Двухэтапная имплантация зубов в Хабаровске

«Почему так долго? Мне говорили, что зубы можно поставить за один день». Этот вопрос врач часто слышит, когда предлагает пациенту двухэтапную имплантацию. Человек разочарован: ожидание в несколько месяцев кажется лишним, особенно на фоне рекламы, обещающей мгновенный результат. За этим разочарованием стоит понятное желание поскорее вернуть полноценную жизнь. Мы хотим объяснить, почему классический двухэтапный протокол остаётся одним из самых надёжных способов восстановить зубы и в каких случаях его преимущества перевешивают затраты времени. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске протокол имплантации подбирают под состояние кости и задачи пациента, а обсудить сроки можно на консультации стоматолога.

В этой статье разберём, что такое двухэтапная имплантация, откуда она появилась, как проходит каждый этап, сколько длится лечение, кому показан этот протокол, чем он отличается от одноэтапного и как пройти период ожидания без неудобств.

Двухэтапная имплантация, которую также называют классической, представляет собой протокол, при котором установку импланта и протезирование разделяют периодом приживления.

Первый этап хирургический. Хирург устанавливает имплант в кость, закрывает его заглушкой и полностью ушивает десну над ним. Имплант оказывается под слизистой оболочкой, изолированный от полости рта.

Второй этап ортопедический. Через несколько месяцев, когда имплант сросся с костью, десну над ним вскрывают, устанавливают формирователь десны, а затем изготавливают и фиксируют коронку.

Такое закрытое заживление защищает имплант от бактерий, жевательной нагрузки и случайных травм в самый уязвимый период. Кость спокойно срастается с титаном, и этот процесс ничто не нарушает.

Представьте, что Вы посадили в землю семя. Если оставить его на поверхности, его склюют птицы, унесёт ветер, пересушит солнце. Если присыпать землёй и дать время, оно спокойно пустит корни. Двухэтапная имплантация действует похожим образом: имплант «присыпают» десной и дают ему спокойно прижиться.

Двухэтапный протокол напрямую связан с открытием остеоинтеграции.

В 1952 году шведский исследователь Пер-Ингвар Бранемарк обнаружил, что титан прочно срастается с костью. Изучая это явление, он пришёл к выводу, что для надёжного сращения имплант нужно оставить в покое на несколько месяцев, закрыв его мягкими тканями и не нагружая.

В 1965 году Бранемарк установил первые дентальные импланты пациенту Гёсте Ларссону именно по такому принципу. В 1970-е и 1980-е годы протокол стандартизировали, а Адель, Лекхольм, Рёклер и Бранемарк в International Journal of Oral Surgery (1981) опубликовали результаты 15-летних наблюдений, которые доказали его надёжность.

Долгие годы двухэтапная имплантация оставалась единственным признанным методом. Лишь позже появились одноэтапные протоколы и методики немедленной нагрузки. Но классический протокол не ушёл в прошлое: он по-прежнему используется там, где нужна максимальная предсказуемость.

Двухэтапный протокол особенно оправдан в ситуациях, когда условия для приживления импланта не идеальны.

Недостаточная первичная стабильность. Если при установке имплант держится в кости недостаточно плотно, нагружать его сразу опасно. Закрытое заживление даёт ему время прочно срастись с костью.

Мягкая кость. На верхней челюсти, особенно в боковых отделах, кость часто рыхлая. Двухэтапный протокол снижает риск того, что имплант сдвинется в период приживления.

Одновременная костная пластика. Если во время установки импланта наращивают кость и закрывают её мембраной, всю зону нужно ушить наглухо. Так материал защищён от бактерий и спокойно превращается в собственную кость.

Синус-лифтинг. При подъёме дна гайморовой пазухи с одновременной установкой импланта закрытое заживление снижает риски.

Зона улыбки с высокими эстетическими требованиями. Двухэтапный протокол позволяет дополнительно поработать с десной при раскрытии импланта и сформировать красивый контур.

