Костная пластика челюсти в Хабаровске

Есть фраза, которую опытные хирурги-имплантологи повторяют своим ученикам: лучшая костная пластика та, которую мы не делаем. Если человека можно реабилитировать без неё, лучше так и поступить. Но бывают ситуации, когда без восстановления кости имплант поставить невозможно, и тогда слова «костная пластика» звучат для пациента как приговор к долгой и болезненной операции. Мы понимаем эту тревогу и хотим снять её фактами. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске костная пластика челюсти проводится только по показаниям, и мы подробно объясняем её смысл, этапы и ощущения на консультации стоматолога.

Эта статья для тех, кому уже предложили наращивание кости, или кто хочет понять, что это такое, прежде чем идти к имплантологу. Разберём, когда нужна костная пластика, какие бывают материалы и методики, сколько приживается кость, от чего зависит успех, какие ощущения ждут после операции и как ухаживать за полостью рта в период заживления.

Костная пластика, или аугментация, представляет собой хирургическую манипуляцию, направленную на восстановление утраченного объема костной ткани челюсти.

Кость может быть утрачена по разным причинам. Чаще всего это атрофия после удаления зуба: кость, которой больше нечего держать, начинает рассасываться. Нередко объем кости теряется при травмах, после удаления кист и опухолей, при тяжёлом пародонтите. Отдельную группу составляют врождённые дефекты челюстно-лицевой области, например расщелины альвеолярного отростка.

Для проведения имплантации необходимо восстановить объем кости, достаточный для надёжной фиксации импланта и естественной эстетики. Именно эту задачу и решает костная пластика.

Проще всего представить её как строительство фундамента. Нельзя поставить дом на размытую почву. Сначала укрепляют основание, дают ему устояться, и только потом возводят стены. Кость для импланта и есть такой фундамент.

Костная пластика применяется, когда собственной кости не хватает для установки импланта нужного диаметра и длины.

Типичные ситуации выглядят так. Гребень после удаления зуба стал узким, и имплант в него не помещается. Высота кости недостаточна из-за атрофии или близости нижнечелюстного канала. На верхней челюсти в жевательной зоне опустилась гайморова пазуха. Наружная стенка лунки разрушена кистой, воспалением или травматичным удалением. В передних зубах объема кости недостаточно для естественного контура десны.

При этом с помощью костной пластики можно восстановить и локальный дефект при отсутствии одного зуба, и сегмент из нескольких зубов, и всю челюстную дугу. Ограничений по объему у методики нет: она универсальна и позволяет добиться нужного результата при правильном выборе техники.

Нужна ли костная пластика в Вашем случае, покажет компьютерная томография зубов. Мы измерим кость в каждой точке и честно скажем, можно ли без неё обойтись.

Пациенты часто путают эти понятия.

Синус-лифтинг является частным случаем костной пластики. Это операция на верхней челюсти в зоне жевательных зубов, при которой приподнимают дно гайморовой пазухи и заполняют образовавшееся пространство костным материалом. Кость наращивается внутрь, в сторону пазухи.

Под костной пластикой в широком смысле понимают восстановление кости в любом месте челюсти и в любом направлении: по ширине, по высоте, снаружи гребня. На нижней челюсти, в передних зубах, на участках без пазухи проводят именно такие операции.

Бывает, что пациенту нужны обе процедуры одновременно: синус-лифтинг для увеличения высоты и направленная регенерация для увеличения ширины. Подробно о синус-лифтинге рассказываем на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Для костной пластики используют несколько групп материалов, и у каждой свои свойства.

Аутотрансплантат, собственная кость пациента. Содержит живые клетки и факторы роста, поэтому обладает всеми тремя ключевыми свойствами: остеогенезом, остеоиндукцией и остеокондукцией.

Ксеногенные материалы. Очищенная кость животного происхождения, чаще бычья, например Bio-Oss от Geistlich. Служит каркасом, по которому растёт новая кость, то есть обладает остеокондукцией. Медленно рассасывается и хорошо сохраняет объем.

