Имплантация зубов при неправильном прикусе в Хабаровске

Пациенты часто приходят к имплантологу с просьбой просто поставить зуб на пустое место. А врач вместо даты операции начинает говорить о прикусе, ортодонте, брекетах. Человек расстраивается: он хотел решить одну проблему, а ему предлагают лечить другую, долгую и, как кажется, необязательную. Мы понимаем это разочарование и хотим честно объяснить, почему прикус так важен для импланта. Неправильный прикус вовсе не закрывает дорогу к имплантам, просто добавляет в план лечения несколько важных шагов. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске план при нарушениях прикуса составляют вместе хирург, ортопед и ортодонт, а начинается всё с консультации стоматолога.

В этой статье разберём, как прикус влияет на имплант, можно ли ставить импланты при разных аномалиях прикуса, в каком порядке проводить лечение, что будет, если игнорировать проблему, и как исправить прикус, если имплант уже стоит.

Прикус представляет собой то, как зубы верхней и нижней челюсти смыкаются между собой. При правильном прикусе жевательная нагрузка распределяется равномерно между всеми зубами, а височно-нижнечелюстной сустав работает без перегрузки.

Представьте стол на четырёх ножках. Если ножки одинаковой длины, стол стоит ровно, и нагрузка на каждую ножку одинакова. Если одна ножка короче, стол качается, а вся нагрузка ложится на три оставшиеся. Прикус работает похожим образом: если зубы смыкаются неравномерно, отдельные из них получают нагрузку, на которую не рассчитаны.

Для собственного зуба это неприятно, но терпимо. Зуб держится в лунке на связке, которая амортизирует удар и сигнализирует болью о перегрузке. У импланта связки нет. Он сращён с костью жёстко, не амортизирует и не предупреждает болью. Лишняя нагрузка передаётся прямо в кость, и кость вокруг импланта может начать рассасываться.

Поэтому состояние прикуса остаётся ключевым фактором при планировании имплантации: от позиции импланта до долгосрочного прогноза.

Прикус влияет на все этапы имплантации.

Позиция импланта. Хирург устанавливает имплант не туда, где просто есть место, а в позицию, рассчитанную по КТ и цифровой модели будущих зубов. Коронка на импланте должна правильно смыкаться с зубом-антагонистом на противоположной челюсти. Если прикус неправильный, положение этого антагониста может измениться после ортодонтического лечения, и имплант окажется не на своём месте.

Распределение нагрузки. Неправильный прикус создаёт точки преждевременного контакта и перегрузки. Хирург, ортодонт и ортопед вместе оценивают, какая нагрузка придётся на имплант.

Выбор ортопедической конструкции. При выраженных нарушениях прикуса одной коронки бывает мало. Иногда нужна тотальная реабилитация всей зубочелюстной системы, чтобы нагрузка легла равномерно, а улыбка выглядела гармонично.

Долгосрочный прогноз. Правильный прикус гарантирует равномерное распределение нагрузки, здоровье сустава и долгую службу импланта.

Ким, О, Миш и Ванг в обзоре для Clinical Oral Implants Research (2005) подчёркивали, что окклюзия на имплантах требует особых правил именно из-за отсутствия связки.

Последовательность лечения крайне важна. При выраженных нарушениях прикуса наиболее верный подход выглядит так.

Первый этап: ортодонтическая подготовка, то есть исправление прикуса брекетами или элайнерами. Второй этап: стабилизация результата, чтобы зубы закрепились в новом положении. Третий этап: имплант ставят в точку, рассчитанную уже под новый прикус. Четвёртый этап: коронка, сделанная точно под исправленное смыкание зубов.

Почему нельзя наоборот? Потому что имплант неподвижен. Ортодонт может передвинуть живые зубы, но не имплант. Если сначала поставить имплант, а потом исправлять прикус, имплант станет препятствием: зубы вокруг него переместятся, а он останется на старом месте, которое больше не подходит.

