Имплантация жевательных зубов в Хабаровске

Потерю переднего зуба человек переживает остро: дыра на виду, стыдно улыбнуться. С жевательным зубом всё происходит тише. Его не видно в зеркале, и многие решают, что можно обойтись. Жуют на другой стороне, выбирают еду помягче, откладывают визит на следующий год, потом ещё на один. А через несколько лет обнаруживают, что соседние зубы наклонились, верхний зуб опустился в пустоту, и простая задача превратилась в сложную. Мы видим такие истории постоянно и никогда не упрекаем за них. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске имплантация жевательных зубов начинается с консультации стоматолога, где мы показываем, что происходит в челюсти сейчас и как это исправить.

В этой статье разберём, почему жевательные зубы так важны, чем их имплантация отличается от имплантации передних, какие импланты подходят для большой нагрузки, как проходит лечение и какие есть альтернативы.

Жевательные зубы, премоляры и моляры, выполняют основную работу по измельчению пищи. Резцы откусывают, клыки удерживают и разрывают, а перетирают и размалывают именно жевательные. На первые моляры приходится наибольшая жевательная сила во всём ряду.

Их можно сравнить с несущими колоннами здания. Фасад, передние зубы, определяет, как дом выглядит. Колонны определяют, выстоит ли он. Можно долго не замечать, что одна колонна рухнула: дом ещё стоит. Но нагрузка перераспределяется на остальные, и трещины появляются там, где их никто не ждал.

Потеря жевательного зуба кажется менее критичной, чем переднего, потому что дефект не заметен при улыбке. На деле при длительном отсутствии жевательных зубов последствия затрагивают весь организм.

Последствия развиваются медленно, и поэтому их легко пропустить.

Нарушение пищеварения. Главная функция жевательных зубов в том, чтобы качественно пережевать пищу и сформировать пищевой комок. Плохо пережёванная пища увеличивает нагрузку на желудок, что со временем может способствовать гастриту и другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Снижение жевательной функции. Даже без одного жевательного зуба пережёвывать пищу труднее, порой дискомфортно. Человек переходит на мягкую пищу, жуёт одной стороной, рацион обедняется.

Перегрузка соседних зубов. Оставшиеся зубы берут на себя дополнительную нагрузку. Это приводит к ускоренному стиранию, сколам эмали, образованию клиновидных дефектов у шейки, подвижности.

Нарушение прикуса. Соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, зуб-антагонист на противоположной челюсти выдвигается навстречу пустоте. В стоматологии это называют феноменом Попова-Годона. Между зубами появляются щели, куда забивается пища.

Атрофия кости. Кость на месте отсутствующего зуба перестаёт получать нагрузку и постепенно рассасывается, теряя высоту и ширину. Это усложняет последующее протезирование и меняет черты лица: западают щёки.

Проблемы с височно-нижнечелюстным суставом. Смещение зубов и привычка жевать одной стороной перегружают сустав. Появляются щелчки при открывании рта, боли в жевательных мышцах, головные боли.

Если Вы узнали в этом списке себя, пожалуйста, не откладывайте. Мы поможем остановить эту цепочку, даже если зуба нет уже много лет.

У имплантации в боковых отделах своя логика, и она заметно отличается от работы в зоне улыбки.

В передних зубах главное: эстетика десны, тонкая кость, профиль выхода коронки, цвет. В жевательных на первый план выходят три других вопроса. Выдержит ли имплант высокую нагрузку. Хватит ли кости по высоте над гайморовой пазухой или нижнечелюстным каналом. Удобно ли будет чистить конструкцию в глубине рта.

Корни моляров мощные: у нижнего моляра два корня, у верхнего три. Площадь их опоры в кости в несколько раз больше, чем у одного импланта. Поэтому на место моляра выбирают имплант большего диаметра или ставят два импланта под мост при нескольких отсутствующих зубах.

Анатомия тоже диктует условия. На верхней челюсти над корнями моляров лежит дно гайморовой пазухи, на нижней под ними проходит нижнечелюстной канал с нервом. Кость в этих зонах после удаления убывает особенно быстро.

