Имплантация зубов без костной пластики в Хабаровске

«Только не наращивание кости». Эту фразу имплантолог слышит часто. Люди боятся ещё одной операции, долгих месяцев ожидания, лишних расходов. Кто-то уже прошёл через неудачную пластику в прошлом, кто-то наслушался историй знакомых. Человеку хочется, чтобы имплант поставили сразу, без дополнительных этапов. Это желание понятно и вполне законно. Хорошая новость в том, что современная имплантология действительно умеет во многих случаях обходиться без наращивания кости. Но стоит заранее разобраться, где эта возможность реальна, а где попытка сэкономить время обернётся проблемами. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске всегда ищут наименее травматичный путь, а оценить, возможна ли имплантация без костной пластики в Вашем случае, можно на консультации стоматолога.

В этой статье разберём, сколько кости нужно для импланта, в каких ситуациях можно обойтись без наращивания, какие методики и импланты для этого применяют, каковы их преимущества и ограничения, и когда костная пластика всё-таки необходима.

Чтобы понять, возможна ли имплантация без костной пластики, нужно знать, какой объём кости требуется для надёжной установки.

Имплант устанавливают в альвеолярный гребень, ту часть челюсти, где раньше находились корни зубов. Вокруг импланта со всех сторон должна оставаться кость. Иначе он может оголиться, потерять стабильность или со временем расшататься.

Для стандартного импланта обычно нужно около 6–8 миллиметров кости в ширину и 10–12 миллиметров в высоту. При этом с наружной и внутренней стороны импланта должно оставаться хотя бы по 1,5–2 миллиметра кости.

На верхней челюсти над жевательными зубами ограничением служит гайморова пазуха. На нижней челюсти в боковых отделах внутри кости проходит нижнечелюстной нерв, и до него нужно оставить безопасное расстояние.

Если кости меньше, у врача есть два пути: нарастить кость или подобрать решение, которое позволит обойтись имеющимся объёмом.

Имплантация без костной пластики возможна в нескольких ситуациях.

Кости достаточно. Если зуб удалён недавно или атрофия умеренная, объёма хватает для стандартного импланта.

Кость недостаточна по высоте, но достаточна по ширине. Можно использовать короткие импланты.

Кость недостаточна по ширине, но достаточна по высоте. Можно использовать узкие импланты или расщепить гребень.

Полное отсутствие зубов с атрофией в боковых отделах. Можно применить протоколы с наклонной установкой имплантов.

Сильная атрофия верхней челюсти. Можно рассмотреть скуловые импланты.

Зуб только предстоит удалить. Немедленная имплантация позволяет установить имплант до того, как кость начнёт убывать.

Решение о возможности имплантации без наращивания кости принимают только после компьютерной томографии. Снимок показывает высоту и ширину кости на каждом миллиметре, расположение пазух и нервов. Подробнее на странице о компьютерной томографии зубов.

Короткие импланты имеют длину 4–8 миллиметров, тогда как стандартные обычно от 10 миллиметров.

Когда применяют. При недостаточной высоте кости. На верхней челюсти под гайморовой пазухой они позволяют во многих случаях обойтись без синус-лифтинга. На нижней челюсти позволяют безопасно поставить имплант над нижнечелюстным нервом.

Как это работает. Раньше считалось, что чем длиннее имплант, тем надёжнее. Исследования последних десятилетий показали, что основную нагрузку воспринимает верхняя часть импланта, а современные шероховатые поверхности обеспечивают прочное сращение с костью даже при небольшой длине. Кроме того, короткие импланты часто делают большего диаметра, что увеличивает площадь контакта с костью.

Что говорят исследования. Тома, Хаас, Спорняк-Тутак и соавторы в Journal of Clinical Periodontology (2018) сравнили короткие импланты длиной 6 миллиметров с длинными имплантами, установленными с синус-лифтингом. Через 5 лет выживаемость оказалась сопоставимой, а у коротких имплантов было меньше осложнений и меньше неприятных ощущений после операции. Эспозито и соавторы в European Journal of Oral Implantology (2015) получили похожие результаты.

