Имплантация верхней или нижней челюсти при полном отсутствии зубов в Хабаровске

Полная адентия не приговор. Эту фразу пациенты слышат часто, но верят в неё не сразу, особенно когда зубов нет на одной челюсти, а на другой ещё что-то осталось, и непонятно, с чего начинать. Верхняя и нижняя челюсти устроены по-разному, стареют по-разному и по-разному принимают импланты, и от этого зависит весь план лечения. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске имплантация при полном отсутствии зубов начинается с трёхмерной диагностики обеих челюстей и разговора на консультации стоматолога, где мы объясняем, чем Ваша верхняя челюсть отличается от нижней и какой путь подойдёт каждой.

В этой статье разберём, почему развивается полная адентия, какие есть способы тотальной имплантации, в чём особенности верхней челюсти, в чём нижней, как принимается решение о количестве имплантов и протоколе и что делать, если восстанавливать нужно обе челюсти.

Ещё тридцать лет назад у человека без зубов был по сути один путь: полный съемный протез. Сегодня люди, утратившие зубы на одной или обеих челюстях, могут вести привычный образ жизни.

Можно установить удобный съемный протез без имплантов. Можно закрепить съемный протез на нескольких имплантах, чтобы он перестал двигаться. А можно решить проблему комплексно, сделав полную имплантацию зубов с несъемной конструкцией.

Новые технологии и методики позволяют восстановить функциональность зубного ряда на любой челюсти щадящими способами: с цифровым планированием, хирургическими шаблонами, наклонными имплантами и немедленной нагрузкой.

Мы понимаем, как тяжело жить без зубов, и хотим сказать сразу: для верхней и нижней челюсти почти всегда находится решение, даже при значительной потере кости.

Диагноз «полная адентия» означает, что на одной челюсти или на обеих нет зубов вовсе. Это состояние встречается не только в преклонном возрасте.

Потерю зубов провоцируют стоматологические заболевания: запущенный кариес и его осложнения, пародонтит, при котором зубы расшатываются и выпадают. Нередко причиной становятся травмы, серьезные общие заболевания, последствия лучевой и химиотерапии.

Иногда к раннему выпадению зубов приводят неправильная гигиена и нерациональное питание: недостаток микроэлементов и витаминов пагубно сказывается на тканях зуба и пародонта.

Часто полная адентия развивается неравномерно. На нижней челюсти передние зубы держатся дольше, на верхней первыми уходят жевательные. Поэтому человек нередко приходит с полностью беззубой верхней челюстью и несколькими оставшимися нижними зубами, или наоборот.

Имплантация полного ряда зубов может проводиться по разным протоколам.

Тотальная двухэтапная имплантация с отсроченной нагрузкой. Классический подход: в челюсть устанавливают 8–12 имплантов, закрывают их десной, ждут приживления 3–6 месяцев и затем изготавливают несъемные мосты. Часто требуется наращивание костной ткани, поскольку при длительном отсутствии зубов кость быстро атрофируется. Путь долгий, травматичный, требует терпения и значительных вложений, но даёт конструкцию, максимально близкую к натуральным зубам.

Ускоренная имплантация с немедленной нагрузкой по протоколам All-on-4 и All-on-6. Устанавливают 4, 6 или больше имплантов, на которые в течение 1–3 дней фиксируют условно-съемный протез с искусственной десной. В большинстве случаев можно обойтись без костной пластики за счёт наклонной установки дистальных имплантов. Подробнее о протоколе на странице All-on-4 в Хабаровске.

Съемный протез на имплантах. На 2–4 импланта нижней или 4–6 импланта верхней челюсти ставят крепления, и протез перестаёт двигаться. Самый доступный вариант.

Какой протокол выбрать, во многом определяет именно челюсть: верхняя и нижняя требуют разного подхода.

Разница между челюстями начинается с их роли и строения.

Нижняя челюсть подвижна, на неё действуют мощные жевательные мышцы, и кость здесь плотная, с толстым кортикальным слоем. Верхняя челюсть неподвижна, соединена с костями черепа, нагрузка на неё меньше, и кость рыхлее, с тонким кортикальным слоем и крупноячеистой губчатой структурой.

