Имплантация с технологией CEREC в Хабаровске

Для многих людей самое тяжёлое в имплантации даже не сама операция, а ожидание. Сначала слепки с вязкой массой, от которой подкатывает тошнота. Потом неделя или две ожидания, пока лаборатория изготовит коронку. Потом примерка, и если что-то не так, снова ожидание. Человек устаёт от бесконечных визитов и начинает сомневаться, закончится ли это когда-нибудь. Цифровые технологии, и в первую очередь система CEREC, во многом избавили пациентов от этой усталости. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске коронки на импланты проектируют по цифровому протоколу, а узнать, подходит ли Вам такой способ, можно на консультации стоматолога.

В этой статье разберём, что такое технология CEREC, как она используется при имплантации зубов, из чего состоит комплекс, какие коронки на импланты можно изготовить таким способом, чем они отличаются от лабораторных, какие есть показания и ограничения, и как проходит имплантация CEREC шаг за шагом.

CEREC представляет собой цифровую систему для изготовления керамических реставраций прямо в стоматологическом кабинете. Название расшифровывается как CEramic REConstruction, то есть керамическая реконструкция.

Суть метода в том, что врач сканирует зубы внутриротовым сканером, проектирует реставрацию на компьютере и отправляет задание на фрезерный станок, который вытачивает её из готового керамического блока. Весь цикл может занять от одного до нескольких часов, и пациент уходит с готовой коронкой, вкладкой или виниром.

В мировой литературе такой подход называют chairside, то есть «у кресла пациента», в отличие от классического лабораторного изготовления.

Историю технологии описал Вернер Мёрманн, один из её создателей, в книге «State of the Art of CAD/CAM Restorations: 20 Years of CEREC». Первая реставрация по этому методу была изготовлена в Цюрихе в 1985 году. С тех пор система прошла путь от простых вкладок до коронок на импланты, мостов и хирургических шаблонов.

Сегодня CEREC производит компания Dentsply Sirona, и эта система остаётся одной из самых распространённых цифровых систем в мире.

Технология CEREC используется в трёх основных направлениях стоматологии.

Эстетическая реставрация. Изготовление виниров и восстановление передних зубов, когда пациенту нужна красивая улыбка с естественным оттенком и правильной формой зубов. Подробнее об этом направлении на странице о реставрации передних зубов.

Протезирование собственных зубов. Изготовление коронок и керамических вкладок, которые восстанавливают форму и функцию зуба при потере большого объёма тканей. Вкладка часто служит лучшей альтернативой большой пломбе, которая не может обеспечить герметичность и защиту от вторичного кариеса.

Имплантация зубов. Когда зуб удалён, на его место установлен имплантат, а на имплантат фиксируется коронка. Здесь имплантация CEREC особенно ценна в зоне улыбки, где нужны одновременно эстетика и быстрое восстановление, чтобы пациент не испытывал психологического дискомфорта.

Кроме того, с помощью этой технологии можно изготавливать хирургические шаблоны для точной установки имплантов.

CEREC представляет собой интегрированную цифровую экосистему, в которой каждое звено передаёт данные следующему.

Внутриротовой сканер. Небольшая камера, которая создаёт трёхмерную модель зубов в реальном времени. Современный сканер Primescan работает быстро и с высокой точностью, изображение сразу выводится на экран.

Компьютерная станция с программным обеспечением. Программа CAD, Computer-Aided Design, служит для проектирования реставрации. Врач подбирает форму и размер коронки, моделирует виртуальный прикус, проверяет контакты с зубами-антагонистами и выбирает керамический блок.

Фрезерный станок. Модуль CAM, Computer-Aided Manufacturing, например CEREC MC XL или Primemill, вытачивает реставрацию из цельного блока. Программа рассчитывает траекторию движения фрез, и точность обработки измеряется десятками микрон. Современные станки могут фрезеровать и шлифовать разные материалы.

