Лечение дисфункции ВНЧС в Хабаровске

Щелчок при открывании рта, боль перед ухом, отдающая в висок головная боль, ощущение, что челюсть «заедает» на полпути, — с такими жалобами люди годами ходят к неврологам и лор-врачам, прежде чем узнают, что дело в височно-нижнечелюстном суставе. В стоматологии Dr Kovalskii в Хабаровске помогут разобраться в вашей ситуации — записаться на консультацию можно сразу. Дисфункция ВНЧС — одна из самых недооценённых причин лицевой боли именно потому, что маскируется под другие проблемы. Разбираем, как её распознать, откуда она берётся и как лечат. О приёме в Хабаровске, в клинике доктора Ковальского, — в отдельном разделе.

Височно-нижнечелюстной сустав соединяет нижнюю челюсть с черепом сразу перед ушной раковиной, а работающие с ним жевательные мышцы связаны с обширной зоной головы и шеи. Из-за этого боль от сустава и мышц «отдаёт» в висок, ухо, затылок, плечо — и пациенты обращаются то к лору (заподозрив проблему с ухом), то к неврологу (заподозрив мигрень), то терпят месяцами, не связывая симптомы с челюстью вообще.

• боль перед ухом, усиливающаяся при жевании, разговоре, широком открывании рта;
• щелчки, хруст или похрустывание в суставе при движении челюсти;
• ограничение открывания рта или, наоборот, ощущение избыточной подвижности, «выскакивания» сустава;
• смещение нижней челюсти в сторону при открывании;
• головная боль, часто в висках, боль в шее и плечах;
• усталость и напряжение жевательных мышц, особенно по утрам — характерный признак ночного сжимания зубов;
• иногда — звон или заложенность в ухе без собственно ушного заболевания.

Бруксизм — ночное сжимание и скрежетание зубами, часто на фоне стресса, — постоянно перегружает сустав и мышцы. Неправильный прикус — нарушенное смыкание зубов заставляет сустав работать в нефизиологичном положении. Потеря зубов, особенно жевательных, без своевременного протезирования — меняет высоту прикуса и распределение нагрузки. Травма челюсти и хроническая привычка жевать преимущественно на одной стороне. Стресс и психоэмоциональное напряжение — усиливают непроизвольное сжатие челюстей в течение дня.

Осмотр с оценкой амплитуды и траектории открывания рта, пальпация сустава и жевательных мышц, прослушивание щелчков при движении челюсти, анализ прикуса и стираемости зубов (признак бруксизма). При необходимости — компьютерная томография сустава для оценки его структуры и положения суставного диска.

Лечение почти всегда комплексное и начинается с устранения перегрузки: окклюзионная капа на ночь — снижает нагрузку на сустав и мышцы при бруксизме и часто уже сама по себе заметно облегчает симптомы. При нарушенном прикусе — его коррекция, вплоть до ортодонтического лечения или протезирования отсутствующих зубов, восстанавливающего правильную высоту смыкания. Дополнительно применяют физиотерапию, миорелаксацию жевательных мышц, упражнения на расслабление и правильное движение челюсти. При выраженном хроническом стрессе как факторе, поддерживающем сжатие челюстей, полезна работа с этим напрямую. В редких, тяжёлых и не поддающихся консервативному лечению случаях рассматривают хирургическую коррекцию сустава.

На консультации врач оценивает движение челюсти, состояние сустава и жевательных мышц, анализирует прикус и признаки бруксизма на зубах. Многим пациентам, обращавшимся ранее к другим специалистам без результата, здесь впервые связывают жалобы именно с суставом и прикусом.

При выявленной перегрузке изготавливают индивидуальную окклюзионную капу, при нарушенном прикусе планируют его коррекцию — ортодонтическим лечением или протезированием недостающих зубов, восстанавливающим правильное смыкание. Работу ведут во взаимодействии терапевта, ортодонта и ортопеда, чтобы устранить причину, а не только симптом.

Ограничить твёрдую и требующую сильного пережёвывания пищу на период обострения, избегать широкого открывания рта (зевание с поддержкой подбородка снизу), контролировать привычку сжимать зубы днём — многим помогает простое напоминание держать челюсти слегка разомкнутыми в покое. При боли — тёплый компресс на область сустава и безрецептурное обезболивающее из группы НПВС по инструкции.