Сопутствующие заболевания. При компенсированном сахарном диабете, остеопорозе, у курильщиков закрытое заживление даёт дополнительный запас надёжности.

Бруксизм. Если пациент сильно сжимает зубы, нагрузка на свежий имплант может помешать приживлению. Закрытый имплант от этой нагрузки защищён.

Рассмотрим, как проходит лечение по классическому протоколу шаг за шагом.

Первый визит начинается с разговора. Врач выясняет жалобы, историю лечения, наличие хронических заболеваний, принимаемые лекарства. Затем осматривает полость рта.

Обязательным этапом становится компьютерная томография челюстей. Трёхмерный снимок показывает объём и плотность кости, положение нервов и гайморовых пазух. Именно на этом этапе становится понятно, нужна ли костная пластика. Подробнее на странице о компьютерной томографии зубов.

При необходимости врач направляет на анализы крови и консультацию терапевта.

Перед имплантацией нужно устранить все очаги воспаления. Проводят профессиональную гигиену, лечат кариес и болезни десен. Воспаление во рту может помешать заживлению и приживлению импланта.

Параллельно выполняется цифровое планирование. Хирург и ортопед на компьютере моделируют будущую коронку и под неё рассчитывают положение, наклон и глубину импланта. На основании плана изготавливают хирургический шаблон, который повышает точность операции. Подробнее на странице о навигационной хирургии.

Если зуб ещё не удалён, его бережно удаляют. Дальше возможны два пути.

При хорошем состоянии кости и отсутствии воспаления имплант иногда ставят сразу в лунку, но с закрытым заживлением.

При воспалении или разрушенных стенках лунки ждут заживления 2–4 месяца. Иногда лунку сразу заполняют костным материалом, чтобы сохранить объём кости.

Если кости не хватает, проводят костную пластику или синус-лифтинг. После этого нужен период приживления материала, обычно 4–6 месяцев, иногда дольше. Подробнее на странице про синус-лифтинг и костную пластику.

Операция проводится под местной анестезией и не причиняет боли.

Хирург делает разрез десны или работает через шаблон. Формирует в кости ложе нужного диаметра и глубины. Вкручивает имплант, проверяет его стабильность. Закрывает внутреннее отверстие импланта заглушкой, маленьким винтом, который защищает имплант изнутри. Ушивает десну над имплантом наглухо.

Установка одного импланта занимает 30–60 минут. После операции пациент получает рекомендации и назначения.

Начинается остеоинтеграция: кость постепенно нарастает на поверхность импланта и срастается с ней.

На нижней челюсти, где кость плотнее, это занимает обычно 2–4 месяца. На верхней челюсти 3–6 месяцев. После костной пластики или синус-лифтинга срок может увеличиться.

В это время имплант скрыт под десной, и снаружи его не видно. Швы снимают через 7–14 дней. Затем пациент живёт обычной жизнью и приходит на контрольные осмотры.

Когда имплант прижился, врач проверяет это на снимке. Затем под местной анестезией делает небольшой разрез или прокол десны над имплантом, выкручивает заглушку и вкручивает формирователь десны.

Формирователь представляет собой металлический цилиндр, который выступает над десной. Через 2–3 недели десна вокруг него приобретает правильную круглую форму, в которую потом плотно войдёт коронка.

Процедура занимает 10–20 минут и переносится намного легче установки импланта.

После формирования десны ортопед снимает оттиск со слепочным трансфером или делает цифровой оттиск внутриротовым сканером. Подбирает цвет, форму и размер будущей коронки.

Зубной техник изготавливает абатмент и коронку. Затем ортопед фиксирует абатмент на имплант, а на абатмент коронку, на цемент или винтом. Подробнее о коронках на странице о протезировании на имплантах.

Сроки двухэтапной имплантации зависят от исходной ситуации.

Без удаления и костной пластики. Если зуб отсутствует давно, а кости достаточно: установка импланта, 3–6 месяцев приживления, 2–3 недели формирования десны, 1–3 недели изготовления коронки. В сумме около 4–7 месяцев.

