Мост на импланты в Хабаровске

Когда подряд не хватает трёх или четырёх зубов, выбор кажется простым только до первой консультации. Мост на свои зубы? Жалко обтачивать здоровых соседей. Имплант под каждый зуб? Дорого, и кость, бывает, не позволяет. Съемный протез? Не хочется даже думать. Человек стоит перед этим выбором и чувствует усталость ещё до начала лечения. Для многих таких ситуаций есть решение, о котором пациенты часто не слышали: мост на импланты. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске мы подробно разбираем этот вариант на консультации стоматолога и показываем на снимках, сколько опор нужно именно Вам.

В этой статье расскажем, чем мост на имплантах отличается от классического, когда он лучше отдельных коронок, сколько имплантов ставят под мост на 2, 3, 4 и больше зубов, из чего его делают, как крепят и как за ним ухаживать.

Мостовидный протез заменяет несколько отсутствующих зубов подряд одной цельной конструкцией. По краям у него опорные коронки, между ними промежуточная часть, пролёт, повторяющая утраченные зубы.

Опираться мост может на два разных основания. Классический мост фиксируется на собственные зубы по обе стороны дефекта: их обтачивают и надевают на них коронки. Мост на имплантах опирается на искусственные корни, установленные в кость на месте утраченных зубов.

Снаружи оба варианта выглядят почти одинаково. Разница скрыта под десной, и она определяет, что будет с соседними зубами и костью через десять лет.

Проще всего представить мост через. У классического моста опоры ставят на чужие берега, и берега со временем подмываются. У моста на имплантах опоры заливают в собственное дно, и они не зависят от соседей.

Плюс классического моста очевиден: он быстрее и дешевле, потому что нет хирургического этапа и не нужно покупать импланты. Но у него есть цена, которую пациент платит позже.

Обточка соседних зубов снимает с них эмаль, нередко требует удаления нерва. Опорные зубы берут на себя нагрузку за отсутствующих соседей, и при длинном мосте на 4 и более зуба перегрузка становится серьезной. Со временем под коронками развивается кариес, опорный зуб может треснуть или расшататься. Классический мост невозможно поставить при концевом дефекте, когда нет последних зубов в ряду: опереться сзади просто не на что.

Мост на импланты этих недостатков лишён.

Соседние зубы не нужно обтачивать, они остаются целыми. При потере последних зубов в ряду ставят два импланта и фиксируют мост на них. Жевательная нагрузка распределяется естественнее и равномернее, что особенно важно при восстановлении боковых зубов. Кость под опорами получает нагрузку и не рассасывается. Эстетика выше: коронки выходят из десны, как собственные зубы.

Если Вы уже носите старый мост и опорные зубы начали болеть, мы поможем перейти на мост на имплантах, пока кость ещё сохранена.

Логичный вопрос: если импланты так хороши, почему бы не ставить имплант на место каждого утраченного зуба? Ответ не всегда очевиден, и решается он только после изучения конкретной ситуации.

Установка имплантов в зоне каждого утраченного зуба оправдана далеко не всегда. Причин несколько.

Вокруг каждого импланта должно оставаться определённое количество кости. Если ставить импланты слишком близко друг к другу, кость между ними хуже кровоснабжается, может рассосаться, и межзубный сосочек не сформируется. Тарноу, Чо и Уоллес в Journal of Periodontology (2000) показали, что при расстоянии между имплантами меньше 3 мм потеря кости между ними заметно увеличивается.

После удаления зубов кость убывает и по высоте, и по ширине. Коронки на имплантах в таком месте получаются длинными, а межзубные промежутки высокими. Если поставить три импланта с тремя одиночными коронками, между ними появятся длинные контактные пункты и тёмные треугольники, в которых задерживается пища.

Чем труднее чистить конструкцию, тем выше риск воспаления вокруг имплантов.

Поэтому мост на импланты в ряде случаев предпочтительнее. Промежуточную часть моста формируют так, чтобы пациент мог легко и качественно её очищать. Эстетика от этого не страдает. Физиологичность конструкции и прогноз для кости при этом становятся лучше. К тому же мост на двух имплантах вместо трёх отдельных стоит дешевле.

Этот вопрос пациенты задают часто, особенно когда рядом с дефектом есть крепкий собственный зуб. Ответ современной стоматологии однозначен: так делать не следует.

На заре имплантологии такие конструкции действительно применяли. Например, при отсутствии шестого и седьмого зубов ставили имплант на место седьмого и делали мост с опорой на него и на собственный пятый зуб. Довольно быстро врачи столкнулись с осложнениями.