ВНЧС — парный сустав перед ушными раковинами, соединяющий нижнюю челюсть с черепом. В отличие от большинства суставов, он работает синхронно с обеих сторон и совершает не только вращение, но и скольжение вперёд при широком открывании рта.

Между головкой челюсти и суставной ямкой лежит хрящевой диск — амортизатор, который должен перемещаться вместе с головкой. Диск удерживают связки и капсула; движения обеспечивают жевательные мышцы.

Дисфункция возникает, когда нарушается слаженность этой системы: диск смещается, мышцы перенапрягаются или спазмируют, связки растягиваются, суставные поверхности перегружаются. Отсюда и разнообразие жалоб — от щелчков и боли до головных болей и ограничения открывания рта.

• Мышечная (миофасциальная). Самый частый вариант: боль исходит из перенапряжённых жевательных мышц, сустав структурно в порядке. Боль тупая, разлитая, усиливается к вечеру и при стрессе.
• Смещение диска с вправлением. Диск при открывании рта соскальзывает и «вправляется» обратно — отсюда щелчок в начале открывания и иногда при закрывании. Открывание обычно не ограничено.
• Смещение диска без вправления. Диск блокирует движение головки — рот открывается ограниченно («замок»), щелчки при этом могут исчезнуть.
• Артроз (остеоартроз) сустава. Дегенеративные изменения суставных поверхностей: хруст (крепитация), тугоподвижность, боль при нагрузке.
• Комбинированная. Сочетание мышечного и суставного компонентов — на практике встречается чаще всего.

От типа зависит лечение, поэтому диагностику не сводят к «болит челюсть».

Одиночный щелчок при открывании (иногда и при закрывании) — чаще всего признак смещения диска с вправлением. Если он не сопровождается болью и ограничением открывания, за ним просто наблюдают: у части людей такие щелчки годами не прогрессируют.

Хруст, «песок» (крепитация) — признак изменений суставных поверхностей, ближе к артрозу; требует оценки и, как правило, разгрузки сустава.

Насторожить должны: появление боли вместе со щелчком; эпизоды, когда рот «заклинивает» и не открывается или не закрывается; нарастающее ограничение открывания; смещение челюсти в сторону при открывании.

Бессимптомные щелчки без динамики — повод для консультации и наблюдения, а не для срочного лечения. Щелчки с болью и блокировками откладывать нельзя: смещение диска без вправления лечить сложнее, чем с вправлением.

«Закрытый замок». Рот открывается лишь на 2–3 см, дальше — упор и боль; часто челюсть уходит в больную сторону. Это острое смещение диска без вправления. Помогает мягкая самопомощь: тёплый компресс на сустав, лёгкий массаж жевательной мышцы, аккуратные попытки открыть рот с небольшим усилием вниз. Если блок не проходит за сутки, нужен приём: врач может выполнить мануальное вправление, назначить противовоспалительные, изготовить каппу.

«Открытый замок» (вывих). Рот широко открыт и не закрывается, например после зевка или долгого лечения у стоматолога. Это неотложная ситуация: вправление проводит врач специальным приёмом. Самостоятельно с силой закрывать рот не нужно.

После эпизода блокировки в течение нескольких недель соблюдают щадящий режим: мягкая пища, не открывать рот широко, не жевать жвачку.

Прикус — не единственная и не всегда главная причина дисфункции, но у части пациентов он вносит вклад.

• Потеря жевательных зубов с одной стороны заставляет жевать на другой и перегружать один сустав.
• Выраженная стираемость снижает высоту прикуса, меняя положение головки челюсти в ямке.
• Глубокий прикус, перекрёстный прикус смещают траекторию движения челюсти.
• Завышенная пломба или коронка создаёт преждевременный контакт и хроническую микроперегрузку.

Поэтому в план лечения дисфункции часто входит нормализация смыкания: пришлифовка отдельных контактов, восстановление отсутствующих зубов протезированием, при показаниях — ортодонтическое лечение. Но делают это после того, как сустав и мышцы стабилизированы каппой, а не в остром периоде.