Аллогенные остеопластические материалы. Обработанная донорская кость человека.

Синтетические материалы. Трикальцийфосфат, гидроксиапатит, биоактивные стёкла. Не несут биологического риска, постепенно замещаются собственной костью.

Алгоритм применения материала в каждой ситуации выбирает врач. Многие хирурги не рекомендуют использовать искусственные материалы в чистом виде: такой подход может затянуть регенерацию, кость будет формироваться медленно. Чаще смешивают собственную костную стружку с ксеногенным материалом, получая и биологическую активность, и стабильность объема.

Своя кость, с одной стороны, очень хороша, а с другой, не всегда.

Раньше хирурги часто брали у пациента полнослойный кортикальный блок, например из области подбородка или ветви нижней челюсти, и пересаживали его в зону дефекта. У такого подхода два недостатка.

Во-первых, это травматично: появляется вторая операционная рана, иногда с онемением в донорской зоне.

Во-вторых, полнослойный кортикальный блок на первых этапах вроде бы хорошо приживается, но спустя три-четыре года может сильно рассасываться. Плотная кортикальная кость плохо прорастает сосудами и не всегда полноценно встраивается.

Поэтому современная остеопластика ушла от массивных блоков к более тонким методикам, где собственная кость используется точнее и в меньшем объеме.

Одна из самых известных методик предложена немецким хирургом Фуадом Кюри, мэтром остеопластики. Он подробно описал её в руководстве «Bone Augmentation in Oral Implantology» (2007).

Суть в следующем. Из собственного костного блока делают тонкие кортикальные пластинки, ламины. Их фиксируют винтами на расстоянии от атрофированного гребня, создавая своего рода опалубку нужной формы. Пространство между пластинкой и гребнем заполняют костной стружкой.

Пластинки держат форму, а стружка, богатая клетками, превращается в новую кость. Такая кость образуется надолго и не рассасывается так, как полнослойный блок.

Но и у этой методики есть минус: собственную кость для пластинок всё равно нужно где-то взять, а значит, донорская рана остаётся.

Если ламины из собственной кости выполняют только роль опалубки, то есть держат каркас, эту роль могут взять на себя и другие материалы.

Для создания каркаса используют ксеногенные кортикальные пластинки животного происхождения, титановые сетки, специальные мембраны. Эффект получается тот же, а донорская операция не нужна.

Костную стружку при этом можно получить прямо там, где проводится пластика. Для этого есть специальные костные скребки: хирург снимает тонкий слой кортикальной кости с поверхности гребня рядом с дефектом. Одновременно проводится декортикация: в плотной кортикальной пластинке делают небольшие перфорации. Это улучшает трофику принимающего ложа: место, куда укладывают костный материал, быстрее прорастает сосудами и лучше снабжается кровью.

На нижней челюсти, где кость плотная, декортикация особенно важна. С верхней челюстью проблем обычно меньше: кость там мягче, пористее, и кровоснабжение лучше.

Мы стараемся проводить костную пластику без дополнительных донорских операций везде, где это возможно, чтобы восстановление было проще.

Самая распространённая методика костной пластики сегодня называется направленной костной регенерацией.

В зону дефекта укладывают костный материал: смесь собственной стружки и ксеногенных гранул. Сверху его закрывают барьерной мембраной. Мембрана не даёт быстро растущим клеткам десны прорасти в материал и даёт медленным клеткам кости время заполнить пространство.

Мембраны бывают резорбируемыми, коллагеновыми, которые рассасываются сами, и нерезорбируемыми, например армированными титаном или титановые сетки, которые удаляют через несколько месяцев. Нерезорбируемые лучше держат форму и применяются при вертикальном наращивании. Мембрану фиксируют маленькими пинами.