Причина в разной подвижности опор. Зуб удерживается в лунке связочным аппаратом и при жевании слегка смещается, амортизируя нагрузку. Имплант сращён с костью неподвижно, амортизации у него нет. Жёсткий мост между ними ведёт себя как рычаг.

Результаты были предсказуемы. Расцементировка коронок на зубе, нарастающая подвижность собственного зуба, который принимал на себя всю нагрузку, внедрение зуба в лунку, перегрузка и раскачивание импланта. Систематический обзор Ланга, Пьетурссона и соавторов в Clinical Oral Implants Research (2004) подтвердил, что комбинированные мосты на зуб и имплант дают больше осложнений, чем мосты только на имплантах.

Сегодня мост ставят либо только на импланты, либо только на зубы. То же касается зуба, восстановленного вкладкой или штифтом: его состояние как опоры ещё хуже, чем у здорового зуба, и сочетать его с имплантом в одном мосте нельзя.

Мост на имплантах показан при потере или удалении нескольких зубов подряд.

Отсутствие двух-четырёх зубов в боковом отделе, особенно при концевом дефекте. Отсутствие нескольких передних зубов, когда нужно восстановить зону улыбки. Ситуации, когда кость позволяет установить импланты только по краям дефекта. Желание сохранить нетронутыми здоровые соседние зубы. Замена старого классического моста, опорные зубы которого разрушились.

Мост на импланты уместен и при частичной адентии на обеих сторонах челюсти: два отдельных моста на имплантах слева и справа часто оказываются удобнее и надёжнее съемного протеза.

Противопоказания к мосту на имплантах совпадают с противопоказаниями к имплантации.

Беременность и лактация. Возраст до 18 лет. Нарушения свертываемости крови. Серьезные системные заболевания: активная онкология, туберкулез, декомпенсированные болезни сердечно-сосудистой и эндокринной систем, выраженный остеопороз на фоне приёма бисфосфонатов.

Компенсированный сахарный диабет противопоказанием не считается: при стабильном уровне глюкозы мост на имплантах ставить можно.

Относительные ограничения, с которыми работают: курение, бруксизм, пародонтит, недостаток кости. Их лечат и компенсируют до операции.

Если у Вас есть хроническое заболевание, пожалуйста, скажите об этом на консультации. Мы вместе с терапевтом или эндокринологом подберём безопасный план.

Количество опор определяется нагрузкой и анатомией, число отсутствующих зубов здесь вторично. Общее правило, которого придерживаются многие ортопеды: один имплант на две коронки, и не более одного пролёта подряд между опорами.

При потере двух зубов подряд мост обычно не делают. Предпочтительнее установить два импланта с отдельными коронками, если позволяет кость. Такие коронки проще чистить, и при проблеме с одной не страдает вторая.

Если кости хватает только на один имплант, решают вопрос костной пластикой или рассматривают другие варианты.

Классическое решение: два импланта по краям дефекта и мост из трёх коронок, где средняя висит над десной. Нагрузка распределяется хорошо, операций меньше, конструкция надёжная. Именно так чаще всего восстанавливают три отсутствующих жевательных зуба.

Здесь многое зависит от зоны. Если отсутствуют четыре резца в зоне улыбки, нагрузка на них невелика, и мост на двух имплантах вполне приемлем.

Если потеряны боковые зубы подряд, например с четвёртого по седьмой, это основные жевательные зубы, нагрузка на них очень велика, и двух имплантов уже мало. Обычно ставят три импланта.

Чем длиннее мост, тем выше нагрузка на опоры. Площадь опоры одного импланта всегда меньше площади корней моляра: у шестого зуба три мощных корня, у импланта один стержень. Поэтому при протяжённых дефектах опор ставят больше, стремясь к тому, чтобы на каждый пролёт приходилось не больше одного зуба.

При отсутствии всех зубов на челюсти рассматривают протоколы All-on-4 и All-on-6, которые подробно описаны на странице All-on-4 в Хабаровске.

Иногда мост делают с консолью: крайняя коронка висит без опоры снаружи от последнего импланта. Это позволяет обойтись меньшим числом имплантов, когда в зоне консоли нет кости или рядом нерв и пазуха.

Консоль работает как рычаг и увеличивает нагрузку на ближайший имплант. Систематический обзор Альетты и соавторов в Clinical Oral Implants Research (2009) показал, что консольные мосты на имплантах в целом надёжны, но технические осложнения, прежде всего сколы облицовки и раскручивание винтов, встречаются у них чаще.

Поэтому консоль делают короткой, не больше одного узкого зуба, и планируют её в зонах с умеренной нагрузкой. В жевательной зоне при бруксизме консолей стараются избегать.

