Что такое синус-лифтинг: простыми словами о сложной операции

На консультации имплантолог показывает на экране снимок верхней челюсти и произносит незнакомое слово: синус-лифтинг. Пациент кивает, но в голове крутятся вопросы. Что такое синус? Зачем его поднимать? Не повредят ли нос? Почему у знакомого поставили импланты без всякого лифтинга, а мне нужен? Неизвестный термин рождает тревогу, а тревога заставляет откладывать лечение. Мы хотим объяснить всё по порядку, простыми словами, чтобы операция перестала быть загадкой. В Хабаровской стоматологии доктора Ковальского синус-лифтинг выполняют, когда без него действительно не обойтись, а разобраться в своей ситуации поможет осмотр у стоматолога.

Ниже расскажем, что такое гайморова пазуха и почему она мешает имплантации, кому и зачем нужен синус-лифтинг, какие бывают его виды, как к нему готовятся, от чего зависит успех, какие ограничения ждут после операции и есть ли у синус-лифтинга альтернативы.

В костях лица человека есть несколько воздухоносных полостей, которые называют околоносовыми пазухами или синусами. Самые крупные из них расположены в верхней челюсти, по одной с каждой стороны носа. Это верхнечелюстные, или гайморовы, пазухи.

Изнутри пазуха выстлана тонкой слизистой оболочкой. В медицине её называют мембраной Шнайдера. На поверхности мембраны находятся микроскопические реснички, которые постоянно колеблются и выводят слизь из пазухи в полость носа через небольшое отверстие.

Нижняя стенка гайморовой пазухи, её дно, находится прямо над корнями верхних жевательных зубов: премоляров и моляров. У одних людей между корнями и пазухой толстый слой кости, у других корни почти касаются дна пазухи или даже заходят в неё.

Слово «синус» в названии операции означает именно эту пазуху, а «лифтинг» переводится как подъём. Синус-лифтинг представляет собой поднятие дна гайморовой пазухи.

Пока зубы на месте, кость вокруг их корней получает нагрузку при жевании и сохраняет свой объём. После удаления жевательных зубов начинаются два процесса одновременно.

Во-первых, кость альвеолярного отростка снизу постепенно рассасывается, как это происходит после потери любого зуба.

Во-вторых, гайморова пазуха сверху расширяется и опускается. Этот процесс называют пневматизацией. Шаран и Мадьяр в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2008) показали на снимках, что после удаления верхних моляров пазуха действительно опускается, особенно если удалены сразу несколько соседних зубов.

В результате кость оказывается зажата между двумя процессами: снизу она убывает, сверху её теснит пазуха. Через несколько лет между полостью рта и пазухой может остаться лишь несколько миллиметров кости.

Для надёжной установки импланта стандартной длины нужно 8–10 миллиметров кости по высоте. Если кости 4–5 миллиметров, имплант либо не удержится, либо проткнёт дно пазухи. Синус-лифтинг решает эту проблему: он возвращает недостающую высоту за счёт пространства под приподнятой мембраной.

Имплантологи замечают любопытную закономерность: одним пациентам синус-лифтинг нужен уже через несколько месяцев после удаления зуба, другим не нужен даже через десять лет. Разница связана с анатомией.

У людей с лёгким, тонким скелетом пазухи часто крупные, сильно пневматизированные. Корни зубов у них нередко врастают в пазуху, а кости между корнями и дном совсем мало. После удаления зуба через четыре месяца высота кости может составлять всего 4–5 миллиметров. Таким пациентам синус-лифтинг требуется часто.

У людей с плотным, массивным скелетом пазухи небольшие, а кость толстая. Даже если зуб удалён много лет назад, кости может хватить для имплантации без дополнительных операций.

Поэтому не стоит сравнивать свой случай со случаем знакомых. Решение принимают только по снимку конкретного человека.

Главное показание к синус-лифтингу связано с недостаточной высотой кости в области верхних жевательных зубов для установки имплантов.

