Экзостоз кости челюсти: что это и когда его удаляют в Хабаровске

Однажды во время чистки зубов человек нащупывает языком твёрдую шишку на внутренней стороне нижней челюсти или на нёбе. Она не болит, не кровоточит, но её раньше не было, или просто не замечали. Первая мысль пугает: а вдруг это опухоль? Человек начинает искать информацию, тревожится, иногда долго не решается пойти к врачу. Чаще всего такая находка оказывается экзостозом, безопасным костным наростом, который встречается у многих людей. Но иногда экзостоз мешает носить протез, натирает слизистую или препятствует имплантации, и тогда его удаляют. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске экзостозы диагностируют и при необходимости бережно удаляют, а показаться врачу можно на консультации стоматолога.

В этой статье расскажем, что такое экзостоз челюсти, почему он появляется, где встречается, как его отличить от других образований, когда его нужно удалять, как проходит операция и как экзостоз связан с протезированием и имплантацией зубов.

Экзостоз представляет собой доброкачественный костный нарост на поверхности кости. Его также называют остеофитом, а крупные экзостозы на нёбе и нижней челюсти называют торусами.

По своей природе экзостоз не является опухолью в классическом понимании. Это избыточное разрастание нормальной костной ткани, гиперплазия. Нарост состоит из плотной кости, покрыт слизистой оболочкой, неподвижен и безболезнен при прикосновении.

Экзостозы растут очень медленно, годами и даже десятилетиями. Их размер может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Форма бывает разной: полусфера, валик, бугристая шишка, иногда несколько сливающихся бугорков.

Представьте дерево, на стволе которого со временем образовался нарост. Он часть самого дерева, из той же древесины, просто кора и древесина в этом месте разрослись сильнее. Экзостоз на челюсти устроен похожим образом: это та же кость, только выросшая сверх нормы в определённом месте.

Экзостозы челюстей чаще всего возникают в нескольких характерных местах.

Нёбный торус. Костный валик или бугор по средней линии твёрдого нёба. Встречается чаще других. Иногда достигает крупных размеров и заполняет значительную часть нёбного свода.

Нижнечелюстной торус. Костные наросты на внутренней, язычной поверхности нижней челюсти в области премоляров. Обычно бывают двусторонними, симметричными, иногда состоят из нескольких долек.

Щёчные экзостозы. Наросты на наружной, щёчной поверхности верхней или нижней челюсти в области жевательных зубов. Встречаются реже.

Экзостозы после удаления зубов. Острые костные выступы на гребне челюсти, которые остаются или формируются после удаления зуба при неравномерном заживлении кости.

Джайнкиттивонг и Ланглейс в Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics (2000) изучили распространённость щёчных и нёбных экзостозов и их сочетание с торусами. Оказалось, что эти образования встречаются нередко и часто сочетаются между собой у одного человека.

Точные причины образования экзостозов до конца не выяснены. Большинство специалистов считают, что их появление связано с сочетанием нескольких факторов.

Наследственная предрасположенность. Считается одной из главных причин, особенно для нёбного торуса. Если торус был у родителей, вероятность его появления у детей выше.

Жевательная перегрузка. Сильная и неравномерная нагрузка на челюсти может стимулировать разрастание кости в местах наибольшего давления. Моррисон и Тамими в Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2013) показали связь торусов с местными механическими факторами, в том числе с бруксизмом, скрежетанием и сжатием зубов.

Нарушения прикуса. Неправильное смыкание зубов перераспределяет нагрузку, и кость может компенсаторно утолщаться. Подробнее на странице об исправлении прикуса.

Травмы. После перелома или ушиба кость может зажить с избыточным разрастанием.

Хирургические вмешательства. После удаления зуба кость иногда заживает неравномерно, образуя острые выступы.

Хроническое воспаление. Длительные воспалительные процессы в кости или надкостнице, например при периодонтите, могут стимулировать избыточное образование кости.

Гарсия-Гарсия и соавторы в обзоре для Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (2010) обобщили данные о нёбных и нижнечелюстных торусах и подчеркнули многофакторную природу их появления, в которой сочетаются генетика и внешние воздействия.

