Чем отличаются дентальные имплантаты

Мы с вами продолжаем разговор об имплантатах, о форме, дизайне и на чем остановить выбор.  Сегодня у нас будет выпуск, полностью посвященный одному короткому, казалось бы, но очень важному вопросу – диаметр дентального имплантата. Что должно влиять на выбор диаметра имплантата и как его правильно выбрать. Сразу вам скажу, что поваренной книги – книги рецептов «делай раз, делай два, делай три» – не существует.

Не существует по той простой причине, что мы с вами углубляемся в мир клинической имплантологии, где огромное количество факторов влияют на наши клинические решения в процессе имплантации зубов. Здесь нет простых решений типа дважды два равняется 4, здесь конкретные задачи с огромным количеством данных, поэтому и решения могут быть разные. Первые и самые важные будут касаться биологии, а именно состояния костного гребня. Наша задача – сделать таким образом, чтобы установленный имплантат был со всех сторон окружен костью.

Сколько должно быть кости? На сегодняшний день совершенно очевидно, что с вестибулярной стороны должно быть не меньше 2 мм кости, а точнее, минимум 1,8. С язычной стороны кости считается, что достаточно 1 мм, и на самом деле клиника показывает, что вот именно состояние язычной или небной пластинки не столь критично, сколько вестибулярной.  

Если с язычной стороны 1 мм часто бывает достаточно, то с вестибулярной явно недостаточно. И тут я должен обратить ваш взор на работу, которую я буду часто и много цитировать. Эта работа доктора Спрей (J. Robert Spray) и коллег. Работа фундаментальная и практически ничего похожего и равного ей нет. Она ответила на очень важный вопрос – сколько должно быть костей с вестибулярной стороны. Это клиническое исследование на пациентах с достаточно большой выборкой в 3000 человек, где во время установки имплантата замерялась толщина вестибулярной стенки.

Все параметры были записаны, замерены и на момент раскрытия – через несколько месяцев, (4-6 месяцев в среднем коллеги давали на заживление) данные параметры были замерены снова. Коллеги пришли к однозначному выводу, что если толщина кости меньше, чем 1,8 мм, то в той или иной степени всегда происходит ее потеря. Потеря достаточно значительна, и то, что раньше и даже сегодня во многих учебниках, инструкциях написано, что достаточно 1-1,5 мм кости вокруг имплантата с язычной и вестибулярной сторон, то сегодня нужно признать, что этого недостаточно с вестибулярной стороны.

Коллеги в эксперименте увидели, что если толщина кости составляла 1,8 мм и выше, то с этой отметки, отсечки прекращалось рассасывание кости и даже иногда наблюдался ее рост. Поэтому многие авторы сегодня рекомендуют добиваться того, чтобы с вестибулярной стороны было два миллиметра кости. А дальше начинается арифметика. Если вы устанавливаете имплантат диаметром 4 мм, вам нужно 2 мм с вестибулярной стороны и 1 мм – с язычной. Это по минимуму, и у нас получается, что ширина гребня должна быть не меньше, чем 7 мм, и выше.

Коллеги, вы спросите, а почему, собственно, 4 мм и почему все имплантаты и 7 мм гребень. Это на самом деле хороший вопрос, потому что на вопрос, а какой имплантат можно назвать узким, а какой широким, нет четкого ответа. Это исключительный эмпирический некий опыт. С незапамятных времен, когда две основные компании – Нобель и Штрауман – вводили свои новинки, а это, скажем так, были лидеры в инновациях, то так повелось, что у того же Nobel 3,3, 3,75 считались узкими имплантатами, 4,3 и выше – стандартными имплантатами. Все, что выше 5,0, считались широкими.

Приблизительно та же ситуация у Штрауман: там 3,3, 4,1 и 4,8. И вот этот размер, скажем так, в среднем принято считать, что от 4 до 5 мм имплантат считается некой стандартной платформой. Я бы даже сузил от 4 до 4,5 мм, а все, что уже, меньше, чем 4 мм, это как бы условно считается уже узким имплантатом. В этом мире есть совсем узкие имплантаты, сегодня мы знаем, что есть имплантаты с платформой 2,9, 3,0, 3,3, довольно часто встречаются 3,5, 3,75 имплантаты и так далее. Но вот от 4 до 5 – можно ли сказать, что стандартный имплантат можно установить практически везде? Ну, в целом так это изначально и было, что имплантаты с платформой 4,3 у Нобель или 4,1 у Штрауман рекомендовались устанавливать практически везде, где можно было, то есть имеется ввиду – в любом отделе полости рта.

