Имплантация зубов при остеопорозе в Хабаровске

Женщина шестидесяти с небольшим лет давно мечтает избавиться от съёмного протеза. Но в карточке у неё стоит диагноз «остеопороз», и знакомые в один голос говорят: с хрупкими костями импланты не приживутся. Человек почти смиряется с мыслью, что нормальных зубов у него больше не будет. Это разочарование понятно, и когда-то оно имело основания. Но сегодня взгляд на имплантацию при остеопорозе изменился. Заболевание перестало считаться безусловным запретом и превратилось в фактор, который требует более тщательного планирования. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске имплантацию при остеопорозе планируют вместе с лечащим врачом пациента, а понять, подходит ли Вам этот путь, можно на приёме у имплантолога.

Здесь расскажем, что такое остеопороз и как он влияет на кость челюсти, возможна ли имплантация, какие риски нужно учитывать, как подготовиться, какие импланты и протоколы выбирают, почему важно учитывать лекарства от остеопороза и как сохранить импланты надолго.

Остеопороз представляет собой системное заболевание скелета, при котором снижаются плотность и качество костной ткани. Кость становится более пористой и хрупкой, повышается риск переломов.

В здоровом организме кость постоянно обновляется. Одни клетки, остеокласты, разрушают старую ткань, другие, остеобласты, строят новую. При остеопорозе равновесие нарушается: кость разрушается быстрее, чем восстанавливается.

Чаще всего остеопороз развивается у женщин после наступления менопаузы, когда снижается уровень эстрогенов, защищающих кость. Также он встречается у пожилых мужчин, у людей, длительно принимающих гормоны-глюкокортикоиды, при некоторых эндокринных заболеваниях, недостатке кальция и витамина D, малоподвижном образе жизни, курении.

Промежуточное состояние, когда плотность кости снижена, но ещё не достигла уровня остеопороза, называют остеопенией.

Представьте губку. Здоровая кость похожа на плотную губку с мелкими порами, а кость при остеопорозе на губку, у которой перегородки между порами истончились, а сами поры стали крупнее. Она по-прежнему держит форму, но легче сминается.

Кость челюстей тоже подвержена остеопорозу, хотя и в меньшей степени, чем позвонки или шейка бедра. Особенно заметно изменения затрагивают верхнюю челюсть, где кость изначально более рыхлая.

Для имплантации это имеет несколько последствий.

Снижение первичной стабильности. Имплант хуже «зацепляется» за пористую кость сразу после установки.

Замедленная остеоинтеграция. Процесс срастания импланта с костью может идти медленнее.

Более быстрая атрофия после потери зубов. Кость челюсти у людей с остеопорозом после удаления зубов может убывать активнее.

Особенности заживления после костной пластики. Материал приживается дольше.

Именно из-за этих особенностей остеопороз долгое время относили к абсолютным противопоказаниям к имплантации, и пациентам предлагали только мосты и съёмные протезы.

Современные данные позволяют ответить: да, в большинстве случаев возможна.

Холахан и соавторы в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2008) изучили выживаемость имплантов у женщин с остеопорозом и не нашли значимого снижения по сравнению с женщинами без остеопороза. Жиро и соавторы в обзоре для World Journal of Orthopedics (2015) проанализировали исследования и пришли к выводу, что остеопороз не является абсолютным противопоказанием к имплантации. Де Медейрос и соавторы в систематическом обзоре с метаанализом для International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2018) отметили, что у пациентов с остеопорозом риск потери имплантов немного выше, а убыль кости вокруг имплантов может быть чуть больше, но в целом результаты остаются хорошими.

Теммерман и соавторы в Clinical Oral Implants Research (2017) провели многоцентровое исследование у женщин старше 60 лет с остеопорозом и остеопенией и получили высокую выживаемость имплантов с современными поверхностями.

Итог современных данных такой: остеопороз требует учёта и подготовки, но сам по себе не лишает человека возможности получить импланты.

Честный разговор предполагает знание рисков.

Замедленное заживление после операции и более длительный восстановительный период.

Удлинённая остеоинтеграция. Приживление импланта может занять больше времени, чем у здоровых людей.

Несколько повышенный риск потери импланта на раннем или позднем этапе.