Низкое расположение пазухи как особенность анатомии.

Атрофия кости после давнего удаления зубов.

Пневматизация пазухи после удаления нескольких жевательных зубов подряд.

Разрушение кости воспалением у корней, кистами, пародонтитом.

Синус-лифтинг выполняют только на верхней челюсти и только в зоне премоляров и моляров. На нижней челюсти и в передних отделах верхней челюсти пазухи нет, и там применяют другие методы наращивания.

Подробнее о разных видах наращивания в разделе про синус-лифтинг и восстановление кости.

Существует два основных вида операции, и выбор между ними определяется остаточной высотой кости.

Закрытый синус-лифтинг. Выполняется через то же отверстие, в которое устанавливают имплант. Хирург деликатно проходит последний слой кости и приподнимает мембрану на 3–5 миллиметров, подкладывая под неё немного материала. Имплант ставят сразу. Подходит, когда кости осталось 5–8 миллиметров. Малотравматичен, восстановление лёгкое.

Открытый синус-лифтинг. Выполняется через небольшое окно в боковой стенке челюсти. Хирург видит мембрану, отслаивает её и поднимает на нужную высоту, иногда на 10 миллиметров и больше. Пространство заполняют материалом. Имплант ставят сразу или через 6–9 месяцев. Подходит, когда кости меньше 4–5 миллиметров.

Врач всегда выбирает наименее травматичный вариант, который даст надёжный результат. Подробнее о каждом виде в отдельных статьях о закрытом и открытом синус-лифтинге.

Синус-лифтинг представляет собой частный случай костной пластики, но с важными особенностями.

При обычной костной пластике кость наращивают снаружи челюсти: материал укладывают на гребень и закрывают мембраной и десной.

При синус-лифтинге кость наращивают внутрь, в полость пазухи. Материал оказывается под мембраной Шнайдера, которая защищает его со стороны пазухи, а снизу его окружают костные стенки.

Благодаря такому расположению материал при синус-лифтинге защищён со всех сторон и хорошо кровоснабжается от костных стенок. Поэтому синус-лифтинг считается одним из самых предсказуемых видов наращивания кости. Дель Фаббро, Тестори, Франчетти и Вайнштейн в International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry (2004) проанализировали выживаемость имплантов в наращённой кости пазухи и показали её высокий уровень.

Подготовка идёт с двух сторон: со стороны врача и со стороны пациента.

Компьютерная томография. Без КЛКТ синус-лифтинг не планируют. Современные томографы дают очень низкую лучевую нагрузку, а информации дают максимум: высоту и ширину кости, форму дна пазухи, толщину мембраны, перегородки внутри пазухи, наличие кист, признаки воспаления. О самом исследовании рассказано в разделе про трёхмерный снимок челюстей.

Цифровое планирование. В программе рассчитывают, на сколько нужно поднять дно, где будут импланты, какой объём материала понадобится.

Выбор методики и материала. По данным снимка решают, закрытый или открытый доступ, одномоментная или отсроченная имплантация.

Анализы. Стандартные анализы перед операцией и консультация терапевта при хронических заболеваниях. Подробнее в разделе о диагностике и подготовке.

Здоровье полости рта. Лечение кариеса, воспаления десен, профессиональная гигиена.

Отказ от курения. Хотя бы за две недели до операции и на период заживления.

ЛОР-подготовка при необходимости. Если на снимке видны проблемы в пазухе, пациента направляют к оториноларингологу.

Операцию можно проводить только в здоровую пазуху. Если в ней есть серьёзные проблемы, сначала их решает оториноларинголог.

Хронический гайморит. Воспаление в пазухе нужно вылечить. Операция на фоне активного воспаления может привести к инфицированию материала.

Кисты пазухи. Небольшие ретенционные кисты часто не мешают, но крупные кисты, которые занимают значительную часть пазухи, иногда удаляют перед синус-лифтингом.

Полипы, грануляции. Удаляют эндоскопически через нос или другим доступом, в зависимости от расположения.