С удалением зуба. Добавляется 2–4 месяца заживления лунки, если имплант не ставят сразу.

С костной пластикой. Добавляется 4–6 месяцев, а иногда больше, на приживление костного материала. В сумме лечение может занять от 8 месяцев до года.

Эти сроки кажутся долгими, и именно длительность считается главным минусом классического протокола. Но в сложных случаях терпение окупается надёжностью результата.

Высокая предсказуемость. Закрытое заживление защищает имплант от нагрузки и бактерий, и он спокойно срастается с костью.

Широкие показания. Протокол подходит практически для любой клинической ситуации, в том числе сложной.

Безопасность при костной пластике. Наращённая кость и мембрана защищены десной.

Контроль над мягкими тканями. При раскрытии импланта можно дополнительно сформировать десну и исправить её контур.

Проверенность временем. Протокол изучается больше полувека, по нему накоплены огромные данные.

Длительность. Лечение занимает несколько месяцев и больше.

Дополнительное вмешательство. Для установки формирователя нужна небольшая повторная процедура.

Период без зуба. Если не изготовить временную конструкцию, пациент какое-то время живёт с пустым местом.

Эти недостатки решаемы. Процедура раскрытия импланта простая и быстрая, а временные протезы закрывают промежуток на время лечения.

Пациенты часто спрашивают, чем двухэтапный протокол отличается от одноэтапного и какой лучше.

При одноэтапной имплантации формирователь десны устанавливают сразу в день операции. Он выступает над десной, и второй операции для его установки не нужно. Имплант заживает открыто.

При немедленной нагрузке в день установки на имплант фиксируют временную коронку или протез.

Какой протокол лучше? Однозначного ответа нет. Эспозито и соавторы в Кокрейновском обзоре (2009) сравнили одноэтапную и двухэтапную установку имплантов и не нашли значимой разницы в выживаемости имплантов при правильном выборе пациентов. Буссер и соавторы в Clinical Oral Implants Research (1997) описали успешные долгосрочные результаты одноэтапных имплантов, а Эриксон и соавторы в том же журнале (1997) показали, что погружные и непогружные импланты ведут себя сходно через 5 лет.

Разница проявляется в показаниях. Одноэтапный протокол хорош при плотной кости, хорошей первичной стабильности, отсутствии костной пластики. Двухэтапный выбирают, когда условия сложнее: мягкая кость, наращивание, синус-лифтинг, сопутствующие заболевания.

Иными словами, одноэтапный протокол экономит время там, где это безопасно, а двухэтапный даёт надёжность там, где риски выше.

Одна из главных забот пациентов связана с тем, как жить без зуба несколько месяцев. Особенно если речь идёт о переднем зубе.

Съёмный временный протез. Лёгкая пластиковая конструкция с одним или несколькими зубами. Надевается утром, снимается вечером. Не опирается на зону импланта и не мешает приживлению.

Временный зуб на соседних зубах. Искусственный зуб приклеивают к соседним зубам с внутренней стороны на стекловолоконной ленте.

Временная коронка на соседних имплантах или зубах. При восстановлении нескольких зубов возможна временная несъёмная конструкция.

Временный протез на капе. Прозрачная капа с искусственным зубом, который закрывает промежуток.

Для жевательных зубов временная конструкция часто не нужна, промежуток не виден при улыбке. Для передних зубов её обязательно продумывают заранее.

Мы подберём временное решение, чтобы Вы спокойно улыбались и общались на протяжении всего лечения.

Восстановление после установки импланта при двухэтапном протоколе похоже на восстановление после удаления зуба.

В первые 2–3 дня возможна ноющая боль и отёк, которые снимаются обезболивающими и холодом. Нельзя есть 2–3 часа после операции, в первые дни нужна мягкая тёплая пища. Неделю исключают курение, алкоголь, баню, спорт.

