Болит зуб после чистки каналов — что делать в Хабаровске

«Чистка каналов» — это механический и медикаментозный этап лечения, предшествующий их пломбированию: врач удаляет из зуба пульпу и обрабатывает освободившееся пространство инструментами и антисептиками. В стоматологии Dr Kovalskii в Хабаровске помогут разобраться в вашей ситуации — записаться на консультацию можно сразу. Сама процедура проходит под анестезией и безболезненно, а вот в последующие дни зуб нередко даёт о себе знать. Разбираем, что именно делают на этом этапе, какая реакция считается ожидаемой и какие технические нюансы объясняют более выраженную и долгую боль. О приёме в Хабаровске, в клинике доктора Ковальского, — в отдельном разделе.

После удаления пульпы врач тонкими инструментами проходит и расширяет каждый канал до нужного диаметра, одновременно промывая систему антисептическими растворами (чаще на основе гипохлорита натрия), которые растворяют остатки органики и уничтожают бактерии. Затем канал высушивают и либо сразу пломбируют, либо — при выраженном воспалении — на несколько дней-недель закладывают лечебную пасту. Всё это выполняют под увеличением, чтобы не пропустить дополнительные и боковые ответвления системы.

Лёгкая ноющая боль при накусывании и надавливании в течение 1–4 дней после обработки — обычная реакция окружающих тканей на инструментальное и медикаментозное вмешательство. Она должна постепенно стихать; безрецептурное обезболивающее при необходимости вполне уместно в этот период.

Пересушивание или недосушивание дентина. Слишком агрессивная сушка раздражает ткани у верхушки корня; недостаточная — оставляет влагу, которая мешает качественной последующей пломбировке.

Неполная очистка каналов. Если обработаны не все ответвления системы (у моляров их бывает четыре и больше), оставшаяся инфицированная ткань продолжает поддерживать воспаление, и боль не проходит или возвращается.

Уже существовавшая гранулёма или киста. Если у верхушки корня до лечения сформировался хронический очаг, само по себе обострение может дать боль независимо от качества обработки — реакция тканей на разрешение застарелого процесса.

Ожог тканей раствором для промывания. Редкое, но серьёзное осложнение при случайном выведении антисептика за пределы канала — резкая боль, отёк, иногда кровоподтёк на десне; требует срочного осмотра.

Аллергическая реакция на компоненты растворов или временной лечебной пасты — боль сопровождается покраснением и отёком десны.

Перфорация стенки канала инструментом. Создаёт ложный ход и сообщение с окружающей костью, вызывая стойкую болезненность и осложняя дальнейшее лечение.

Ориентир один: нормальная реакция слабеет с каждым днём. Боль, которая через 3–4 дня не уменьшается, нарастает, сопровождается отёком щеки или температурой, — повод для внепланового визита, а не для ожидания следующего запланированного приёма.

Безрецептурное обезболивающее из группы НПВС по инструкции, щадящее жевание на другой стороне, отказ от горячей пищи в первые дни. Нельзя греть щёку, самостоятельно принимать антибиотики, тянуть с обращением при нарастающей боли.

Консультация, осмотр и, по показаниям, компьютерная томография — бесплатно. Врач оценивает, какой канал беспокоит, есть ли признаки ожога тканей или незамеченной перфорации, что показывает контрольный снимок по количеству и полноте обработки каналов.

Если процесс лечения ещё не завершён, продолжают обработку и вводят лечебную пасту на нужный срок; при осложнении — перелечивают проблемный участок под дентальным микроскопом, при перфорации закрывают её специальным материалом. Работу с каналами разной сложности, включая узкие и искривлённые у моляров, в клинике ведут постоянно, применяя увеличение на каждом этапе.

Выбирайте лечение каналов под дентальным микроскопом — это снижает риск пропущенного канала и перфорации. Не прерывайте курс лечения раньше срока, даже если боль стихла: временная паста должна отработать положенное время. После завершения лечения делайте контрольный снимок.

При выраженном воспалении или хроническом очаге у верхушки корня каналы не пломбируют сразу: сначала в них на несколько дней или недель закладывают временную лечебную пасту, чаще на основе гидроксида кальция.

Что она делает: создаёт щёлочную среду, губительную для оставшихся бактерий; помогает «подсушить» влажный канал; способствует затуханию воспаления в тканях у верхушки.

Почему может ныть: активная паста меняет химию тканей вокруг корня, и в первые 1–2 суток это отзывается умеренной болью при накусывании. Это ожидаемая реакция, если она день ото дня слабеет.

