Имплантация All-on-6 в Хабаровске

Люди, которым предстоит восстановить всю челюсть, обычно приходят уставшими. За плечами годы съемного протеза, который натирает и выпадает, или годы борьбы с пародонтитом, когда зубы один за другим расшатывались и уходили. Кто-то слышал про «все зубы за один день» и не верит, что это правда. Кто-то боится, что в его возрасте уже поздно. Мы понимаем эту усталость и не обещаем чудес, мы обещаем путь. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске имплантация All-on-6 начинается с подробной консультации стоматолога, где мы оцениваем кость, прикус и общее здоровье и показываем, каким будет новый зубной ряд.

В этой статье расскажем, как устроена методика «все на 6», чем она отличается от All-on-4, кому подходит, как проходит лечение по дням и неделям, из чего делают протез и как жить с ним много лет.

Прежде чем говорить о методике, скажем главное. Чем раньше человек обращается к врачу, тем больше помощи он получает и тем меньше теряет. Каждый год без зубов или со старым расшатанным протезом уносит кость. Сегодня хватает кости на шесть имплантов без наращивания, через три года может понадобиться костная пластика, через пять придётся думать о скуловых имплантах.

Качество жизни при этом тоже важно. Возможность есть то, что хочется, говорить без оглядки, улыбаться на фотографиях без стеснения напрямую влияет на настроение и здоровье.

Поэтому, если Вы уже задумываетесь о восстановлении всей челюсти, пожалуйста, не откладывайте диагностику. Мы поможем сохранить максимум кости и провести лечение с минимальными потерями.

Методика «все на 6», как следует из названия, означает, что весь зубной ряд челюсти держится на шести имплантатах. На них фиксируют несъемный протез из 12–14 зубов.

Импланты распределяют по дуге челюсти. Передние стоят вертикально во фронтальном отделе, дистальные в боковых отделах, часто под наклоном, чтобы обойти гайморову пазуху на верхней челюсти или нижнечелюстной канал на нижней. Протез жёстко объединяет все шесть опор, и жевательная нагрузка распределяется между ними.

Метод подходит при полной адентии, когда зубов нет вовсе, и при состоянии, когда оставшиеся зубы уже несостоятельны и их необходимо удалить. Часто удаление и установку имплантов проводят в один день.

Всем ли подойдёт методика All-on-6? Решение принимают, изучив твёрдые и мягкие ткани, общее здоровье пациента и сопутствующие заболевания. На основе этого составляется план лечения и организуется реабилитация.

Чтобы понять преимущества шести опор, стоит сначала разобраться с методикой «все на 4».

При All-on-4 устанавливают четыре импланта. Два во фронтальном отделе ставят перпендикулярно кости, два в боковых отделах под углом до 45 градусов. Наклон позволяет использовать кость спереди от пазухи или канала и избежать костной пластики. Этот протокол разработал португальский хирург Пауло Мало с компанией Nobel Biocare, и за двадцать лет он доказал свою надёжность.

Но у наклонных имплантов есть особенность. Выход шахты наклонного импланта обычно оказывается в области второго, а иногда первого премоляра. Всё, что протез восстанавливает дальше, висит консолью без опоры. Поэтому протез All-on-4 часто заканчивается на первых молярах или даже премолярах, и зубной ряд получается укороченным.

Если пациент миниатюрный, челюсть маленькая, нагрузка невысокая, укороченный ряд вполне приемлем. Если челюсть массивная, прикус мощный, человек привык жевать жёсткую пищу, укороченный ряд и длинные консоли становятся слабым местом.

All-on-6 решает эту проблему. Два дополнительных импланта в боковых отделах сокращают консольные части протеза или полностью убирают их. Нагрузка распределяется равномернее, каждый имплант нагружается меньше, а зубной ряд можно восстановить до первых, а иногда и вторых моляров.

Подробнее о протоколе на четырёх опорах на странице All-on-4 в Хабаровске.