Методику подробно описал Даниэль Бузер в монографии «20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry». Систематический обзор Клементини и соавторов (International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2012) показал высокую выживаемость имплантов в зонах, восстановленных направленной регенерацией.

Для вертикального наращивания, самой сложной задачи в остеопластике, венгерский хирург Иштван Урбан разработал детальные протоколы, описанные в книге «Vertical and Horizontal Ridge Augmentation».

Расщепление гребня. Узкий, но достаточно высокий гребень расщепляют вдоль и аккуратно раздвигают специальными инструментами. В щель ставят имплант и заполняют её материалом. Метод подходит для верхней челюсти, где кость эластичнее.

Костный блок. При больших дефектах по-прежнему используют блоки собственной или ксеногенной кости, фиксированные винтами.

Сохранение лунки. Сразу после удаления зуба лунку заполняют материалом, чтобы замедлить атрофию. Это профилактика, которая часто избавляет от более сложной костной пластики в будущем.

Синус-лифтинг. Закрытый и открытый, для верхней челюсти.

Обзор Кокрейновской библиотеки Эспозито и соавторов (2009) сравнил методы горизонтального и вертикального наращивания и показал, что многие из них эффективны. Выбор определяется размером и формой дефекта, опытом хирурга и предпочтениями пациента.

Приживление кости идёт тем дольше, чем больше объем восстанавливаемой ткани.

Для созревания новой кости обычно отводят от 4 до 9 месяцев. Небольшая направленная регенерация вокруг импланта созревает за 4–6 месяцев. Закрытый синус-лифтинг требует примерно столько же. Открытый синус-лифтинг и костные блоки созревают 6–9 месяцев. Вертикальное наращивание иногда требует ещё больше времени.

В этот период материал постепенно замещается собственной костью: в него прорастают сосуды, приходят клетки, формирующие кость, и искусственный каркас перестраивается в живую ткань.

Ждать бывает трудно.

Но именно от этого срока зависит, насколько прочной будет опора для импланта. Мы подскажем, как пережить этот период комфортно, и на время созревания кости сохраним эстетику временными конструкциями.

Имплантация при костной пластике может проводиться одномоментно или отсроченно, когда имплант ставят уже в новую кость.

Многие опытные хирурги в большинстве случаев стараются делать костную пластику одновременно с имплантацией. Объяснение простое. Костная пластика сама по себе требует 4–9 месяцев созревания. Если сначала выдержать этот срок, а потом ставить имплант, нужно подождать ещё несколько месяцев его приживления, и общий срок удваивается.

При одномоментном подходе имплант приживается вместе с костью. Современные импланты имеют поверхность, которая стимулирует рост кости, и при сращивании получается хороший результат. Сроки реабилитации сокращаются, и главное, пациенту не требуется второе хирургическое вмешательство. Каждая дополнительная операция ухудшает трофику тканей и не улучшает результат.

Одномоментный подход возможен, когда оставшейся кости хватает для первичной стабильности импланта. При крупных дефектах надёжнее двухэтапный протокол. Обзор Агалу и Моя (2007) показал, что при правильных показаниях оба подхода дают высокую выживаемость имплантов.

Успех костной пластики челюсти зависит от многих факторов, и их можно условно разделить пополам.

Половина успеха зависит от врача и клиники. Доктор должен обладать знаниями и практическими навыками в остеопластике, хорошей мануальной техникой. Клиника должна быть оснащена необходимым оборудованием: КЛКТ, хирургическим микромотором, пьезохирургией. Нужен качественный костный материал и мембраны от проверенных производителей: только тогда результат будет ровным и предсказуемым.

Вторая половина успеха зависит от пациента в послеоперационный период. Нужно понимать, что проведена серьезная операция, и выполнять все предписания: принимать антибиотики и противовоспалительные препараты по схеме, соблюдать щадящую диету без жёсткой пищи, не курить, аккуратно ухаживать за полостью рта, приходить на контрольные осмотры.

