Костная пластика и имплантация зубов в Хабаровске

Сама фраза «рассосалась костная ткань» звучит совсем не страшно. Человек, не разбирающийся в стоматологии, слышит её как что-то далёкое и неважное: ну рассосалась и рассосалась. Но именно от неё зависит, можно ли будет поставить имплант через год, сколько операций понадобится и как будет выглядеть улыбка. Мы видим, как часто пациенты удивляются, узнав, что откладывание стоило им кости, и никогда не упрекаем за это. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске костная пластика и имплантация зубов планируются вместе, с первого визита на консультацию стоматолога, потому что одно без другого часто невозможно.

В этой статье разберём, что происходит с костью после удаления зуба, почему скорость убыли у всех разная, когда костная пластика неизбежна, когда её можно избежать, как её сочетают с установкой импланта и почему откладывать имплантацию невыгодно.

Кость челюсти существует ради зубов. Её альвеолярная часть, та, что окружает корни, формируется вместе с прорезыванием зубов и живёт, пока держит их.

После удаления или потери зуба начинается убыль костной ткани. Причина проста: кости больше не нужно держать «что-то». Это «что-то» и есть зуб. Организм экономен и не тратит энергию на поддержку того, что не работает. Клетки, разрушающие кость, начинают преобладать над клетками, которые её строят.

Процесс идёт быстро. Араужо и Линде в экспериментальном исследовании в Journal of Clinical Periodontology (2005) показали, что тонкая наружная стенка лунки рассасывается в первые недели после удаления. Систематический обзор Тан и соавторов (Clinical Oral Implants Research, 2012) обобщил данные по людям: за первые шесть месяцев ширина гребня уменьшается в среднем на 29–63%, высота на 11–22%.

Если упустить этот процесс, развивается адентия с атрофией, и поставить имплант становится трудно из-за нехватки объема кости. Костная структура меняется, и восстановить её уже можно только хирургически.

Рассасывание кости происходит по-разному, и это объясняет, почему один пациент без проблем получает имплант через много лет после потери зуба, а другому уже через полгода нужна костная пластика.

Первый фактор связан с типом кости. Условно выделяют мягкую, твёрдую и кость средней плотности. Твёрдая кость убывает медленнее. Бывают случаи, когда человек приходит через восемь лет после потери зуба, и имплант удаётся поставить без наращивания. Мягкая кость вокруг удалённого зуба убывает очень быстро.

Второй фактор касается телосложения. У крупного человека с массивной челюстью убыль на миллиметр почти не влияет на возможность имплантации. У миниатюрного пациента с узким гребнем тот же миллиметр может означать, что без костной пластики уже не обойтись.

Третий фактор определяется количеством утраченных зубов. При потере одного зуба соседние зубы частично удерживают кость вокруг дефекта. Если утрачены два или три зуба подряд, костная ткань оседает гораздо сильнее, и по ширине, и по высоте.

Четвёртый фактор зависит от способа удаления. Травматичное удаление с разломом стенок лунки сразу уносит часть кости.

И наконец, общие заболевания. Сахарный диабет, гормональные изменения, остеопороз, курение ускоряют убыль кости.

Кость после удаления зуба теряется в двух направлениях, и от этого зависит выбор метода восстановления.

Горизонтальная атрофия. Гребень становится узким, похожим на лезвие ножа. Высоты вроде бы хватает, но имплант диаметром 4 мм в гребень шириной 4 мм не поставить: вокруг него должно оставаться минимум 1,5–2 мм кости с каждой стороны. Наружная, вестибулярная стенка тонкая, и уходит она первой.

Вертикальная атрофия. Гребень становится низким. На нижней челюсти имплант упирается в нижнечелюстной канал, на верхней в гайморову пазуху.

Чаще встречается сочетание обоих видов. На верхней челюсти гребень уходит внутрь и вверх, на нижней вниз и наружу.