Но мы также знаем, что оба этих имплантата – два совершенно 2 разных дизайна, и я бы хотел обратить ваше внимание вот на что. Совсем недавно некоторые коллеги жаловались, что на определенной корейской системе они получили очень много переломов имплантатов с платформ 4,0. Давайте просто посмотрим на эту картинку, которая взята из каталога одной имплантационной компании, и я даже не знаю название этого имплантата. Надо отдать должное коллегам, по-моему, корейским, которые указали такие точные размеры, и это, кстати, не только размеры платформы имплантата, но и внутреннего диаметра, что тоже хорошо бы знать доктору, чтобы самому правильно сделать выбор.

Если мы с вами посмотрим на узкую группу имплантатов у этой компании, я так понимаю, это 3,0 и 3,3, то у них внутреннее соединение имеет диаметр 2,8. Можете себе представить, какая толщина стенки будет у имплантата с внутренним соединением 2,8, если наружная платформа 3,0? То есть там получается по 1/10 мм с каждой стороны, что на самом деле очень тонкий имплантат. Можно ли такой имплантат установить там, где мы гарантированно знаем, что будут значительные физиологические нагрузки? Думаю, что нет.

Если мы на этот же имплантат посмотрим, то, что у них написано – Regular или стандартные имплантаты, то имплантат с платформой 4,0 имеет внутреннее соединение 3,75 мм, то есть получается там практически где-то по 2,3 мм толщина стенки. Можно ли такой имплантат, например, с диаметром 4,0, установить пациенту с бруксизмом в области нижнего отсутствующего нижнего моляра? Я бы десять раз подумал, и если внимательно читать рекомендации производителя, а они очень часто, к сожалению, делают их так же, как это делают банки, – печатают очень мелким таким шрифтом. Вы знаете, самое важное всегда напечатано мелким шрифтом, и вот если мы почитаем, скажем так, внимательно каталог, то мы увидим, что мелким шрифтом указано, что имплантаты с диаметром 4,5 мм и выше должны устанавливаться в области жевательной группы зубов.

А я с этим вполне согласен, это на самом деле неплохая рекомендация, особенно для начинающих, для докторов, которые не имеют значительного опыта работы с разными имплантатами и не знают, как они себя ведут. Может быть это перестраховочная позиция, но она вполне себе разумна. Если у какого-то молодого коллеги сломается установленная четверка, то производитель вполне может ткнуть его в эту инструкцию и сказать, что предупреждал.

И здесь мы с вами неизбежно переходим к следующему пункту, который тоже влияет на выбор диаметра, – вид сплава. Мы с вами уже это разбирали в ролике про титан. Мы говорили, что, собственно, титан тоже неоднороден. Есть чистый титан – 4-го типа холодного проката с его заявленной прочностью выше 600 мегапаскалей. А мы знаем, что есть имплантаты, сделанные из сплава, так называемый пятый тип, с довольно значительной прочностью. Есть еще сплав Roxolid (титан, цирконий) – новый, который на сегодняшний день считается самым прочным.

И вот здесь мы должны сделать маленькую остановочку. Понятное дело, что титан 5-го типа будет предпочтительней, если стоит задача, например, установить имплантат в области верхнего или нижнего премоляра и диаметр этого имплантата 3,75 либо 3,5. Понятно, что я себя чувствовал бы спокойнее, если бы у меня был пятый тип имплантата 3,5, чем эти 3,5 и чистый титан, даже холодного проката. Но тут очень важен такой момент: сегодня некоторые производители, которые продвигают свои новые сплавы, пытаются создать этот более прочный сплав. Они немножко злоупотребляют нашей с вами доверчивостью, пытаются донести до нас, что вот эти улучшения сплавов ведут к тому, что мы можем использовать более тонкие имплантаты, скажем так, вне привычных мест – ставить 3,5, например, или 3,3 в области жевательных зубов. Это не совсем честно и не совсем правильно, нет задачи в том, чтобы установить тонкий имплантат в области жевательной группы.

Задача состоит в том, чтобы создать тонкий имплантат там, где ограничено место для установки имплантата, например, в передней нижней группе зубов. Либо, например, часто бывает ситуация, что при врожденной адентии в области верхних резцов, особенно это вторые резцы, ортодонты создают пространство для установки имплантата. И даже после этого бывает достаточно сложно подобрать имплантат самого маленького диаметра.

