Инструменты для закрытого синус-лифтинга: как проводят операцию в Хабаровске

Когда пациент слышит, что для имплантации на верхней челюсти нужен синус-лифтинг, воображение рисует что-то пугающее: операцию на пазухе, долбление кости, риск повредить нос. Человек тревожится и начинает искать способ этого избежать. Во многих случаях страх исчезает, как только пациент узнаёт, как на самом деле проходит закрытый синус-лифтинг и какими деликатными инструментами его выполняют. Операция проводится через маленькое отверстие, которое готовят под имплант, а специальные наборы защищают тонкую слизистую пазухи на каждом миллиметре. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске закрытый синус-лифтинг выполняют с цифровым планированием и точным контролем глубины, а понять, нужен ли он Вам, можно на консультации стоматолога.

В этой статье расскажем, что такое закрытый синус-лифтинг, когда он нужен, какие инструменты для него используют, как устроены современные наборы, как проходит операция шаг за шагом, в чём её преимущества перед открытым синус-лифтингом и какие рекомендации важно соблюдать после неё.

Над корнями жевательных зубов верхней челюсти находится гайморова, или верхнечелюстная пазуха. Это заполненная воздухом полость, выстланная изнутри тонкой слизистой оболочкой, которую называют мембраной Шнайдера.

После удаления жевательных зубов кость под пазухой постепенно истончается, а дно пазухи опускается. Через несколько лет между полостью рта и пазухой может остаться всего несколько миллиметров кости. Этого недостаточно для стандартного импланта.

Синус-лифтинг представляет собой операцию, при которой дно пазухи приподнимают, а освободившееся пространство заполняют костным материалом или кровяным сгустком. Со временем там образуется новая кость, в которой надёжно держится имплант.

При закрытом синус-лифтинге доступ к пазухе выполняют через вершину альвеолярного гребня, через то же отверстие, в которое затем устанавливают имплант. Поэтому его называют также крестальным или транскрестальным. При открытом синус-лифтинге делают окно в боковой стенке челюсти.

Представьте палатку, натянутую над землёй. Чтобы поднять её дно, можно разрезать стенку и просунуть руку сбоку, а можно аккуратно приподнять полотно снизу через маленькое отверстие в полу. Закрытый синус-лифтинг работает по второму принципу.

Выбор между закрытой и открытой методикой зависит прежде всего от высоты кости под пазухой.

Закрытый синус-лифтинг обычно показан, когда под пазухой осталось 5–8 миллиметров кости. Дно пазухи приподнимают на 3–5 миллиметров, и этого хватает для установки импланта нужной длины.

Открытый синус-лифтинг нужен, когда кости меньше 4–5 миллиметров, и дно пазухи нужно поднять значительно выше.

Высоту кости измеряют по компьютерной томографии на поперечных срезах в зоне каждого будущего импланта. На снимке также оценивают форму дна пазухи, наличие перегородок, толщину мембраны, признаки воспаления. Подробнее на странице о компьютерной томографии зубов.

Закрытый синус-лифтинг не проводят при остром или хроническом гайморите в стадии обострения, кистах пазухи, выраженном искривлении носовой перегородки, мешающем дыханию, и некоторых других состояниях. При подозрении на проблемы с пазухой пациента направляют к оториноларингологу.

Идея подъёма дна пазухи через гребень появилась в 1980-х годах. Татум в Dental Clinics of North America (1986) описал разные подходы к реконструкции верхней челюсти, в том числе крестальный доступ.

Широкое распространение метод получил после работы Саммерса в Compendium (1994). Он предложил набор остеотомов, конических инструментов разного диаметра, которыми кость не высверливали, а постепенно уплотняли и продвигали вверх, приподнимая дно пазухи. Эту технику до сих пор называют методикой Саммерса.

Тан и соавторы в систематическом обзоре для Journal of Clinical Periodontology (2008) проанализировали результаты транскрестального синус-лифтинга и описали высокую выживаемость имплантов, установленных этим способом. Дель Фаббро и соавторы в Clinical Implant Dentistry and Related Research (2012) пришли к похожим выводам в своём обзоре.