Разницу хорошо видно на компьютерной томографии зубов. По ней врач измеряет ширину и высоту кости в каждой точке и решает, нужна ли костная пластика и какая именно.

Если смотреть на общую картину, человек без зубов хуже пережёвывает пищу, у него хуже пищеварение, страдает организм в целом.

Но у атрофии кости есть и местные последствия, которые проявляются годами.

Соседние зубы наклоняются в пустоту, зуб напротив выдвигается. Меняется прикус. Десна над атрофированным участком опускается, и если позже поставить туда имплант без восстановления объема, коронка получится длинной и неестественной.

Во фронтальном отделе убыль кости видна посторонним: западают мягкие ткани губы, меняется профиль лица. При потере нескольких передних зубов это заметно даже в разговоре.

При потере жевательных зубов нарушения эстетики поначалу никто не замечает. Но нагрузка перераспределяется на передние зубы, которые природой не рассчитаны на такую работу. Связки растягиваются, передние зубы расшатываются, веерообразно расходятся.

И главное: чем больше кости потеряно, тем сложнее, дольше и дороже будет имплантация. Мы поможем остановить этот процесс, пока он не зашёл далеко.

Интересная особенность: человек адаптируется ко многим проблемам. Сначала привыкает к отсутствию одного зуба, потом двух-трёх, потом теряет больше, и тщательное пережёвывание пищи перестаёт казаться важным.

Идёт адаптация к созданным условиям, точнее к отсутствию зубов. А потом, когда человек получает обратно полноценный зубной ряд, ему становится… непривычно жевать. Пациенты даже переспрашивают, нормально ли это.

Это нормально. Мышцы и сустав за годы перестроились, и им нужно несколько недель, чтобы вспомнить, как работать с полной нагрузкой.

Но за этой адаптацией скрыта опасность. Пока человек привыкает, кость продолжает таять, и когда он наконец решается на имплантацию, простой случай уже превратился в случай с костной пластикой.

Два пациента с одинаковой шириной гребня могут получить разные рекомендации, и причина кроется в деталях, которые видны только на снимке и при осмотре.

Первая деталь касается толщины наружной стенки. На КЛКТ врач измеряет, сколько кости останется снаружи от будущего импланта. Если меньше 1,5–2 мм, резорбция альвеолярного гребня в этой зоне продолжится и после имплантации, и шейка импланта со временем обнажится. Значит, стенку нужно утолщить материалом.

Вторая деталь определяется биотипом десны. Толстая десна прощает многое: она маскирует небольшой недостаток кости и устойчива к опусканию. Тонкая десна просвечивает, легко травмируется и склонна к рецессии. При тонком биотипе в эстетической зоне почти всегда требуется и костная пластика, и утолщение мягких тканей.

Третья деталь связана с тем, где проходит линия улыбки. Если при улыбке десна не видна, небольшие компромиссы допустимы. Если видна, требования к объему кости и десны максимальны.

Эти три фактора вместе определяют, насколько объемной будет пластика. Мы покажем их Вам на снимках и объясним, почему рекомендуем тот или иной объем вмешательства.

Решение о костной пластике принимается по нескольким критериям.

Костная пластика не нужна, если ширина и высота кости позволяют установить имплант подходящего размера с запасом кости вокруг него, вестибулярная стенка сохранна, а в эстетической зоне достаточно объема для естественного контура десны.

Костная пластика нужна, если гребень узкий для импланта нужного диаметра, высоты недостаточно из-за пазухи или нерва, наружная стенка разрушена кистой, травмой или травматичным удалением, во фронтальном отделе объем кости не позволит создать естественную эстетику.

Иногда костную пластику удаётся заменить альтернативами. Короткие и узкие импланты при умеренной атрофии. Наклонные импланты при полной адентии, как в протоколах All-on-4 и All-on-6. Смещение импланта в зону с большим объемом кости при мостовидном протезировании.