Главная особенность экзостоза в том, что он долго протекает без симптомов. Небольшой нарост человек может не замечать годами. Часто экзостоз обнаруживают случайно при плановом осмотре или на снимке.

По мере роста появляются признаки, на которые обращают внимание сами пациенты.

Ощущение инородного тела. Язык постоянно натыкается на твёрдую шишку под слизистой.

Изменение слизистой. Над крупным экзостозом слизистая натянута, истончена, может выглядеть бледнее окружающих тканей.

Травмирование слизистой. Тонкая слизистая над наростом легко травмируется твёрдой пищей, щёткой, протезом. Появляются ранки и изъязвления, которые долго заживают.

Трудности с речью и приёмом пищи. Крупный нёбный или нижнечелюстной торус может мешать движениям языка.

Проблемы с протезом. Съёмный протез натирает слизистую над экзостозом, вызывает боль и воспаление, не прилегает плотно и плохо держится.

Затруднённая гигиена. Возле экзостоза скапливается налёт, что способствует воспалению десен и кариесу соседних зубов.

Асимметрия лица. Встречается редко, только при очень крупных щёчных экзостозах.

Экзостоз проходит несколько условных стадий.

Ранняя стадия. Нарост небольшой, симптомов нет. Его обнаруживают случайно на ортопантомограмме или компьютерной томографии, сделанной по другому поводу, например перед имплантацией.

Стадия роста. Экзостоз увеличивается, человек начинает нащупывать его языком. Слизистая над ним может бледнеть от натяжения.

Стадия осложнений. Крупный экзостоз мешает протезированию, травмирует слизистую, затрудняет речь, жевание и гигиену. Могут появляться изъязвления.

При этом многие экзостозы так и остаются на ранней стадии всю жизнь, не причиняя никаких проблем.

Диагностика экзостоза обычно не вызывает трудностей, но требует исключения других образований.

Осмотр и пальпация. Врач видит и нащупывает плотное безболезненное образование, покрытое неизменённой или слегка побледневшей слизистой.

Ортопантомограмма. Панорамный снимок показывает общую картину челюстей и расположение наростов.

Компьютерная томография. Трёхмерный снимок точно показывает размеры, форму, структуру экзостоза и его взаимоотношение с корнями зубов, нижнечелюстным каналом, гайморовой пазухой. Это особенно важно при планировании удаления. Подробнее на странице о компьютерной томографии зубов.

Дифференциальная диагностика. Экзостоз нужно отличить от других костных и мягкотканных образований: остеомы, остеоид-остеомы, хондромы, кист, а также от злокачественных опухолей. Для экзостоза характерны очень медленный рост, плотная однородная костная структура, чёткие границы, отсутствие боли и изменений окружающих тканей. Если что-то вызывает сомнения, удалённую ткань отправляют на гистологическое исследование.

Невилл и соавторы в руководстве «Oral and Maxillofacial Pathology» подробно описали признаки, которые помогают отличить торусы и экзостозы от других образований полости рта.

Подробнее о диагностике в разделе диагностика.

Экзостоз не рассасывается сам и не поддаётся лечению лекарствами или народными средствами. Единственный способ избавиться от него связан с операцией. Но операция нужна далеко не всегда.

Если экзостоз небольшой, не растёт, не мешает говорить, есть, чистить зубы и не препятствует протезированию, его можно просто наблюдать. Врач осматривает его на плановых визитах и при необходимости сравнивает снимки.

Многие люди живут с небольшими торусами всю жизнь, не испытывая никаких неудобств. Удалять их без показаний нет смысла.

Экзостозэктомия, хирургическое удаление экзостоза, показана в следующих случаях.

Необходимость протезирования. Экзостоз мешает изготовить съёмный протез, протез натирает слизистую или плохо держится. Подробнее о съёмных конструкциях на странице о съёмных зубных протезах.

Подготовка к имплантации. Экзостоз расположен в зоне будущего импланта или мешает установке хирургического шаблона.