До исправления прикуса врач не может точно предсказать окончательное положение зубов и рассчитать идеальную позицию для импланта.

Мы понимаем, что ортодонтическое лечение добавляет времени. Но мы сделаем так, чтобы на всё это время у Вас в улыбке не было пустоты, и чтобы результат прослужил десятилетия.

Прежде чем говорить о смыкании челюстей, стоит сказать о том, как стоят зубы внутри одного ряда.

Скученность зубов. Зубы стоят тесно, заходят друг на друга. Место отсутствующего зуба может оказаться частично занято наклонившимися соседями. Ортодонт раздвигает соседей и выравнивает ряд, пока для будущего импланта не появится ровно столько пространства, сколько нужно.

Тремы и увеличенные промежутки. Между зубами есть щели. Иногда при отсутствии зуба соседние расходятся, и промежуток становится слишком широким для одного импланта, но слишком узким для двух. Ортодонт перераспределяет промежутки так, чтобы в нужном месте получилось пространство точно под размер будущего зуба.

После удаления зуба соседние зубы со временем наклоняются в пустоту, а зуб с противоположной челюсти выдвигается навстречу. Через несколько лет места для коронки может не остаться совсем. Исправление этой ситуации тоже задача ортодонта.

При открытом прикусе часть зубов верхней и нижней челюсти не смыкается, между ними остаётся щель, чаще в переднем отделе.

Ортодонт закрывает эту щель, и тогда коронка на импланте встречается со своим антагонистом так, как задумано природой. Если оставить имплант в зоне, где зубы не встречаются, он просто выпадет из жевания. Всю работу возьмут на себя соседние зубы, и перегруженными окажутся уже они.

Открытый прикус часто связан с вредными привычками, особенностями строения челюстей, положением языка. Иногда для его исправления нужна не только ортодонтия, но и работа с миофункциональными нарушениями.

При глубоком прикусе верхние передние зубы слишком сильно перекрывают нижние.

Это создаёт перегрузки на передние зубы и на импланты в этой зоне, повышает риск сколов коронок и износа эмали. Нередко нижние резцы травмируют нёбную десну.

Исправляя глубокий прикус до операции, ортодонт бережёт будущую коронку от сколов, а имплант от лишних ударов при смыкании. Заодно возвращается нормальная высота нижней трети лица.

При глубоком прикусе часто присутствует стираемость зубов и снижение высоты прикуса. Тогда перед имплантацией может потребоваться восстановление высоты с помощью коронок или накладок на нескольких зубах.

При дистальном прикусе верхняя челюсть выступает вперёд относительно нижней, при мезиальном нижняя выдвинута вперёд.

Главное здесь поставить имплант так, чтобы коронка точно встретилась со своей парой на другой челюсти. Ортодонт выравнивает положение челюстей настолько, насколько позволяет их строение, а при выраженных скелетных нарушениях иногда требуется ортогнатическая операция.

Если исправить соотношение челюстей полностью невозможно, врач планирует положение импланта и форму коронки с учётом существующего прикуса, стараясь минимизировать боковые нагрузки.

При перекрёстном прикусе на одной или обеих сторонах нижние зубы перекрывают верхние снаружи, а не наоборот.

Такой прикус создаёт выраженные боковые нагрузки. Для импланта это особенно опасно: боковая нагрузка передаётся на кость у шейки и может приводить к её убыли.

Коронка на импланте в зоне перекрёстного прикуса либо требует исправления прикуса ортодонтом, либо специальной формы с минимальными боковыми контактами.

Двух одинаковых прикусов не бывает, поэтому и план лечения у каждого свой.

Ортодонт и хирург-имплантолог вместе изучают челюсти, зубы, мышцы и суставы. Выполняется компьютерная томография зубов для оценки кости и положения корней. Делается телерентгенограмма, снимок черепа в боковой проекции, для анализа соотношения челюстей. Проводится цифровое сканирование зубов и создание цифровых моделей.