Полноценный зубной ряд. Протез не заканчивается во фронтальном отделе. Восстанавливаются жевательные зубы, и человек может полноценно пережёвывать пищу.

Нормальная окклюзия. Для того чтобы челюсти правильно смыкались, нужен контакт в жевательном отделе верхней и нижней челюсти. Когда смыкание происходит только спереди, страдают сустав и передние зубы. All-on-6 восстанавливает полноценную окклюзию.

Надёжность. Шесть опор надёжнее четырёх. Если с одним имплантом возникнет проблема, остальные пять обычно продолжают удерживать протез, пока её решают.

Равномерная нагрузка. Меньше рычаг консоли, меньше напряжения в каждом импланте и в кости вокруг него.

Оптимальный минимализм. Шести имплантов достаточно, чтобы сделать надёжную конструкцию на весь зубной ряд. Больше опор иногда ставят, семь, восемь или даже десять, когда кость рыхлая или нагрузка особенно велика. Но шесть остаются разумным балансом между надёжностью, объемом хирургии и стоимостью.

Сохранение кости. Импланты в боковых отделах нагружают кость там, где без них она продолжала бы рассасываться, и помогают остановить атрофию.

О минусах методики говорить сложно, потому что для восстановления зубного ряда при полной адентии она оптимальна. Но честный разговор требует назвать ограничения.

Хирургии больше, чем при All-on-4. Шесть имплантов вместо четырёх означают больше времени операции, больше материала и более высокую стоимость.

В дистальном отделе может не хватить кости. Если в боковых отделах некуда установить имплантат, требуется костная пластика или синус-лифтинг, и лечение растягивается по времени.

Иногда из-за этого приходится проводить сочетанную реабилитацию. Сначала пациент получает протез на четырёх имплантах, которые можно нагрузить сразу, а два дистальных импланта ставят с костной пластикой и нагружают позже, после их приживления. Такой подход позволяет не оставлять человека без зубов на время наращивания кости.

Методика решает проблему жевания и эстетики. Другие проблемы, например общие заболевания или бруксизм, требуют отдельного внимания.

Если в Вашем случае кости мало, мы подберём схему, при которой Вы получите зубы сразу, а дистальные опоры добавим после восстановления кости.

Показания к протезированию на шести имплантах выглядят так.

Человек не может пережёвывать пищу, потому что не хватает зубов. Речь идёт о тотальном протезировании. У пациента вторичная полная адентия, он пользовался съемным протезом и не хочет больше с ним мириться. Оставшиеся зубы несостоятельны: разрушены кариесом, расшатаны генерализованным пародонтитом, и сохранить зубные ряды не представляется возможным.

Имплантацию проводят на верхней или нижней челюсти, а при необходимости на обеих одновременно.

В этих ситуациях методика отрабатывает полностью и даёт отличный результат.

Противопоказания к All-on-6 такие же, как к обычной имплантации одного зуба.

Временные противопоказания не дают установить импланты на данный момент, но проходят через определённый промежуток времени. Это беременность, лактация, острые воспаления, период после недавнего инфаркта или инсульта, декомпенсированный сахарный диабет до его стабилизации.

Абсолютные противопоказания делают имплантацию невозможной. Это туберкулез костей, тяжёлые заболевания крови, активная онкология и лучевая терапия челюстей, приём внутривенных бисфосфонатов, тяжёлые психические расстройства.

Если противопоказания есть, мы не оставим Вас без решения: подберём съемную конструкцию или протокол, возможный в Вашей ситуации.

Эти две группы пациентов заслуживают отдельного разговора, потому что их всё больше.

Пациентам, перенёсшим злокачественное новообразование, имплантацию проводят при стойкой ремиссии. Если ремиссия длится больше двух лет, онкомаркеры в норме, а врач-онколог не возражает, имплантаты устанавливают. Особое внимание уделяют лучевой терапии: облучение области челюстей резко повышает риск остеонекроза, и в этом случае решение принимается только вместе с онкологом.