Карл Миш предложил классифицировать кость по плотности от D1 до D4. Плотная кортикальная кость D1–D2 характерна для переднего отдела нижней челюсти, рыхлая кость D3–D4 для боковых отделов верхней. От плотности зависят первичная стабильность импланта, протокол сверления, сроки остеоинтеграции и количество имплантов.

У каждой челюсти свои анатомические ограничения. На верхней это гайморовы пазухи и носовая полость, на нижней нижнечелюстной канал с нервом и подбородочные отверстия.

И наконец, атрофия идёт по-разному. Верхняя челюсть теряет кость в основном по ширине и уходит внутрь, нижняя больше по высоте и уходит наружу. Со временем челюсти перестают совпадать, и это приходится учитывать при протезировании.

Для оценки степени атрофии хирурги пользуются классификацией Кавуда и Хауэлла, опубликованной в International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery в 1988 году.

Она описывает шесть классов. Класс I соответствует челюсти с зубами. Класс II описывает лунку сразу после удаления. Класс III означает хорошо сформированный широкий и высокий гребень. Класс IV описывает узкий, «ножевидный» гребень, высокий, но тонкий. Класс V соответствует низкому и широкому гребню. Класс VI означает крайнюю атрофию, когда гребня практически нет, а на нижней челюсти остаётся лишь базальная кость.

Для практики эта классификация важна тем, что подсказывает путь. При классе III импланты ставят без наращивания. При классе IV нужна горизонтальная аугментация или наклонные импланты. При классах V–VI рассматривают протоколы All-on-4, короткие импланты, синус-лифтинг, скуловые импланты или съемный протез на имплантах.

Степень атрофии определяют на компьютерной томографии зубов, и мы покажем Вам на снимках, к какому классу относится Ваша челюсть.

Имплантация зубов при полном отсутствии верхних зубов требует особого внимания. Кость верхней челюсти менее массивная и более уязвимая, чем нижней.

При диагностике врач оценивает толщину кости в области гайморовых пазух. У некоторых людей корни боковых зубов изначально располагались внутри пазух, и после удаления перегородка между полостью рта и пазухой может быть очень тонкой. Со временем пазуха ещё и опускается, занимая освободившееся пространство.

Второй анатомический ориентир находится спереди: резцовый канал в центре нёба и дно полости носа. При сильной атрофии передний отдел верхней челюсти может истончиться до нескольких миллиметров.

Рыхлая кость верхней челюсти хуже удерживает импланты сразу после установки. Поэтому здесь чаще используют импланты с агрессивной конусной резьбой, специальный протокол сверления с недопрепарированием ложа, большее число опор.

Остеоинтеграция на верхней челюсти занимает больше времени, обычно 4–6 месяцев против 3 месяцев на нижней.

Для верхней челюсти особенно актуальна методика «все на шести» имплантах: шесть опор компенсируют меньшую плотность кости и позволяют добиться быстрой и надёжной стабилизации протеза.

Когда кости под пазухами недостаточно, есть несколько решений, и они не исключают друг друга.

Синус-лифтинг. Дно верхнечелюстной пазухи приподнимают и подсаживают под него костный материал. При закрытом варианте это делают через ложе импланта одновременно с установкой, при открытом через окно в боковой стенке пазухи. Систематический обзор Пьетурссона и соавторов (Journal of Clinical Periodontology, 2008) показал высокую выживаемость имплантов, установленных с синус-лифтингом. Методики описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Наклонные импланты. В протоколах All-on-4 и All-on-6 дистальные импланты ставят под углом 30–45 градусов вдоль передней стенки пазухи. Так используется кость, которая есть, и синус-лифтинг не нужен.

Птеригоидные импланты. Длинные импланты проводят в плотную кость крыловидного отростка за бугром верхней челюсти. Обзор Бидры и Хюинь-Ба (International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2011) показал высокую выживаемость таких имплантов, и они позволяют восстановить жевательные зубы без наращивания.