У моста на имплантах есть особенность, отличающая его от моста на собственные зубы: имплантам нужна кость.

Если при диагностике выявлена убыль костной ткани, или зубы потеряны на верхней челюсти в зоне, прилегающей к гайморовым пазухам, перед установкой имплантов или одновременно с ней проводят остеопластику. Её задача обеспечить стабильность будущих опор.

Мост при этом даёт преимущество: кость нужна не по всей длине дефекта, а только в местах установки имплантов. Иногда удаётся обойтись без наращивания, сместив импланты туда, где кости достаточно, и перекрыв остальное пролётом.

Методы восстановления кости описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике. Даже при заметной убыли кости мы подберём такую схему опор, при которой мост будет стоять надёжно.

Материал моста влияет на прочность, эстетику, срок службы и стоимость.

Металлокерамика. Металлический каркас с керамическим покрытием. Невысокая цена, хорошая прочность. Минусы: риск аллергии на металл, окисление каркаса, серая полоска у десны со временем, эстетика уступает безметалловым материалам, срок службы около 10–15 лет. Подробнее на странице о металлокерамике.

Керамика. Цельнокерамические мосты на импланты практически не изготавливают: материал слишком хрупок для длинного пролёта.

Диоксид циркония. Мост из монолитного циркония или с циркониевым каркасом и керамической облицовкой. Не вызывает аллергии, не окисляется, служит 20–25 лет. Монолитный цирконий особенно хорош для жевательных зубов и мостов с высокой нагрузкой, облицованный для зоны улыбки. Минус: самая высокая стоимость. О материале рассказываем на странице о циркониевых коронках.

Метаанализ Сайлер и соавторов (Clinical Oral Implants Research, 2018) показал, что циркониевые мосты по выживаемости сопоставимы с металлокерамическими, но облицовка на циркониевом каркасе чаще скалывается. Поэтому в жевательной зоне мы выбираем монолит.

Мост на импланты фиксируют двумя способами: на цемент или на винты.

При цементной фиксации мост приклеивают на абатменты, как на обточенные зубы. Жевательная поверхность без отверстий. Недостатки: трудно полностью удалить излишки цемента из-под десны, а снять мост для ремонта или гигиены без разрушения почти невозможно.

При винтовой фиксации мост соединяют с абатментами, а затем прикручивают к имплантам винтами. Отверстия для винтов закрывают композитным материалом. Мост можно снять в любой момент, чтобы заменить винт, отремонтировать скол или провести профессиональную гигиену. Риск остатков цемента исключён.

При нескольких имплантах, стоящих под разными углами, используют промежуточные multi-unit абатменты. Они выравнивают оси и позволяют добиться пассивной посадки: мост садится на все опоры без напряжения, которое иначе передавалось бы в кость.

Систематический обзор Виттнебен, Миллен и Бреггер (2014) показал, что винтовые конструкции дают меньше биологических осложнений. Поэтому для мостов на имплантах мы в большинстве случаев выбираем винтовую фиксацию. Метод всегда согласуем с пациентом.

Раньше мост отливали из металла по гипсовой модели, и каждый этап добавлял маленькую погрешность. На трёх-четырёх опорах эти погрешности складывались, и мост садился на импланты с напряжением. Кость под таким мостом получала постоянную скрытую нагрузку ещё до первого укуса.

Сегодня мост на импланты делают цифровым путём. Положение каждого импланта считывают сканером со скан-абатментами, программа строит модель, техник проектирует каркас и форму зубов по технологии CAD/CAM. Фрезерованный каркас из цельного блока циркония или титана повторяет модель с точностью до десятков микрон и садится на все опоры пассивно.

В программе же продумывают форму пролёта, толщину соединений между коронками и длину консольного элемента, если он нужен. Там, где мост проходит между двумя имплантами, оставляют место для межимплантного сосочка и ершика, чтобы десна не оказалась пережатой.

Перед фрезеровкой циркониевого моста часто изготавливают пробный мост из пластмассы. Пациент примеряет его, врач проверяет посадку на все импланты и прикус. Только после этого запускают окончательную конструкцию.

Такой путь исключает переделки и экономит визиты. Мы сделаем мост, который сядет на импланты без малейшего напряжения, и покажем модель будущих зубов ещё до изготовления. О технологии подробнее на странице о циркониевых и керамических конструкциях.

Путь к мосту на имплантах складывается из нескольких последовательных этапов.