Поэтому имплантация жевательных зубов без трёхмерного планирования недопустима.

Имплантация показана в нескольких типичных ситуациях.

Одиночный дефект. Отсутствие одного жевательного зуба при сохранных соседях. Имплант с коронкой решает задачу без обточки соседних зубов.

Включённый дефект. Отсутствие нескольких подряд идущих зубов, когда спереди и сзади есть свои зубы. Его восстанавливают несколькими имплантами с коронками или мостом на имплантах.

Концевой дефект. Отсутствие последних жевательных зубов в ряду. Для классического моста опереться сзади не на что, и имплантация здесь остаётся единственным способом обойтись без съемного протеза.

Нежелание обтачивать здоровые зубы под классический мост.

Непереносимость съемных протезов или нежелание их носить.

Предстоящее удаление разрушенного жевательного зуба, когда нужно сразу спланировать его замену.

Противопоказания выявляет хирург-имплантолог на этапе диагностики.

Абсолютные: серьезные неизлеченные заболевания сердца и крови, болезни костной системы, активная онкология, лучевая терапия челюстей, приём внутривенных бисфосфонатов. Относительные: компенсированный сахарный диабет, курение, пародонтит, бруксизм, недостаток кости.

Многие относительные противопоказания устраняют или берут под контроль перед операцией. Пародонтит лечат, диабет компенсируют вместе с эндокринологом, курильщиков просят отказаться от сигарет хотя бы на период приживления, при бруксизме изготавливают каппу.

Если Вам говорили, что имплантация невозможна, приходите за вторым мнением. Мы разберём снимки и найдём путь там, где он есть.

Полноценное жевание. Имплант с коронкой возвращает жевательную эффективность, близкую к естественной, и позволяет питаться без ограничений.

Сохранение соседних зубов. Классический мост требует обточки, а часто и депульпирования соседних зубов, что со временем может привести к их разрушению. Имплант другие зубы не затрагивает.

Сохранение кости. Имплант работает как искусственный корень и передаёт жевательную нагрузку в кость, предотвращая атрофию.

Стабильный прикус. Импланты задних зубов с коронками не позволяют соседним зубам смещаться и сохраняют правильное смыкание челюстей.

Долговечность. При правильном уходе и гигиене импланты служат десятилетиями, часто всю жизнь.

Комфорт. Коронка на импланте ощущается как собственный зуб, не нарушает вкусовую чувствительность и надёжно фиксирована, чего нельзя сказать о съемных протезах.

Эстетика. Даже в глубине рта при широкой улыбке видны первые премоляры, и коронка на импланте выглядит естественно.

Имплантация жевательных зубов начинается с компьютерной томографии зубов. Снимок показывает высоту и ширину кости с точностью до десятых долей миллиметра, расстояние до гайморовой пазухи и нижнечелюстного нерва, структуру губчатой кости, положение подбородочного отверстия.

По КТ хирург строит трёхмерную модель челюсти, моделирует будущую коронку и подбирает под неё длину, диаметр и положение импланта. В жевательной зоне особенно важно учесть окклюзию: имплант должен стоять так, чтобы нагрузка при жевании шла вдоль его оси.

Плотность кости тоже учитывают. Хирурги пользуются классификацией Миша: от плотной кортикальной кости D1, характерной для нижней челюсти, до рыхлой D4 в задних отделах верхней. От плотности зависит выбор формы резьбы, протокол сверления и срок до нагрузки.

Для максимальной точности изготавливают хирургический шаблон, по которому имплант устанавливается по заранее рассчитанной траектории. Методика описана на странице о навигационной хирургии.

Мы проведём такое планирование до операции, чтобы в кресле не было ни одного непредвиденного решения.

Верхние премоляры и моляры стоят под гайморовой пазухой. Иногда их корни отделены от неё лишь тонкой пластинкой кости, а иногда заходят внутрь.

После удаления верхнего жевательного зуба кость здесь убывает с двух сторон: снизу рассасывается гребень, сверху пазуха опускается, заполняя освободившееся пространство. Через несколько лет высота кости может составлять 3–5 мм при необходимых для стандартного импланта 10 мм.