Сахарный диабет сегодня встречается очень часто. Мы никогда не ставим импланты «сегодня же» пациенту с диабетом. Сначала собирается анамнез, выясняется тип диабета, длительность, какие препараты принимает пациент. Назначаются анализы, прежде всего гликированный гемоглобин, который показывает средний уровень сахара за три месяца. При стабильных показателях и контроле эндокринолога имплантация All-on-6 проходит успешно.

Такие пациенты требуют больше внимания в период приживления: антибиотикопрофилактика, тщательная гигиена, более частые контрольные визиты. Мы проведём лечение бережно и вместе с Вашим лечащим врачом.

Имплантацию «все на 6» можно проводить практически на всех системах премиального класса. Мы работаем с системами Astra Tech (Швеция), Nobel Biocare (Швеция, США), Straumann (Швейцария) и Ankylos (Германия).

Все эти системы отлично подходят для методики. У каждой есть решения для полной адентии: импланты с агрессивной резьбой для немедленной нагрузки, угловые multi-unit абатменты для наклонных опор, компоненты для винтовой фиксации протеза. Nobel Biocare, как разработчик протокола All-on-4, предлагает наиболее известную линейку для этих задач, у Straumann есть система Pro Arch.

Существуют и другие системы, на которых можно проводить All-on-6. Но перечисленные имеют многолетние клинические данные именно для полных реконструкций, и мы выбираем их за предсказуемость.

Сравнение систем приведено на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Базальные импланты при протоколе All-on-6 используются редко. В ряде клиник их применяют для временной фиксации протеза в период костных пластик или других манипуляций, когда человека нельзя оставить без зубов, а обычные импланты пока установить некуда.

Постоянную конструкцию на базальных имплантах большинство специалистов в классическом протоколе All-on-6 не делают. Базальная имплантация остаётся отдельным методом со своими показаниями и спорами в профессиональном сообществе, и мы разбираем её отдельно.

Можно ли провести All-on-6 одновременно с удалением зубов? Безусловно. Большинство операций «все на 6» проводится одномоментно с удалением оставшихся зубов.

Этому предшествует диагностика по определённому протоколу. Делается КЛКТ высокой чёткости, затем полость рта сканируется интраоральным оптическим сканером. Совмещая скан и томограмму, мы получаем цифровую модель зубов ещё до того, как их поставим.

В программе создаётся виртуальный план: имплантаты расставляются в нужных позициях, видно, какой имплант в каком месте стоит, какого он диаметра и длины, под каким углом. На основе этого плана изготавливают хирургический шаблон и заранее готовят временный протез.

В день операции пациент приходит, врач удаляет зубы, устанавливает и фиксирует шаблон и по нему ставит импланты в лунки удалённых зубов или в участки, где зубы были удалены ранее. После этого на установленные импланты фиксируется временный протез. Подробнее о подходе на странице о навигационной хирургии.

Иногда кость позволяет установить четыре импланта сразу, а для двух дистальных нужна костная пластика.

В таком случае операцию проводят поэтапно в одном визите или в два этапа. Удаляют зубы, устанавливают шесть имплантов, четыре из них нагружают сразу временным протезом, а два дистальных, установленных с костной пластикой, оставляют приживаться без нагрузки. Временный протез на период остеоинтеграции дистальных опор держится на четырёх имплантах, и пациенты хорошо его воспринимают.

Когда дистальные импланты прижились, их подключают к конструкции, а затем изготавливают постоянный протез на всех шести.

На верхней челюсти недостаток кости в боковых отделах часто связан с гайморовой пазухой, и тогда проводят синус-лифтинг. Методики описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Нет, не всегда. Если у пациента хорошая собственная, нативная кость, подсаживать костный материал нет смысла.

Но при удалении зубов одновременно с имплантацией в лунки часто подсаживают костный материал. Это делают, чтобы сохранить объем твёрдых тканей и рельеф десны, избежать резких перепадов по высоте.