При необходимости подключается гнатолог, который оценивает работу височно-нижнечелюстного сустава и мышц.

На основании этих данных проводят диагностическое моделирование: на цифровой модели ставят зубы в правильное положение, моделируют будущую коронку и под неё планируют имплант. Так ещё до начала лечения видно, каким будет результат.

Подробнее о цифровых методах на странице о цифровой стоматологии.

Коррекция прикуса становится главным этапом при выраженных нарушениях.

Для перемещения зубов используют брекеты или элайнеры. Зубы постепенно встают туда, где им положено быть природой, и в ряду освобождается промежуток точно под размер будущего импланта.

Брекеты подходят для сложных перемещений, в том числе при значительных наклонах и поворотах зубов. Элайнеры, прозрачные съемные капы, удобны для взрослых, которые не хотят заметных конструкций. Подробнее о вариантах в разделе исправление прикуса.

Ортодонтическое лечение взрослых обычно занимает от 6 месяцев до 2 лет в зависимости от сложности.

После завершения перемещения зубов наступает ретенционный период: результат закрепляют ретейнером, несъемной проволокой на внутренней стороне зубов или съемной капой.

Интересно, что импланты помогают не только после ортодонтии, но и во время неё.

Ортодонтические микроимпланты представляют собой маленькие временные винты, которые ставят в кость как опору для перемещения зубов. Они позволяют сдвигать зубы в нужном направлении, не нагружая соседние зубы, и решать задачи, которые раньше требовали сложных аппаратов.

Кокич в Seminars in Orthodontics (1996) описал использование имплантов как опоры для перемещения зубов при сложных ортодонтических проблемах. Идея развилась, и сегодня микроимпланты стали рутинным инструментом ортодонта.

После завершения лечения микроимпланты удаляют. Иногда в качестве опоры временно используют и будущий постоянный имплант, если его положение заранее спланировано под итоговый прикус.

Когда зубы выровнены и прочно закрепились на новых местах, приходит время хирурга.

Хирург использует хирургический шаблон, изготовленный по цифровой модели с уже правильным прикусом. Методика описана на странице о навигационной хирургии.

Сначала на имплант ставят временную коронку, подогнанную к новому прикусу. Через несколько месяцев, когда имплант прижился, а прикус окончательно стабилизировался, её заменяют на постоянную.

Сама операция и восстановление после неё ничем не отличаются от имплантации при правильном прикусе.

Здесь всё решает степень выраженности нарушения. У большинства людей, по разным данным от 80 до 90%, есть хотя бы небольшое нарушение прикуса или зубных рядов. Если бы при каждом таком случае требовалось ортодонтическое лечение, имплантацию не получил бы почти никто.

Небольшие отклонения, не влияющие на распределение нагрузки на зону импланта, не требуют исправления. Врач учитывает их при планировании коронки.

При серьезных нарушениях, например выраженном перекрёстном или глубоком прикусе, могут возникнуть проблемы.

Перегрузка импланта. Неправильный прикус создаёт точки преждевременного контакта, и имплант получает нагрузку, на которую не рассчитан. Кость вокруг него рассасывается, винт раскручивается, коронка скалывается.

Периимплантит. Когда зубы стоят тесно и неровно, щётке и нити трудно добраться до шейки импланта. Это ведёт к воспалению десны и кости вокруг импланта.

Эстетические проблемы. Коронка на импланте, включённом в неправильный зубной ряд, выглядит неестественно: слишком длинная, узкая или повёрнутая.

Проблемы с суставом. Жёсткий имплант в неправильном прикусе может усилить перегрузку височно-нижнечелюстного сустава.

Поэтому при выраженных нарушениях мы всегда разрабатываем особую программу лечения с участием гнатолога, ортодонта, хирурга и ортопеда.

Это самая сложная ситуация, и она встречается нередко: имплант поставили без учёта прикуса, а потом пациент решил выровнять зубы.