Диагностика начинается с осмотра и компьютерной томографии зубов: по ней оценивают объем кости в местах будущих опор, положение нерва и пазухи. Затем планирование: цифровая модель будущего моста, расчёт количества и положения имплантов, изготовление хирургического шаблона. О шаблонах подробнее на странице о навигационной хирургии.

Следующий шаг: проведение имплантации, при необходимости вместе с удалением зубов или костной пластикой. На период приживления имплантов изготавливают и устанавливают несъемный адаптационный, временный мост, если позволяет стабильность, или временную конструкцию другого типа.

Через 3–6 месяцев, когда импланты срослись с костью и десна сформирована, изготавливают постоянный мост. Сканирование, цифровое моделирование, фрезеровка, примерка, фиксация. В среднем постоянный мост устанавливают через полгода после имплантации.

Пока импланты приживаются, человеку не нужно ходить без зубов.

Если импланты установлены с хорошей первичной стабильностью, на них можно зафиксировать временный мост из пластмассы PMMA в течение нескольких дней после операции. Объединение имплантов жёсткой конструкцией распределяет нагрузку и защищает каждый из них от перегрузки.

Временный мост решает и другие задачи. Формирует десну под промежуточной частью, позволяет проверить высоту прикуса, форму и цвет зубов, привыкнуть к новой конструкции.

Если стабильность недостаточна, импланты приживаются под десной без нагрузки, а эстетику обеспечивает съемная временная конструкция.

Самое уязвимое место моста находится под пролётом. Там, где промежуточная коронка касается десны, может скапливаться налёт.

Форма нижней поверхности пролёта определяет, насколько легко его чистить. В жевательной зоне пролёт делают выпуклым и лишь слегка касающимся десны, чтобы под него проходили ершик и нить. В зоне улыбки используют овоидную форму, которая слегка погружена в десну и создаёт иллюзию выходящего из неё зуба. Её подготавливают временным мостом.

Правильно сформированный пролёт не мешает гигиене и не раздражает десну. Неправильный становится ловушкой для пищи и причиной воспаления.

Уход за мостом на импланты чуть сложнее, чем за одиночными коронками, но быстро становится привычкой.

Чистка два раза в день мягкой щёткой. Межзубные ершики подходящего размера для промежутков у опор. Суперфлосс, нить с утолщённым участком, для очистки под пролётом. Ирригатор вечером, особенно полезен именно для мостов. Раз в 4–6 месяцев профессиональная чистка зубов с насадками, безопасными для абатментов. Раз в год рентгенологический контроль уровня кости.

При винтовой фиксации мост раз в несколько лет можно снять для глубокой очистки и осмотра опор.

Рекомендации после установки имплантов под мост такие же, как после других хирургических вмешательств в полости рта.

• не есть 2–3 часа после операции;
• в первые сутки прикладывать холодный компресс к щеке по 15–20 минут с перерывами;
• на 1–2 недели отказаться от физических нагрузок, бань, саун, горячих ванн;
• на 1–2 недели перейти на мягкую тёплую пищу, исключить жёсткие, горячие, кислые и острые блюда;
• аккуратно чистить зубы мягкой щёткой, обходя зону операции;
• не курить, особенно в первые недели приживления.

Если отёк нарастает после третьего дня или поднимается температура, сразу сообщите врачу. Мы примем Вас в тот же день.

Мосты на имплантах надёжны, но не свободны от проблем.

Технические осложнения: скол облицовочной керамики, раскручивание винта, редко перелом каркаса. Они чаще встречаются при бруксизме, длинных консолях и облицованных конструкциях. Метаанализ Пьетурссона и соавторов (2012) по мостам на имплантах показал, что сколы облицовки остаются самым частым техническим осложнением.

Биологические осложнения: воспаление десны вокруг опор, мукозит, при запущенной гигиене периимплантит с потерей кости.

Профилактика известна. Достаточное количество опор без длинных пролётов и консолей. Монолитный цирконий в жевательной зоне. Точная окклюзия с облегчёнными контактами. Окклюзионная каппа при бруксизме. Винтовая фиксация, позволяющая быстро решить техническую проблему. Регулярная гигиена и контрольные визиты.

Если что-то пошло не так, при винтовой фиксации большинство проблем решается за один визит. Мы восстановим мост и найдём причину, чтобы история не повторилась.

Для людей, у которых нет нескольких зубов на разных участках челюсти, альтернативой мостам на имплантах часто служит съемный протез.

Съемный протез дешевле и не требует операции. Но он держится на кламмерах за оставшиеся зубы, перегружая их, давит на десну и не останавливает атрофию кости, требует снимать и чистить конструкцию, служит 5–7 лет.