От этого зависит и эстетика. При изготовлении протеза All-on-6 мы стараемся полностью избежать искусственной розовой десны или свести её к минимуму только в боковых отделах. Когда объем кости и десны сохранён, зубы протеза выходят из десны почти как собственные.

Перед операцией пациент попадает к ортопеду. Именно ортопед начинает работу, потому что протокол строится от будущих зубов к имплантам.

Ортопед подробно обсуждает с пациентом его пожелания: форму и цвет зубов, линию улыбки, длину зубного ряда. Оценивает ситуацию, делает оптические слепки внутриротовым сканером и направляет на КЛКТ, чтобы сопоставить скан и томограмму.

Затем вся реабилитация сначала проводится в цифровом виде. Имплантаты в нужных позициях расставляются в программе, заказывается хирургический шаблон. На этапе операции всё уже спрогнозировано: известно, где, какого диаметра и какой длины будут импланты и под каким углом.

Параллельно пациент сдаёт анализы: общий анализ крови, коагулограмму, глюкозу и гликированный гемоглобин, при необходимости гормональные показатели. Проводится санация: лечение сохраняемых зубов на противоположной челюсти, профессиональная гигиена.

Мы расскажем Вам о каждом шаге подготовки и составим план, где не будет неясных мест.

Операция All-on-6 проводится под местной анестезией. На одну челюсть она занимает в среднем 2–3 часа, на две челюсти дольше.

Врач удаляет оставшиеся зубы атравматично, тщательно очищает лунки. Фиксирует хирургический шаблон и по нему последовательно формирует ложа и устанавливает шесть имплантов. Измеряется первичная стабильность каждого: для немедленной нагрузки нужно, чтобы импланты держались достаточно прочно. На импланты устанавливают multi-unit абатменты, выравнивающие оси.

При необходимости в лунки подсаживают костный материал. Рану ушивают.

Через несколько часов или на следующий день на импланты фиксируют заранее подготовленный временный протез.

Временный протез из акриловой пластмассы или PMMA пациент носит в период остеоинтеграции, в среднем 4–6 месяцев. Он лёгкий, несъемный, крепится винтами к имплантам и полностью восстанавливает улыбку и возможность есть мягкую пищу.

Временный протез работает и как проверка. В нём пациент привыкает к новой форме зубов, высоте прикуса, дикции. Врач видит, как распределяется нагрузка, и вносит коррективы в будущий постоянный протез.

Через 4–6 месяцев, после полного приживления имплантов, изготавливают постоянный протез. Варианты зависят от задач и бюджета.

Все варианты фиксируются винтами к multi-unit абатментам. Протез можно снять для профессиональной гигиены и ремонта. Подробнее о материалах на странице о циркониевых коронках.

Имплантацию «все на 6» чаще всего проводят людям старшей возрастной группы, обычно от 45 лет. Верхней границы возраста практически нет.

Решающим фактором остаётся общее здоровье и состояние кости. Люди в 70 и даже 80 с лишним лет при компенсированных хронических заболеваниях успешно проходят такое лечение и получают новые зубы.

Методику можно применять и у молодых людей, если есть необходимость: после тяжёлых травм, при агрессивном пародонтите или врождённых нарушениях. Но в 20–30 лет полная потеря зубов встречается редко.

После операции All-on-6 отёк и болезненность выражены сильнее, чем после установки одного импланта, но переносятся хорошо.

Отёк нарастает до второго-третьего дня, может появиться синяк на щеках. Болезненность снимается обычными обезболивающими из группы нестероидных противовоспалительных средств. Врач назначает антибиотики на 5–7 дней и полоскания или ванночки с антисептиком: пациент держит раствор во рту, чтобы подавить бактериальную флору.

Главное отличие от ожиданий: уже на следующий день человек видит в зеркале зубы. Для многих это самый эмоциональный момент всего лечения.

После установки конструкции «все на 6» действуют те же рекомендации, что после любой имплантации, с одним важным дополнением.