Выровнять зубы при уже стоящем импланте чаще всего получается. Сам имплант остаётся на месте, а ортодонт перемещает живые зубы вокруг него так, чтобы нагрузка распределилась ровнее. Имплант при этом можно даже использовать как надёжную опору для перемещения других зубов.

Но есть ограничение: зубы можно подвести к импланту, а имплант к зубам нельзя. Если он стоит слишком далеко от правильной позиции, полностью гармоничного результата не получится.

Бывает, что имплант стоит совсем не там, где нужен. Тогда его извлекают, а новый ставят уже после ортодонтии. Иногда достаточно заменить коронку на имплант, изменив её форму и наклон.

Мы разберём Вашу ситуацию и найдём решение, при котором сохранится максимум уже сделанной работы.

Есть ещё один нюанс, связанный с прикусом, о котором редко говорят.

Собственные зубы всю жизнь медленно перемещаются: немного выдвигаются по мере стирания и смещаются вперёд. Имплант неподвижен. Со временем, особенно у молодых людей, между коронкой на импланте и соседними зубами может образоваться ступенька.

Хей и соавторы в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2006) описали это явление и показали, что оно встречается не только у подростков, но и у взрослых. Тиландер и соавторы в European Journal of Orthodontics (2001) наблюдали импланты, установленные подросткам, 10 лет и отметили заметное несоответствие уровня в зоне улыбки.

Поэтому импланты не ставят до завершения роста, а у взрослых в зоне улыбки планируют их с запасом и через годы при необходимости меняют коронку.

Такой вопрос пациенты задают часто, особенно если один зуб стоит сильно не на месте.

Технически это возможно, если кости и пространства хватает на имплант и коронку. Неровно стоящий зуб удаляют, и имплант ставят сразу в правильном направлении.

Но удалять здоровый зуб только ради выравнивания разумно редко. Современная ортодонтия способна переместить почти любой зуб, и сохранить собственный зуб лучше, чем заменять его имплантом. Удаление оправдано, если зуб сам по себе разрушен, имеет плохой прогноз или его перемещение потребует непропорционально долгого лечения.

Решение принимают совместно ортодонт и хирург. Атравматичное удаление при необходимости описано на странице об удалении зуба.

Бруксизм, ночное скрежетание и сжатие зубов, часто сопровождает нарушения прикуса и остаётся одним из главных врагов имплантов.

Сила сжатия при бруксизме многократно превышает жевательную. Импланты в такой ситуации перегружаются, коронки скалываются, винты раскручиваются.

Перед имплантацией у пациентов с бруксизмом оценивают стираемость зубов, при необходимости восстанавливают высоту прикуса. После имплантации обязательно изготавливают окклюзионную каппу на ночь. Коронки делают из монолитного циркония, который не скалывается, подробнее на странице о циркониевых коронках.

Заживление после операции у пациентов с нарушениями прикуса идёт так же, как у всех.

Первые часы щёку охлаждают: холод по несколько минут, потом перерыв, и так до вечера. Это заметно уменьшает отёк. Есть и пить можно через пару часов, а зубы в этот день чистят мягкой щёткой, не задевая шов.

Неделю стоит поберечь себя: отложить спортзал, баню и солярий, выбирать мягкую тёплую еду и не трогать рану языком. Лекарства принимают строго так, как назначил врач.

Если одновременно проводится ортодонтическое лечение, брекеты или элайнеры продолжают носить по назначению ортодонта. Гигиену с брекетами и имплантами проводят особенно тщательно, с ершиками и ирригатором, и регулярно проходят профессиональную чистку зубов.

Многие взрослые даже не подозревают о проблемах с прикусом. Зубы не болят, жевать удобно, и кажется, что всё в порядке.

Но организм подаёт сигналы. Зубы стираются неравномерно, на эмали появляются сколы и трещины. Челюсть устаёт при жевании или щёлкает при открывании рта. По утрам ноют мышцы лица, болит голова в висках. Десна у отдельных зубов опускается быстрее, чем у остальных. Пища постоянно застревает в одних и тех же местах. Нижняя треть лица выглядит короче, а губы западают.