Постоянное травмирование слизистой. Частые ранки и изъязвления над наростом.

Быстрый рост. Если экзостоз заметно увеличивается, его удаляют и отправляют на исследование.

Нарушение речи, жевания, глотания.

Затруднённая гигиена с развитием кариеса и воспаления десен у соседних зубов.

Острые костные выступы после удаления зубов, которые травмируют слизистую.

Эстетические причины при заметных щёчных экзостозах.

Удаление экзостоза относится к небольшим хирургическим вмешательствам и проводится амбулаторно.

Врач изучает компьютерную томографию, оценивает размеры экзостоза и близость к важным анатомическим структурам. Планирует доступ и объём удаления. Лечит воспаление во рту, если оно есть.

Операцию проводят под местной анестезией. Пациент не чувствует боли.

Хирург делает небольшой разрез слизистой над экзостозом и аккуратно отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, обнажая костный нарост. При нёбном торусе разрез обычно делают по средней линии нёба с небольшими послабляющими разрезами.

Экзостоз удаляют специальными костными фрезами, долотами или пьезохирургическими насадками. Крупный торус иногда разделяют на фрагменты и удаляют по частям. Пьезохирургия позволяет работать особенно бережно, не повреждая мягкие ткани и сосуды.

После удаления нароста поверхность кости выравнивают и полируют, чтобы на ней не осталось острых краёв. Кость должна плавно переходить в окружающие участки, чтобы слизистая легла ровно.

Лоскут возвращают на место и фиксируют швами. При удалении нёбного торуса иногда используют защитную пластинку, которая прижимает слизистую к нёбу и уменьшает отёк.

Удаление небольшого экзостоза занимает 20–40 минут, крупного нёбного торуса до часа и больше.

Подробнее о хирургических процедурах на странице об удалении зуба.

Реабилитация после экзостозэктомии обычно проходит спокойно и занимает 1–2 недели.

Первые дни. Возможны отёк, умеренная болезненность, небольшая кровоточивость. Помогают холод на щёку, назначенные обезболивающие и противовоспалительные препараты.

Питание. Первую неделю пища должна быть мягкой, тёплой, без острых, твёрдых и горячих продуктов. После удаления нёбного торуса особенно важно не травмировать нёбо едой.

Гигиена. Зубы чистят мягкой щёткой, обходя зону операции. Делают антисептические ванночки по назначению врача.

Ограничения. Отказ от курения, алкоголя, бань, саун, физических нагрузок на неделю.

Снятие швов. Через 7–10 дней.

После заживления слизистая ложится на гладкую кость, и ощущение инородного тела исчезает. К протезированию можно приступать через 3–6 недель, когда ткани окончательно сформируются.

Для людей, которым предстоит носить съёмный протез, экзостоз часто становится серьёзным препятствием.

Съёмный протез опирается на слизистую и кость. Если под протезом находится твёрдый выступ, давление концентрируется на нём. Тонкая слизистая над экзостозом травмируется, появляются болезненные натёртости. Протез раскачивается на наросте, как на опоре, и плохо держится.

Крупный нёбный торус мешает изготовить полный протез верхней челюсти: базис протеза не может плотно прилечь к нёбу. Нижнечелюстные торусы мешают протезу нижней челюсти, который и так держится хуже верхнего.

Иногда ортопед изготавливает протез с выемкой над экзостозом. Но при крупных наростах надёжнее удалить экзостоз до протезирования. Тогда протез ложится ровно, держится лучше и не натирает.

Подробнее о вариантах протезирования в разделе о протезировании при отсутствии зубов.

Экзостоз может по-разному влиять на планирование имплантации.

Острые выступы гребня. После удаления зубов на гребне иногда остаются неровные острые выступы. Перед имплантацией их сглаживают, чтобы кость вокруг импланта была ровной, а десна легла гладко.

Экзостоз в зоне импланта. Если нарост расположен там, где планируется имплант, его удаляют во время операции имплантации.