Печь для синтеризации и глазурирования. Для некоторых материалов, например диоксида циркония или дисиликата лития, после фрезерования нужна термообработка. Она придаёт керамике окончательную прочность и цвет. Глазурь создаёт естественный блеск.

Керамические блоки. Готовые блоки разных размеров, цветов и степеней прозрачности. Среди них стеклокерамика, дисиликат лития, в том числе CEREC Tessera, диоксид циркония и композитные материалы.

При имплантации CEREC применяется на нескольких этапах лечения.

Планирование. Данные сканирования совмещают с компьютерной томографией. На экране врач видит кость, будущую коронку и может рассчитать положение импланта так, чтобы коронка стояла идеально. Подробнее о снимке на странице о компьютерной томографии зубов.

Хирургический шаблон. По цифровому плану изготавливают шаблон, через который хирург устанавливает имплант точно в запланированную позицию. Подробнее об этом на странице о навигационной хирургии.

Временная коронка. Если имплант установлен с высокой первичной стабильностью, в день операции можно изготовить временную коронку из композитного блока.

Постоянная коронка. После приживления импланта врач сканирует его положение и изготавливает постоянную коронку или абатмент-коронку.

Хирург и ортопед работают с одними и теми же цифровыми данными, и ни одна деталь плана не теряется по дороге от операции к коронке.

Чтобы изготовить коронку на имплант, сканер должен точно определить положение импланта в кости. Для этого используют скан-маркер.

Скан-маркер представляет собой небольшую деталь, которую вкручивают в имплант. Её форма заранее известна программе. Сканер видит скан-маркер, и программа по нему вычисляет, где находится имплант, под каким углом и на какой глубине.

Затем используют титановое основание, TiBase. Это металлическая втулка, которая точно соединяется с конкретной системой имплантов. На неё сверху фиксируют керамическую часть, изготовленную в CEREC.

Титановое основание обеспечивает плотное соединение без микроподвижности и вращения. Внутри импланта работает титан, а снаружи, в десне и в зоне улыбки, видна только керамика.

С помощью CEREC на титановом основании изготавливают две основные конструкции.

Гибридный абатмент. Индивидуальный керамический абатмент, приклеенный к титановому основанию. Он повторяет форму десны пациента и создаёт правильный профиль прорезывания. Поверх него фиксируют отдельную коронку. Такой вариант выбирают, когда важна максимальная эстетика и возможность заменить коронку, не трогая абатмент.

Абатмент-коронка. Коронка и абатмент изготовлены из одного блока и приклеены к титановому основанию вне полости рта. Готовую конструкцию вкручивают в имплант винтом, а отверстие для винта закрывают композитом. Это винтовая фиксация без цемента во рту.

Винтовая фиксация удобна: при необходимости коронку легко снять для осмотра, профессиональной гигиены или ремонта. Кроме того, отсутствие цемента под десной снижает риск воспаления. Виттнебен, Миллен и Бреггер в систематическом обзоре для International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2014) показали, что винтовые и цементные конструкции на имплантах обладают сопоставимой выживаемостью, но винтовые проще обслуживать.

Выбор материала зависит от зоны, нагрузки и эстетических требований.

Дисиликат лития. Стеклокерамика, усиленная дисиликатом лития, сочетает высокую прочность и отличную эстетику. Подходит для передних зубов и премоляров. Материал хорошо передаёт прозрачность эмали.

Диоксид циркония. Самый прочный материал для коронок, подходит для жевательных зубов и мостов. Современный многослойный цирконий выглядит достаточно естественно. Подробнее на странице о циркониевых коронках.

Гибридная керамика и композитные блоки. Используются для временных коронок и в ряде случаев для постоянных, если нужна амортизация нагрузки.

Полевошпатная стеклокерамика. Очень эстетичная, но менее прочная. Применяется для виниров и небольших реставраций.

Какой материал подходит в Вашем случае, решает врач с учётом прикуса, толщины десны и привычек. Сравнение материалов можно найти на странице о керамических коронках.

Показания к применению CEREC при имплантации совпадают с показаниями к установке одиночных коронок и небольших мостов на импланты.