Курс лечебной пасты нельзя прерывать раньше срока, даже если стало легче: она должна отработать положенное время. Пропуск визита и «донашивание» временной пломбы сверх срока сводит эффект на нет и повышает риск повторного инфицирования канала.

Если у верхушки корня годами существовал бессимптомный хронический очаг (гранулёма, киста), то начало лечения каналов может его «разбудить»: в ответ на очистку и раздражение развивается временное обострение — боль при накусывании, припухлость, иногда лёгкий отёк.

Это не всегда ошибка врача: так реагирует застарелый процесс, который приходит в движение перед тем, как начать заживать. Такое обострение обычно проходит за несколько дней, иногда требует дополнительного посещения для создания оттока или коррекции лечебной вкладки.

Насторожить должно другое: если отёк быстро нарастает, распространяется на щёку и шею, поднимается температура, ухудшается общее состояние — это уже не «рабочее» обострение, а повод для срочного осмотра в тот же день.

Основной раствор для промывания каналов — гипохлорит натрия: он растворяет остатки органики и убивает бактерии в участках, недоступных инструменту. Работает он безопасно, пока остаётся внутри канала.

Редкое, но серьёзное осложнение — выведение раствора за верхушку корня в окружающие ткани («гипохлоритная авария»). Проявляется резкой болью прямо во время процедуры, быстрым отёком, иногда кровоподтёком на десне и лице. Требует немедленных мер: промывания физраствором, обезболивания, холода, наблюдения; в большинстве случаев при своевременной помощи всё разрешается за 1–2 недели без последствий.

Риск снижают контроль длины канала апекслокатором и рентгеном, аккуратная подача раствора без давления, работа под увеличением. Если резкая боль и отёк появились в кресле или сразу после визита — об этом нужно сказать врачу немедленно.

У передних зубов обычно один канал, у премоляров — один-два, а у моляров — три-четыре и более, нередко с ответвлениями, изгибами и дополнительными каналами.

Чем больше каналов и чем сложнее их анатомия, тем дольше и травматичнее обработка, тем шире зона раздражения тканей у верхушек — и тем дольше держится постпломбировочная реакция. Для моляров нормой считается ноющая боль при накусывании до 5–7 дней, иногда чуть дольше, с постепенным стиханием.

Именно у моляров чаще всего встречается «незамеченный канал» — тонкий дополнительный канал, который не обработали. Он становится причиной боли, которая не проходит или возвращается через недели. Найти такой канал помогает лечение под дентальным микроскопом — под увеличением видно устья всех каналов, включая скрытые.

Если каналы лечат повторно (ревизия), потому что предыдущее лечение не удалось, реакция после обработки нередко выраженнее, чем при первичном лечении.

Причины: приходится распломбировывать старый материал, проходить каналы заново, часто на фоне уже существующего хронического очага у верхушки; ткани дважды подвергаются вмешательству. К этому добавляется извлечение обломков инструментов, закрытие перфораций, обход штифтов — всё это травматичнее.

Поэтому при перелечивании умеренная боль при накусывании в течение недели и лёгкое обострение очага — ожидаемый сценарий. Важно, чтобы динамика была положительной: с каждым днём легче. Контрольный снимок через несколько месяцев покажет, пошла ли на убыль зона разрежения у корня — заживление кости идёт медленно, месяцами.

Допустимо: небольшая припухлость десны у пролеченного зуба, лёгкая болезненность при надавливании, которая не нарастает и уменьшается за 2–3 дня. Это реакция тканей на вмешательство.

Признаки абсцесса, требующие приёма в тот же день: отёк быстро увеличивается и переходит на щёку, губу, подглазничную область; кожа над отёком горячая и напряжённая; поднялась температура, есть озноб и слабость; трудно открывать рот и глотать; из-под десны выделяется гной.

При гнойном осложнении задача врача — обеспечить отток (через зуб или разрезом по десне) и снять острое воспаление, при показаниях назначить антибактериальную терапию. Греть щёку при отёке нельзя — тепло ускоряет распространение инфекции. До приёма помогают холод снаружи и безрецептурное обезболивающее.

Пока каналы не запломбированы постоянно, зуб закрыт временной пломбой, под которой лежит лечебная вкладка. Если пломба выпала целиком или частично, канал сообщается с полостью рта, и риск повторного инфицирования растёт с каждым днём.