Первые недели нельзя употреблять жёсткую и вязкую пищу. Сразу после имплантации импланты нельзя перегружать, и пытаться разжевать стейк или орехи недопустимо. Всё должно быть мягким и легко пережёвываемым. Постепенно рацион расширяют в течение 2–3 месяцев.

Нужно продолжать гигиену: мягкая щётка, ирригатор, специальные щётки для зоны у шейки протеза. Отказаться от курения и алкоголя, от бани и тяжёлых физических нагрузок в первые недели. Приходить на контрольные осмотры по графику.

Как таковых постоянных ограничений нет. Не рекомендуется делать только то, что не рекомендуется делать и своими зубами: колоть орехи, сдирать изоляцию с проводов, открывать бутылки, разгрызать косточки.

Здесь есть коварная особенность. Импланты фиксированы в кости неподвижно, у них нет периодонтальной связки, как у зубов. Поэтому человек хуже чувствует силу сжатия и может не заметить, что грызёт что-то слишком твёрдое. Пациенты с протезами на имплантах иногда разгрызают косточку от оливки или вишни и скалывают керамику на протезе.

При бруксизме на ночь обязательно надевают окклюзионную каппу: сила сжатия при скрежетании многократно превышает жевательную.

Периимплантит может развиться как при имплантации All-on-6, так и при единичной конструкции. Это воспаление тканей вокруг импланта с потерей кости.

Главные причины известны: недостаточная гигиена, особенно под протезом, курение, неконтролируемый диабет, перегрузка. Систематический обзор Папаспиридакоса и соавторов в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2012) по несъемным реконструкциям при полной адентии показал, что биологические осложнения встречаются значительно реже технических, а выживаемость имплантов остаётся высокой.

Потеря импланта при All-on-6 случается редко и чаще всего связана с перегрузкой в дистальном отделе. Типичная история: пациент через две недели забывает, что во рту зубы на имплантах, и начинает пользоваться ими в полном объеме, не дождавшись окончания приживления.

Хорошая новость в том, что при шести опорах потеря одного импланта не означает потерю протеза. Протез продолжает держаться на пяти, имплант переустанавливают, и конструкцию восстанавливают. Мы решим такую проблему в рамках гарантии и сохраним Ваш результат.

Протез на шести имплантах не снимается пациентом, поэтому гигиене нужно уделять особое внимание.

Чистить протез щёткой два раза в день, особенно зону, где протез прилегает к десне. Использовать монопучковую щётку для шеек и абатментов. Ирригатор после каждой чистки обязательно: он вымывает остатки пищи из-под протеза. Суперфлосс для промежутков у опор.

Раз в 6 месяцев проводится профессиональная чистка зубов, раз в год врач снимает протез, очищает импланты и абатменты, проверяет винты и возвращает протез на место.

Протоколы полной реконструкции на имплантах имеют длительную историю наблюдений. Мало и соавторы в Journal of the American Dental Association (2011) опубликовали результаты наблюдения за протезами All-on-4 на нижней челюсти до 10 лет: выживаемость имплантов и протезов оказалась очень высокой. Для шести опор биомеханика ещё благоприятнее.

Сами импланты при хорошей гигиене служат десятилетиями. Временный протез служит полгода. Постоянный гибридный протез обычно требует обновления облицовки через 7–10 лет, циркониевый монолитный служит 15–20 лет и дольше.

Стоимость имплантации All-on-6 складывается из нескольких частей.

Диагностика: КЛКТ, оптическое сканирование, цифровое планирование, хирургический шаблон. Хирургия: удаление зубов, установка шести имплантов, multi-unit абатменты, при необходимости костная пластика или синус-лифтинг. Временный протез. Постоянный протез, стоимость которого зависит от материала каркаса и облицовки. Контрольные визиты и гигиена.

Точную стоимость мы называем после диагностики и расписываем в плане по этапам. Подробнее о вариантах при полной потере зубов рассказываем на странице о протезировании при отсутствии зубов.