Отсутствие одного зуба в любой зоне. Отсутствие двух-трёх зубов, когда планируется небольшой мост на импланты. Замена зуба в зоне улыбки, когда важна быстрая и точная эстетика. Необходимость временной коронки при немедленной нагрузке. Пациенты с выраженным рвотным рефлексом, которым трудно переносить традиционные слепки. Пациенты, которые не могут часто приезжать в клинику.

Противопоказания к протезированию на имплантах одинаковы для любой технологии изготовления коронки.

Бруксизм. При неконтролируемом скрежетании зубами керамика подвергается большой нагрузке. В таких случаях выбирают монолитный цирконий и обязательно назначают ночную капу.

Серьёзные системные заболевания. Те же, что и для самой имплантации: декомпенсированный диабет, тяжёлые болезни крови, иммунодефицит.

Нелеченые стоматологические заболевания. Пародонтит, гингивит, кариес, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и выраженные нарушения прикуса нужно вылечить до протезирования. Подробнее на странице о лечении кариеса.

Ограничения технологии. CEREC отлично справляется с одиночными коронками и короткими мостами. Для больших конструкций на всю челюсть, со сложной многослойной эстетикой или розовой керамикой, иногда предпочтительнее лабораторное изготовление с участием зубного техника. Также не все системы имплантов имеют совместимые титановые основания, и это нужно учитывать при выборе импланта.

Главное преимущество технологии CEREC в экономии времени пациента. Коронку не нужно ждать неделями.

Меньше визитов. Вместо нескольких посещений для слепков, примерки и фиксации всё можно сделать за один визит, который длится от одного до нескольких часов.

Комфорт. Нет слепочной массы, от которой возникает рвотный рефлекс. Сканирование занимает несколько минут.

Точность. Цифровое сканирование и компьютерное моделирование обеспечивают точное прилегание конструкции. Минимальный микрозазор между деталями снижает риск скопления бактерий.

Эстетика. Современная керамика по цвету и прозрачности близка к естественным зубам.

Прочность. Коронки из дисиликата лития и циркония выдерживают обычные жевательные нагрузки.

Наглядность. Пациент видит будущую коронку на экране до изготовления и может высказать пожелания по форме.

Йода и Бреггер в Clinical Oral Implants Research (2016) сравнили цифровой и традиционный протокол изготовления монолитных коронок на импланты и показали, что цифровой путь заметно экономит время лечения.

Чтобы понять, почему пациенты так ценят сканирование, стоит вспомнить, как делают классический слепок.

Врач заполняет металлическую или пластиковую ложку вязкой массой, вводит её в рот и просит не шевелиться несколько минут. Масса заполняет всё пространство, давит на нёбо и корень языка. У людей с чувствительным глотательным рефлексом в этот момент подкатывает тошнота, выступают слёзы, хочется сорвать ложку. Если слепок получился неточным, всё повторяют.

Для коронки на имплант слепок ещё сложнее. В имплант вкручивают специальный трансфер, ложку делают с окошком, и после застывания массы трансфер откручивают через это окошко. Процедура длится дольше и требует большего терпения.

Затем гипсовую модель отливают в лаборатории. На каждом этапе, от усадки слепочной массы до расширения гипса, накапливаются небольшие погрешности.

Цифровой оттиск устроен иначе. Врач водит по зубам небольшим наконечником, похожим на толстую зубную щётку. На экране постепенно появляется цветная трёхмерная модель. Если какой-то участок не получился, его просто досканируют, не повторяя всё сначала. Пациент может закрыть рот, сглотнуть, передохнуть.

Манджано, Гандольфи, Луонго и Логоццо в обзоре для BMC Oral Health (2017) отметили, что пациенты предпочитают цифровые оттиски традиционным, а точность современных сканеров достаточна для одиночных коронок и коротких мостов.

Цифровая модель хранится в архиве клиники. Если через годы понадобится новая коронка, данные уже есть.