Решение всегда принимается по КТ и с учётом того, какой результат нужен пациенту. Если костную пластику можно безопасно обойти, мы так и сделаем.

От того, в каком состоянии пациент приходит на приём, зависит, как будут сочетаться удаление, костная пластика и имплантация.

Ситуация первая. У человека болит зуб, он подвижен, воспаление затрагивает только десну, кость вокруг корня сохранна. Здесь чаще всего возможна одномоментная имплантация: зуб удаляют, лунку очищают и сразу ставят имплант. Если есть небольшой дефект стенки, одновременно укладывают костный материал.

Ситуация вторая. Зуб болит, и вокруг него обнаружена большая киста или гнойник. Гнойник образуется из-за разрушения кости и скопления в этой области инфекции. Активная инфекция не позволяет поставить имплант сразу. Зуб удаляют, очищают очаг, дают тканям восстановиться минимум два месяца, затем проводят костную пластику и имплантацию, одновременно или поэтапно.

Ситуация третья. Зуб нужно удалить, и у корня есть небольшая гранулема или киста в неактивной фазе. После тщательного удаления очага имплант можно поставить сразу, заместив дефект костным материалом.

Подробнее о лечении зубов с воспалением у корня рассказываем на странице о лечении пульпита и периодонтита.

Пациенты часто приходят со словами: «У меня нашли кисту. Что делать?».

Понятие кисты очень разное. Сначала у корня развивается гранулема, затем кистогранулема и только потом киста с плотной оболочкой. Это стадии одного процесса, различающиеся размером.

Если воспаление в неактивной фазе, после удаления зуба и очага имплантация проходит успешно. Возникает лишь вопрос замещения удалённой ткани костным материалом, и зависит он от объема дефекта.

Если фаза воспаления активная, имплант ставить нельзя. Сначала нужно снять воспаление.

Важно и расположение очага. Во фронтальном отделе киста нередко разрушает переднюю костную стенку полностью. Кость в этом месте фактически отсутствует, и без костной пластики имплант просто не на что опереть, а десна над ним опустится.

Обычно после удаления и снятия воспаления организму нужно минимум два месяца, чтобы восстановиться перед костной пластикой. Даже при крупной кисте мы восстановим кость и вернём зуб.

Не каждый удалённый зуб требует замены имплантом.

Зоны зубов мудрости к этому относятся практически всегда: удаление «восьмёрок» не требует установки имплантов. Эти зубы часто не участвуют в жевании, и после их удаления функция не страдает.

Иногда удалённый зуб можно заменить собственным зубом мудрости, пересадив его на место утраченного моляра. Такая аутотрансплантация возможна у молодых пациентов при подходящем донорском зубе.

Бывает, что человек возвращается к врачу через пять, десять, пятнадцать лет после потери зуба. Назовём это «имплантацией через сколько-то лет».

В таких случаях даже установка одного импланта в жевательной зоне может стать непростой задачей. Многое зависит от того, как был удалён зуб. Зуб всегда нужно стараться удалять максимально аккуратно, сохраняя стенки лунки. Если удаление было травматичным, а пациент не имплантировался сразу, вопрос о наращивании кости может встать уже через два месяца. Что уж говорить о ситуации через десять лет.

О щадящей технике рассказываем на странице об удалении зуба.

При длительном отсутствии зубов к дефициту кости добавляется смещение соседних зубов, выдвижение антагониста, изменение прикуса. Всё это приходится решать перед имплантацией или вместе с ней.

Отложенная имплантация проигрывает по всем параметрам.

По времени: вместо одной операции нужны две, костная пластика и установка импланта, между ними 4–6 месяцев созревания кости.

По деньгам: к стоимости импланта добавляется стоимость костной пластики и материалов.

По комфорту: после костной пластики будет период отёка и ограничений.

По результату: восстановленная кость требует бережного отношения, а эстетика в передних зубах достигается сложнее.