Любой из этих признаков стоит обсудить с врачом до имплантации. Иногда за ними скрывается проблема, которую проще решить сейчас, чем потом.

Мы проведём осмотр и покажем на снимках и цифровых моделях, как смыкаются Ваши зубы и где возникают лишние нагрузки.

Взрослому человеку непросто принять мысль об ортодонтическом лечении. Кажется, что брекеты для подростков, что они испортят внешность на работе, что это слишком долго. А хотелось просто вернуть один зуб.

Эти чувства понятны, и стыдиться их не нужно. Сегодня брекеты ставят людям и в сорок, и в шестьдесят лет. Элайнеры почти незаметны на зубах, их снимают на время еды и важных встреч. Керамические брекеты сливаются с цветом эмали.

Главное, что стоит помнить: ортодонтия перед имплантацией нужна далеко не всем. Её предлагают только тогда, когда без неё имплант прослужит заметно меньше или улыбка получится неестественной.

Мы расскажем, зачем нужен каждый этап, сколько он займёт и что будет, если его пропустить. Решение всегда остаётся за Вами.

Ходить с пустым промежутком в улыбке месяцы ортодонтического лечения не нужно.

При лечении на брекетах к дуге крепят искусственный зуб нужного цвета и формы. Он закрывает промежуток и сдвигается вместе с дугой, не мешая перемещению соседей. При лечении элайнерами промежуток закрывают зубом, встроенным прямо в прозрачную капу.

Бывает и другой вариант: если позиция будущего импланта заранее известна по цифровому плану, его ставят в начале лечения и сразу фиксируют временную коронку. Тогда имплант служит опорой для ортодонта.

Мы подберём временное решение так, чтобы Вы спокойно улыбались и разговаривали всё время лечения.

У подростков зубы нередко отсутствуют с рождения, чаще всего боковые резцы или вторые премоляры. Одновременно у них часто есть нарушения прикуса.

Ортодонтическое лечение в этом возрасте идёт быстрее и легче, чем у взрослых. Но ставить имплант до завершения роста челюстей нельзя: челюсть растёт, а имплант остаётся на месте, и через несколько лет зуб на нём окажется выше соседей.

Поэтому ортодонт выравнивает зубы и сохраняет место под будущий имплант, а на время роста промежуток закрывают временной конструкцией. Имплантацию проводят после 18–20 лет, когда рост закончился, и это подтверждено снимками.

Мы сохраним место и объём кости до того дня, когда имплант можно будет поставить.

Имплантация с ортодонтической подготовкой занимает больше времени. Это честный факт, и скрывать его мы не будем.

Но стоит посмотреть на ситуацию на расстоянии десяти лет. Имплант, поставленный в неправильный прикус, может потребовать замены коронки, лечения периимплантита, повторной операции. Имплант, поставленный в исправленный прикус, спокойно работает и не напоминает о себе.

Представьте дом, построенный на неровном фундаменте. Его можно сдать быстрее, но трещины на стенах появятся через несколько лет. Выровнять фундамент дольше, зато потом дом стоит без ремонта.

Мы поможем выбрать путь, который окажется самым коротким, если мерить его всей жизнью импланта. Спешка в лечении прикуса почти всегда оборачивается переделками, а терпение в начале экономит годы потом. Мы будем рядом на каждом этапе и ответим на любой вопрос, который возникнет по дороге.

Многие наши пациенты признаются, что в начале лечения срок казался им бесконечным. А через пару лет они уже не вспоминают о брекетах, зато каждый день пользуются ровными зубами и имплантом, который работает так же естественно, как собственный зуб. Время проходит в любом случае, и лучше, если оно работает на Ваше здоровье.

Особая ситуация возникает, когда зубов не хватает сразу в нескольких местах. Даже если в молодости прикус был идеальным, после потери жевательных зубов он начинает меняться.