Для детей, пожилых людей и всех, кто тяжело переносит долгое сидение с открытым ртом, это особенно ценно. Сканирование можно прервать в любой момент, дать человеку отдохнуть, выпить воды и спокойно продолжить с того же места. Ни одна минута работы при этом не теряется. И нервное напряжение, знакомое многим по старым слепкам, просто не успевает возникнуть.

Этап проектирования многим пациентам кажется самым интересным. Врач поворачивает на экране модель челюсти, приближает, смотрит со всех сторон.

Сначала программа предлагает форму зуба на основе соседних зубов и библиотеки природных форм. Затем врач вручную уточняет каждую деталь: высоту бугров, выраженность борозд, ширину шейки, наклон.

Особое внимание уделяют контактам. Коронка должна плотно касаться соседних зубов, чтобы между ними не застревала пища, но не распирать их. Программа показывает силу контакта цветом.

Потом проверяют смыкание с зубами противоположной челюсти. Сканируют прикус, и на экране видно, где коронка будет касаться антагонистов. Лишние точки контакта убирают ещё до изготовления, чтобы имплант не получал перегрузки.

Отдельно продумывают профиль прорезывания, то есть форму той части конструкции, которая выходит из десны. От неё зависит, как будет выглядеть десневой край и насколько удобно будет чистить эту зону.

В конце выбирают блок нужного цвета и прозрачности. В зоне улыбки врач иногда фотографирует соседние зубы при естественном свете, чтобы точнее подобрать оттенок.

Мы покажем Вам проект на экране, и Вы сможете сказать, если захочется чуть изменить форму или длину зуба.

Цифровые технологии в кабинете решают большинство задач, но честный врач всегда говорит и о границах метода.

Если у пациента очень характерные передние зубы с индивидуальными прожилками, пятнышками, прозрачным краем, опытный зубной техник послойно нанесёт керамику и воспроизведёт эти детали точнее, чем монолитный блок.

При протезировании всей челюсти на имплантах, когда нужно восстановить не только зубы, но и часть десны розовой керамикой, работу выполняет лаборатория. Подробнее о таких конструкциях на странице об имплантации всех зубов на 4 имплантах.

Часто оба подхода сочетают. Цифровой скан отправляют в лабораторию, где техник фрезерует каркас и затем вручную наносит эстетические слои. Пациент получает точность цифры и мастерство рук.

Вокруг технологии CEREC сложилось несколько заблуждений.

Миф: имплант с коронкой можно получить за один день. Это верно только для отдельных случаев немедленной нагрузки. Обычно имплант приживается 2–6 месяцев, и только после этого фиксируют постоянную коронку. CEREC ускоряет изготовление коронки, но не ускоряет остеоинтеграцию.

Миф: коронка, сделанная за час, хуже лабораторной. Качество определяется материалом и мастерством врача. Блоки для CEREC изготавливают в заводских условиях, и их прочность часто выше, чем у слоёной керамики.

Миф: компьютер делает всё сам. Программа предлагает форму, но окончательный дизайн, контакты, прикус и цвет определяет врач. Опыт ортопеда остаётся решающим.

Миф: CEREC подходит всем. Для сложной эстетики и больших конструкций иногда лучше работа зубного техника.

Рассмотрим, как проходит лечение по цифровому протоколу.

Первый этап: диагностика. Осмотр, компьютерная томография, сканирование зубов. Врач совмещает снимок и скан, планирует положение импланта и форму будущей коронки. Подробнее о диагностике в разделе диагностика.

Второй этап: подготовка. Лечение кариеса и воспаления десен, профессиональная гигиена. При нехватке кости выполняют костную пластику.

Третий этап: установка импланта. Хирург устанавливает имплант, часто по хирургическому шаблону. При показаниях сразу фиксируют временную коронку.

Четвёртый этап: приживление. 2–6 месяцев в зависимости от кости и челюсти. Затем устанавливают формирователь десны.

Пятый этап: сканирование. В имплант вкручивают скан-маркер и делают цифровой оттиск. Врач также сканирует прикус и соседние зубы.