Медицинские причины откладывать имплантацию существуют, но их немного. Общие ограничения: декомпенсированный сахарный диабет, выраженные гормональные нарушения, некоторые аутоиммунные заболевания в активной фазе, ВИЧ-инфекция без терапии. Местных причин, которые когда-то считались противопоказаниями, сегодня почти не осталось благодаря развитию костной пластики.

Съемный протез часто становится причиной, по которой человек откладывает имплантацию. Он дешевле и позволяет быстро закрыть дефект.

Но с точки зрения кости съемный протез работает против пациента. Он давит на десну сверху, сдавливает сосуды, и кость под ним рассасывается быстрее, чем без протеза. Анна Таллгрен в 25-летнем наблюдении (1972) показала, что убыль кости под полными съемными протезами продолжается годами.

Поэтому в долгосрочной перспективе имплантация имеет огромное преимущество для сохранения костной ткани и здоровья всей челюстно-лицевой системы. Съемный протез хорош как временное решение, но не как повод отложить имплантацию на годы. Подробнее о съемных конструкциях на странице о съемных зубных протезах.

Костная пластика объединяет несколько методик, и выбор зависит от размера и формы дефекта.

Сохранение лунки. Сразу после удаления лунку заполняют костным материалом и закрывают мембраной или коллагеновой губкой. Метод не восстанавливает утраченную кость, но замедляет её убыль.

Направленная костная регенерация. В зоне дефекта укладывают костный материал и закрывают его барьерной мембраной, которая не даёт мягким тканям прорасти внутрь и даёт кости время сформироваться. Выполняется одновременно с имплантацией или отдельно. Метод подробно описан в монографии Даниэля Бузера.

Расщепление гребня. Узкий гребень аккуратно расщепляют и раздвигают специальными инструментами, в образовавшуюся щель ставят имплант и заполняют её материалом.

Костный блок. Из подходящего участка челюсти, чаще из области зуба мудрости или подбородка, забирают небольшой блок собственной кости и фиксируют винтами в зоне дефекта. Подходит для значительного горизонтального и вертикального дефицита.

Синус-лифтинг. На верхней челюсти в жевательной зоне поднимают дно гайморовой пазухи и заполняют пространство костным материалом. Бывает закрытым и открытым.

Кьяпаско, Казентини и Занибони в обзоре International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2009) показали, что импланты, установленные в восстановленную кость, имеют выживаемость, сопоставимую с имплантами в собственной кости. Подробнее о методиках на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Для восстановления кости используют материалы разного происхождения.

Аутокость. Собственная кость пациента, взятая из другого участка. Золотой стандарт по биологическим свойствам: содержит живые клетки и факторы роста. Минус в дополнительной операционной ране.

Ксенотрансплантаты. Очищенная кость животного происхождения, например Bio-Oss от Geistlich. Сохраняет объем, медленно замещается собственной костью, служит надёжным каркасом.

Аллогенные материалы. Обработанная донорская кость человека.

Синтетические материалы. Трикальцийфосфат, гидроксиапатит и их сочетания. Не несут биологического риска, полностью замещаются костью.

Часто материалы смешивают: собственную костную стружку с ксенотрансплантатом, получая и биологическую активность, и стабильность объема. Для ускорения заживления иногда добавляют плазму, обогащённую тромбоцитами, полученную из крови самого пациента.

Мембраны бывают резорбируемыми, коллагеновыми, которые рассасываются сами, и нерезорбируемыми, например титановая сетка, которые удаляют через несколько месяцев. Юнг и соавторы (Clinical Oral Implants Research, 2013) показали стабильные результаты имплантов с направленной регенерацией через 12–14 лет с обоими типами мембран.

Главный практический вопрос для пациента: сколько будет операций.

