, Миллен и Бреггер (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2014) показал, что винтовые конструкции реже дают биологические осложнения, а цементные реже раскручиваются. Идеального варианта нет, но в большинстве случаев мы предпочитаем винтовую фиксацию или индивидуальный абатмент с краем на уровне десны, чтобы излишки цемента можно было полностью удалить.

Лучшая профилактика начинается задолго до коронки: с точного планирования импланта, правильной оси и достаточного объема кости. Коронку, поставленную на правильно расположенный имплант, проще сделать удобной.

После фиксации многое зависит от пациента. Чистка два раза в день, ершики или суперфлосс для межзубных промежутков, ирригатор. Раз в 4–6 месяцев профессиональная чистка зубов с насадками, безопасными для абатментов. Раз в год снимок для контроля кости.

Если Вы скрипите зубами во сне, носите каппу. Если курите, постарайтесь сократить или бросить: курение ухудшает кровоснабжение десны и заметно повышает риск периимплантита.

И последнее. Не терпите. Лёгкая кровоточивость, которую сегодня легко убрать за визит, через год может стоить имплантату части кости.

К нам приходят и наши пациенты, и люди, которым импланты ставили в других клиниках, городах и странах. Мы принимаем всех и не начинаем разговор с поиска виноватого.

На первом приёме проводится полная диагностика: осмотр, зондирование, проверка окклюзии, прицельный снимок, при необходимости КТ. Если система импланта неизвестна, определяем её по снимку и подбираем совместимые компоненты.

Лечение проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Для проблем под коронкой это особенно ценно: причина часто находится на стыке хирургии и протезирования, и один специалист видит её целиком.

При необходимости переделываем коронку. Новую конструкцию проектируем и изготавливаем цифровым способом, выбираем материал по ситуации: цирконий, керамика или металлокерамика. Подробнее о подходе к протезированию на имплантах рассказываем на отдельной странице.

После лечения мы приглашаем пациента на контроль через две недели и через три месяца. Боль под коронкой на импланте почти всегда излечима, и мы решим эту задачу вместе с Вами.

Лёгкий дискомфорт в первые 3–5 дней считается нормой. Если боль держится дольше недели, усиливается или появилась спустя время, нужен осмотр.

Может. Самые частые поздние причины: периимплантит, раскрутившийся винт абатмента, перегрузка из-за изменившегося прикуса или бруксизма. Имплант при этом нередко удаётся сохранить.

Чаще всего из-за налёта и мукозита, остатков цемента, неточного края коронки или застревания пищи в межзубном промежутке. Причину определяют на осмотре и снимке.

Обычно нет. Чаще ослаб винт, который соединяет абатмент с имплантом, и это устраняется за один визит. Подвижность самого импланта встречается реже и требует срочного осмотра.

Обезболивающее допустимо, чтобы спокойно дождаться приёма. Но причина боли сама не исчезнет, а воспаление вокруг импланта может разрушать кость без сильной боли.

Не всегда. Многое видно при осмотре и на снимке. Снимать коронку приходится при подозрении на остатки цемента, раскручивание винта или при лечении периимплантита.

Антибиотики назначает врач, и только в составе лечения, например при гнойном периимплантите или после хирургической обработки. Самостоятельный приём снимает симптомы на время и маскирует проблему.

Да. Кариес, пульпит или трещина соседнего зуба нередко ощущаются как боль в области импланта. Поэтому проверяют все зубы рядом.

• Resnik R.R., Misch C.E. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. – St. Louis: Elsevier, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Wilson T.G. Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study // J Periodontol. – 2009. – Vol. 80, № 9. – P. 1388–1392.
• Kim Y., Oh T.J., Misch C.E., Wang H.L. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale // Clin Oral Implants Res. – 2005. – Vol. 16, № 1. – P. 26–35.
• Heitz-Mayfield L.J.A., Salvi G.E. Peri-implant mucositis // J Clin Periodontol. – 2018. – 45 Suppl 20. – P. S237–S245.
• Schwarz F., Derks J., Monje A., Wang H.L. Peri-implantitis // J Clin Periodontol. – 2018. – 45 Suppl 20. – P. S246–S266.
• Eriksson A.R., Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit // J Prosthet Dent. – 1983. – Vol. 50, № 1. – P. 101–107.
• Juodzbalys G., Wang H.L., Sabalys G. Injury of the inferior alveolar nerve during implant placement: a literature review // J Oral Maxillofac Res. – 2011. – Vol. 2, № 1. – e1.
• Wittneben J.G., Millen C., Brägger U. Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions: a systematic review // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2014. – 29 Suppl. – P. 84–98.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.