Шестой этап: проектирование. В программе моделируют коронку или абатмент-коронку, подбирают форму, контакты, прикус и цвет. Пациент видит результат на экране.

Седьмой этап: фрезерование. Станок вытачивает реставрацию из блока. Это занимает от 10 до 30 минут в зависимости от материала.

Восьмой этап: обработка. При необходимости реставрацию обжигают в печи, глазуруют, раскрашивают для естественного цвета и приклеивают к титановому основанию.

Девятый этап: фиксация. Коронку примеряют, проверяют прикус и вкручивают в имплант. Отверстие для винта закрывают композитом.

Мы проведём каждый этап аккуратно и расскажем, что происходит на экране, чтобы Вам было спокойно и интересно.

Коронки, изготовленные по технологии CEREC, служат не менее 10–15 лет, а при правильном уходе дольше.

Фасбиндер в обзоре для Journal of the American Dental Association (2006) показал высокую долговечность chairside реставраций на протяжении многих лет наблюдения.

Срок службы коронки на импланте зависит от гигиены, прикуса, привычек и регулярности осмотров. Нельзя открывать бутылки зубами, колоть орехи, грызть лёд и твёрдые предметы.

Если коронка всё же повреждена, цифровая модель сохраняется в программе. Новую коронку можно изготовить быстро, без повторных оттисков.

Уход за коронками CEREC не отличается от ухода за собственными зубами.

Чистите зубы дважды в день мягкой щёткой и пастой без абразивов. Используйте ершики, нить и ирригатор для очистки вокруг импланта. Раз в полгода посещайте гигиениста для профессиональной гигиены и ортопеда для профилактического осмотра.

При бруксизме носите ночную капу. Она защищает коронку и имплант от перегрузки.

Регулярные осмотры помогают вовремя заметить воспаление десны вокруг импланта и продлевают срок службы конструкции. Подробнее на странице о профессиональной чистке зубов.

Для многих пациентов стоматологическое кресло связано с неприятными воспоминаниями: долгие процедуры, неудобные слепки, ощущение неизвестности.

Цифровой протокол во многом меняет этот опыт. Пациент видит на экране свои зубы и будущую коронку, понимает, что происходит и зачем. Слепочная масса не вызывает тошноты. Визиты короче, а их число меньше.

Люди, которые годами откладывали лечение, часто признаются, что именно наглядность и предсказуемость помогли им решиться. Когда видишь план своими глазами, тревога отступает.

Мы покажем Вам цифровой план лечения и ответим на все вопросы, прежде чем приступить к работе.

Потеря жевательного зуба не так заметна в улыбке, но сказывается на здоровье не меньше. Человек начинает жевать на одной стороне, соседние зубы наклоняются в пустоту, противоположный зуб выдвигается. Через несколько лет восстановить ряд становится сложнее.

Для жевательных зубов главное прочность и точный прикус. Здесь чаще выбирают монолитный диоксид циркония, который выдерживает большие нагрузки и не скалывается. Коронку проектируют так, чтобы бугры мягко смыкались с зубами другой челюсти без боковых перегрузок.

Цифровое сканирование в этой зоне особенно удобно. Дальние зубы трудно снять слепком без неприятных ощущений, а сканер легко достаёт до последних моляров.

О выборе импланта для жевательной зоны можно прочитать на странице о том, чем отличаются дентальные импланты разных систем.

Чтобы чувствовать себя уверенно, полезно задать врачу несколько вопросов на консультации.

Какой материал коронки планируется и почему именно он? Будет ли коронка фиксироваться винтом или на цемент? Совместима ли выбранная система имплантов с цифровыми титановыми основаниями? Сколько визитов потребуется и какой длительности? Будет ли временная коронка на период приживления? Что делать, если через годы коронка сколется?

Хороший врач ответит на каждый вопрос спокойно и понятно.