Большая вероятность убыли кости вокруг импланта с течением времени.

Риск периимплантита, который у людей с остеопорозом может протекать активнее.

Влияние лекарств от остеопороза. Некоторые препараты, о которых речь пойдёт ниже, требуют особой осторожности.

Необходимость более частого наблюдения у стоматолога и лечащего врача.

Все эти риски снижаются при правильном планировании, выборе подходящих имплантов, контроле заболевания и тщательном уходе.

Этот вопрос требует особого внимания, потому что именно лекарства часто влияют на решение больше, чем сам диагноз.

Бисфосфонаты. Препараты, которые подавляют активность клеток, разрушающих кость. При остеопорозе это полезно: кость разрушается медленнее. Но при хирургических вмешательствах в полости рта снижение обновления кости может нарушить заживление. В редких случаях развивается медикаментозный остеонекроз челюсти, тяжёлое осложнение, при котором участок кости отмирает и оголяется.

Риск зависит от препарата, дозы, пути введения и длительности лечения. У пациентов, принимающих таблетки при остеопорозе, он невелик, но возрастает при приёме дольше нескольких лет. Внутривенные бисфосфонаты в высоких дозах, которые применяют в онкологии, связаны со значительно более высоким риском, и имплантация в таких случаях, как правило, не проводится.

Деносумаб. Препарат другого механизма, который также подавляет разрушение кости и также связан с риском остеонекроза челюсти. Его действие прекращается быстрее, чем действие бисфосфонатов, и это учитывают при планировании.

Руджеро и соавторы в позиционном документе Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (2022) подробно описали факторы риска медикаментозного остеонекроза и подходы к хирургическому лечению пациентов, получающих такие препараты.

Что делать пациенту. Обязательно рассказать стоматологу обо всех препаратах, которые принимаете или принимали, включая уколы раз в полгода или год. Ни в коем случае не отменять лекарства самостоятельно. Решение о возможных «лекарственных каникулах» и сроках операции принимает только лечащий врач, эндокринолог или ревматолог, совместно со стоматологом.

Подробнее о бисфосфонатах в отдельной статье о бисфосфонатах и имплантации.

Подготовка к имплантации при остеопорозе шире, чем обычно.

Компьютерная томография. Показывает объём и структуру кости челюсти, её плотность на разных участках. Подробнее о снимке в разделе про трёхмерную томографию.

Денситометрия. Исследование минеральной плотности кости, которое проводят по назначению лечащего врача. Результаты помогают оценить тяжесть остеопороза.

Анализы. Уровень кальция, витамина D, при необходимости маркеры обмена кости.

Консультация лечащего врача. Эндокринолог, ревматолог или терапевт оценивает, насколько заболевание под контролем, какие препараты принимает пациент и нужно ли что-то менять перед операцией.

Подробнее об обследовании в разделе о диагностике перед лечением.

При дефиците витамина D его восполняют до операции. Проверяют, достаточно ли кальция в рационе. Лечащий врач корректирует терапию остеопороза, если это необходимо и безопасно.

Профессиональная гигиена, лечение кариеса и воспаления десен. Воспаление во рту особенно нежелательно у пациентов с замедленным заживлением. Подробнее в разделе о профессиональной чистке зубов.

По томографии в программе выбирают места с наилучшей костью, модель и размер импланта, продумывают протокол. Изготавливают хирургический шаблон, чтобы установить импланты точно и с минимальной травмой. Подробнее в разделе о навигационной хирургии.

При сниженной плотности кости имеет значение выбор импланта.

Импланты с гидрофильной поверхностью. Современные поверхности, например SLActive у имплантов Straumann, притягивают кровь и белки сразу после установки и ускоряют формирование кости вокруг импланта. Буссер и соавторы в Journal of Dental Research (2004) показали, что на такой поверхности кость образуется быстрее. Для пациентов с замедленным обменом кости это особенно ценно.

Импланты с агрессивной резьбой и конической формой. Уплотняют пористую кость при установке и повышают первичную стабильность.

Импланты большего диаметра. Увеличивают площадь контакта с костью, если позволяет ширина гребня.