Одномоментная костная пластика проводится в тот же день, что и установка импланта. Это возможно, когда собственной кости хватает, чтобы имплант стоял стабильно, а материал нужен лишь для закрытия небольшого дефекта или утолщения стенки. Закрытый синус-лифтинг тоже обычно выполняется одновременно с имплантацией.

Поэтапная костная пластика нужна, когда кости слишком мало для стабильной фиксации импланта. Сначала наращивают кость, ждут созревания трансплантата 4–6 месяцев, при костных блоках и открытом синус-лифтинге иногда до 9 месяцев, и только потом устанавливают имплант.

Агалу и Мой в обзоре International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2007) сравнили разные методы наращивания и показали, что при правильном выборе методики выживаемость имплантов высока и при одномоментном, и при поэтапном подходе.

Мы всегда стараемся свести число операций к минимуму и проведём одномоментную пластику везде, где это безопасно.

В жевательной зоне главная проблема чаще всего связана с высотой кости.

Если ранее было проведено травматичное удаление шестого зуба сверху или снизу, или кость просто сузилась со временем, перед установкой импланта нужно её нарастить. На верхней челюсти это обычно синус-лифтинг, на нижней горизонтальная регенерация или костный блок.

В жевательной зоне эстетика вторична, поэтому главное: получить достаточный объем для импланта нужной длины и диаметра, выдерживающего высокую нагрузку.

После костной пластики пациенту некоторое время будет неудобно. Возможны отёк, затруднённое жевание на этой стороне, болезненность. Жевать придётся на другой стороне несколько недель. О различиях систем, которые мы используем в таких случаях, рассказываем на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

В передних зубах задача сложнее. Это эстетически значимая зона, и здесь нужно восстановить не только кость, но и десну.

Тонкая наружная стенка лунки переднего зуба рассасывается первой. Без её восстановления десна над имплантом опустится, появится серая просвечивающая полоска или обнажится шейка импланта. Поэтому во фронтальном отделе костная пластика почти всегда сочетается с пластикой мягких тканей: пересадкой соединительнотканного трансплантата для утолщения десны.

Хороший эстетический результат в передних зубах требует времени, иногда от года до двух. Пациентам обычно хочется прийти сегодня и завтра уйти с красивой улыбкой, и это желание понятно. Но спешка в эстетической зоне оборачивается компромиссом, который виден каждый день.

Чтобы человек не ходил без зуба всё это время, на период лечения ставят временную конструкцию. Подробнее о подходе на странице об имплантации передних зубов.

Особенно это касается имплантации с костной пластикой.

Восстановленная кость первые месяцы незрелая. Она перестраивается, частично рассасывается, уплотняется. Десна над ней тоже меняет форму. Если сразу поставить постоянную коронку, через полгода её край может оказаться над опустившейся десной, и коронку придётся переделывать.

Временная коронка решает эти задачи. Она дозированно нагружает созревающую кость, формирует контур десны и позволяет увидеть, как ткани ведут себя со временем. Постоянную коронку делают только когда кость и десна стабилизировались.

Цуккелли и Маццотти в руководстве «Mucogingival Esthetic Surgery around Implants» подчёркивают, что стабильность мягких тканей вокруг импланта напрямую зависит от объема подлежащей кости.

Костная пластика отпугивает многих пациентов от имплантации. Разберём честно, что ждёт после операции.

Отёки нарастают до второго-третьего дня, затем спадают. После открытого синус-лифтинга и костного блока отёк заметнее, возможна гематома на щеке. Жевание на прооперированной стороне затруднено несколько недель. Болезненность выражена умеренно и зависит от порога чувствительности.

Пугаться болевых ощущений не стоит. Современные обезболивающие хорошо справляются, большинству пациентов хватает приёма в первые 2–3 дня. Врач назначает антибиотики и антисептические полоскания.

Осложнения возможны, но редки: расхождение швов, обнажение мембраны, частичная потеря материала. Они чаще встречаются у курильщиков, поэтому отказ от сигарет на период заживления особенно важен.