Ограничения. Короткие импланты лучше работают при хорошей плотности кости. При очень высоких нагрузках, например при бруксизме, их иногда соединяют коронками между собой, чтобы распределить давление.

Узкие импланты, или импланты малого диаметра, имеют диаметр 2,9–3,5 миллиметра, тогда как стандартные обычно от 3,75–4 миллиметров.

Когда применяют. При недостаточной ширине кости. Особенно часто в передних отделах челюстей, где кость тонкая, а зубы узкие: нижние резцы, боковые резцы верхней челюсти.

Как это работает. Узкий имплант помещается в тонкий гребень, оставляя вокруг себя достаточно кости. Раньше основным ограничением была прочность: тонкий титановый имплант мог сломаться под нагрузкой. Появление прочного сплава титана и циркония позволило выпускать узкие импланты, которые выдерживают нагрузку в жевательной зоне. Кляйн, Шигниц и Аль-Навас в систематическом обзоре для International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2014) проанализировали результаты узких имплантов и показали их высокую выживаемость при правильных показаниях.

Ограничения. Узкие импланты подходят не для всех зон. Для крупных жевательных зубов при сильной нагрузке предпочтительны импланты стандартного диаметра.

Расщепление гребня, которое называют также костным сплитом, позволяет расширить узкую кость без пересадки блоков.

Когда применяют. Когда гребень слишком узкий для импланта нужного диаметра, но достаточно высокий. Обычно при ширине кости 3–5 миллиметров.

Как проходит операция. Хирург делает тонкий продольный пропил вдоль вершины гребня, разделяя его на две пластинки. Затем специальными инструментами, остеотомами или расширителями, постепенно раздвигает пластинки. В образовавшееся пространство устанавливает имплант. Щели вокруг импланта заполняют костным материалом и закрывают мембраной.

Преимущества. Имплант ставят в тот же день, без отдельной операции наращивания и многомесячного ожидания. Нет второй раны для забора кости.

Ограничения. Метод требует высокой квалификации хирурга. Кость должна быть достаточно эластичной, иначе пластинка может треснуть. При очень тонком гребне метод не подходит. Строго говоря, расщепление гребня само по себе относится к методам увеличения объёма кости, но оно позволяет избежать классической пластики с отдельным этапом. Бассетти, Бассетти и Боссхардт в систематическом обзоре для Clinical Oral Implants Research (2016) показали высокую выживаемость имплантов, установленных с расщеплением гребня.

При полном отсутствии зубов атрофия кости обычно сильнее всего выражена в боковых отделах. На верхней челюсти мешает пазуха, на нижней нерв. А в передней части челюсти кость часто сохраняется лучше.

Протоколы All-on-4 и All-on-6 используют эту особенность. Два импланта ставят прямо в передней зоне, а задние импланты наклоняют под углом до 45 градусов. Наклонный имплант проходит вдоль стенки пазухи или над нервом и опирается на сохранённую кость. Его верхушка находится впереди, а шейка сзади, что позволяет удлинить протез.

Крекманов и соавторы в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2000) показали, что наклонные импланты надёжно поддерживают протез. Мало, Рангерт и Нобре в Clinical Implant Dentistry and Related Research (2003) описали хорошие результаты концепции All-on-4.

На импланты в первые дни фиксируют временный несъёмный протез, а через несколько месяцев постоянный. Для многих пациентов с атрофией это реальная возможность получить несъёмные зубы без костной пластики и синус-лифтинга. Подробнее на странице об имплантации всех зубов на 4 имплантах.

Скуловые импланты применяют в самых сложных ситуациях на верхней челюсти, когда кости почти не осталось.

Это очень длинные импланты, от 30 до 60 миллиметров. Они проходят через верхнюю челюсть и закрепляются в плотной скуловой кости, которая почти не подвержена атрофии.