Короткие импланты. При атрофии кости позволяют обойтись без наращивания, что особенно важно, если у пациента замедленное заживление.

Импланты из прочного сплава титана и циркония. Позволяют использовать узкие импланты там, где кость тонкая.

Циркониевые импланты. Иногда рассматриваются как вариант для отдельных пациентов, хотя данных по их применению при остеопорозе пока немного.

Подробнее о различиях систем в статье о том, чем отличаются дентальные импланты.

Щадящая подготовка ложа. В рыхлой кости ложе готовят чуть уже диаметра импланта или используют остеотомы, которые уплотняют кость вместо того, чтобы её высверливать.

Минимальная травма. Установка по шаблону через небольшой разрез или прокол десны.

Контроль первичной стабильности. Если стабильность недостаточна, от немедленной нагрузки отказываются и дают импланту спокойно прижиться.

Двухэтапный протокол чаще предпочтителен: имплант закрывают десной на время приживления.

Удлинённый срок до нагрузки. Обычно ориентируются на 4–6 месяцев на нижней челюсти и 6–8 месяцев на верхней. Перед протезированием проверяют стабильность на снимке и специальным прибором.

Наращивание кости при остеопорозе возможно, но требует повышенной осторожности.

Материал приживается дольше, поэтому сроки ожидания увеличивают. Предпочитают медленно рассасывающиеся материалы, которые долго служат каркасом для медленно формирующейся собственной кости.

При возможности стараются избежать объёмных пластик, выбирая короткие импланты или протоколы с наклонной установкой имплантов. Подробнее о методах наращивания в разделе про синус-лифтинг и костную пластику.

Люди с остеопорозом нередко теряют многие или все зубы. Для них существует несколько вариантов.

Съёмный протез на имплантах. Протез с опорой на два-четыре импланта через локаторы или балку. Требует меньше имплантов, нагрузка частично распределяется на десну. Часто оптимальный вариант для пожилых людей с остеопорозом. Подробнее в разделе о съёмных протезах.

Несъёмный протез на 4–6 имплантах. Протоколы All-on-4 и All-on-6. Возможны при достаточной первичной стабильности, но при остеопорозе чаще выбирают отсроченную нагрузку. Подробнее в разделе об имплантации всех зубов на 4 имплантах.

Выбор делают с учётом тяжести остеопороза, объёма кости, пожеланий и возможностей пациента.

В некоторых ситуациях риски имплантации превышают пользу.

Тяжёлый некомпенсированный остеопороз с множественными переломами, если лечащий врач считает операцию нежелательной. Длительное лечение внутривенными бисфосфонатами в высоких дозах. Признаки медикаментозного остеонекроза челюсти в прошлом. Сочетание остеопороза с другими тяжёлыми некомпенсированными заболеваниями.

В таких случаях рассматривают альтернативы.

Съёмные протезы без имплантов. Не требуют хирургии.

Мостовидные протезы с опорой на собственные зубы, если они есть и достаточно крепки. Подробнее о вариантах в разделе о протезировании при отсутствии зубов.

Решение принимают вместе с пациентом и его лечащим врачом.

Большинство пациенток с остеопорозом, которые приходят на имплантацию, находятся в периоде постменопаузы. Это не случайно.

Эстрогены, женские половые гормоны, помогают сохранять кость: они сдерживают активность клеток, разрушающих костную ткань. После прекращения менструаций уровень эстрогенов резко падает, и в первые 5–10 лет женщина может терять костную массу особенно быстро.

Для имплантации это означает, что у женщин в постменопаузе кость челюсти может быть менее плотной, чем у их ровесников-мужчин, а обмен в кости замедлен. Одновременно в этом возрасте нередко накапливаются потери зубов из-за пародонтита и старых пломб.

Поэтому пациенткам в постменопаузе мы уделяем больше внимания диагностике: уточняем, проводилась ли денситометрия, какие препараты назначены, есть ли дефицит витамина D. Если остеопороз ещё не диагностирован, но есть признаки снижения плотности кости на томографии, рекомендуем обсудить обследование с гинекологом или эндокринологом.

Хорошая новость в том, что при правильной подготовке импланты у женщин в постменопаузе приживаются надёжно, что подтвердили в том числе многоцентровые исследования у женщин старше 60 лет.