Препятствие для шаблона. Крупный нижнечелюстной торус может мешать установке хирургического шаблона. Его удаляют заранее или одновременно.

Нёбный торус при протоколах на верхней челюсти. При изготовлении протезов на имплантах, опирающихся частично на нёбо, крупный торус может мешать. Но несъёмные протезы на имплантах, которые не касаются нёба, часто позволяют оставить торус на месте.

Подробнее о методе на странице об имплантации зубов.

У экзостоза есть удивительная полезная сторона. Удалённая кость нароста представляет собой плотную собственную кость пациента, и её можно использовать как материал для костной пластики.

При одновременном удалении торуса и наращивании кости в зоне будущего импланта хирург измельчает удалённую кость в стружку и вносит её в дефект. Собственная кость содержит живые клетки и факторы роста и приживается лучше любых искусственных материалов.

Хассан, Алагль и Абдель-Хади в International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2012) описали успешное использование костной стружки нижнечелюстного торуса для восстановления костных дефектов.

То, что годами мешало, неожиданно становится помощником в восстановлении челюсти. Подробнее о наращивании кости на странице про синус-лифтинг и костную пластику.

Когда врач говорит слово «образование», у многих людей замирает сердце. Это слово ассоциируется с чем-то опасным. Поэтому стоит подробно объяснить, почему экзостоз относят к доброкачественным образованиям и чем он отличается от опасных процессов.

Доброкачественное образование растёт медленно, не прорастает в окружающие ткани, не распространяется по организму и не угрожает жизни. Экзостоз состоит из обычной, зрелой костной ткани, такой же, как вся челюсть. Его клетки ничем не отличаются от нормальных клеток кости.

Злокачественные опухоли челюстей встречаются редко и ведут себя совершенно иначе. Они растут быстро, вызывают боль, онемение, подвижность зубов, разрушают кость, а слизистая над ними часто изменяется. На снимке они имеют нечёткие, изъеденные границы.

Экзостоз на снимке выглядит как плотный, однородный, чётко очерченный костный выступ. Он может годами оставаться неизменным.

Если у врача возникают хоть малейшие сомнения, удалённую ткань отправляют на гистологическое исследование. Это стандартная мера предосторожности, которая даёт окончательный ответ.

Пациенты часто описывают экзостоз как костную шишку на десне. Но не всякая шишка во рту оказывается экзостозом, и врач обязательно проводит дифференциальную диагностику.

Свищ или абсцесс. Мягкая, болезненная припухлость на десне возле зуба, иногда с выделением гноя. Связана с воспалением у корня.

Киста. Может выбухать на челюсти, при надавливании иногда проминается. На снимке выглядит как тёмная полость.

Эпулис. Мягкотканное образование на десне, чаще на ножке, иногда кровоточит.

Выступающий корень или непрорезавшийся зуб. Под десной прощупывается твёрдое образование, которое на снимке оказывается корнем или зачатком зуба.

Остеома. Более крупное костное образование, которое может располагаться и внутри кости.

Экзостоз отличает то, что он твёрдый как кость, неподвижный, безболезненный, слизистая над ним не воспалена, а на снимке это ровный костный выступ. Если шишка мягкая, болит, растёт быстро или кровоточит, нужно как можно скорее показаться врачу.

У некоторых людей экзостоз бывает сразу в нескольких местах. На нижней челюсти с внутренней стороны прощупывается несколько бугорков в ряд, на верхней челюсти с щёчной стороны видны валики над корнями нескольких зубов, а на нёбе может располагаться бугристый торус.

Множественные экзостозы чаще встречаются у людей с наследственной предрасположенностью и у тех, кто сильно сжимает зубы. Они сами по себе не опаснее одиночных, но создают больше трудностей при протезировании.

При множественных экзостозах лечение планируют комплексно. Если человеку предстоит протезирование, удаляют те наросты, которые мешают конструкции. Иногда за одну операцию удаляют экзостозы с обеих сторон нижней челюсти, чтобы пациент один раз прошёл восстановление.