Со временем появились новые поколения инструментов, которые сделали операцию ещё безопаснее и предсказуемее.

Классические остеотомы представляют собой стальные стержни с конической или цилиндрической рабочей частью разного диаметра. На каждом нанесены отметки глубины.

Как работают. Хирург сначала тонким сверлом формирует пилотное отверстие, не доходя 1–2 миллиметра до дна пазухи. Затем вводит самый тонкий остеотом и лёгкими ударами хирургического молотка продвигает его вверх. Кость на дне отверстия уплотняется, отламывается и вместе с мембраной приподнимается. Затем используют остеотомы большего диаметра, постепенно расширяя отверстие до размера будущего импланта.

Преимущества. Уплотнение кости вокруг отверстия улучшает первичную стабильность импланта в рыхлой кости верхней челюсти.

Недостатки. Удары молотком неприятны для пациента. Некоторые люди испытывают дискомфорт и головокружение от вибрации. Кроме того, контролировать силу удара и глубину сложнее, чем при вращательных инструментах.

Остеотомы и сегодня входят в арсенал хирургов, но всё чаще уступают место специальным наборам с вращательными инструментами.

Производители имплантационных систем разработали специальные наборы, которые позволяют выполнять закрытый синус-лифтинг без ударов молотком и с точным контролем глубины. Среди известных наборов CAS-KIT от Osstem и DASK от Dentium.

Все такие наборы устроены по схожему принципу и содержат несколько групп инструментов, каждая для своей задачи.

Пилотное сверло. Тонкое сверло для первичного прохождения кости и задания направления будущего отверстия.

Калибраторы и стопперы. Ограничители глубины в виде втулок разной высоты, которые надевают на фрезу. Хирург заранее по томографии измеряет высоту кости и выбирает стоппер, который не даст инструменту пройти глубже, чем нужно. Это главный элемент безопасности.

Безопасные фрезы. Специальные фрезы с закруглённой или вогнутой рабочей частью. Они аккуратно истончают и снимают последний слой кости у дна пазухи, но не режут мягкую мембрану Шнайдера. Кость превращается в стружку, которая сама приподнимает мембрану. Фрезы представлены разного диаметра под импланты разного размера.

Устройство для гидравлического подъёма. В некоторых наборах есть наконечник, через который в отверстие подают физиологический раствор под контролируемым давлением. Жидкость равномерно отслаивает и приподнимает мембрану, распределяя давление по большой площади.

Инструменты для внесения материала. Шприцы-носители, обратный винт, изогнутые лопаточки и штопферы, с помощью которых костный материал нагнетают через отверстие под приподнятую мембрану.

Глубиномеры. Инструменты для проверки глубины и целостности мембраны.

Благодаря такому устройству набора закрытый синус-лифтинг становится максимально прогнозируемым и безопасным. Хирург на каждом этапе знает, где находится кончик инструмента.

Самым интересным элементом современных наборов для закрытого синус-лифтинга считается безопасная фреза. В наборе CAS-KIT от Osstem её называют CAS-Drill, и на её примере хорошо видно, как инженеры решили задачу защиты мембраны.

Обычное хирургическое сверло имеет острый режущий кончик. Если продвинуть его на миллиметр дальше дна пазухи, оно легко проколет мембрану Шнайдера. CAS-Drill устроена иначе. Её кончик не острый, а вогнутый, похожий на маленькую чашечку с режущими краями по периметру.

Когда такая фреза вращается, она срезает кость кольцом, а центральный столбик кости постепенно истончается и превращается в тонкий костный диск. Когда фреза доходит до дна пазухи, этот диск отламывается и остаётся на мембране, словно защитная крышечка. Мембрана не соприкасается с режущими краями и не повреждается.

Фрезы выпускают нескольких диаметров. Хирург начинает с узкой и постепенно расширяет отверстие под диаметр будущего импланта. Благодаря закруглённой форме даже при случайном контакте с мембраной фреза скорее отодвинет её, чем разрежет.

Главное правило закрытого синус-лифтинга звучит просто: инструмент не должен уйти глубже, чем нужно. Для этого в наборах предусмотрены калибраторы высоты и стопперы.