Некоторым женщинам в менопаузе врач назначает гормональную терапию, чтобы уменьшить неприятные симптомы и замедлить потерю кости. Пациенты часто спрашивают, влияет ли она на имплантацию.

Гормональная терапия сама по себе не является противопоказанием к имплантации. Напротив, поддерживая плотность кости, она может благоприятно влиять на условия для приживления. Однако решение о назначении или отмене такой терапии принимает только гинеколог, исходя из общего здоровья женщины.

О приёме гормональных препаратов важно сообщить стоматологу. Они могут влиять на свёртываемость крови и некоторые другие показатели, которые учитывают при планировании операции.

Совсем другая ситуация с глюкокортикоидами, гормонами, которые назначают при ревматических, аллергических и других заболеваниях. Длительный приём глюкокортикоидов сам по себе вызывает остеопороз и замедляет заживление. Таким пациентам подготовку к имплантации проводят особенно тщательно, согласуя все шаги с лечащим врачом.

Контрольные осмотры для пациентов с остеопорозом приобретают особое значение, потому что изменения вокруг имплантов у них могут развиваться быстрее.

В период заживления. Осмотр через несколько дней после операции, снятие швов, затем визиты раз в 1–2 месяца до протезирования. Врач оценивает, как заживает десна, нет ли признаков воспаления.

Перед протезированием. Контрольный снимок и оценка стабильности импланта. Если кость созрела недостаточно, протезирование откладывают.

После фиксации коронок. Первый год визиты раз в 3–4 месяца, затем раз в полгода при хорошем состоянии.

Рентгенологический контроль. Раз в год-два делают снимок, чтобы оценить уровень кости вокруг имплантов.

На каждом визите врач проверяет десну, прикус, прочность фиксации конструкции, проводит профессиональную гигиену.

Параллельно пациент продолжает наблюдаться у своего лечащего врача по поводу остеопороза. Если меняется схема лечения или назначаются новые препараты, об этом нужно сообщить стоматологу.

Мы составим для Вас удобный график контрольных визитов и напомним о каждом из них.

Бывает, что импланты установлены много лет назад, а остеопороз диагностировали позже. Пациенты беспокоятся, не опасно ли это для имплантов.

Импланты, которые уже прочно срослись с костью, как правило, продолжают служить. Остеопороз в первую очередь затрагивает процесс формирования новой кости, а вокруг прижившегося импланта кость уже сформирована.

Однако такие пациенты попадают в группу повышенного внимания. Им стоит чаще проходить осмотры и тщательнее следить за гигиеной, потому что воспаление вокруг имплантов на фоне остеопороза может приводить к потере кости быстрее.

Если врач назначает бисфосфонаты или деносумаб человеку, у которого уже есть импланты, это не повод для паники. Прижившиеся импланты не требуют удаления. Но о новых препаратах обязательно нужно сообщить стоматологу, чтобы учитывать их при любых будущих вмешательствах в полости рта.

Мы сохраним Ваши импланты, помогая вовремя заметить и остановить любые изменения вокруг них.

Успех имплантации при остеопорозе во многом зависит от того, насколько слаженно работают стоматолог и врач, который ведёт пациента по поводу остеопороза.

Эндокринолог или ревматолог знает тяжесть заболевания, принимаемые препараты, результаты денситометрии и анализов. Стоматолог знает объём и структуру кости челюсти, планируемый объём операции и связанные с ней риски.

Когда оба специалиста обмениваются информацией, удаётся выбрать оптимальный момент для операции, безопасную схему приёма лекарств, подходящий протокол имплантации и срок до нагрузки.

Мы подготовим для Вашего лечащего врача письменное описание планируемого вмешательства, чтобы ему было проще дать заключение.

После успешной имплантации импланты у людей с остеопорозом могут служить так же долго, как у здоровых людей. Но уход становится особенно важным.

Тщательная гигиена. Щётка, ирригатор, суперфлосс, межзубные ершики. Воспаление вокруг имплантов при остеопорозе может быстрее приводить к потере кости.

Частые профилактические визиты. Не реже двух раз в год, а иногда каждые 3–4 месяца.