Мы начинаем с будущей улыбки. На первой встрече обсуждаем пожелания, делаем КЛКТ и сканирование, в программе показываем, каким может быть новый зубной ряд.

Затем составляем цифровой план: положение шести имплантов, необходимость костной пластики, тип временного и постоянного протеза. Если в дистальных отделах кости мало, предлагаем сочетанный протокол, при котором Вы получаете зубы сразу.

Операции и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Один врач отвечает и за импланты, и за протез, поэтому хирургия с самого начала подчинена будущему прикусу.

Временные и постоянные протезы проектируем цифровым способом, это часть нашей цифровой стоматологии. Этапы работы описаны на странице о протезировании на имплантах, а примеры полных реконструкций собраны в разделе результаты пациентов.

После лечения мы сопровождаем пациента годами. Приходите на консультацию, даже если давно носите съемный протез или Вам говорили, что кости не хватает. Мы вернём Вам полноценные зубы, с которыми снова захочется улыбаться!

Шесть опор распределяют нагрузку равномернее, позволяют уменьшить консоли и восстановить зубной ряд до моляров. All-on-4 оправдан при небольшой челюсти и невысокой нагрузке или при нехватке кости в боковых отделах.

Да, при достаточной первичной стабильности имплантов временный несъемный протез фиксируют в течение 1–3 дней после операции.

Около 2–3 часов на одну челюсть. Проводится под местной анестезией.

Не всегда. При достаточном объеме кости её не проводят. В лунки удалённых зубов часто подсаживают материал для сохранения объема.

Да, при компенсированном диабете и нормальных анализах. Лечение проводят в контакте с эндокринологом.

Первые 2–3 месяца мягкая пища. Потом ограничений почти нет, кроме тех, что действуют и для своих зубов: не грызть орехи, косточки, твёрдые предметы.

Пациент сам не снимает, протез фиксирован винтами. Врач снимает его раз в год для профессиональной гигиены и осмотра.

Потому что пациент носит его как несъемный и не снимает даже на ночь, а врач может открутить винты и снять конструкцию для гигиены или ремонта. Это удобно и продлевает срок службы работы.

Атрофия челюсти продолжится, и через несколько лет для установки дистальных имплантов может понадобиться костная пластика или синус-лифтинг. Своевременно начатое лечение проще, короче и дешевле.

Протез продолжит держаться на остальных пяти. Имплант переустанавливают, после приживления его подключают к конструкции.

• Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clin Implant Dent Relat Res. – 2003. – 5 Suppl 1. – P. 2–9.
• Maló P., de Araújo Nobre M., Lopes A., Moss S.M., Molina G.J. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up // J Am Dent Assoc. – 2011. – Vol. 142, № 3. – P. 310–320.
• Agliardi E., Clericò M., Ciancio P., Massironi D. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles // Quintessence Int. – 2010. – Vol. 41, № 4. – P. 285–293.
• Agliardi E., Romeo D. Tilted Implants: Implant-Prosthetic Rehabilitation of the Atrophic Patient. – Quintessence Publishing.
• Papaspyridakos P., Chen C.J., Chuang S.K., Weber H.P., Gallucci G.O. A systematic review of biologic and technical complications with fixed implant rehabilitations for edentulous patients // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2012. – Vol. 27, № 1. – P. 102–110.
• Taruna M., Chittaranjan B., Sudheer N., Tella S., Abusaad M. Prosthodontic perspective to All-On-4® concept for dental implants // J Clin Diagn Res. – 2014. – Vol. 8, № 10. – ZE16–ZE19.
• Утюж А.С., Юмашев А.В. Хирургические и ортопедические аспекты протезирования пациентов с опорой на имплантаты при полной вторичной адентии // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. – 2016. – № 4.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• ITI Treatment Guide. Vol. 14: Immediate Implant Placement and Loading. – International Team for Implantology, Quintessence Publishing.