Когда применяют. При полной адентии верхней челюсти с выраженной атрофией, когда синус-лифтинг и костная пластика невозможны или потребовали бы очень объёмных операций.

Преимущества. Позволяют получить несъёмные зубы в первые дни после операции, избежав многоэтапной реконструкции.

Ограничения. Сложная операция, требующая высокой квалификации хирурга и тщательного планирования. Выполняется в специализированных условиях. Хрканович, Альбректссон и Веннерберг в систематическом обзоре для Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2016) описали высокую выживаемость скуловых имплантов, но отметили характерные осложнения, в том числе воспаление пазух.

Подробнее о сложных случаях на верхней челюсти на странице про синус-лифтинг и костную пластику.

Базальные импланты устанавливают в глубокие, базальные слои кости, которые меньше подвержены атрофии. Они длинные и тонкие, часто односоставные, и позволяют дать нагрузку в первые дни.

Их иногда предлагают как универсальное решение при атрофии без костной пластики. Однако у базальных имплантов значительно меньше долгосрочных научных данных, чем у классических корневидных. Их конструкция затрудняет гигиену, а при осложнениях удаление может быть сложным.

Многие специалисты рассматривают базальные импланты как решение для отдельных ситуаций. Протоколы All-on-4 и All-on-6 на корневидных имплантах решают те же задачи и опираются на многолетние исследования, поэтому мы отдаём предпочтение им.

Мини-импланты имеют диаметр 1,8–2,5 миллиметра. Их устанавливают через прокол десны за 15–30 минут, без разреза.

Когда применяют. Для фиксации съёмного протеза при полной адентии, особенно на нижней челюсти, когда кость узкая. Как временную опору на период приживления основных имплантов. В ортодонтии как опору для перемещения зубов.

Преимущества. Минимальная травматичность, быстрая установка, доступность.

Ограничения. Мини-импланты не выдерживают полной жевательной нагрузки, не подходят для одиночных коронок на жевательных зубах, срок службы у них короче. Съёмный протез на мини-имплантах держится лучше обычного, но уступает протезам на стандартных имплантах.

Мини-импланты разумны для пожилых пациентов с узкой костью и хроническими заболеваниями, которым важна минимальная хирургия. Подробнее о съёмных конструкциях на странице о съёмных зубных протезах.

Лучший способ избежать костной пластики заключается в том, чтобы не допустить убыли кости.

После удаления зуба кость начинает рассасываться в первые же недели. Если установить имплант в лунку сразу после удаления, он частично сохраняет объём кости и десны. Зазор между имплантом и стенками лунки заполняют небольшим количеством костного материала.

Если немедленная имплантация невозможна, лунку можно заполнить костным материалом при удалении. Это сохраняет объём кости и часто позволяет через 3–4 месяца поставить имплант без сложной пластики. Авила-Ортис и соавторы в метаанализе для Journal of Dental Research (2014) показали, что сохранение лунки заметно уменьшает убыль кости.

Поэтому, если зуб предстоит удалить, обсудите с врачом имплантацию заранее. Подробнее о бережном удалении на странице об удалении зуба.

Современные методы расширяют возможности, но есть ситуации, когда без наращивания кости не обойтись.

Сильная атрофия одновременно по высоте и ширине. Короткий имплант не поместится в узкую кость, а узкий не хватит по высоте.

Зона улыбки. Если наружная стенка кости разрушена, без её восстановления над имплантом образуется провал десны, и эстетика пострадает. Подробнее на странице об имплантации передних зубов.

Очень малая высота кости под пазухой. Когда кости всего 1–3 миллиметра, даже короткий имплант не получит стабильности.

Большие дефекты после кист, травм, удаления зубов с воспалением.

Необходимость правильного положения импланта. Иногда кости хватает, но только в том месте, где имплант будет стоять неправильно для коронки. Установка в неудачную позицию ради отказа от пластики приводит к неэстетичной коронке и перегрузке.

Честный врач не будет ставить имплант любой ценой. Если в Вашем случае костная пластика нужна, мы объясним почему и подберём наименее травматичную методику.