Контроль остеопороза. Выполнение рекомендаций лечащего врача: лечение, достаточное количество кальция и витамина D, физическая активность в разумных пределах.

Отказ от курения. Курение ухудшает и остеопороз, и прогноз имплантов.

Контроль нагрузки. При бруксизме ночная капа, регулярная проверка прикуса.

Сообщение стоматологу о новых лекарствах. Если лечащий врач назначил новые препараты от остеопороза, особенно уколы, обязательно сообщите об этом при следующем визите.

Вокруг этой темы накопилось немало заблуждений, которые мешают людям принять взвешенное решение.

Миф: при остеопорозе импланты не приживаются. Обзоры последних лет фиксируют высокую выживаемость имплантов у людей с остеопорозом при правильном планировании.

Миф: остеопороз в челюсти такой же, как в позвоночнике. Кость челюстей затрагивается обычно в меньшей степени, и её плотность оценивают отдельно по томографии.

Миф: если принимаю лекарства от остеопороза, импланты мне навсегда запрещены. Риск зависит от препарата, дозы и длительности приёма. Во многих случаях имплантация возможна после согласования с лечащим врачом.

Миф: лекарства от остеопороза нужно бросить перед операцией. Самостоятельная отмена опасна для скелета. Любые изменения схемы решает только лечащий врач.

Миф: съёмный протез безопаснее для кости. Обычный съёмный протез не останавливает, а нередко ускоряет убыль кости челюсти. Имплант передаёт нагрузку в кость и помогает её сохранить.

Миф: после 70 лет с остеопорозом бесполезно что-то делать. Съёмные протезы на двух-четырёх имплантах с минимальным вмешательством успешно помогают и в этом возрасте.

Если Вы только задумываетесь об имплантах, несколько шагов помогут подготовиться заранее и сократить время лечения.

Попросите лечащего врача назначить денситометрию и анализ на витамин D, если их давно не делали. Составьте список всех препаратов, которые принимаете, включая уколы и курсы прошлых лет. Пройдите профессиональную гигиену и вылечите кариес оставшихся зубов. Если курите, начните отказываться от сигарет. Добавьте в распорядок дня ежедневные прогулки.

С этими данными консультация пройдёт быстрее, а план лечения получится точнее. Мы подскажем, какие ещё обследования понадобятся именно в Вашем случае, и расскажем, сколько времени займёт каждый этап.

Людей с остеопорозом часто беспокоит, как отличить нормальное заживление от проблемы. Несколько ориентиров помогут спокойнее пройти первые месяцы.

В первые три–четыре дня допустимы небольшой отёк, умеренная болезненность, лёгкая кровоточивость шва. К концу первой недели эти ощущения заметно слабеют, а после снятия швов десна выглядит розовой и спокойной.

Настораживать должны другие признаки: боль, которая усиливается через несколько дней после операции, гнойные выделения, неприятный привкус, подвижность формирователя десны, повышение температуры. При любом из них лучше сразу связаться с врачом, не дожидаясь планового осмотра.

Период остеоинтеграции проходит незаметно для пациента. Внешне ничего не меняется, но в это время кость постепенно нарастает на поверхность титана. Именно поэтому так важны контрольные снимки: только они показывают, как идёт процесс внутри челюсти.

Перед установкой постоянной коронки врач проверяет стабильность импланта. Если показатели хорошие, протезирование проводят в срок. Если кость созревает медленнее, мы спокойно подождём ещё несколько недель: так надёжнее, чем рисковать результатом ради скорости.

Мы сохраним с Вами связь на всех этапах, ответим на вопросы между визитами и вовремя поможем, если что-то пойдёт не так.

Здоровье кости челюсти связано со здоровьем всего скелета. Несколько простых привычек помогают и имплантам, и остеопорозу.

Кальций. Молочные продукты, сыр, творог, рыба с мягкими костями, зелень, орехи. Потребность определяет лечащий врач.

Витамин D. Образуется в коже под действием солнца, содержится в жирной рыбе, яйцах. В условиях северных и дальневосточных широт с коротким световым днём зимой дефицит встречается часто, и врач может назначить добавки.

Белок. Необходим для строительства кости и заживления тканей.