Перед операцией хирург по компьютерной томографии измеряет расстояние от вершины гребня до дна гайморовой пазухи в месте будущего импланта. Допустим, оно составляет 6 миллиметров.

Затем подбирают стоппер: пластиковую или металлическую втулку, которая надевается на фрезу и ограничивает её рабочую длину. Сначала используют стоппер на 5 миллиметров, чтобы пройти кость, не доходя до пазухи. Затем стопперы меняют с шагом в полмиллиметра или миллиметр, постепенно приближаясь к дну пазухи.

Такой пошаговый подход позволяет хирургу почувствовать момент, когда кость пройдена, и сразу остановиться. Без стопперов даже опытный врач рискует на долю секунды продвинуть инструмент дальше, чем нужно.

Стопперы используют и при подготовке ложа под имплант, и при внесении костного материала, чтобы контролировать глубину на каждом этапе.

Анатомия дна гайморовой пазухи сильно различается у разных людей, и это напрямую влияет на выбор инструментов.

У одних пациентов дно пазухи ровное и широкое. Здесь закрытый синус-лифтинг проходит легко: мембрана равномерно отслаивается, материал распределяется свободно.

У других дно имеет наклон. Инструмент касается кости сначала одной стороной, и есть риск, что мембрана натянется неравномерно. Врач учитывает это при планировании и может выбрать другой угол доступа.

Иногда в пазухе встречаются костные перегородки, так называемые септы. Если перегородка проходит прямо над местом будущего импланта, закрытый доступ становится сложнее, и порой выбирают открытую методику.

Толщина мембраны тоже бывает разной. Тонкая мембрана легче рвётся, утолщённая может говорить о хроническом воспалении в пазухе. Всё это врач видит на томографии заранее и планирует операцию с учётом особенностей.

Подробнее о диагностике перед имплантацией в разделе диагностика.

Одномоментная установка импланта во время закрытого синус-лифтинга экономит пациенту месяцы лечения и одну операцию.

Возможна она тогда, когда оставшейся кости под пазухой достаточно, чтобы имплант получил первичную стабильность. Обычно это 5 миллиметров и больше. Имплант вкручивают в подготовленное отверстие, и его верхушка оказывается в пространстве под приподнятой мембраной, окружённая костным материалом.

Первичную стабильность обеспечивает оставшаяся кость у шейки импланта, а материал вокруг верхушки постепенно превращается в новую кость. Через 4–6 месяцев имплант прочно срастается с костью по всей длине.

Если кости меньше 4–5 миллиметров, одномоментная установка рискованна: имплант может не получить надёжной опоры. Тогда синус-лифтинг проводят отдельно, а имплант ставят через несколько месяцев.

Хирург принимает окончательное решение во время операции, оценивая стабильность импланта прибором или по усилию вкручивания.

Когда дно пазухи приподнято, под мембраной образуется небольшое пространство. Его заполняют костным материалом, который станет основой новой кости вокруг верхушки импланта.

Для закрытого синус-лифтинга чаще всего используют мелкогранулированные материалы. Крупные гранулы трудно провести через узкое отверстие, а мелкие легко вносятся носителем и равномерно распределяются под мембраной.

Материал вносят небольшими порциями. Каждую порцию осторожно продвигают вверх штопфером со стоппером, чтобы не надавить на мембрану слишком сильно. Хирург чувствует сопротивление и следит, чтобы материал ложился равномерно, приподнимая мембрану куполом.

Иногда материал смешивают с кровью пациента или тромбоцитарной аутоплазмой. Такая смесь лучше держится вместе, легче вносится и может ускорять заживление.

Количество материала при закрытом синус-лифтинге невелико, обычно достаточно долей кубического сантиметра на один имплант. Именно поэтому операция проходит легко, а отёк после неё минимален.

Перед закрытым синус-лифтингом врач обязательно оценивает здоровье самой гайморовой пазухи. Даже самые совершенные инструменты не спасут результат, если в пазухе идёт воспаление.

На компьютерной томографии здоровая пазуха выглядит тёмной, заполненной воздухом, с тонкой ровной слизистой по стенкам. Утолщение слизистой, жидкость в пазухе, кисты, полипы требуют внимания.