Выбор метода имплантации без костной пластики основан на тщательной диагностике.

Врач изучает компьютерную томографию, измеряет высоту и ширину кости в зоне будущего импланта, оценивает её плотность, расположение пазух и нервов. Сканирует зубы и моделирует будущую коронку.

Затем в программе подбирает импланты разной длины и диаметра, пробует разные углы установки. Если короткий или узкий имплант можно поставить в правильную позицию с достаточным запасом кости, выбирают его. Если нет, обсуждают наращивание.

По цифровому плану изготавливают навигационный шаблон, который обеспечивает точную установку имплантов. Это особенно важно при работе с минимальным объёмом кости, где ошибка в миллиметр имеет значение. Подробнее на странице о навигационной хирургии.

Прежде чем выбирать путь без наращивания, врач точно определяет, насколько велик дефицит костной ткани и где именно он находится.

По компьютерной томографии в программе строят поперечные срезы челюсти в зоне каждого будущего импланта. На каждом срезе измеряют высоту кости от вершины гребня до пазухи или нервного канала и ширину кости на разных уровнях: у вершины, в середине, у основания. Часто оказывается, что гребень узкий только у вершины, а на несколько миллиметров глубже расширяется. В таком случае имплант можно поставить чуть глубже или слегка сгладить острую вершину гребня.

Оценивают и плотность кости. Плотная кость нижней челюсти надёжно удерживает даже короткий имплант. Рыхлая кость верхней челюсти требует больше площади контакта или специальной техники подготовки ложа.

Отдельно смотрят на форму дефекта. Если кость убыла равномерно, проще подобрать короткий или узкий имплант. Если в гребне есть глубокая впадина с одной стороны, без восстановления стенки не обойтись.

Только сопоставив все эти данные, врач может честно сказать, возможна ли имплантация без костной пластики и какой имплант для этого подойдёт.

Любой имплант должен сразу после установки плотно держаться в кости. Эту механическую устойчивость называют первичной стабильностью, и при работе с минимальным объёмом кости она становится главным условием успеха.

Если кости мало, получить высокую первичную стабильность сложнее. Хирурги используют несколько приёмов.

Ложе под имплант готовят чуть уже, чем его диаметр. Имплант, вкручиваясь, уплотняет окружающую кость и садится прочнее.

Выбирают импланты с конической формой и агрессивной резьбой, которые хорошо держатся в мягкой кости.

Используют остеотомы вместо свёрл в рыхлой кости верхней челюсти. Остеотомы не удаляют кость, а раздвигают и уплотняют её.

Стараются опереть верхушку импланта на плотный кортикальный слой: дно пазухи, нижнюю или боковую стенку челюсти.

Во время операции стабильность измеряют. Если она недостаточна для немедленной нагрузки, имплант закрывают и дают ему спокойно прижиться, прежде чем фиксировать коронку.

Долгое время узкие импланты использовали с осторожностью. Чистый титан в тонком импланте мог не выдержать многолетней жевательной нагрузки и сломаться в области шейки.

Решением стал сплав титана и циркония, в котором около 85% титана и около 15% циркония. По прочности он заметно превосходит чистый титан, сохраняя при этом его биосовместимость и способность срастаться с костью.

Благодаря такому сплаву появились импланты диаметром около 3,3 миллиметра, которые можно устанавливать не только в передних отделах, но и в зоне премоляров. Аль-Навас и соавторы в рандомизированном исследовании показали, что узкие импланты из этого сплава работают не хуже стандартных титановых.

Для пациента это означает возможность обойтись без расширения кости в ситуациях, где ещё недавно пластика была бы неизбежна.

Пациенты часто спрашивают, какой из методов лучший. Правильного ответа на этот вопрос без осмотра не существует.

Индивидуальный план лечения складывается из множества факторов: объёма и формы кости, расположения пазух и нервов, количества отсутствующих зубов, состояния оставшихся зубов, прикуса, привычек, общего здоровья, возраста, эстетических ожиданий.