Искривление носовой перегородки. Если оно сильно нарушает дыхание и отток из пазухи, ЛОР-врач оценивает, нужна ли коррекция.

Нарушение оттока из пазухи. Если естественное отверстие пазухи заблокировано, после синус-лифтинга возрастает риск воспаления.

После лечения у ЛОР-врача и контрольного снимка синус-лифтинг проводят безопасно.

Пространство под приподнятой мембраной заполняют костнопластическим материалом.

Ксеногенные материалы. Очищенная кость животного происхождения. Медленно рассасываются и хорошо удерживают объём под пазухой, где на материал давит воздух при дыхании. Используются чаще всего.

Синтетические материалы. Фосфаты кальция и их сочетания. Выбирают, если пациент не хочет материалов животного происхождения. Среди пациентов встречаются вегетарианцы и люди, для которых это важно по религиозным причинам, и мы всегда учитываем такие пожелания.

Собственная кость. Костная стружка пациента, собранная во время операции, часто добавляется к заменителям для ускорения приживления.

Сгусток крови. При закрытом синус-лифтинге с небольшим подъёмом иногда обходятся без материала, и пространство заполняется кровяным сгустком.

Подробнее о материалах в статье о костном материале в стоматологии.

При объёмном синус-лифтинге, когда пазуха большая и материала нужно много, применяют методику A-PRF.

Перед операцией у пациента берут немного крови из вены и помещают пробирки в центрифугу. Кровь разделяется на слои, и из средней фракции получают фибриновый сгусток, богатый тромбоцитами и лейкоцитами. Из этого сгустка делают гибкие мембраны или измельчают его и смешивают с костным материалом.

Фибрин постепенно, на протяжении недели и больше, выделяет факторы роста. Они привлекают клетки, ускоряют рост сосудов и формирование новой кости. Шукрун и соавторы в Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics (2006) описали клинические эффекты фибрина, богатого тромбоцитами, на заживление тканей.

Методика безопасна, потому что используется только собственная кровь пациента.

Успех синус-лифтинга зависит от двух сторон.

От врача. Тщательная диагностика и планирование. Знание анатомии и её вариантов: у части людей пазуха разделена перегородкой на отсеки, и это нужно увидеть заранее. Бережная отслойка мембраны. Правильный выбор материала. Надёжное ушивание раны. Наличие необходимого оборудования: пьезохирургии, специальных наборов, увеличения.

От пациента. Честный рассказ о здоровье. Лечение пазухи и полости рта до операции. Отказ от курения. Строгое соблюдение ограничений после операции. Своевременные визиты на осмотр.

Когда обе стороны делают свою часть, синус-лифтинг даёт очень предсказуемый результат. Уоллес и Фрум в систематическом обзоре для Annals of Periodontology (2003), а позже Пьетурссон и соавторы в Journal of Clinical Periodontology (2008) описали высокую выживаемость имплантов, установленных с синус-лифтингом.

Для синус-лифтинга используют специальные инструменты, которые позволяют работать с костью, не повреждая мембрану.

Пьезохирургический аппарат. Ультразвуковые насадки режут кость, почти не травмируя мягкие ткани. Особенно полезен, когда рядом с зоной окна проходят сосуды.

Наборы для закрытого синус-лифтинга. Безопасные фрезы с закруглённым кончиком, ограничители глубины, остеотомы.

Инструменты для отслойки мембраны. Изогнутые тонкие элеваторы разной формы.

Увеличение. Бинокуляры или микроскоп, чтобы видеть мембрану и вовремя заметить перфорацию.

Индивидуально для каждого пациента выбирают методику и набор инструментов.

После синус-лифтинга, особенно открытого, нужно беречь пазуху, пока мембрана и материал не приживутся. Резкие перепады давления в пазухе могут повредить мембрану и сместить материал.

Нельзя зажимать нос при чихании. Если хочется чихнуть, открывайте рот.