В таких случаях проводят синус-лифтинг. Дно пазухи приподнимают и подсаживают под него костный материал. При закрытом синус-лифтинге это делают через ложе импланта одновременно с его установкой, когда высота кости не меньше 5–6 мм. При открытом доступ создают через окно в боковой стенке пазухи, и имплант ставят одновременно или через несколько месяцев.

Систематический обзор Пьетурссона и соавторов в Journal of Clinical Periodontology (2008) показал выживаемость имплантов, установленных с синус-лифтингом, более 90% через три года, а при использовании имплантов с шероховатой поверхностью заметно выше.

Альтернативой в ряде случаев служат короткие импланты длиной 6–8 мм. Обзор Томы и соавторов (Clinical Oral Implants Research, 2015) показал, что при умеренной атрофии они дают результаты, сравнимые с синус-лифтингом и длинными имплантами, с меньшим числом осложнений.

Подробнее о методиках на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

На нижней челюсти задача другая. Кость здесь плотнее, импланты хорошо стабилизируются. Но под корнями премоляров и моляров проходит нижнечелюстной канал с нервом, отвечающим за чувствительность нижней губы и подбородка, а в области премоляров нерв выходит через подбородочное отверстие.

Повреждение нерва при имплантации ведёт к онемению, покалыванию или жгучей боли в губе и подбородке. Юодзбалис, Ванг и Сабалис в обзоре 2011 года рекомендуют сохранять не менее 2 мм кости между верхушкой импланта и каналом.

Если кости над каналом мало, используют короткие импланты, наращивают кость, иногда смещают имплант в сторону. Все расстояния измеряют на КТ, а при сомнении работают по хирургическому шаблону.

Ещё одна особенность нижней челюсти касается поднутрения с язычной стороны. Кость под корнями моляров часто уходит внутрь, и при неверном угле сверления можно перфорировать её стенку. Трёхмерное планирование эту ошибку исключает.

Систему имплантов подбирает хирург-имплантолог, а вид протезирования стоматолог-ортопед. Они работают вместе, изучая данные диагностики, пожелания пациента и его общее здоровье. Для жевательной зоны важны прочность, первичная стабильность в разной по плотности кости и надёжное соединение с абатментом.

Nobel Biocare (Швеция, США). Компания, продолжающая разработки Бранемарка. NobelParallel CC с конусным соединением и активной резьбой обеспечивает высокую первичную стабильность. Поверхность TiUltra ускоряет приживление, а NobelActive разработан для немедленной нагрузки и сложных условий, в том числе рыхлой кости верхней челюсти.

Straumann (Швейцария). Один из лидеров по объему научных исследований. Импланты BLX и BLT широко применяются в жевательных отделах. Сплав титана и циркония Roxolid прочнее чистого титана и позволяет использовать импланты меньшего диаметра там, где кость узкая. Поверхность SLActive ускоряет остеоинтеграцию и позволяет в ряде случаев нагружать имплант раньше обычного.

Ankylos (Германия, Dentsply Sirona). Система с конусным соединением по принципу конуса Морзе, которое исключает микроподвижность и микроподтекание между имплантом и абатментом. Это помогает сохранить кость вокруг шейки импланта в долгосрочной перспективе.

Astra Tech (Швеция, Dentsply Sirona). Ориентирована на сохранение костной ткани. Технология Conical Seal Design обеспечивает герметичность соединения, поверхность OsseoSpeed с фтором стимулирует рост кости.

Все четыре системы имеют долгосрочные данные о выживаемости выше 95–98%. Разницу между ними мы подробно разбираем на странице чем отличаются дентальные имплантаты и подбираем систему под конкретную кость и нагрузку.

При отсутствии двух и более жевательных зубов подряд возникает выбор: ставить имплант на место каждого зуба или делать мост на имплантах.

Два отсутствующих зуба при хорошей кости обычно восстанавливают двумя имплантами с отдельными коронками. Их проще чистить, и проблема с одной коронкой не затрагивает другую.