Физическая активность. Ходьба, умеренные нагрузки поддерживают плотность кости.

Отказ от курения и умеренность в алкоголе. Никотин сужает мелкие сосуды и ухудшает питание кости, а алкоголь мешает усвоению кальция. Даже отказ от сигарет за несколько недель до операции и на время приживления уже заметно снижает риск осложнений.

Профилактика падений. При остеопорозе переломы опасны сами по себе, но травма лица может повредить и импланты. Удобная обувь, хорошее освещение дома и отсутствие скользких ковриков защищают и кости, и результат лечения.

Эти рекомендации особенно важны в период подготовки к имплантации и приживления.

Людям с остеопорозом часто приходится слышать много ограничений. Нельзя поднимать тяжести, нужно беречься от падений, принимать лекарства. И когда к этому добавляется «импланты тоже нельзя», появляется ощущение, что болезнь забирает всё больше радостей жизни.

Хорошая новость в том, что для большинства таких пациентов имплантация остаётся реальной. Нужно чуть больше времени, внимания и совместной работы стоматолога и лечащего врача, но результат того стоит: надёжные зубы, возможность нормально есть, говорить, улыбаться.

Мы поможем пройти этот путь бережно и шаг за шагом, не торопя события.

Мы начинаем с подробного разговора о здоровье и принимаемых лекарствах. Проводим компьютерную томографию, при необходимости просим результаты денситометрии и анализов, связываемся с лечащим врачом пациента.

Если имплантация возможна, выбираем импланты с проверенными поверхностями, ускоряющими приживление, планируем щадящий протокол по цифровому шаблону, увеличиваем сроки до нагрузки. Если риски велики, честно говорим об этом и предлагаем альтернативы.

Лечение ведёт имплантолог и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. О дальнейшем протезировании рассказано в разделе о коронках на имплантах, а примеры лечения можно посмотреть в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию, захватив список лекарств и результаты обследований. Мы оценим все возможности и подберём безопасный путь к новым зубам.

В большинстве случаев да, при правильном планировании, контроле заболевания и выборе подходящих имплантов.

Да. Выживаемость имплантов у людей с остеопорозом высокая, хотя приживление может занять больше времени.

Они связаны с риском остеонекроза челюсти. Риск зависит от препарата, дозы и длительности приёма. Решение принимают вместе с лечащим врачом.

Только по решению лечащего врача. Самостоятельно отменять препараты нельзя.

С гидрофильной поверхностью, конической формой и агрессивной резьбой, при атрофии короткие.

Обычно 4–6 месяцев на нижней челюсти и 6–8 месяцев на верхней.

Можно, но сроки приживления увеличиваются, и при возможности выбирают методы без объёмной пластики.

• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Лесняк О.М. (ред.) Остеопороз: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Holahan C.M., Koka S., Kennel K.A. et al. Effect of osteoporotic status on the survival of titanium dental implants // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2008. – Vol. 23, № 5. – P. 905–910.
• Giro G., Chambrone L., Goldstein A. et al. Impact of osteoporosis in dental implants: a systematic review // World J Orthop. – 2015. – Vol. 6, № 2. – P. 311–315.
• de Medeiros F.C.F.L., Kudo G.A.H., Leme B.G. et al. Dental implants in patients with osteoporosis: a systematic review with meta-analysis // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2018. – Vol. 47, № 4. – P. 480–491.
• Temmerman A., Rasmusson L., Kübler A., Thor A., Quirynen M. An open, prospective, non-randomized, controlled, multicentre study to evaluate the clinical outcome of implant treatment in women over 60 years of age with osteoporosis/osteopenia: 1-year results // Clin Oral Implants Res. – 2017. – Vol. 28, № 1. – P. 95–102.
• Ruggiero S.L., Dodson T.B., Aghaloo T. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws: 2022 update // J Oral Maxillofac Surg. – 2022. – Vol. 80, № 5. – P. 920–943.
• Buser D., Broggini N., Wieland M. et al. Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface // J Dent Res. – 2004. – Vol. 83, № 7. – P. 529–533.
• Kanis J.A., Cooper C., Rizzoli R., Reginster J.Y. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos Int. – 2019. – Vol. 30, № 1. – P. 3–44.