Если после операции что-то беспокоит, пожалуйста, звоните нам сразу. Мы примем Вас в тот же день и поможем.

Бывает, что имплантацию приходится отложить по медицинским или личным причинам. Кость при этом можно поберечь.

Сразу после удаления попросите врача о сохранении лунки: это замедлит убыль кости на месяцы. Не носите долго съемный протез, который давит на десну в зоне будущего импланта. Лечите пародонтит и соседние зубы. Откажитесь от курения.

И не откладывайте надолго. Даже если через три-четыре месяца понадобится небольшая костная пластика, это проще, чем через пять лет.

Мы рассматриваем костную пластику как часть имплантации, а не как отдельную услугу.

На первом визите врач выясняет, как давно утрачен зуб, как его удаляли, есть ли общие заболевания. На КТ измеряем ширину и высоту кости, оцениваем стенки, положение пазухи и нерва. По цифровой модели будущей коронки определяем, где должен стоять имплант и сколько кости для этого нужно.

Затем предлагаем путь с минимальным количеством операций: сохранение лунки при удалении, одномоментную пластику там, где это безопасно, поэтапную только там, где без неё нельзя. Импланты устанавливаем по хирургическому шаблону методикой навигационной хирургии.

Операции проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Он планирует и объем кости, и будущую коронку, поэтому пластика выполняется ровно в том объеме, который нужен для результата.

После приживления изготавливаем коронки, подробнее об этапе на странице о протезировании на имплантах. Примеры работ собраны в разделе результаты пациентов, а о профилактике осложнений на странице о профессиональной чистке зубов.

Даже если кость уже утрачена, мы восстановим её и вернём Вам надёжный зуб. Приходите, пока задача ещё проще, чем может стать через год.

Нет. Если кости достаточно по ширине и высоте, имплант ставят без наращивания. Нужна ли пластика, покажет КТ.

Сразу. Самые большие потери приходятся на первые 3–6 месяцев, дальше процесс замедляется, но продолжается.

Можно, если собственной кости хватает для стабильной фиксации импланта. При большом дефиците сначала наращивают кость, а имплант ставят через 4–6 месяцев.

Операция проходит под местной анестезией. После неё несколько дней возможны отёк и умеренная болезненность, которые снимаются обезболивающими.

Зависит от задачи. Часто сочетают собственную кость с ксенотрансплантатом, например Bio-Oss. Выбор делает хирург по размеру дефекта.

Да. Материал замещается собственной костью, и выживаемость имплантов в восстановленной кости сопоставима с обычной.

Можно. Скорее всего, понадобится костная пластика или использование коротких или наклонных имплантов. Решение принимают по КТ.

Как правило, нет. Зубы мудрости обычно не участвуют в жевании, и их удаление не требует замены.

• Buser D. (ed.) 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry. 2nd ed. – Chicago: Quintessence, 2009.
• Urban I. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives. – Berlin: Quintessence, 2017.
• Araújo M.G., Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog // J Clin Periodontol. – 2005. – Vol. 32, № 2. – P. 212–218.
• Tan W.L., Wong T.L., Wong M.C., Lang N.P. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans // Clin Oral Implants Res. – 2012. – 23 Suppl 5. – P. 1–21.
• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – 24 Suppl. – P. 237–259.
• Aghaloo T.L., Moy P.K. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2007. – 22 Suppl. – P. 49–70.
• Jung R.E., Fenner N., Hämmerle C.H., Zitzmann N.U. Long-term outcome of implants placed with guided bone regeneration (GBR) using resorbable and non-resorbable membranes after 12–14 years // Clin Oral Implants Res. – 2013. – Vol. 24, № 10. – P. 1065–1073.
• Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years // J Prosthet Dent. – 1972. – Vol. 27, № 2. – P. 120–132.
• Zucchelli G., Mazzotti C. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. – Quintessence Publishing.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.