Три отсутствующих зуба часто восстанавливают мостом на двух имплантах. Средняя коронка висит между опорами, операция проще, стоимость ниже, а между опорами не образуются высокие межзубные промежутки.

При четырёх и более отсутствующих жевательных зубах нагрузка велика, и двух опор мало. Ставят три импланта или больше.

Выбор делается по КТ, с учётом кости, прикуса и удобства гигиены. О мостах подробнее на странице о протезировании на имплантах.

Импланты на жевательные зубы чаще всего устанавливают по протоколу с отложенной нагрузкой. Высокая жевательная сила не позволяет рисковать ранним нагружением импланта.

Первый этап: диагностика с КТ. Второй: планирование и при необходимости изготовление хирургического шаблона. Третий: операция. Если разрушенный зуб ещё находится в челюсти, его удаляют, и при подходящих условиях в тот же день устанавливают имплант. Четвёртый: приживление, 2–3 месяца на нижней челюсти, 3–6 месяцев на верхней. Пятый: формирователь десны или временная коронка. Шестой: постоянная коронка, обычно через 4–6 месяцев после операции.

При синус-лифтинге или костной пластике сроки удлиняются.

Установить имплант в лунку удалённого моляра сложнее, чем в лунку однокорневого зуба. Лунка моляра широкая и разделена межкорневой перегородкой, и имплант должен опереться на эту перегородку или на стенки, чтобы получить стабильность.

Если перегородка сохранна, кость вокруг здоровая и нет острого воспаления, одномоментная имплантация возможна и экономит 3–4 месяца. Хирург удаляет зуб по частям, разделяя корни, чтобы сохранить перегородку, и устанавливает имплант в её центр.

Если перегородка разрушена или воспаление было значительным, лунку заполняют костным материалом и ставят имплант через 3–4 месяца. Атравматичное удаление подробно описано на странице об удалении зуба.

Частая ситуация у тех, кто долго жил без жевательных зубов: зубы-антагонисты выдвинулись навстречу дефекту и заняли место, где должна стоять коронка на импланте.

Пациенты спрашивают, можно ли решить это без спиливания зубов и удаления нервов. Во многих случаях да. Современные ортодонтические методы позволяют вернуть выдвинувшийся зуб на место, восстановить прикус и создать пространство для имплантации. Иногда для этого используют брекеты или элайнеры, иногда небольшие ортодонтические микроимпланты как точку опоры.

Если смещение небольшое, выдвинувшийся зуб корректируют коронкой или винирной накладкой. При выраженном смещении без ортодонтии не обойтись.

О возможностях исправления прикуса рассказываем в разделе исправление прикуса. Мы вместе с ортодонтом составим план, при котором коронка на импланте встанет в правильный прикус.

На жевательные зубы нужна самая прочная коронка.

Сегодня основной выбор для этой зоны монолитный диоксид циркония. Он не скалывается, выдерживает высокую нагрузку и бруксизм, служит 20–25 лет, не вызывает аллергии. Подробнее о материале на странице о циркониевых коронках.

Металлокерамика остаётся доступной альтернативой, хотя облицовка на ней под высокой нагрузкой может скалываться.

Форма коронки на импланте жевательного зуба отличается от натурального моляра. Жевательную поверхность делают несколько уже, бугры более пологими, контакты с зубами противоположной челюсти облегчёнными. Так нагрузка идёт вдоль оси импланта, боковые силы уменьшаются. Ким, О, Миш и Ванг в обзоре для Clinical Oral Implants Research (2005) описали эти принципы окклюзии на имплантах.

Фиксацию коронки в жевательной зоне мы предпочитаем винтовую: отверстие для винта на жевательной поверхности незаметно, а коронку можно снять для обслуживания.

Очень частая история выглядит так. Много лет назад человек потерял шестой зуб, и ему поставили мостовидный протез на пятый и седьмой. Прошло десять-пятнадцать лет, под одной из опорных коронок начался кариес, зуб заболел, и теперь его тоже нужно удалять. Вместо одного отсутствующего зуба пациент теряет сразу три.