Скуловые импланты. При крайней атрофии длинные импланты проводят через верхнюю челюсть в скуловую кость. Это сложная операция для особых случаев. Апарисио и соавторы в Periodontology 2000 (2014) описали хорошие долгосрочные результаты при правильных показаниях.

Даже когда кости на верхней челюсти почти не осталось, мы найдём способ вернуть Вам несъемные зубы.

На верхней челюсти протез заметен при разговоре и улыбке, поэтому к эстетике здесь требования выше.

Врач оценивает линию улыбки: видна ли десна при широкой улыбке. Если видна, стык искусственной десны протеза со своей десной должен прятаться под губой, иначе он будет заметен. Иногда для этого требуется выравнивание гребня при операции.

Верхний протез поддерживает верхнюю губу. При выраженной атрофии без искусственной десны губа западает, лицо выглядит старше. Поэтому на верхней челюсти условно-съемные протезы с розовой частью часто оказываются эстетичнее несъемных мостов.

Форму, размер и положение передних зубов проверяют на временном протезе, прежде чем изготавливать постоянный. Часто новые зубы получаются красивее тех, что были у человека раньше.

Костный массив нижней челюсти плотный, и это главное её преимущество для имплантации. Импланты фиксируются прочно, остеоинтеграция проходит быстрее, обычно за 3 месяца, риск неудачи ниже.

Если челюсть небольшого размера, в большинстве случаев для восстановления зубного ряда достаточно четырёх опорных имплантов по методике All-on-4. При массивной челюсти и высокой жевательной нагрузке надёжнее и стабильнее методика All-on-6.

Передний отдел нижней челюсти, межподбородочная зона между двумя подбородочными отверстиями, обычно сохраняется лучше всего даже у людей, много лет носивших съемные протезы. Именно сюда ставят импланты при протоколе All-on-4 и при съемном протезе на двух имплантах.

Перед операцией проводят объемную диагностику: определяют положение нижнечелюстного канала и подбородочных отверстий, локализацию сосудов, форму кости с язычной стороны. На основе объемных снимков составляют детальный план операции.

У нижней челюсти своя анатомия, требующая точности.

Нижнечелюстной канал. В кости под боковыми зубами проходит нерв, отвечающий за чувствительность губы и подбородка. Юодзбалис, Ванг и Сабалис (2011) рекомендуют оставлять не менее 2 мм кости между верхушкой импланта и каналом. При сильной атрофии канал может оказаться почти на поверхности гребня.

Подбородочное отверстие. Место выхода нерва из кости. Иногда нерв образует петлю впереди отверстия, и дистальный имплант в протоколе All-on-4 ставят с запасом от неё.

Язычная стенка и дно полости рта. С язычной стороны в переднем отделе нижней челюсти проходят сосуды. Перфорация кортикальной пластинки при сверлении может вызвать кровотечение в мягкие ткани дна рта. Калпидис и Сетайеш в Journal of Periodontology (2004) описали такие случаи и подчеркнули значение трёхмерного планирования.

Все эти риски снимаются КТ и работой по хирургическому шаблону методикой навигационной хирургии. Мы проведём операцию так, чтобы нерв и сосуды остались в безопасности.

Базальные импланты устанавливают в глубокие, базальные слои кости, минуя атрофированный альвеолярный гребень. Их применение вызывает споры в профессиональном сообществе.

Многие хирурги используют базальные импланты только как элемент временного протезирования: чтобы зафиксировать временный протез на период костной пластики или приживления основных имплантов, когда человека нельзя оставить без зубов. При переходе на постоянный протез такие импланты удаляют.

Для постоянной конструкции при полной адентии чаще выбирают классические винтовые импланты по протоколам All-on-4 и All-on-6, скуловые или птеригоидные импланты, у которых больше долгосрочных данных.