Мы возьмём на себя свою половину работы и подробно расскажем, как выполнить Вашу.

Пациенту полезно представлять, что происходит в челюсти после того, как хирург уложил материал и зашил рану. Это помогает понять, почему так важны щадящий режим и терпение.

В первые дни материал пропитывается кровью и превращается в сгусток с гранулами. Он ещё ничем не связан с окружающей костью, и его легко сместить или инфицировать. Именно поэтому надкусывание на оперированной стороне опасно в первые недели.

Затем начинается васкуляризация: из соседней кости в материал прорастают мелкие сосуды. Без кровоснабжения новая кость не образуется, и здесь как раз помогает декортикация, о которой мы говорили выше. Хорошо закреплённая мембрана, прижатая фиксирующими пинами, не даёт материалу сдвигаться и защищает сосуды от разрыва.

Через 2–3 месяца по сосудам в материал приходят клетки, строящие кость. Гранулы ксеногенного или аллотрансплантата постепенно обрастают новой костью, а собственная стружка превращается в живую ткань. К 4–6 месяцам в зоне бывшего дефекта альвеолярного отростка формируется зрелая кость, способная держать имплант.

Если на раннем этапе в зону попадают бактерии, развивается инфицирование трансплантата. Оно проявляется нарастающим отёком после третьего дня, повышением температуры, выделениями из-под швов. Процентов в таких случаях немного, но действовать нужно сразу: чем раньше врач увидит проблему, тем больше материала удаётся сохранить.

Безусловно, организм у каждого свой, и сроки у разных людей отличаются. Мы подберём вариант наблюдения, при котором ни один этап не пройдёт мимо внимания врача, и отличный результат будет получен без лишних вмешательств.

Кость может не прижиться прежде всего при инфицировании материала.

Чаще всего это происходит, когда пациент нарушает график приёма антибиотиков или не выполняет рекомендации. Второй частый сценарий связан с едой: человек по забывчивости надкусывает что-то твёрдое на оперированной стороне, швы расходятся, и через открытую рану инфекция попадает в материал и костный трансплантат.

По опыту хирургов, эти две причины объясняют большую часть неудач. Остальные связаны с курением, неконтролируемым диабетом, чрезмерным натяжением тканей при ушивании, обнажением мембраны.

Если материал частично не прижился, его удаляют, дают тканям зажить и при необходимости повторяют пластику. Это неприятно, но решаемо, и мы справимся с такой ситуацией.

Противопоказания к костной пластике есть, и их важно знать.

Хронические заболевания в стадии декомпенсации, в том числе сахарный диабет с высоким уровнем сахара. Период приёма некоторых препаратов, прежде всего бисфосфонатов и других средств, влияющих на обмен кости. Химиотерапия и период после неё, когда кость трогать нельзя. Лучевая терапия челюстей. Острые воспалительные процессы в полости рта. Выраженное курение, которое пациент не готов прекратить хотя бы на время заживления.

Большинство этих противопоказаний относительные или временные. Диабет компенсируют, воспаление лечат, курение прекращают на период заживления. Решение принимается вместе с лечащим врачом пациента.

Определённый дискомфорт после костной пластики, разумеется, есть. Но если доктор владеет методикой и знает, что делает, операция переносится гораздо легче, чем боятся пациенты.

В первые 2–3 дня нарастает отёк, возможна гематома на щеке, небольшое кровоизлияние под кожей. Может повыситься температура тела до 37,5–38 °C, увеличиться слюноотделение. После некоторых операций на нижней челюсти до недели сохраняется нарушение чувствительности кожи губы или подбородка.

Болезненность снимается противовоспалительными препаратами. Холод к щеке в первые сутки заметно уменьшает отёк.

К концу первой недели большинство неприятных ощущений проходит, через 10–14 дней снимают швы.

Если отёк нарастает после третьего дня, температура держится выше 38 °C или появился неприятный привкус, пожалуйста, сразу сообщите врачу. Мы примем Вас без очереди.