Именно для этих случаев создаются эти тонкие, сверхтонкие имплантаты, а не для того, чтобы ставить их в жевательную область. А почему? Да потому, что если мы с вами имеем дело с   горизонтальным дефицитом костного гребня, то, как правило, этот дефицит с довольно большой и очень хорошей статистикой и прекрасными результатами может быть устранен с помощью костной пластики.  Дело в том, что горизонтальная аугментация – это довольно предсказуемая процедура, в опытных руках она вполне хорошо работает.

Моя личная рекомендация: если вы планируете имплантацию, если видите, что у вас узкий гребень (например, ширина гребня меньше чем 7 мм), то я бы не стал делать попытки установить в области моляров имплантат диаметром 3,5 мм или несколько таких имплантатов. Я бы посоветовал все-таки освоить горизонтальную аргументацию и сделать ее. Это самый надежный способ увеличить толщину кости в области имплантата, дать пациенту хороший залог, что на длительное время у него не будет никакой резорбции с вестибулярной стороны, что имплантат будут всегда окружен достаточным уровнем костей. Собственно говоря, это позволит обеспечить долговременное функционирование имплантата.

Если уж есть желание установить узкий имплантат в области узкого гребня, если есть какие-то медицинские противопоказания и другие против костной пластики ,то, возможно, я бы рекомендовал, как бы я это сделал – я бы воспользовался имплантатом, дизайн которого подходит для такого рода работы. Например, имплантат с внешним шестигранником. 

Люди, которые разрабатывали имплантат (вы помните – я рассказывал в истории про Брайн Марка, его коллег, про доктора Скалака), сделали много исследований по биомеханике, функционированию этих протезов. Была создана именно эта идея, чтобы был наружный шестигранник, что, собственно, внутри имплантата, в теле была только резьба для удерживающего винта. Если вы посмотрите, скажем, тот же самый каталог компании Нобель, которая производит имплантаты и с наружным, и с внутренним шестигранником, с внутренним соединением, то вот имплантат Nobel Active.

При этом мы с вами понимаем, что диаметр винта у Нобеля, при том, что он достаточно мощный, массивный винт, но это все равно не больше, чем 1,5 мм. То есть в реальности мы имеем дело со значительным количеством титана, который остается в кости и вероятность перелома которого не очень высока. Вот это чисто практическая рекомендация, если уж это сильно приспичит. Но главное, что мы с вами должны запомнить, – эти все узкие имплантаты все ж таки не рабочие лошадки. Эти имплантаты создаются не для того, чтобы их устанавливать в повседневном режиме и всем подряд.

Мы с вами в основном восстанавливаем с помощью имплантации дефекты в области жевательных зубов и в области передних верхних зубов, ну, по статистике, во всяком случае. Поэтому, если речь идет о включенных дефектах, то наш размер, скажем так, от 4,4 и выше. Первое: сверхузкие, тонкие имплантаты – это не выбор каждого дня, второе: мы должны понимать окклюзии, какие нагрузки будут испытывать имплантат и структуры, мы должны следить, чтобы имплантат всегда был окружен костью, и с вестибулярной стороны желательно, чтобы этой кости было 2 мм.

Существует правило, что чем шире, тем лучше, но оно не всегда подходит. Да, если позволяет кость, если у тебя гребень равен 12-15 мм, то, понятное дело, что поставить имплантат 5-6 и спать спокойно – это будет лучший вариант. Но опять же, если позволяет расстояние между зубами, если это включенный дефект. Основная масса имплантатов, которые устанавливаются сегодня в рабочем порядке, – это серия 4,0, 4,5, ну, до 5. Это самые востребованные размеры, и это вам подтвердят продавцы имплантатов. Это, собственно говоря, стандартные, так называемые платформы.

Мы не должны подтягивать ситуацию под диаметр имплантата. Если мы работаем в жевательной группе и нам не хватает кости, то мы должны осваивать методики аугментации, установки имплантата таким образом, чтобы этой кости хватало. Способов много. Можно сделать аугментацию, и если гребень узкий конический, то достаточно глубже поставить имплантат, сделать всю пластику. Для этого не понадобится никаких аугментаций.

Освоение 3d навигации, навигационных всевозможных программ планирования значительно упрощает эту работу. По своему опыту могу сказать, что когда ты начинаешь работать в навигационном режиме, работать с шаблонами, то гораздо меньше приходится делать аугментации. Их количество просто падает, потому что есть возможность устанавливать и находить идеальную форму, идеальный имплантат и установить в идеальной позиции. Вот все, что я хотел сказать по поводу диаметра имплантатов, желаю всем здоровья, успехов.