Зубы чистят мягкой щёткой, обходя зону операции, делают антисептические ванночки. Швы снимают через 7–14 дней.

Важная особенность двухэтапного протокола: съёмный временный протез нельзя носить так, чтобы он давил на зону импланта. Врач корректирует протез, чтобы он не касался десны над имплантом.

После снятия швов пациент живёт обычной жизнью и лишь приходит на осмотры.

Осложнения при двухэтапной имплантации редки, но стоит о них знать.

Расхождение швов. Иногда через несколько дней шов расходится, и заглушка становится видна. Обычно это не страшно: врач оценит ситуацию и при необходимости обработает рану.

Прорезывание заглушки. Через несколько недель заглушка может показаться сквозь тонкую десну. Имплант продолжает приживаться, нужно лишь аккуратно ухаживать за этой зоной.

Воспаление. Боль, отёк и гной после третьего дня требуют немедленного визита к врачу.

Отсутствие приживления. В редких случаях имплант не срастается с костью. Это выявляется при раскрытии. Имплант удаляют, дают кости восстановиться и устанавливают новый.

Строгое соблюдение рекомендаций заметно снижает риск всех этих осложнений.

Специалисты называют закрытое заживление при двухэтапной имплантации погружной установкой. Имплант как бы погружают под десну, и эта особенность делает протокол незаменимым при работе с дефицитом кости.

Когда кости вокруг импланта не хватает с одной стороны, например тонкая наружная стенка или небольшой дефект у шейки, хирург применяет направленную костную регенерацию. Он укладывает на дефект костный материал и закрывает его специальной мембраной. Мембрана не пропускает клетки десны, которые растут быстрее кости, и даёт костным клеткам время заполнить пространство.

Чтобы этот процесс прошёл успешно, вся зона должна быть закрыта десной без малейшего сообщения с полостью рта. Если мембрана оголится, в неё проникнут бактерии, и материал может не прижиться. Поэтому при направленной костной регенерации почти всегда выбирают погружную установку импланта.

Через 4–6 месяцев, когда новая кость сформировалась, имплант раскрывают. К этому моменту он окружён собственной костью со всех сторон, и нагрузка на него безопасна.

Буссер в книге «20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry» описал многолетний опыт такого подхода и показал, что наращённая кость вокруг имплантов остаётся стабильной долгие годы.

Второй этап двухэтапной имплантации кажется простой технической процедурой. Но от того, как проведено раскрытие импланта, во многом зависит внешний вид будущей коронки.

При простом подходе врач иссекает небольшой кружок десны над заглушкой. Это быстро, но часть плотной десны теряется.

При более бережном подходе врач делает небольшой разрез и сдвигает десну в сторону, а не удаляет её. Плотная кератинизированная десна сохраняется и оборачивается вокруг формирователя. Вокруг будущей коронки образуется надёжная манжета, которая защищает кость.

Если десна тонкая, при раскрытии её можно утолщить небольшим трансплантатом или коллагеновым матриксом. Для зоны улыбки это особенно ценно: толстая десна лучше скрывает переход между коронкой и имплантом.

Двухэтапный протокол даёт врачу эту дополнительную возможность поработать с мягкими тканями, которой нет при одноэтапной установке. Подробнее о лечении в зоне улыбки на странице об имплантации передних зубов.

Пока имплант заживает под десной, пациент почти не видит и не чувствует его. Но уход за этой зоной всё равно важен.

Первые две недели зону швов чистят очень мягкой щёткой или протирают ватной палочкой с антисептиком. После снятия швов десну над имплантом можно аккуратно чистить обычной мягкой щёткой.

Важно поддерживать чистоту всей полости рта. Налёт и воспаление десен у соседних зубов могут перейти на зону импланта. Поэтому в период приживления полезно пройти профессиональную гигиену. Подробнее на странице о профессиональной чистке зубов.

Если пациент носит съёмный временный протез, его снимают на ночь и чистят отдельно. При появлении натёртостей или давления протез корректируют.