Не стесняйтесь спрашивать и о том, что кажется мелочью. Как долго продлится визит и можно ли в этот день вернуться на работу? Нужно ли что-то есть перед приёмом? Какие ощущения будут в первые дни после фиксации коронки? Сколько времени привыкать к новому зубу? Ответы на такие простые вопросы снимают большую часть волнения. Многие пациенты признаются, что больше всего их тревожила именно неизвестность, а когда картина прояснилась, лечение показалось совсем не страшным. Запишите вопросы заранее, чтобы ничего не забыть на консультации. Мы расскажем всё о плане лечения ещё до его начала, чтобы у Вас не осталось сомнений.

Потеря переднего зуба переживается особенно тяжело. Человеку кажется, что все вокруг смотрят только на пустое место, он перестаёт улыбаться на фотографиях, прикрывает рот при разговоре.

В такой ситуации скорость восстановления значит очень много. Если кость позволяет, имплант ставят сразу после удаления зуба, и в тот же день на него фиксируют временную коронку, изготовленную по цифровой модели. Она не участвует в жевании, но полностью закрывает промежуток в улыбке.

Временная коронка выполняет и вторую задачу: поддерживает десну, пока идёт заживление. Через несколько месяцев, когда десна приняла нужную форму, её сканируют вместе с имплантом и изготавливают постоянную конструкцию с таким же профилем.

Подробнее о лечении в зоне улыбки на странице об имплантации передних зубов.

Мы сделаем так, чтобы Вы ни одного дня не ходили с пустым местом в улыбке.

Лечение начинается с диагностики: компьютерная томография, сканирование, фотографии. На этих данных строится цифровой план, в котором положение импланта рассчитано под будущую коронку.

Имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Один врач планирует и хирургию, и ортопедию, поэтому цифровой протокол работает без потери данных между этапами.

Коронки на импланты проектируем в программе, подбираем материал с учётом зоны и нагрузки. Подробнее о возможностях цифровых технологий на странице о цифровой стоматологии, а о коронках на имплантах на странице о протезировании на имплантах. Общая информация о методе на странице об имплантации зубов, а примеры работ в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы подберём оптимальный протокол лечения и поможем вернуть улыбку с минимальным числом визитов.

Постоянную коронку обычно фиксируют после приживления импланта. В день операции можно получить временную коронку, если позволяет стабильность импланта.

От одного до нескольких часов, включая сканирование, проектирование, фрезерование и обработку.

Изготовлена в клинике по цифровой модели из заводского блока. По прочности и точности не уступает, но для сложной многослойной эстетики иногда лучше работа техника.

Для большинства популярных систем есть совместимые титановые основания. Врач проверит это при планировании.

Не менее 10–15 лет при правильном уходе.

Нет. Сканирование безболезненно и занимает несколько минут.

Да, небольшие мосты на 3 единицы изготавливают из циркония или дисиликата лития.

• Mörmann W.H. (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations: 20 Years of CEREC. – Berlin: Quintessence, 2006.
• Wismeijer D., Joda T., Abou-Ayash S., Chen S. ITI Treatment Guide Volume 11: Digital Workflows in Implant Dentistry. – Quintessence, 2019.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Joda T., Brägger U. Time-efficiency analysis of the treatment with monolithic implant crowns in a digital workflow: a randomized controlled trial // Clin Oral Implants Res. – 2016. – Vol. 27, № 11. – P. 1401–1406.
• Joda T., Zarone F., Ferrari M. The complete digital workflow in fixed prosthodontics: a systematic review // BMC Oral Health. – 2017. – Vol. 17. – Art. 124.
• Mangano F., Gandolfi A., Luongo G., Logozzo S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature // BMC Oral Health. – 2017. – Vol. 17. – Art. 149.
• Fasbinder D.J. Clinical performance of chairside CAD/CAM restorations // J Am Dent Assoc. – 2006. – Vol. 137, Suppl. – P. 22S–31S.
• Wittneben J.G., Millen C., Brägger U. Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions: a systematic review // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2014. – Vol. 29, Suppl. – P. 84–98.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Misch C.E. Dental Implant Prosthetics. 2nd ed. – St. Louis: Elsevier, 2015.