Страх перед костной пластикой обычно связан с тремя мыслями: это очень больно, это долго, это может не получиться.

Первая мысль преувеличена. Операция проходит под местной анестезией, а послеоперационная боль снимается обычными препаратами. Многие пациенты признаются, что удаление зуба мудрости далось им тяжелее.

Вторая мысль отчасти верна: созревание кости требует месяцев. Но большую часть этого времени человек живёт обычной жизнью, а эстетику сохраняет временная конструкция.

Третья мысль касается реального риска, но он невелик при соблюдении рекомендаций, и неудача почти всегда поправима.

Если страх мешает Вам решиться, приходите просто поговорить. Мы покажем на снимках, что именно будем делать, и ответим на каждый вопрос.

Главное правило гигиены после костной пластики: не травмировать оперированную область.

Используют специальные мягкие хирургические зубные щётки, аккуратно очищая зубы вне зоны операции. Зубную пасту ограничивают или используют специальные пасты для периода после хирургических вмешательств. Контакт щётки с областью швов в первые дни исключают или сводят к минимуму.

Полоскания антисептиком проводят мягко, без активного движения жидкости во рту, чтобы не нарушить сгусток и швы. Со второй-третьей недели гигиену постепенно расширяют по указанию врача.

Через несколько месяцев, когда кость созреет и будет установлен имплант, режим гигиены станет обычным, с регулярной профессиональной чисткой зубов.

Щадящая диета составляет важную часть успеха.

Первые дни пища мягкая, тёплая, негорячая: каши, супы-пюре, йогурты, омлеты. Жевать нужно на противоположной стороне. Исключают твёрдые, острые, кислые продукты, семечки и орехи, которые могут попасть в рану. Не пьют через трубочку: разрежение во рту может нарушить сгусток.

Алкоголь исключают на весь период приёма антибиотиков, курение желательно полностью прекратить минимум на две-три недели, а лучше до завершения лечения.

Постепенно рацион расширяют, но жёсткую пищу на оперированной стороне оставляют под запретом до разрешения врача.

Обойтись без костной пластики можно всегда, когда в оставшуюся кость удаётся установить имплант нужного диаметра и длины.

И на самом деле не стоит делать костную пластику только ради самой операции. Иногда объем в эстетической зоне можно добавить мягкими тканями: пересадить соединительнотканный трансплантат и утолщить десну вместо наращивания кости.

Существуют и другие пути. Короткие импланты при недостаточной высоте. Узкие импланты при недостаточной ширине. Наклонная установка имплантов при полной адентии по протоколам All-on-4 и All-on-6, о которых подробно на странице All-on-4 в Хабаровске. Смещение импланта в зону с большим объемом кости с помощью цифрового планирования и хирургического шаблона методикой навигационной хирургии.

Если можно безопасно обойтись без костной пластики, мы так и поступим.

Особых имплантов для костной пластики нет. Но и при подсадке кости, и без неё использовать нужно импланты хороших, проверенных производителей с долгой клинической историей.

Для восстановленной кости особенно важны модифицированные поверхности, ускоряющие остеоинтеграцию, и надёжное конусное соединение с абатментом, которое помогает сохранить кость у шейки импланта. Такими свойствами обладают системы Straumann, Nobel Biocare, Astra Tech, Ankylos.

Сравнение систем приведено на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Скорость атрофии на разных челюстях различается, и это влияет на то, как часто требуется костная пластика.

Верхняя челюсть теряет кость в основном по ширине, и вдобавок в боковых отделах опускается гайморова пазуха. Поэтому на верхней челюсти чаще нужны синус-лифтинг и горизонтальная регенерация.

Нижняя челюсть при полной адентии теряет кость по высоте, и по данным 25-летнего наблюдения Анны Таллгрен (1972), под съемными протезами примерно в четыре раза быстрее верхней. На нижней челюсти чаще требуется вертикальное наращивание или короткие импланты.