Бывает, что даже шести имплантов на верхней челюсти недостаточно. Кость рыхлая, губчатая кость в боковых отделах крупноячеистая, кортикальный слой тонкий, а у пациента мощные жевательные мышцы или бруксизм. В такой ситуации нагрузка на каждый имплант оказывается выше безопасной.

Тогда рассматривают протокол All-on-8: восемь имплантов на верхнюю челюсть. Больше опор означает меньше нагрузки на каждую, короче пролёты между ними, и протез можно разделить на сегменты. Два-три отдельных сегмента вместо одной цельной дуги проще обслуживать и ремонтировать: если с одним участком возникнет проблема, остальные продолжат полноценно работать.

На нижней челюсти восемь имплантов нужны реже, в основном при планировании несъемных мостов без искусственной десны, когда каждая пара имплантов несёт свой сегмент из двух-трёх зубов.

Решение о числе опор принимают не по шаблону. Врач оценивает на КТ плотность кости в каждой зоне, высоту и ширину гребня, соотношение челюстей, характер жевания и привычки пациента. Иногда оказывается, что при хорошей кости достаточно четырёх имплантов, иногда при слабой нужно восемь.

Выполнение такой работы требует высокой точности: восемь имплантов должны стоять параллельно или под рассчитанными углами, чтобы протез сел на все опоры без напряжения. Поэтому мы всегда используем хирургический шаблон и цифровое проектирование. Качество результата определяется не количеством имплантов, а тем, насколько правильно каждый из них стоит.

Мы подберём число опор так, чтобы Ваш протез служил долгие годы, и не будем ставить лишние импланты там, где можно обойтись меньшим числом. Если же кость требует больше опор, мы честно объясним почему и покажем расчёт на снимках.

Единицы в зубном ряду протеза тоже планируются индивидуально: где-то двенадцать зубов, где-то четырнадцать, в зависимости от размера челюсти и положения дистальных имплантов. А если кости окажется недостаточно даже для шести опор, мы восстановим её или предложим обходные решения, о которых говорили выше.

Количество имплантов зависит от челюсти, плотности кости, выбранной конструкции и нагрузки.

Верхней челюсти обычно нужно больше опор, чем нижней, из-за меньшей плотности кости и отсутствия мышечной опоры для протеза.

Цифры в таблице ориентировочные. У пациента с плотной костью и небольшой челюстью на верхней челюсти иногда достаточно четырёх имплантов, а у человека с бруксизмом и рыхлой костью даже шести может оказаться мало. Врач принимает решение по снимкам и расчёту нагрузки, а не по таблице. Мы всегда показываем пациенту, почему в его случае выбрано именно такое число опор, и обсуждаем альтернативы с другим количеством имплантов. Съемный протез на двух имплантах на верхней челюсти, как правило, не рекомендуют: нагрузка на каждый имплант слишком велика.

Сроки приживления имплантов различаются между челюстями.

На нижней челюсти остеоинтеграция занимает около 3 месяцев. При немедленной нагрузке временный протез фиксируют в первые дни, постоянный изготавливают через 3–4 месяца.

На верхней челюсти приживление требует 4–6 месяцев. С синус-лифтингом срок увеличивается до 6–9 месяцев.

Сама операция установки четырёх-шести имплантов на одну челюсть занимает 2–3 часа в зависимости от индивидуальных особенностей. Вживление одного импланта длится 20–40 минут. При немедленной нагрузке временный протез с искусственной десной фиксируют в течение 1–3 дней после установки имплантов.

Если зубов нет на обеих челюстях, возникает вопрос последовательности.

Одновременное восстановление обеих челюстей за одну операцию сокращает общий срок, позволяет сразу выстроить правильный прикус и окклюзионную плоскость. Но операция длительнее и тяжелее переносится.

Последовательное лечение легче физически и позволяет распределить расходы. Чаще начинают с нижней челюсти: протез на ней держится хуже всего, и импланты дают максимальный выигрыш в комфорте. Кроме того, нижняя челюсть быстрее приживляет импланты.

Если на одной челюсти остаются собственные зубы, их состояние влияет на план. Иногда сохранённые зубы лечат и оставляют, иногда удаляют и восстанавливают обе челюсти одновременно.