Нельзя с силой высмаркиваться. При заложенности лучше закапать назначенные капли и аккуратно промыть нос солевым раствором без давления.

Нельзя летать на самолёте примерно две недели. Скоростной лифт в здании перепадом давления не опасен.

Нельзя нырять около месяца.

Нельзя пить через трубочку, надувать щёки, играть на духовых инструментах.

Нельзя курить.

Пища должна быть мягкой, не горячей, не острой и не твёрдой, чтобы не травмировать зону операции.

Нельзя ходить в баню и сауну, поднимать тяжести первые две недели.

Мы выдадим подробную памятку и объясним каждое правило.

Период восстановления зависит от объёма синус-лифтинга.

После закрытого синус-лифтинга дискомфорт обычно похож на дискомфорт после установки обычного импланта и проходит за 2–3 дня.

После открытого синус-лифтинга отёк щеки держится 3–5 дней, возможны синяки, небольшие кровянистые выделения из носа и заложенность в первые дни.

Швы снимают на десятый день. Полное созревание кости под пазухой занимает около шести месяцев. Если импланты ставили одновременно с синус-лифтингом, через шесть месяцев можно переходить к протезированию.

Обычный график наблюдения выглядит так: первый осмотр на следующий день или через день после операции, снятие швов на десятый день, затем осмотры через две недели и через месяц, контрольный снимок перед протезированием.

О протезировании на имплантах можно прочитать в разделе о зубах на имплантах.

Решение о синус-лифтинге принимают по одной ключевой цифре: высоте альвеолярного отростка под пазухой.

На поперечном срезе томограммы врач проводит линию от вершины гребня до дна пазухи в точке, где будет стоять имплант. Это расстояние и есть остаточная высота кости. Иногда её измеряют в нескольких точках, потому что дно пазухи бывает неровным: у одного края кости может быть семь миллиметров, у другого всего три.

Отдельно оценивают ширину гребня. Если кость низкая и одновременно узкая, одного синус-лифтинга может не хватить, и потребуется наращивание в ширину.

Для ориентира врачи используют простую схему. При высоте 10 миллиметров и больше синус-лифтинг обычно не нужен. При 6–9 миллиметрах часто достаточно закрытой методики или короткого импланта. При 4–5 миллиметрах выбирают между закрытым синус-лифтингом с большим подъёмом и открытым. При 1–3 миллиметрах почти всегда нужен открытый доступ, а импланты нередко ставят позже.

Эта схема приблизительна: окончательное решение зависит ещё и от плотности кости, формы пазухи, числа имплантов и общего здоровья.

Многих пациентов волнует, придётся ли проходить две операции. Хорошая новость: в большинстве случаев синус-лифтинг совмещают с установкой импланта.

Одномоментная установка импланта возможна, если оставшаяся кость способна прочно удержать имплант до того, как созреет новая кость под пазухой. Обычно для этого хватает 4–5 миллиметров, а при закрытой методике и хорошей плотности иногда и меньше.

Преимущества очевидны: одна операция, одно восстановление, общий срок лечения короче на полгода.

Если кости очень мало, пытаться поставить имплант сразу рискованно. Он может оказаться неустойчивым и не прижиться. Тогда разумнее сначала нарастить кость, подождать её созревания и лишь затем устанавливать имплант в прочное основание. По опыту многих клиник, таких случаев немного, лишь небольшая часть от всех синус-лифтингов.

Не каждому пациенту перед синус-лифтингом нужна консультация оториноларинголога. Но в ряде случаев ЛОР-обследование обязательно.

Врач направляет к ЛОР-специалисту, если на томограмме видно выраженное утолщение слизистой пазухи, жидкость, кисты большого размера, полипы, признаки хронического воспаления. Также консультация нужна, если пациент часто болеет гайморитами, у него постоянно заложен нос, есть аллергический ринит или раньше были операции на пазухах.

Оториноларинголог осматривает полость носа, иногда проводит эндоскопию, оценивает, свободно ли отверстие, через которое пазуха сообщается с носом. Если отток нормальный, а воспаления нет, он даёт заключение, что операцию можно проводить.