Мост на имплантах несъемный, не затрагивает соседние зубы, сохраняет кость под опорами, по жеванию и ощущениям близок к собственным зубам и служит 15–25 лет.

Для многих пациентов разумный компромисс выглядит так: мост на импланты в самой нагруженной жевательной зоне и сохранение собственных зубов на других участках.

Стоимость моста на импланты зависит в основном от трёх вещей: требуется ли костная пластика, сколько имплантов нужно и из какого материала будет постоянный мост.

Также в расчёт входят диагностика и КТ, хирургический шаблон, удаление зубов при необходимости, абатменты или multi-unit абатменты, временная конструкция на период приживления, постоянный мост и контрольные визиты.

Мост из трёх зубов на двух имплантах обычно обходится дешевле, чем три отдельных импланта с тремя коронками. Монолитный цирконий дороже металлокерамики, но служит заметно дольше.

Стоимость рассчитывается индивидуально, по итогам консультации с ортопедом и имплантологом.

Мост на импланты мы планируем от результата: сначала определяем, каким должен быть будущий мост, и только потом решаем, где и сколько имплантов для него нужно.

Диагностика включает осмотр и КТ. По цифровой модели рассчитываем количество опор, их положение, длину и диаметр имплантов, форму пролёта, способ фиксации. Там, где кости мало, стараемся сместить импланты в зоны с достаточным объемом, чтобы обойтись без лишних операций.

Имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Один врач отвечает и за положение опор, и за мост на них, поэтому ось каждого импланта с самого начала рассчитана под винтовую фиксацию.

Мосты проектируем и фрезеруем цифровым способом, это часть нашей цифровой стоматологии. Для жевательных зубов выбираем монолитный цирконий, для зоны улыбки облицованный цирконий или керамику. Весь процесс ортопедического этапа описан на странице о протезировании на имплантах, а о различиях систем имплантов можно прочитать на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Готовые работы собраны в разделе результаты пациентов. Приходите на консультацию, и мы сделаем для Вас мост, который прослужит долгие годы.

Зависит от ситуации. При хорошей кости и двух отсутствующих зубах лучше отдельные импланты. При трёх и более зубах подряд, недостатке кости или высоких межзубных промежутках мост на имплантах часто надёжнее и удобнее в гигиене.

Обычно два импланта по краям дефекта, средняя коронка висит между ними.

Нет. Зуб и имплант по-разному реагируют на нагрузку, и такой мост быстро приводит к осложнениям. Мост ставят либо только на импланты, либо только на зубы.

Металлокерамический около 10–15 лет, циркониевый 20–25 лет. Сами импланты при хорошем уходе служат дольше.

При винтовой фиксации да, врач снимает его для ремонта или гигиены. При цементной фиксации снять мост без повреждения сложно.

Щёткой два раза в день, межзубными ершиками у опор, суперфлоссом под пролётом и ирригатором. Раз в полгода профессиональная гигиена.

Только если в местах установки опор недостаточно кости. Мост позволяет разместить импланты там, где кости больше, и иногда обойтись без наращивания.

Установка имплантов проходит под местной анестезией. Фиксация постоянного моста безболезненна и не требует обезболивания.

• Миш К.Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты / пер. с англ. – М.: Рид Элсивер, 2010.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Pjetursson B.E., Thoma D., Jung R., Zwahlen M., Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years // Clin Oral Implants Res. – 2012. – 23 Suppl 6. – P. 22–38.
• Lang N.P., Pjetursson B.E., Tan K., Brägger U., Egger M., Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth–implant-supported FPDs // Clin Oral Implants Res. – 2004. – Vol. 15, № 6. – P. 643–653.
• Aglietta M., Siciliano V.I., Zwahlen M. et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant supported fixed dental prostheses with cantilever extensions after an observation period of at least 5 years // Clin Oral Implants Res. – 2009. – Vol. 20, № 5. – P. 441–451.
• Tarnow D.P., Cho S.C., Wallace S.S. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest // J Periodontol. – 2000. – Vol. 71, № 4. – P. 546–549.
• Sailer I., Strasding M., Valente N.A., Zwahlen M., Liu S., Pjetursson B.E. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic multiple-unit fixed dental prostheses // Clin Oral Implants Res. – 2018. – 29 Suppl 16. – P. 184–198.
• Wittneben J.G., Millen C., Brägger U. Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions: a systematic review // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2014. – 29 Suppl. – P. 84–98.
• Kim Y., Oh T.J., Misch C.E., Wang H.L. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale // Clin Oral Implants Res. – 2005. – Vol. 16, № 1. – P. 26–35.