Если пациент часто болеет гайморитом, у него заложен нос, есть искривление носовой перегородки, врач направляет его к оториноларингологу. После лечения пазухи операцию можно проводить безопасно.

Мы проведём необходимую подготовку и приступим к операции только тогда, когда пазуха будет в порядке.

Иногда пациенты удивляются, зачем стоматологу знать о насморке или аллергии. Но именно такие детали помогают выбрать удачное время для операции. Если у Вас сезонная аллергия с заложенностью носа, операцию лучше запланировать вне сезона цветения. Если недавно была простуда, стоит подождать пару недель, пока слизистая пазухи полностью восстановится и отёк в ней окончательно уйдёт без всякого следа.

Ещё один способ деликатно пройти последний слой кости у дна пазухи связан с пьезохирургией.

Пьезохирургический аппарат создаёт ультразвуковые микровибрации рабочей насадки. Такие вибрации разрушают твёрдую минерализованную кость, но почти не повреждают мягкие ткани: мембрану, сосуды, нервы. Мягкая мембрана Шнайдера просто колеблется вместе с насадкой, не разрываясь.

Для закрытого синус-лифтинга выпускают специальные насадки с закруглённым кончиком. Хирург постепенно углубляется, контролируя ощущение прохождения кости.

Верчеллотти в книге «Essentials in Piezosurgery» описал возможности ультразвуковой хирургии в имплантологии и её преимущества для работы вблизи мягких тканей.

Пьезохирургия часто применяется и при открытом синус-лифтинге для создания бокового окна в стенке челюсти.

Существует и баллонная методика. Через подготовленное отверстие под мембрану вводят тонкий катетер со сдутым баллоном. Затем баллон медленно наполняют жидкостью, и он плавно приподнимает мембрану, отслаивая её от кости на большой площади.

После подъёма баллон сдувают и извлекают, а в образовавшееся пространство вносят костный материал.

Метод позволяет приподнять мембрану выше, чем при классическом закрытом синус-лифтинге, сохраняя малоинвазивный доступ. Но он требует специального оборудования и опыта.

Закрытый синус-лифтинг выполняется через отверстие диаметром 3–5 миллиметров. Разглядеть дно этого отверстия невооружённым глазом непросто.

Поэтому хирурги используют увеличение: бинокуляры, которые дают увеличение в 2,5–4 раза, или операционный микроскоп. Под увеличением хорошо видно, когда кость пройдена и показалась мембрана, не повреждена ли она.

Для проверки целостности мембраны используют носовую пробу, пробу Вальсальвы. Пациента просят зажать нос и слегка выдохнуть через него. Если мембрана цела, воздух не выходит через отверстие в полость рта. Если появляются пузырьки, значит, есть перфорация.

Подробнее о работе с увеличением на странице о лечении зубов под микроскопом.

Рассмотрим операцию шаг за шагом.

По компьютерной томографии врач измеряет высоту и ширину кости в зоне будущего импланта, оценивает состояние пазухи. В программе планирует положение, длину и диаметр импланта и рассчитывает, на сколько миллиметров нужно поднять дно пазухи.

По цифровому плану изготавливают хирургический шаблон, который задаёт точное направление инструментов. Подробнее на странице о навигационной хирургии.

Перед операцией лечат воспаления во рту и при необходимости консультируются с ЛОР-врачом.

Операцию проводят под местной анестезией. Пациент не чувствует боли, ощущает только давление и вибрацию.

Хирург делает небольшой разрез десны или работает через шаблон с минимальным проколом. Пилотным сверлом формирует отверстие, не доходя 1–2 миллиметра до дна пазухи.

С помощью стопперов и безопасных фрез, остеотомов или ультразвуковых насадок хирург деликатно проходит последний слой кости. Мембрана Шнайдера при этом остаётся целой и приподнимается вместе с костной стружкой. Если в наборе есть гидравлическое устройство, мембрану дополнительно отслаивают жидкостью.

Проверяют целостность мембраны носовой пробой.

Через отверстие под мембрану нагнетают костный материал. Иногда при небольшом подъёме обходятся без материала: пространство заполняется кровяным сгустком, который со временем превращается в кость. Недир и соавторы в Clinical Oral Implants Research (2006) описали хорошие результаты закрытого синус-лифтинга без костного материала при небольшом подъёме.