Чем дольше человек откладывает имплантацию после удаления зуба, тем больше вероятность, что без костной пластики не обойтись. Поэтому атравматичное удаление зуба с сохранением лунки уже половина профилактики.

Костную пластику проводят взрослым людям практически любого возраста, если общее здоровье позволяет перенести хирургическое вмешательство. Возраст сам по себе не противопоказание: пациенты в 60–70 лет успешно проходят такие операции.

Важнее состояние организма: компенсированы ли хронические заболевания, какие лекарства человек принимает, курит ли он, готов ли соблюдать рекомендации. Всё это выясняется на консультации и при обследовании.

Мы начинаем с вопроса, можно ли обойтись без костной пластики. На КТ измеряем кость, по цифровой модели будущей коронки ищем положение импланта, при котором наращивание не понадобится или будет минимальным.

Если костная пластика нужна, выбираем наименее травматичную методику: направленную регенерацию с костной стружкой из той же зоны вместо донорского блока, одномоментную установку импланта везде, где это безопасно. Используем проверенные материалы и мембраны.

Операции проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Он планирует и объем кости, и будущую коронку на импланте, поэтому пластика выполняется ровно в том объеме, который нужен для результата.

После операции даём подробную памятку, остаёмся на связи и сами звоним на следующий день. После созревания кости устанавливаем импланты и изготавливаем коронки, подробнее об этом на страницах об имплантации зубов и о протезировании на имплантах. Результаты лечения можно посмотреть в разделе результаты пациентов.

Если Вам сказали, что для имплантации не хватает кости, приходите. Мы восстановим опору для импланта и сделаем этот путь максимально бережным.

Операция проходит под местной анестезией. После неё 2–3 дня возможны отёк и умеренная болезненность, которые снимаются противовоспалительными препаратами.

От 4 до 9 месяцев в зависимости от объема. Небольшая регенерация созревает быстрее, открытый синус-лифтинг и блоки дольше.

Да, если оставшейся кости хватает для стабильной фиксации импланта. Так сокращается срок лечения и не нужна вторая операция.

Чаще всего смешивают собственную костную стружку с ксеногенным материалом. Выбор делает хирург по размеру и форме дефекта.

Главные причины: инфицирование при нарушении рекомендаций и расхождение швов из-за твёрдой пищи на оперированной стороне. Также влияют курение и неконтролируемый диабет.

Жевать на оперированной стороне, есть твёрдую и горячую пищу, курить, пить алкоголь, ходить в баню, пить через трубочку, активно полоскать рот.

Иногда да: короткие, узкие или наклонные импланты, смещение импланта в зону с большей костью, утолщение десны вместо кости. Решение принимают по КТ.

От 30–40 минут при небольшой регенерации до 1,5–2 часов при блоках или открытом синус-лифтинге.

• Khoury F., Antoun H., Missika P. Bone Augmentation in Oral Implantology. – Berlin: Quintessence, 2007.
• Buser D. (ed.) 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry. 2nd ed. – Chicago: Quintessence, 2009.
• Urban I. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives. – Berlin: Quintessence, 2017.
• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – 24 Suppl. – P. 237–259.
• Aghaloo T.L., Moy P.K. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2007. – 22 Suppl. – P. 49–70.
• Esposito M., Grusovin M.G., Felice P., Karatzopoulos G., Worthington H.V., Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – № 4. – CD003607.
• Clementini M., Morlupi A., Canullo L., Agrestini C., Barlattani A. Success rate of dental implants inserted in horizontal and vertical guided bone regenerated areas: a systematic review // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2012. – Vol. 41, № 7. – P. 847–852.
• Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years // J Prosthet Dent. – 1972. – Vol. 27, № 2. – P. 120–132.
• Resnik R.R., Misch C.E. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. – St. Louis: Elsevier, 2018.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.