Если экзостозы связаны с бруксизмом, одновременно назначают ночную капу, чтобы снизить нагрузку и уменьшить риск появления новых наростов.

Иногда экзостоз появляется на месте старой травмы. Человек вспоминает, что несколько лет назад ударился челюстью, падал, получал удар мячом. После заживления на кости остался выступ.

При травме кость восстанавливается, образуя костную мозоль. Обычно со временем она перестраивается и сглаживается. Но иногда перестройка идёт неравномерно, и на поверхности остаётся нарост.

Похожие выступы могут появляться после сложного удаления зубов, особенно если стенки лунки были повреждены. Кость заживает с неровными краями, которые потом прощупываются под десной как острые бугорки.

Такие экзостозы обычно небольшие и удаляются легко. Особенно важно сгладить их перед протезированием или имплантацией.

Для удаления экзостоза хирург использует набор инструментов, выбирая их в зависимости от размера и расположения нароста.

Костная фреза. Вращающийся инструмент с режущими гранями, который постепенно сошлифовывает кость. Фрезы бывают разного размера и формы: шаровидные, цилиндрические, конусные. Работают под обильным охлаждением, чтобы не перегреть кость.

Костные долота и остеотомы. Позволяют отколоть нарост у основания одним фрагментом.

Пьезохирургический аппарат. Ультразвуковые насадки режут кость, почти не повреждая мягкие ткани, сосуды и нервы. Особенно полезны при работе с нижнечелюстным торусом рядом с языком и дном полости рта.

Костные кусачки. Для удаления небольших острых выступов.

Финишные фрезы и полиры. Для окончательного сглаживания поверхности кости.

Если удалённую кость планируют использовать для пластики, её собирают специальными костными ловушками или скребками, чтобы получить стружку без примесей.

Об использовании кости экзостоза для пластики стоит рассказать подробнее, потому что это интересная возможность.

Аутогенная кость, то есть собственная кость пациента, считается золотым стандартом материалов для костной пластики. Она содержит живые клетки, белки, стимулирующие рост кости, и служит идеальным каркасом. Организм не отторгает её, потому что узнаёт как свою.

Главный недостаток аутогенной кости в том, что её нужно где-то взять. Обычно для этого приходится делать дополнительный разрез в другой зоне челюсти. Экзостоз решает эту проблему: кость всё равно удаляют, и её можно не выбрасывать.

Кость торуса измельчают в стружку и смешивают с костным материалом. Такая смесь быстрее превращается в собственную кость и лучше сохраняет объём. Её вносят в зону будущего импланта, в лунку удалённого зуба или под мембрану при направленной регенерации.

Если экзостоз небольшой и не мешает, врач рекомендует динамическое наблюдение. Это осознанная тактика, и формальностью её не назовёшь.

Раз в полгода на плановом осмотре врач осматривает и прощупывает экзостоз, сравнивает его размеры с предыдущими записями. Раз в год-два, если есть показания, делают контрольный снимок.

Пациенту полезно самому обращать внимание на изменения: не стал ли нарост больше, не появилась ли боль, не травмируется ли слизистая, не изменился ли её цвет. При любых изменениях стоит прийти к врачу, не дожидаясь планового визита.

Если со временем появляются показания, например нужно изготовить протез, экзостоз удаляют. Если нет, человек может жить с ним спокойно всю жизнь.

Мы поможем наблюдать за экзостозом и вовремя принять решение, если что-то изменится.

Удобно фотографировать экзостоз на телефон раз в несколько месяцев при хорошем освещении. Такие снимки помогают и пациенту, и врачу заметить даже небольшие перемены в размере или цвете слизистой, которые на глаз легко пропустить. Такие фотографии удобно показать врачу на ближайшем плановом осмотре в нашей клинике.

Если экзостоз мешает и показан к удалению, а пациент откладывает операцию, возможны неприятные последствия.

Хроническое травмирование слизистой над наростом приводит к повторяющимся изъязвлениям, которые долго заживают и могут инфицироваться. Постоянная травма тканей нежелательна и требует наблюдения врача.