Любое покраснение, припухлость или болезненность десны над имплантом через несколько недель после операции служат поводом показаться врачу. Мы поможем разобраться в ситуации и сохраним имплант, если вовремя заметить проблему.

Многие считают, что двухэтапный протокол всегда означает долгое ожидание после удаления зуба. Это не так.

Если зуб удаляют бережно, стенки лунки сохранены, а острого гнойного воспаления нет, имплант можно установить сразу в лунку удалённого зуба. При этом заживление может быть закрытым: хирург закрывает имплант заглушкой и ушивает десну или использует лоскут, чтобы закрыть лунку.

Такой подход сочетает преимущества немедленной имплантации и надёжность погружного заживления. Кость и десна сохраняются, а имплант спокойно приживается без нагрузки. Чен и Буссер в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2009) проанализировали результаты имплантов, установленных в лунки удалённых зубов, и показали их высокую выживаемость.

Если воспаление выраженное или стенки лунки разрушены, удаление и имплантацию разделяют. Подробнее о бережном удалении на странице об удалении зуба.

Мы расскажем, возможна ли немедленная установка в Вашем случае, после изучения томографии.

При полном отсутствии зубов двухэтапный протокол тоже применяется, хотя сегодня чаще выбирают протоколы с немедленной нагрузкой.

Классический подход при полной адентии предполагает установку 4–8 имплантов под десну, ношение временного съёмного протеза в период приживления и изготовление постоянной конструкции через несколько месяцев.

Этот путь выбирают, когда первичная стабильность имплантов недостаточна для немедленной нагрузки, при мягкой кости верхней челюсти, после объёмной костной пластики.

Если условия позволяют, предпочитают протоколы All-on-4 или All-on-6 с фиксацией временных несъёмных зубов в первые дни. Подробнее на странице об имплантации всех зубов на 4 имплантах.

Перед вторым этапом врач должен убедиться, что имплант надёжно сросся с костью. Пациенты часто спрашивают, как это определяют, ведь имплант скрыт под десной.

Первый ориентир даёт время. Врач знает, сколько обычно занимает приживление в конкретной зоне при конкретной плотности кости, и назначает раскрытие с учётом этих сроков.

Второй ориентир даёт рентгеновский снимок. На нём оценивают, плотно ли кость прилегает к импланту, нет ли вокруг него тёмной полоски, которая говорила бы о соединительной ткани вместо кости.

Третий ориентир появляется при раскрытии. Когда врач выкручивает заглушку и вкручивает формирователь, имплант должен оставаться абсолютно неподвижным. Иногда дополнительно измеряют коэффициент стабильности специальным прибором, который бесконтактно определяет, насколько прочно имплант держится в кости.

Если все признаки говорят о приживлении, переходят к протезированию. Если стабильность недостаточна, врач может дать импланту ещё немного времени, прежде чем нагружать его.

Если пациент на время лечения носит съёмный временный протез, от правильного обращения с ним зависит спокойное приживление импланта.

Протез не должен давить на десну над имплантом. Врач выбирает участок протеза над зоной операции и слегка стачивает его или прокладывает мягким материалом. Если через несколько дней появилось ощущение давления или натёртость, протез нужно показать врачу.

Первые дни после операции, пока держится отёк, протез иногда рекомендуют не носить или надевать только при необходимости выйти из дома.

На ночь протез снимают, чистят щёткой и хранят в сухом контейнере или специальном растворе. Есть на временном протезе стоит осторожно: он не рассчитан на большую нагрузку и может сдвинуться, передав давление на зону импланта.

Подробнее о съёмных конструкциях на странице о съёмных зубных протезах.

Пациентам с факторами риска двухэтапный протокол часто предлагают как более безопасный вариант.

У курильщиков никотин сужает сосуды десны и кости, заживление идёт медленнее, а риск воспаления выше. Закрытое заживление защищает имплант от бактерий полости рта в первые месяцы, когда он наиболее уязвим. Отказ от курения хотя бы на период приживления заметно улучшает прогноз.