В подготовленное отверстие устанавливают имплант. Его верхушка упирается в приподнятую мембрану и поддерживает её. Проверяют стабильность импланта.

Имплант закрывают заглушкой или формирователем, накладывают швы. Делают контрольный снимок, на котором видно положение импланта и материала под мембраной.

Вся операция на один имплант обычно занимает 30–60 минут.

Малая травматичность. Доступ через отверстие под имплант, без бокового окна в челюсти.

Одновременная установка импланта. Синус-лифтинг и имплантацию выполняют за одну операцию.

Короткое восстановление. Отёк и дискомфорт минимальны, обычно как после простой имплантации.

Короче сроки. Приживление импланта вместе с материалом занимает 4–6 месяцев.

Меньше рисков. Небольшой объём вмешательства снижает вероятность осложнений.

Пьетурссон и соавторы в систематическом обзоре для Journal of Clinical Periodontology (2008) показали высокую выживаемость имплантов, установленных с синус-лифтингом.

Небольшая высота подъёма. Как правило, дно пазухи поднимают на 3–5 миллиметров. Если нужно больше, выбирают открытую методику.

Ограниченный визуальный контроль. Хирург не видит мембрану полностью, поэтому так важны точные инструменты, стопперы и опыт.

Риск перфорации мембраны. Хотя современные инструменты сводят его к минимуму, небольшой разрыв мембраны всё же возможен. Обычно его выявляют пробой и решают на месте: закрывают коллагеновой мембраной или переходят к открытой методике.

Особенности анатомии. Перегородки в пазухе, наклонное дно, очень тонкая мембрана усложняют закрытый доступ.

Сравним две методики.

Закрытый синус-лифтинг подходит при высоте кости 5–8 миллиметров, выполняется через отверстие под имплант, позволяет сразу поставить имплант, восстановление лёгкое, сроки приживления 4–6 месяцев.

Открытый синус-лифтинг нужен при высоте кости меньше 4–5 миллиметров, выполняется через боковое окно, имплант ставят одновременно или через 6–9 месяцев, восстановление более выраженное, сроки дольше.

Врач выбирает методику по данным томографии. Если есть возможность, всегда предпочитают менее травматичный закрытый вариант.

Подробнее о синус-лифтинге и костной пластике на странице про синус-лифтинг и костную пластику.

Иногда закрытый синус-лифтинг можно выполнить в день удаления зуба. Хирург бережно удаляет жевательный зуб, стараясь сохранить перегородки между корнями. Затем через центральную часть лунки поднимает дно пазухи и устанавливает имплант.

Такой подход избавляет пациента от отдельной операции через несколько месяцев и помогает сохранить кость, которая после удаления начала бы убывать.

Одномоментное вмешательство возможно, если нет острого воспаления у корней, а перегородки лунки достаточно прочные, чтобы удержать имплант. Подробнее о бережном удалении на странице об удалении зуба.

После синус-лифтинга, даже закрытого, нужно беречь пазуху, пока мембрана и материал не приживутся.

В течение 2–3 недель нельзя сильно сморкаться, чихать с закрытым ртом, пить через трубочку, надувать щёки, играть на духовых инструментах, нырять, летать на самолёте. Все эти действия создают перепады давления в пазухе и могут сместить материал или повредить мембрану.

Чихать нужно с открытым ртом. Если заложен нос, врач назначит сосудосуживающие капли.

Также действуют общие рекомендации после имплантации: холод на щёку в первые часы, мягкая тёплая пища, отказ от курения, алкоголя, бань и физических нагрузок, антисептические ванночки, мягкая зубная щётка.

Мы подробно расскажем обо всех ограничениях и ответим на вопросы, если что-то будет беспокоить.

Нормально. Небольшой отёк щеки 2–3 дня. Лёгкая болезненность. Небольшие кровянистые выделения из носа в первые сутки. Ощущение заложенности носа на стороне операции.