Одному пациенту с отсутствием одного жевательного зуба на верхней челюсти подойдёт короткий имплант без синус-лифтинга. Другому с таким же зубом, но с очень рыхлой костью и бруксизмом, надёжнее будет закрытый синус-лифтинг со стандартным имплантом. Третьему, у которого не хватает всех зубов на верхней челюсти, лучше подойдёт протокол All-on-4.

Врач подбирает сочетание методов под конкретную ситуацию. Иногда в одной челюсти используют одновременно короткие импланты в одном отделе, стандартные в другом и небольшое наращивание в третьем.

Мы расскажем Вам о каждом возможном варианте, объясним плюсы и минусы и поможем выбрать тот, который окажется самым разумным именно для Вас.

Нижняя челюсть имеет свои особенности, которые влияют на выбор метода.

В боковых отделах внутри кости проходит нижнечелюстной нерв. После потери жевательных зубов высота кости над ним уменьшается. Стандартный длинный имплант может приблизиться к нерву слишком близко, и тогда возникает риск онемения губы и подбородка.

Короткие импланты здесь особенно полезны: они позволяют безопасно работать над нервом без сложных операций по его перемещению или наращиванию кости в высоту, которое на нижней челюсти технически непросто.

В передних отделах нижней челюсти кость часто узкая, но высокая. Здесь выручают узкие импланты или небольшое сглаживание острого гребня.

При полной адентии нижней челюсти кость между подбородочными отверстиями обычно сохраняется хорошо, и именно в этой зоне ставят импланты для протеза. Съёмный протез на двух имплантах или несъёмный на четырёх часто позволяет полностью обойтись без наращивания.

Верхняя челюсть ставит перед имплантологом другие задачи.

Кость здесь мягче, а над жевательными зубами расположена гайморова пазуха. После удаления зубов пазуха постепенно опускается, а кость под ней истончается. Именно поэтому на верхней челюсти так часто звучит слово синус-лифтинг.

Однако и здесь есть возможности обойтись без него. Если под пазухой осталось 6–8 миллиметров кости, часто можно установить короткий имплант с широкой платформой. Если кость в зоне премоляров сохранилась лучше, чем под молярами, импланты ставят с наклоном, опирая их на переднюю стенку пазухи. При полной адентии применяют протоколы All-on-4 и All-on-6.

В передних отделах верхней челюсти ограничением чаще служит ширина кости. Здесь выручают узкие импланты и расщепление гребня, если кость достаточно эластична.

Мы вернём Вам зубы на верхней челюсти тем путём, который потребует минимального числа операций при сохранении надёжности.

Иногда на верхней челюсти удачным компромиссом становится сочетание методов. Например, в зоне премоляров ставят стандартные импланты в сохранённую кость, а в зоне первого моляра короткий имплант. Мост из нескольких коронок объединяет их в единую конструкцию и распределяет нагрузку. Такой подход позволяет обойтись без синус-лифтинга даже там, где на первый взгляд без него не справиться. Решение о таком сочетании принимают после цифрового моделирования, когда на экране видно, как нагрузка распределится между всеми опорами будущей конструкции и выдержит ли каждая из них многолетнюю ежедневную жевательную работу.

Меньше операций. Одна операция вместо двух или трёх.

Короче сроки. Не нужно ждать 4–9 месяцев приживления костного материала.

Меньше неприятных ощущений. Меньше отёк, быстрее восстановление.

Меньше рисков. Нет риска, что материал не приживётся или оголится мембрана.

Подходит пациентам с хроническими заболеваниями. Для людей, которым нежелательны объёмные операции.

Возможна не всегда. Зависит от анатомии и объёма кости.

Требует точного планирования и опыта. Работа на минимуме кости не прощает ошибок.

Некоторые методы имеют ограниченную доказательную базу. Особенно базальные и мини-импланты.

Может страдать эстетика. В зоне улыбки отказ от восстановления кости иногда ухудшает результат.