Оставшиеся зубы принимают на себя всю нагрузку, наклоняются, расходятся веером. Передние зубы выдвигаются вперёд, между ними появляются щели. Высота прикуса снижается, лицо становится короче, углы рта опускаются. Человек обычно замечает перемены, только когда случайно видит свои фотографии десятилетней давности и с удивлением сравнивает их с отражением в зеркале.

Такой прикус называют вторично деформированным. Ставить импланты в эту картину, повторяя сложившееся положение зубов, значит закреплять деформацию навсегда.

Поэтому перед имплантацией врач сначала определяет правильную высоту прикуса. Иногда её проверяют на временных конструкциях несколько недель, чтобы суставы и мышцы привыкли к новому положению. Только потом импланты ставят под восстановленный прикус. Подробнее о вариантах в разделе о протезировании при отсутствии зубов.

Мы вернём лицу естественные пропорции и сделаем так, чтобы новые зубы работали в гармонии с суставами.

Мы начинаем с оценки всей зубочелюстной системы: КТ, фотографии, цифровые модели, оценка сустава. Если нарушение прикуса незначительное, планируем имплантацию сразу, учитывая особенности смыкания при проектировании коронки.

Если нарушение выраженное, составляем комплексный план с ортодонтом: исправление прикуса, стабилизация, имплантация, протезирование. На время ортодонтического лечения подбираем временную замену отсутствующего зуба.

Имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Ортодонтический этап проводит ортодонт клиники, и план согласуется между всеми врачами.

Коронку на импланте проектируем цифровым способом под исправленный прикус, подробнее на странице о протезировании на имплантах. Общая информация о методе на странице об имплантации зубов, а примеры работ в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию, даже если прикус кажется сложным. Мы поможем пройти этот путь так, чтобы имплант прослужил десятилетия.

При небольших нарушениях можно, учитывая их при планировании. При выраженных нарушениях сначала исправляют прикус, потом ставят имплант.

Да. Подход будет другим: имплант неподвижен, ортодонт двигает зубы вокруг него. Иногда имплант используют как опору.

Иногда да, если зуб разрушен или его перемещение нецелесообразно. Здоровые зубы чаще выравнивают ортодонтически.

Ортодонтия занимает от 6 месяцев до 2 лет, затем имплантация и протезирование ещё 4–6 месяцев.

При выраженных нарушениях возможны перегрузка импланта, потеря кости, сколы коронки и воспаление.

Да. Брекеты фиксируют на собственных зубах, а импланты не двигаются.

При нарушениях прикуса и проблемах с суставом его консультация помогает правильно спланировать нагрузку.

Нет. Отсутствующий зуб временно заменяют искусственным зубом на брекетах или элайнерах.

• Misch C.E. Dental Implant Prosthetics. 2nd ed. – St. Louis: Elsevier, 2015.
• Buser D., Chen S., Wismeijer D. Implant Therapy in the Esthetic Zone: A Step-by-Step Treatment Strategy.
• Malet J., Mora F., Bouchard P. Implantology in General Dental Practice. – Quintessence.
• Proffit W.R., Fields H.W., Larson B.E., Sarver D.M. Contemporary Orthodontics. 6th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2018.
• Kim Y., Oh T.J., Misch C.E., Wang H.L. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale // Clin Oral Implants Res. – 2005. – Vol. 16, № 1. – P. 26–35.
• Kokich V.G. Managing complex orthodontic problems: the use of implants for anchorage // Semin Orthod. – 1996. – Vol. 2, № 2. – P. 153–160.
• Heij D.G., Opdebeeck H., van Steenberghe D., Kokich V.G., Belser U., Quirynen M. Facial development, continuous tooth eruption, and mesial drift as compromising factors for implant placement // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2006. – Vol. 21, № 6. – P. 867–878.
• Thilander B., Ödman J., Lekholm U. Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study // Eur J Orthod. – 2001. – Vol. 23, № 6. – P. 715–731.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.