Если нужно лечение, его проводят до синус-лифтинга. После лечения делают контрольный снимок и только затем назначают операцию.

Такая подготовка может показаться лишней потерей времени, но именно она защищает от самого неприятного осложнения: воспаления пазухи с потерей материала.

Ограничения на перелёты и ныряние после синус-лифтинга касаются одного и того же явления: резкой смены давления.

В самолёте при наборе высоты давление в салоне снижается, и воздух в пазухах расширяется. При посадке давление растёт, и воздух сжимается. Здоровая пазуха выравнивает давление через своё отверстие. Но свежая, ещё не окрепшая мембрана над костным материалом испытывает нагрузку, которая может привести к её разрыву.

При нырянии давление меняется ещё сильнее и быстрее, особенно на глубине нескольких метров. Поэтому на ныряние ограничение дольше, чем на перелёты.

Если впереди важная поездка, лучше сообщить об этом врачу заранее. Операцию можно спланировать так, чтобы к дате вылета прошло достаточно времени. Жителям удалённых районов края мы подбираем удобную дату с учётом дороги домой.

После синус-лифтинга многие пациенты чувствуют себя хорошо уже через несколько дней и сомневаются, стоит ли ехать на контрольные осмотры. Приходить стоит обязательно.

На первом осмотре врач оценивает отёк, состояние швов, убеждается, что нет признаков воспаления.

При снятии швов проверяет, как зажила десна, нет ли выхода гранул материала через рану.

На осмотрах через две недели и через месяц врач убеждается, что пазуха спокойна, пациент не испытывает заложенности или неприятных выделений.

Контрольный снимок перед протезированием показывает, насколько созрела новая кость и прочно ли держатся импланты.

Небольшие проблемы, замеченные на этих визитах, решаются просто. Если же их пропустить, они могут перерасти в осложнения. Мы поможем составить удобный график осмотров и напомним о каждом визите.

Перед операцией полость рта должна быть чистой и здоровой. Бактерии из кариозных зубов и воспалённых десен могут попасть в зону операции.

За несколько недель до синус-лифтинга проводят профессиональную чистку зубов, лечат кариес и воспаление десен. Если есть разрушенные зубы с воспалением у корней, их лечат или удаляют заранее.

Отдельного внимания заслуживают зубы по соседству с будущим имплантом. Воспаление у корня соседнего премоляра или моляра может распространиться в пазуху и в зону пластики. Поэтому врач внимательно смотрит на снимке не только на место операции, но и на соседей, и при необходимости сначала лечит их каналы.

Операция на верхней челюсти рядом с пазухой вызывает у многих людей тревогу. Помогает простое правило: чем больше знаешь, тем меньше боишься.

Попросите врача показать на снимке, где будет проходить операция, сколько кости сейчас и сколько станет после. Уточните, сколько продлится вмешательство, какие будут ощущения, когда можно будет выйти на работу. Запишите вопросы заранее, чтобы в волнении ничего не забыть.

Накануне хорошо выспитесь, утром легко позавтракайте, возьмите с собой наушники с любимой музыкой. Спокойный, отдохнувший человек переносит операцию заметно легче, а восстановление после неё проходит быстрее и спокойнее. Если тревога очень сильная, обязательно скажите об этом врачу заранее, ещё на консультации.

Миф: это операция на носу. Операцию проводят через полость рта, а пазуха лишь приподнимается изнутри. Нос не затрагивается.

Миф: после синус-лифтинга нарушается дыхание. Мембрана остаётся целой и продолжает работать, пазуха вентилируется как прежде.

Миф: синус-лифтинг очень болезненный. Операция проходит под местной анестезией, а восстановление похоже на восстановление после сложного удаления зуба.

Миф: после синус-лифтинга часто бывает гайморит. При здоровой пазухе и соблюдении рекомендаций воспаление встречается редко.