Ночное и дневное сжатие зубов (бруксизм) — один из ведущих факторов мышечной дисфункции. Жевательные мышцы часами работают с усилием, не получая отдыха, отсюда их болезненность, утренняя усталость челюсти, головная боль в висках.

Бруксизм тесно связан со стрессом, тревогой, нарушениями сна. Поэтому лечение дисфункции нередко выходит за рамки стоматологии: помогают работа со стрессом, гигиена сна, при необходимости — консультация невролога или психотерапевта.

Стоматологическая часть — защитная каппа на ночь: она не «отучает» от бруксизма, но принимает нагрузку на себя, разгружает сустав и мышцы и защищает зубы и реставрации от стирания. Днём помогает привычка контролировать положение челюсти: губы сомкнуты, зубы разомкнуты, язык у нёба — зубы должны соприкасаться только при жевании и глотании.

ВНЧС расположен вплотную к слуховому проходу и связан общими нервными путями с зоной уха и виска, а жевательные мышцы прикрепляются к черепу широко. Поэтому дисфункция маскируется под другие болезни:

• боль и заложенность в ухе без находок у ЛОРа;
• головная боль в висках и затылке, «каска»;
• шум или звон в ухе, ощущение давления;
• боль в области щеки, под скулой, у угла челюсти;
• иногда — головокружение и боль в шее.

Ключ к разгадке — связь симптомов с движением челюсти: жеванием, широким открыванием рта, утренним состоянием после ночного сжатия. Если ЛОР, невролог и терапевт «ничего не находят», а жалобы привязаны к работе челюсти, есть смысл проверить ВНЧС.

Дисфункция ВНЧС — на стыке специальностей, и запущенные случаи ведут совместно.

• Стоматолог (гнатолог, ортопед). Диагностика сустава и прикуса, изготовление каппы, нормализация смыкания, протезирование.
• Невролог. Оценка болевого синдрома, головных болей, исключение других причин, лекарственная поддержка.
• Врач ЛФК / физиотерапевт. Упражнения для челюсти, физиопроцедуры на мышцы и сустав.
• Остеопат / мануальный терапевт. Работа с мышцами шеи и головы, осанкой.
• Психотерапевт. При выраженной связи со стрессом и тревогой.
• Челюстно-лицевой хирург. Артроцентез и операции на суставе — при неэффективности консервативного лечения.

Начинают почти всегда со стоматолога: он определяет, суставная это проблема, мышечная или прикусная, и координирует остальных.

Окклюзионная шина (сплинт, каппа) — основной консервативный метод. Это индивидуально изготовленная жёсткая накладка на зубной ряд, которую носят преимущественно ночью.

Как работает: разобщает зубы, снимает преждевременные контакты, даёт жевательным мышцам расслабиться, устанавливает головку челюсти в физиологичное положение, защищает зубы от бруксизма.

Виды: стабилизирующая (расслабляющая) — самая частая; репозиционирующая — выдвигает челюсть вперёд для «поимки» смещённого диска, по строгим показаниям; мягкие каппы — для кратковременного применения.

Срок: от нескольких недель до нескольких месяцев, с периодической коррекцией у врача по мере расслабления мышц. Каппу нельзя просто купить готовую — неподходящая по прикусу шина может усугубить проблему. После стабилизации решают, нужна ли дальнейшая коррекция прикуса или достаточно ночного ношения каппы «на постоянной основе».

При мышечной дисфункции лечебная гимнастика для челюсти часто даёт больше, чем таблетки.

• Контролируемое открывание. Медленно открывать рот по средней линии (можно перед зеркалом или придерживая подбородок), без щелчков и боли, 10 повторов несколько раз в день.
• Расслабление. Тёплый компресс на жевательные мышцы 10–15 минут, затем лёгкий круговой массаж.
• Растяжение — аккуратное, в пределах комфорта, по назначению специалиста.
• Постуральные привычки: не подпирать подбородок рукой, не спать на животе с повёрнутой головой, следить за положением шеи при работе за компьютером.

Физиотерапия (магнит, лазер, электростимуляция, ультразвук на область сустава и мышц) назначается курсом как дополнение. Все упражнения делают без боли: боль во время гимнастики — сигнал уменьшить амплитуду и показаться врачу.