После имплантации без костной пластики уход такой же, как после обычной имплантации.

Первые дни мягкая пища, холод, назначенные препараты. Неделю без физических нагрузок, бань, курения и алкоголя. Зубы чистят мягкой щёткой, делают антисептические ванночки.

После приживления и протезирования чистите зубы дважды в день, используйте ершики и ирригатор, раз в полгода проходите профессиональную гигиену. Подробнее на странице о профессиональной чистке зубов.

Короткие и узкие импланты особенно чувствительны к перегрузке, поэтому при бруксизме обязательна ночная капа.

Люди, которые готовились к долгому пути с наращиванием кости, а в итоге получили импланты за одну операцию, часто испытывают огромное облегчение. Им не пришлось ждать месяцы, проходить дополнительные операции, перестраивать планы.

Но важно и другое чувство: доверие. Когда врач честно объясняет, почему в одном случае можно обойтись без пластики, а в другом нельзя, пациент понимает, что решение принимается ради его здоровья.

Мы поможем найти путь, который окажется самым бережным для Вас и надёжным для будущих зубов.

Мы начинаем с компьютерной томографии и цифрового планирования. Измеряем кость на каждом миллиметре и подбираем импланты, которые позволят обойтись без наращивания, если это возможно без ущерба для надёжности и эстетики.

Используем короткие и узкие импланты систем с многолетней клинической базой, наклонную установку при полной адентии, немедленную имплантацию и сохранение лунки. Если без пластики не обойтись, честно говорим об этом и выбираем наименее травматичную методику.

Имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Подробнее о системах имплантов на странице о том, чем отличаются дентальные импланты, а примеры работ в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы проведём диагностику и подберём путь к новым зубам с минимумом операций.

Во многих случаях да, с помощью коротких или узких имплантов, расщепления гребня или наклонной установки.

Да. По данным многолетних клинических наблюдений, их выживаемость сопоставима с длинными имплантами, установленными с синус-лифтингом.

Часто да, с помощью коротких или наклонных имплантов. При очень малой высоте кости синус-лифтинг необходим.

Метод расширения узкой кости, при котором гребень разделяют и сразу устанавливают имплант.

Нет. Они используются в основном для фиксации съёмных протезов.

При сильной атрофии по высоте и ширине, больших дефектах, в зоне улыбки с разрушенной наружной стенкой.

Немедленная имплантация или заполнение лунки костным материалом при удалении.

• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Thoma D.S., Haas R., Sporniak-Tutak K. et al. Randomized controlled multicentre study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11–15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures: 5-year data // J Clin Periodontol. – 2018. – Vol. 45, № 12. – P. 1465–1474.
• Esposito M., Barausse C., Pistilli R. et al. Short implants versus bone augmentation for placing longer implants in atrophic maxillae: one-year post-loading results of a pilot randomised controlled trial // Eur J Oral Implantol. – 2015. – Vol. 8, № 3. – P. 257–268.
• Klein M.O., Schiegnitz E., Al-Nawas B. Systematic review on success of narrow-diameter dental implants // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2014. – Vol. 29, Suppl. – P. 43–54.
• Bassetti M.A., Bassetti R.G., Bosshardt D.D. The alveolar ridge splitting/expansion technique: a systematic review // Clin Oral Implants Res. – 2016. – Vol. 27, № 3. – P. 310–324.
• Krekmanov L., Kahn M., Rangert B., Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2000. – Vol. 15, № 3. – P. 405–414.
• Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clin Implant Dent Relat Res. – 2003. – Vol. 5, Suppl. 1. – P. 2–9.
• Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review // J Oral Maxillofac Surg. – 2016. – Vol. 74, № 10. – P. 1949–1964.
• Avila-Ortiz G., Elangovan S., Kramer K.W., Blanchette D., Dawson D.V. Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction: a systematic review and meta-analysis // J Dent Res. – 2014. – Vol. 93, № 10. – P. 950–958.