В такой ситуации имплантация жевательных зубов требует особенно тщательного плана. Кость под промежуточной частью старого моста за годы убыла, под удаляемым опорным зубом может быть воспаление. Поскольку дефект стал длиннее, приходится решать, ставить три импланта или мост на двух.

Сначала снимают старый мост, оценивают оставшиеся опорные зубы: какой можно сохранить, какой нет. На КТ смотрят высоту кости по всей длине дефекта. Если зуб-антагонист за годы опустился, в план входит ортодонтическая подготовка или коррекция антагониста коронкой.

Затем удаляют безнадёжные зубы, при возможности сразу с установкой имплантов, и на период приживления ставят временную конструкцию. Когда импланты срослись с костью, изготавливают постоянные коронки или мост на имплантах из монолитного циркония. Для конструкций из нескольких единиц нам ближе всего винтовая фиксация: при необходимости мост можно снять без разрушения.

Производитель системы подбирается под задачу: для узкой кости подходят импланты уменьшенного диаметра, для рыхлой кости верхней челюсти с агрессивной резьбой.

Такие случаи сложнее одиночного импланта, но мы справимся и с ними, и сохраним оставшиеся зубы, которые ещё можно спасти.

Установка импланта на место жевательного зуба проходит под местной анестезией и занимает 30–60 минут. Во время операции пациент чувствует давление и вибрацию, но не боль.

После окончания действия анестезии появляется ноющая болезненность, которая хорошо снимается обычными обезболивающими в первые сутки-двое. Отёк нарастает до второго-третьего дня, затем спадает. После синус-лифтинга возможны заложенность носа и небольшое кровотечение из носа в первые дни.

Первые недели жевать нужно на противоположной стороне, есть мягкую тёплую пищу. Чистить зубы можно и нужно, аккуратно обходя зону операции.

Большинство пациентов возвращаются к работе на следующий день. Если работа связана с тяжёлым физическим трудом, разумно взять два-три дня отдыха.

Осложнения при имплантации жевательных зубов редки, но о них нужно знать.

Раздражение или повреждение нижнечелюстного нерва на нижней челюсти, проявляющееся онемением. Перфорация мембраны пазухи при синус-лифтинге. Недостаточная стабильность импланта в рыхлой кости верхней челюсти. Перегрузка импланта при бруксизме или неправильной окклюзии. Застревание пищи между коронкой и соседним зубом при слабом контакте. Периимплантит при плохой гигиене в труднодоступной зоне.

Большинство этих рисков снимается трёхмерным планированием, правильным выбором импланта, точной окклюзией и регулярной гигиеной. Если осложнение всё же случилось, мы справимся с ним и сделаем всё, чтобы сохранить имплант.

Имплант не единственный путь, и честно стоит назвать альтернативы.

Мост с опорой на собственные зубы. Быстрее и дешевле. Эстетика и восстановление жевания хорошие. Но требуется обточка и нередко депульпирование соседних зубов, что со временем может привести к их разрушению под протезом, и дефект станет ещё больше. При концевом дефекте невозможен.

Съемный протез. Быстро и недорого, но малоэстетично и малофункционально. Существенные ограничения в питании, нужны адгезивы для фиксации, протез натирает десну, требует ежегодной коррекции и служит 5–7 лет. Кость под ним продолжает рассасываться.

Аутотрансплантация. Пересадка собственного зуба мудрости на место утраченного моляра. Возможна у молодых пациентов при подходящем донорском зубе.

Мы расскажем о каждом варианте применительно к Вашей ситуации и поможем выбрать решение на годы.

Жевательная зона труднее всего поддаётся очистке: она в глубине рта, щётка достаёт до неё хуже, а межзубные промежутки у моляров широкие.

Чистить зубы нужно два раза в день щёткой с компактной головкой, дополнительно монопучковой щёткой вокруг шейки коронки. Межзубные промежутки очищать ершиками подходящего размера. Вечером пользоваться ирригатором. Раз в 4–6 месяцев проходить профессиональную чистку зубов.