Миф: синус-лифтинг нужен всем, кто ставит импланты на верхней челюсти. Многим пациентам кости хватает, особенно в зоне премоляров.

Иногда да. Существует несколько альтернатив.

Короткие импланты. При высоте кости 6–7 миллиметров короткие импланты с широкой платформой нередко позволяют избежать синус-лифтинга.

Наклонная установка имплантов. Имплант ставят под углом, вдоль передней стенки пазухи, опирая его на сохранённую кость. При полной адентии эта идея лежит в основе протоколов All-on-4 и All-on-6. Подробнее в разделе об имплантации челюсти на четырёх опорах.

Скуловые импланты. При очень сильной атрофии верхней челюсти.

Мост с опорой на импланты в зоне премоляров. Если кость спереди сохранена, иногда можно восстановить жевательные зубы консольной конструкцией.

Не каждая альтернатива подходит каждому. Врач сравнивает варианты по надёжности и объёму вмешательства.

Многие пациенты воспринимают необходимость синус-лифтинга как неудачу. Кажется, что всё идёт не по плану, что организм подвёл.

Встречаются и такие люди, которые из-за страха перед синус-лифтингом годами откладывают восстановление жевательных зубов. За это время кость продолжает убывать, и операция становится более объёмной.

Когда пациенту подробно объясняют, что это за операция, показывают снимок и план, страх обычно отступает. Многие после синус-лифтинга признаются, что боялись напрасно.

Мы поможем справиться с тревогой и проведём операцию бережно, шаг за шагом.

Сначала изучаем трёхмерный снимок и пазуху. Если высоты кости достаточно для коротких имплантов или наклонной установки, предлагаем обойтись без синус-лифтинга. Если операция нужна, выбираем закрытый или открытый доступ и при возможности совмещаем его с установкой имплантов.

При проблемах с пазухой сначала направляем к ЛОР-врачу. Работаем пьезохирургическими и специальными инструментами, используем сертифицированные материалы и при необходимости методику A-PRF. Импланты устанавливаем по цифровому хирургическому шаблону.

Операции и протезирование ведёт один врач, имплантолог и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. О выборе имплантов рассказано в статье о том, как отличаются системы имплантов, а результаты лечения собраны в разделе работы наших пациентов.

Приходите познакомиться и обсудить план. Мы вернём Вам жевательные зубы и сделаем это спокойно и надёжно.

Операция по поднятию дна гайморовой пазухи для наращивания кости перед имплантацией на верхней челюсти.

Тем, у кого в зоне верхних жевательных зубов недостаточно кости по высоте для имплантов.

Нет. Операция проходит под местной анестезией, после неё несколько дней возможны отёк и умеренный дискомфорт.

Часто да, если оставшейся кости хватает для устойчивости импланта.

Около шести месяцев, при больших объёмах дольше.

Обычно через две недели, после разрешения врача.

Иногда да, с помощью коротких или наклонно установленных имплантов.

• Jensen O.T. (ed.) The Sinus Bone Graft. 3rd ed. – Quintessence, 2019.
• Testori T., Del Fabbro M., Weinstein R., Wallace S. (eds.) Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. – Quintessence, 2009.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone // J Oral Surg. – 1980. – Vol. 38, № 8. – P. 613–616.
• Sharan A., Madjar D. Maxillary sinus pneumatization following extractions: a radiographic study // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2008. – Vol. 23, № 1. – P. 48–56.
• Del Fabbro M., Testori T., Francetti L., Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2004. – Vol. 24, № 6. – P. 565–577.
• Wallace S.S., Froum S.J. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review // Ann Periodontol. – 2003. – Vol. 8, № 1. – P. 328–343.
• Pjetursson B.E., Tan W.C., Zwahlen M., Lang N.P. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation // J Clin Periodontol. – 2008. – Vol. 35, Suppl. 8. – P. 216–240.
• Choukroun J., Diss A., Simonpieri A. et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2006. – Vol. 101, № 3. – P. e56–e60.