Что делать: прополоскать рот антисептиком; если под пломбой видна ватка или паста и она легко смещается — аккуратно убрать её чистым предметом, чтобы открытая медикаментозная вкладка не оставалась во рту; не жевать этой стороной; при возможности прикрыть полость аптечным составом для временной фиксации; попасть к врачу в течение 1–2 суток.

Не пытайтесь заполнить полость ватой, жвачкой или бытовыми материалами надолго — это создаёт ложное ощущение защиты, а инфекция всё равно проникает. Чем дольше зуб открыт, тем выше вероятность, что перед пломбированием каналы придётся обрабатывать заново.

Основа лечения при боли после обработки каналов — не антибиотики, а качественная механическая и антисептическая обработка самих каналов и, при нагноении, отток гноя. Антибиотик не проникает в непроходимый инфицированный канал и не заменяет эту работу.

Антибактериальную терапию врач добавляет, когда есть признаки распространения инфекции: отёк лица, повышенная температура, увеличение и болезненность лимфоузлов, выраженное общее недомогание, а также у ослабленных пациентов и при некоторых сопутствующих болезнях.

Самостоятельно начинать приём антибиотиков не нужно: при локальной постпломбировочной боли они бесполезны, а бесконтрольный курс смазывает картину и способствует устойчивости бактерий. Решение о необходимости и выборе препарата принимает врач после осмотра.

После удаления нерва сам зуб боль не проводит — болит периодонт, связка вокруг корня. Поэтому знать, что действует, полезно.

• Нестероидные противовоспалительные (безрецептурные, из группы НПВС) — работают лучше всего, потому что действуют на воспаление в тканях у верхушки. Принимать по инструкции, не превышая дозу.
• Холод снаружи на щёку — уменьшает отёк и боль, особенно в первые дни.
• Щадящий режim: жевать на другой стороне, не давить на зуб языком, спать с приподнятой головой.

Что не помогает или вредит: греть зуб и щёку (усиливает воспаление), полоскать горячим, класть обезболивающие таблетки на десну, «раскусывать» боль. Если обычная доза НПВС не справляется, а боль нарастает — это повод не увеличивать дозу, а показаться врачу.

Один визит. При неосложнённом пульпите живого зуба, когда каналы проходимы, а воспаления у верхушки нет, лечение нередко завершают за одно посещение: обработка и постоянное пломбирование сразу.

Два и более визита. При хроническом очаге, кисте, гранулёме, при выраженном воспалении, при перелечивании — между обработкой и постоянным пломбированием делают паузу на лечебную пасту (1–4 недели), иногда с несколькими её сменами под рентген-контролем.

Почему нельзя торопиться. Постоянное пломбирование канала на фоне активного воспаления «запечатывает» проблему: боль вернётся, а перелечивать сложнее. Кость у верхушки восстанавливается месяцами, поэтому окончательную оценку успеха дают по контрольному снимку через 6–12 месяцев, а не по самочувствию сразу после лечения.

Иногда воспаление у верхушки корня не поддаётся лечению через каналы: очаг большой и стойкий, канал непроходим, в нём стоит штифт или культевая вкладка, есть киста, повторное лечение уже проводилось безуспешно.

В таких случаях применяют микрохирургию — резекцию верхушки корня (апикоэктомию): через небольшой доступ со стороны десны удаляют кончик корня вместе с очагом воспаления, а канал герметизируют с торца биокерамическим материалом. При кисте её вылущивают целиком, дефект кости заполняют костным материалом.

Операцию проводят под местной анестезией, часто с использованием увеличения. Она позволяет сохранить зуб, который иначе пришлось бы удалять. Если же корень раскололся или зуб разрушен, более предсказуемым решением становится удаление с последующей имплантацией.

Реакция на механическую и медикаментозную обработку каналов может проявиться раньше, чем поставлена постоянная пломба, особенно если между визитами стоит временная лечебная паста.

Обычно 1–4 дня с постепенным облегчением. Если по истечении недели легче не становится — нужен осмотр.

Это выведение антисептика за пределы канала в окружающие ткани, вызывающее резкую боль и отёк. Состояние требует срочного осмотра, но при своевременной помощи хорошо поддаётся лечению.

Только отчасти: часть причин (пропущенный канал, начальная перфорация) не всегда ощущается сразу, поэтому контрольный рентген — обязательная часть диагностики.

• Кукушкин В. Л., Кукушкина Е. А. Эндодонтические перфорации // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — № 1.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 656–794.
• Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. — 8-е изд. — СПб.: STBook, 2007. — С. 511–557.
• Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — Baltimore; Philadelphia, 1994. — 410 p.