Невозможность полноценного протезирования ухудшает жевание и питание. Человек отказывается от твёрдой пищи, что влияет на работу пищеварения.

Скопление налёта у экзостоза способствует кариесу и воспалению десен соседних зубов.

Своевременное удаление решает эти проблемы за одну небольшую операцию.

Специфической профилактики экзостозов не существует, поскольку главную роль в их появлении играет наследственность. Однако можно снизить риск их появления и осложнений.

Проходите профилактические осмотры у стоматолога дважды в год. Современная компьютерная томография даёт очень небольшую лучевую нагрузку и позволяет своевременно заметить изменения. Лечите вовремя кариес, пульпит, периодонтит. При бруксизме носите ночную капу, которая снижает нагрузку на челюсти. Исправляйте нарушения прикуса. Защищайте челюсти от травм при занятиях спортом.

Подробнее о профилактике на странице о профессиональной чистке зубов.

Находка твёрдой шишки во рту почти всегда пугает. Человек думает о самом плохом, может неделями не решаться пойти к врачу, мысленно проигрывая тревожные сценарии.

Когда врач объясняет, что это экзостоз, безопасный костный нарост, который встречается у многих, приходит огромное облегчение. А если экзостоз мешает, небольшая операция возвращает комфорт.

Мы проведём осмотр, развеем тревогу и решим, нужно ли что-то делать, спокойно и без спешки.

Мы начинаем с осмотра и компьютерной томографии. Оцениваем размеры, форму экзостоза, его влияние на протезирование и имплантацию. Если экзостоз не мешает, рекомендуем наблюдение. Если мешает, планируем удаление.

Удаление проводим бережно, с сохранением окружающих тканей и тщательным сглаживанием кости. При подготовке к имплантации совмещаем удаление экзостоза с установкой имплантов, а удалённую кость при возможности используем для пластики.

Хирургический и ортопедический этапы ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Это позволяет сразу учитывать, какой будет будущая конструкция. Подробнее о коронках и протезах на имплантах на странице о протезировании на имплантах, а примеры работ в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы разберёмся в природе нароста, подберём решение и поможем подготовиться к протезированию без лишних переживаний.

Экзостоз представляет собой доброкачественный костный нарост. Он не опасен сам по себе, но может мешать протезированию и травмировать слизистую.

Нет. Экзостоз не рассасывается и не лечится лекарствами.

Только если он мешает: растёт, травмирует слизистую, препятствует протезированию или имплантации.

Нет. Операция проходит под местной анестезией.

Обычно 1–2 недели, швы снимают через 7–10 дней.

После полного удаления рецидивы бывают редко, но при сохранении причин, например бруксизма, возможен рост новых наростов.

Да. При необходимости экзостоз удаляют до или во время имплантации.

• Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Chi A.C. Oral and Maxillofacial Pathology. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2016.
• Hupp J.R., Tucker M.R., Ellis E. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7th ed. – St. Louis: Elsevier, 2019.
• Кулаков А.А. (ред.) Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Робустова Т.Г. (ред.) Хирургическая стоматология. 4-е изд. – М.: Медицина, 2011.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• García-García A.S., Martínez-González J.M., Gómez-Font R., Soto-Rivadeneira A., Oviedo-Roldán L. Current status of the torus palatinus and torus mandibularis // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. – 2010. – Vol. 15, № 2. – P. e353–e360.
• Jainkittivong A., Langlais R.P. Buccal and palatal exostoses: prevalence and concurrence with tori // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2000. – Vol. 90, № 1. – P. 48–53.
• Morrison M.D., Tamimi F. Oral tori are associated with local mechanical and systemic factors: a case-control study // J Oral Maxillofac Surg. – 2013. – Vol. 71, № 1. – P. 14–22.
• Hassan K.S., Alagl A.S., Abdel-Hady A. Torus mandibularis bone chips combined with platelet rich plasma gel for treatment of intrabony osseous defects: clinical and radiographic evaluation // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2012. – Vol. 41, № 12. – P. 1519–1526.