Повод позвонить врачу. Сильная боль, нарастающая после третьего дня. Гнойные выделения из носа. Повышение температуры выше 38 градусов. Ощущение, что при вдохе воздух проходит через рот в нос. Выход частиц материала через нос или рану.

При своевременном обращении большинство ситуаций решается без последствий для импланта.

Даже самый совершенный набор инструментов остаётся только инструментом. Результат определяют руки и опыт хирурга.

Опытный врач по томографии заранее видит особенности пазухи: перегородки, наклон дна, толщину мембраны. Точно подбирает стопперы и последовательность фрез. Чувствует момент, когда кость пройдена. Знает, как действовать при перфорации мембраны.

Тестори и соавторы в руководстве «Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment» подчёркивают, что предсказуемость синус-лифтинга зависит от сочетания тщательного планирования, правильного выбора методики и мастерства хирурга.

Многие пациенты, которые боялись закрытого синус-лифтинга, после операции признаются, что всё прошло гораздо спокойнее, чем они ожидали.

Во время операции ощущается давление, вибрация, иногда лёгкое распирание в области пазухи, когда поднимается мембрана. При использовании остеотомов слышны лёгкие постукивания. При вращательных инструментах и пьезохирургии ощущения мягче.

Боли нет. Врач постоянно общается с пациентом и предупреждает о каждом шаге.

Мы проведём операцию бережно и сделаем всё, чтобы Вы чувствовали себя спокойно.

Мы начинаем с компьютерной томографии и цифрового планирования. Измеряем высоту кости, оцениваем пазуху, выбираем методику: закрытый синус-лифтинг, открытый или короткие импланты без синус-лифтинга, если это возможно.

Операцию проводим с использованием специальных наборов с ограничителями глубины и безопасными фрезами, под увеличением. Контролируем целостность мембраны и устанавливаем имплант одновременно с подъёмом дна пазухи.

Операции и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Подробнее о системах имплантов на странице о том, чем отличаются дентальные импланты, а о коронках на странице о протезировании на имплантах. Примеры работ в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы подберём методику, которая вернёт Вам жевательные зубы с минимальной травмой, и сопроводим на каждом этапе лечения.

Нет. Операция проходит под местной анестезией, ощущается только давление и вибрация.

Обычно 30–60 минут на один имплант вместе с его установкой.

Как правило, на 3–5 миллиметров.

Да, при закрытом синус-лифтинге имплант обычно устанавливают одновременно.

Остеотомы, специальные наборы с безопасными фрезами и стопперами, ультразвуковые насадки, иногда гидравлические и баллонные системы.

Небольшую перфорацию закрывают коллагеновой мембраной, при большой меняют тактику операции.

Обычно через 2–3 недели после операции.

• Jensen O.T. (ed.) The Sinus Bone Graft. 3rd ed. – Quintessence, 2019.
• Testori T., Del Fabbro M., Weinstein R., Wallace S. (eds.) Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. – Quintessence, 2009.
• Vercellotti T. Essentials in Piezosurgery: Clinical Advantages in Dentistry. – Quintessence, 2009.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique // Compendium. – 1994. – Vol. 15, № 2. – P. 152–162.
• Tatum H. Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions // Dent Clin North Am. – 1986. – Vol. 30, № 2. – P. 207–229.
• Tan W.C., Lang N.P., Zwahlen M., Pjetursson B.E. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique // J Clin Periodontol. – 2008. – Vol. 35, Suppl. 8. – P. 241–254.
• Pjetursson B.E., Tan W.C., Zwahlen M., Lang N.P. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation // J Clin Periodontol. – 2008. – Vol. 35, Suppl. 8. – P. 216–240.
• Del Fabbro M., Corbella S., Weinstein T., Ceresoli V., Taschieri S. Implant survival rates after osteotome-mediated maxillary sinus augmentation: a systematic review // Clin Implant Dent Relat Res. – 2012. – Vol. 14, Suppl. 1. – P. e159–e168.
• Nedir R., Bischof M., Vazquez L., Szmukler-Moncler S., Bernard J.P. Osteotome sinus floor elevation without grafting material: a 1-year prospective pilot study with ITI implants // Clin Oral Implants Res. – 2006. – Vol. 17, № 6. – P. 679–686.