При последовательном лечении особенно важно правильно спланировать соотношение челюстей, чтобы будущий протез на второй челюсти встал в правильный прикус. Подробнее о вариантах при полной потере зубов на странице о протезировании при отсутствии зубов.

Частая ситуация: на нижней челюсти поставлены импланты с несъемным протезом, а на верхней остаётся обычный полный съемный протез. Или наоборот.

Такое сочетание возможно, но у него есть нюанс. Несъемный протез на имплантах позволяет развивать гораздо большую жевательную силу, чем съемный. Если напротив него стоит полный съемный протез на верхней челюсти, эта сила давит на беззубый гребень под ним. Возникает так называемый комбинированный синдром: ускоренная атрофия переднего отдела верхней челюсти, разрастание мягких тканей, опускание нижней части протеза.

Поэтому, если на одной челюсти планируется несъемная конструкция, врач обычно рекомендует со временем укрепить и протез на противоположной челюсти хотя бы несколькими имплантами.

Перед имплантацией при полном отсутствии зубов проводится обследование обеих челюстей.

КЛКТ показывает объем и плотность кости, класс атрофии, положение пазух, нервов и сосудов. Цифровое сканирование или слепки позволяют смоделировать будущие зубы и определить высоту прикуса. Если у пациента есть съемный протез, его часто используют как основу для планирования.

Назначаются анализы крови: общий, коагулограмма, глюкоза и гликированный гемоглобин. При хронических заболеваниях требуется консультация профильного врача.

Если на челюсти остаются безнадёжные зубы, планируют их удаление одновременно с имплантацией. О методике рассказываем на странице об удалении зуба.

По результатам составляется план, где для каждой челюсти указаны протокол, количество имплантов, необходимость дополнительных процедур, тип временного и постоянного протеза.

Операция проводится под местной анестезией. Пациент чувствует давление и вибрацию, но не боль.

После установки имплантов на одну челюсть отёк нарастает до второго-третьего дня, иногда появляются синяки на щеках или под подбородком. Болезненность снимается обычными обезболивающими, врач назначает антибиотики и антисептические полоскания.

После синус-лифтинга возможна заложенность носа в первые дни, нельзя сильно дуть в нос и чихать с закрытым ртом.

Уже через 1–3 дня при немедленной нагрузке пациент получает временный протез и видит новые зубы в зеркале. Первые недели еда мягкая, затем рацион постепенно расширяется.

При восстановлении одной челюсти многие пациенты выходят на работу через два-три дня. После одновременной имплантации на обеих челюстях разумно взять неделю, чтобы спокойно пройти пик отёка и привыкнуть к новым зубам.

На период приживления пациент носит временный протез из акрила или PMMA. Он лёгкий, крепится винтами к имплантам, позволяет улыбаться и есть мягкую пищу.

После остеоинтеграции изготавливают постоянный протез. Для верхней челюсти чаще выбирают условно-съемный протез с искусственной десной на титановом или циркониевом каркасе, для нижней условно-съемный протез или несъемные мосты из диоксида циркония.

Все конструкции фиксируются винтами, чтобы врач мог снять их для обслуживания. О материалах подробнее на странице о циркониевых коронках, а обо всех вариантах конструкций на странице о протезировании на имплантах.

Протез на имплантах не болеет кариесом, но десна и кость вокруг имплантов нуждаются в заботе.

Чистить протез и десну нужно дважды в день мягкой щёткой, монопучковой щёткой вокруг шеек имплантов, суперфлоссом под протезом. Ирригатор после каждой чистки. Раз в полгода нужна профессиональная чистка зубов, раз в год снятие протеза для глубокой очистки и рентген-контроль.

При бруксизме на ночь нужна каппа, иначе сила сжатия челюстей перегружает импланты и скалывает облицовку протеза.

Стоимость имплантации при полном отсутствии зубов на одной челюсти складывается из диагностики, количества имплантов, необходимости синус-лифтинга или костной пластики, типа временного и постоянного протеза.