Лекарственная поддержка — вспомогательная и коротким курсом: нестероидные противовоспалительные при боли, миорелаксанты при выраженном мышечном спазме (по назначению невролога).

Ботулинотерапия жевательных мышц. Инъекции ботулотоксина временно снижают силу сокращения перегруженных мышц (чаще жевательной и височной). Помогает при стойком мышечном компоненте и бруксизме, эффект держится несколько месяцев, требует повторения. Не влияет на структурную проблему сустава.

Внутрисуставные инъекции и артроцентез. Промывание полости сустава физраствором с введением противовоспалительного препарата или гиалуроновой кислоты — при стойкой суставной боли и ограничении открывания, когда каппа и физиотерапия не помогли. Малоинвазивная процедура, часто позволяет избежать операции.

Хирургия сустава (артроскопия, открытые вмешательства) — крайняя мера при выраженных структурных изменениях и неэффективности всего остального.

Пока идёт обострение, задача — разгрузить сустав и мышцы.

• Мягкая пища на 1–2 недели: супы, каши, тушёные овощи, рыба; резать на мелкие кусочки.
• Не открывать рот широко: зевать, придерживая подбородок, при лечении у стоматолога просить перерывы.
• Исключить жвачку, сухари, орехи, жёсткое мясо, откусывание крупных кусков передними зубами, привычку грызть ручку и ногти.
• Тепло на область сустава и мышц при мышечной боли; холод — при остром отёке и травме.
• Следить за положением челюсти днём: зубы разомкнуты, мышцы расслаблены.
• Снизить стрессовую нагрузку и наладить сон — это напрямую влияет на тонус жевательных мышц.

Самопомощь облегчает состояние, но не заменяет диагностику: если боль и ограничение держатся дольше 1–2 недель, нужен приём.

Большинство случаев дисфункции ВНЧС, особенно мышечных, хорошо поддаются консервативному лечению: каппа, коррекция привычек, работа со стрессом, физиотерапия. Улучшение обычно наступает в течение нескольких недель — месяцев.

Хуже прогноз, когда процесс запущен: длительное смещение диска без вправления ведёт к его деформации и перфорации, хроническая перегрузка — к артрозу с необратимыми изменениями суставных поверхностей. Лечить такие состояния приходится дольше и с меньшим эффектом, а иногда — хирургически.

Отдельная проблема — хронизация боли: длительный болевой синдром меняет работу нервной системы, и боль начинает «жить своей жизнью» даже после устранения причины. Поэтому раннее обращение при боли, блокировках и нарастающих щелчках — это не перестраховка, а способ остаться в зоне обратимых изменений.

Если предстоит объёмное протезирование или исправление прикуса, а у пациента есть признаки дисфункции ВНЧС, порядок действий особый.

Сначала сустав и мышцы приводят в стабильное состояние — обычно сплинт-терапией, — и определяют физиологичное положение нижней челюсти. Только в этом положении делают слепки и планируют новые коронки, мосты или ортодонтическое перемещение зубов.

Если проигнорировать сустав и «построить» новый прикус на фоне дисфункции, готовые конструкции будут сделаны в неправильном соотношении челюстей: это поддержит перегрузку сустава, спровоцирует сколы керамики и боль, а переделывать дорогую работу придётся с нуля.

Поэтому при жалобах на щелчки, боль в области сустава, головные боли и утреннюю усталость челюсти об этом обязательно говорят на консультации до начала протезирования.

Да, это одна из частых, но редко распознаваемых причин головной боли, особенно в висках, наряду с болью в шее и плечах.

Обычно капу назначают на ночь, когда бесконтрольное сжатие и скрежетание зубами наиболее выражены. Дневной режим ношения определяет врач индивидуально.

В большинстве случаев да — капа, коррекция прикуса и работа с перегрузкой мышц дают достаточный эффект. Хирургия нужна лишь в редких, тяжёлых случаях.

Само по себе редкое щёлканье без боли не всегда требует лечения. Если оно сопровождается болью, ограничением движения челюсти или головными болями — стоит показаться врачу.

• Клинические рекомендации «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» / Стоматологическая ассоциация России.
• Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.
• Wright E. F. Manual of Temporomandibular Disorders. — Wiley-Blackwell.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел K07.6.