При бруксизме на ночь надевают окклюзионную каппу. Раз в год делают контрольный снимок уровня кости.

Всё лечение от первого визита и диагностики до постоянной коронки занимает в среднем около 6 месяцев. Эти сроки связаны с приживлением импланта: для полной стабилизации в кости ему нужно несколько месяцев. С синус-лифтингом или костной пластикой срок увеличивается до 8–12 месяцев.

Стоимость имплантации жевательного зуба складывается из диагностики, удаления при необходимости, синус-лифтинга или костной пластики, импланта выбранной системы, абатмента и коронки. Точная сумма определяется после КТ.

Мы начинаем с КТ и трёхмерного плана: оцениваем кость над пазухой или над нервом, плотность, прикус и положение зубов-антагонистов.

Имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Он планирует имплант под будущую коронку с правильной окклюзией, чтобы нагрузка шла вдоль оси.

При недостатке кости на верхней челюсти проводим синус-лифтинг или используем короткие импланты. На нижней работаем с точным расчётом расстояния до нерва. При выдвинувшихся антагонистах подключаем ортодонта.

Коронки для жевательных зубов проектируем и фрезеруем цифровым способом из монолитного циркония, это часть нашей цифровой стоматологии. Примеры работ собраны в разделе результаты пациентов, а общая информация о методе в разделе имплантация зубов.

Приходите, даже если зуба нет давно и соседние зубы уже сместились. Мы вернём Вам полноценное жевание и сохраним оставшиеся зубы.

В среднем около 6 месяцев от первого визита до постоянной коронки. С синус-лифтингом или костной пластикой 8–12 месяцев.

Импланту нужно время, чтобы срастись с костью. В жевательной зоне нагрузка высокая, поэтому раннее нагружение рискованно.

Системы с надёжным соединением и хорошей стабильностью в разной кости: Nobel Biocare, Straumann, Astra Tech, Ankylos. Конкретную систему и размер подбирают по КТ.

Если высота кости под пазухой меньше, чем нужно для импланта. Иногда достаточно закрытого синус-лифтинга одновременно с установкой или короткого импланта.

Во многих случаях положение зубов исправляют ортодонтически, без обточки и депульпирования, и создают место для импланта.

Можно, если сохранна межкорневая перегородка и нет острого воспаления. Иначе имплант ставят через 3–4 месяца.

Монолитный цирконий: прочный, не скалывается, служит 20–25 лет.

Да, постоянная коронка ставится после приживления, и нагружать её можно в тот же день. Первые две-три недели лучше начинать с обычной пищи средней твёрдости и не грызть орехи и сухари, чтобы кость вокруг импланта постепенно привыкла к полной нагрузке.

Операция проходит под местной анестезией. После неё 2–3 дня возможны умеренная боль и отёк.

• Brånemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. – Chicago: Quintessence, 1985.
• Блок М.С. Руководство по дентальной имплантации.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Pjetursson B.E., Tan W.C., Zwahlen M., Lang N.P. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation // J Clin Periodontol. – 2008. – 35 (8 Suppl). – P. 216–240.
• Thoma D.S., Zeltner M., Hüsler J., Hämmerle C.H., Jung R.E. EAO Supplement Working Group 4 – EAO CC 2015 Short implants versus sinus lifting with longer implants to restore the posterior maxilla: a systematic review // Clin Oral Implants Res. – 2015. – 26 Suppl 11. – P. 154–169.
• Juodzbalys G., Wang H.L., Sabalys G. Injury of the inferior alveolar nerve during implant placement: a literature review // J Oral Maxillofac Res. – 2011. – Vol. 2, № 1. – e1.
• Kim Y., Oh T.J., Misch C.E., Wang H.L. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale // Clin Oral Implants Res. – 2005. – Vol. 16, № 1. – P. 26–35.
• Jung R.E., Zembic A., Pjetursson B.E., Zwahlen M., Thoma D.S. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years // Clin Oral Implants Res. – 2012. – 23 Suppl 6. – P. 2–21.
• Urban I. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives. – Berlin: Quintessence, 2017.