Верхняя челюсть часто обходится дороже нижней: нужно больше имплантов и чаще требуется синус-лифтинг. Съемный протез на имплантах самый доступный вариант, несъемные мосты на 8–10 имплантах самый дорогой.

Точную стоимость мы называем после КТ и расписываем в плане по этапам.

Мы начинаем с КТ обеих челюстей и цифрового сканирования. Оцениваем класс атрофии, плотность кости, положение пазух и нервов, линию улыбки и соотношение челюстей.

Для каждой челюсти предлагаем свой протокол. На нижней чаще All-on-4 или All-on-6 в межподбородочной и боковых зонах, на верхней All-on-6 с наклонными имплантами, при необходимости синус-лифтинг или альтернативы ему. Импланты устанавливаем по хирургическому шаблону.

Хирургический и ортопедический этапы ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Протезы проектируем цифровым способом, это часть нашей цифровой стоматологии. О системах имплантов подробнее на странице чем отличаются дентальные имплантаты, а о съемных конструкциях на странице о съемных зубных протезах.

Примеры полных реконструкций собраны в разделе результаты пациентов. Приходите на консультацию, и мы вернём Вам зубы на верхней и нижней челюсти, даже если кости осталось совсем мало.

Кость верхней челюсти рыхлее, над боковыми отделами лежат гайморовы пазухи, приживление занимает 4–6 месяцев и обычно нужно больше имплантов. Нижняя челюсть плотнее, импланты приживаются за 3 месяца, но нужно учитывать нижнечелюстной нерв.

Для условно-съемного протеза обычно шесть, для несъемных мостов восемь-десять, для съемного протеза на имплантах четыре-шесть.

Для съемного протеза два-четыре, для условно-съемного четыре-шесть, для несъемных мостов шесть-восемь.

Во многих случаях да, благодаря наклонным, птеригоидным или скуловым имплантам.

Чаще нижнюю: протез на ней держится хуже, а импланты приживаются быстрее. Но возможно и одновременное восстановление обеих челюстей.

Установка 4–6 имплантов на одну челюсть занимает 2–3 часа.

Можно, но со временем рекомендуют укрепить и верхний протез имплантами, чтобы избежать ускоренной атрофии переднего отдела верхней челюсти.

Операция проходит под местной анестезией. После неё несколько дней возможны отёк и умеренная боль, которые снимаются обычными препаратами.

• Cawood J.I., Howell R.A. A classification of the edentulous jaws // Int J Oral Maxillofac Surg. – 1988. – Vol. 17, № 4. – P. 232–236.
• Lekholm U., Zarb G.A. Patient selection and preparation // Brånemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. (eds.) Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. – Chicago: Quintessence, 1985. – P. 199–209.
• Misch C.E. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. – St. Louis: Mosby Elsevier, 2008.
• Pjetursson B.E., Tan W.C., Zwahlen M., Lang N.P. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation // J Clin Periodontol. – 2008. – 35 (8 Suppl). – P. 216–240.
• Bidra A.S., Huynh-Ba G. Implants in the pterygoid region: a systematic review of the literature // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2011. – Vol. 40, № 8. – P. 773–781.
• Aparicio C., Manresa C., Francisco K. et al. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the Zygomatic Success Code // Periodontol 2000. – 2014. – Vol. 66, № 1. – P. 41–58.
• Kalpidis C.D., Setayesh R.M. Hemorrhaging associated with endosseous implant placement in the anterior mandible: a review of the literature // J Periodontol. – 2004. – Vol. 75, № 5. – P. 631–645.
• Juodzbalys G., Wang H.L., Sabalys G. Injury of the inferior alveolar nerve during implant placement: a literature review // J Oral Maxillofac Res. – 2011. – Vol. 2, № 1. – e1.
• Maló P., de Araújo Nobre M., Lopes A., Moss S.M., Molina G.J. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up // J Am Dent Assoc. – 2011. – Vol. 142, № 3. – P. 310–320.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.