При сахарном диабете главное условие успеха связано с компенсацией заболевания. При стабильном уровне сахара импланты приживаются хорошо, но срок приживления иногда продлевают на месяц-другой. Двухэтапный протокол позволяет не спешить с нагрузкой и дать кости столько времени, сколько ей нужно.

Мы вместе с Вами и Вашим лечащим врачом выберем безопасные сроки каждого этапа. Иногда лишний месяц ожидания оказывается самым разумным вложением в долгую и спокойную жизнь импланта, и пациенты, прошедшие такой путь, редко жалеют о потраченном времени. Надёжный зуб, который служит годами, быстро заставляет забыть о месяцах ожидания и любых сомнениях.

Долгий путь лечения даётся непросто. Первые недели после операции человек полон надежд, потом наступает однообразное ожидание, когда кажется, что ничего не происходит.

Но в это время внутри кости идёт важная работа. Клетки выстраивают новую кость вокруг импланта, миллиметр за миллиметром. Это невидимый, но необходимый процесс.

Помогает понимание того, что каждая неделя ожидания работает на надёжность будущего зуба. Помогают временные конструкции, которые избавляют от неудобств. Помогает связь с врачом, который напоминает о визитах и отвечает на вопросы.

Многие пациенты, прошедшие двухэтапную имплантацию, говорят, что месяцы ожидания быстро забылись, а надёжный зуб служит годами.

Мы начинаем с компьютерной томографии и цифрового планирования. Оцениваем кость, выбираем протокол: одноэтапный, двухэтапный или с немедленной нагрузкой, и объясняем пациенту, почему в его случае подходит именно такой вариант.

Имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Используем навигационные шаблоны и системы имплантов с проверенными поверхностями. Подробнее о системах на странице о том, чем отличаются дентальные импланты.

На время приживления подбираем временные конструкции. Назначаем контрольные визиты и сопровождаем пациента до фиксации постоянной коронки. Примеры работ можно посмотреть в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы подберём протокол, который даст надёжный результат, и проведём лечение бережно на каждом этапе.

Протокол, при котором имплант устанавливают под десну, а через несколько месяцев после приживления раскрывают и ставят коронку.

Обычно 4–7 месяцев, с костной пластикой до года.

Нет. Процедура проходит под местной анестезией и занимает 10–20 минут.

Зависит от ситуации. При сложных условиях надёжнее двухэтапная, при хорошей кости можно одноэтапную.

Можно использовать временный съёмный протез или другую временную конструкцию.

Да. Титан не магнитится, но может давать помехи на снимке в зоне импланта. Предупредите врача.

Крайне редко. Чаще реакции связаны с примесями других металлов в сплаве.

• Brånemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. (eds.) Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. – Chicago: Quintessence, 1985.
• Misch C.E. Dental Implant Prosthetics. 2nd ed. – St. Louis: Elsevier, 2015.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Adell R., Lekholm U., Rockler B., Brånemark P.-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw // Int J Oral Surg. – 1981. – Vol. 10, № 6. – P. 387–416.
• Esposito M., Grusovin M.G., Chew Y.S., Coulthard P., Worthington H.V. Interventions for replacing missing teeth: 1- versus 2-stage implant placement // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – № 3. – CD006698.
• Buser D., Mericske-Stern R., Bernard J.P. et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants // Clin Oral Implants Res. – 1997. – Vol. 8, № 3. – P. 161–172.
• Ericsson I., Randow K., Nilner K., Glantz P.O. Some clinical and radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants. A 5-year follow-up study // Clin Oral Implants Res. – 1997. – Vol. 8, № 5. – P. 422–426.
• Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A.R. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success // Int J Oral Maxillofac Implants. – 1986. – Vol. 1, № 1. – P. 11–25.
• Chen S.T., Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – Vol. 24, Suppl. – P. 186–217.