Мукозит вокруг импланта: как заметить и вылечить в Хабаровске

Имплант стоит уже несколько лет, коронка на месте, всё было хорошо. И вдруг во время чистки на щётке появляется розовый след, а десна возле импланта кажется чуть припухшей. Боли нет, жевать ничего не мешает, и хочется списать всё на случайность. Многие так и поступают, надеясь, что само пройдёт. Но именно в этот момент решается многое. Мукозит, воспаление десны вокруг импланта, на ранней стадии полностью обратим. Если не обратить на него внимания, он может перейти в периимплантит, когда воспаление начинает разрушать кость. В клинике доктора Ковальского в Хабаровске мукозит выявляют и лечат на профилактических осмотрах, а показать тревожащий имплант можно на внеплановом приёме.

Здесь расскажем, что такое периимплантатный мукозит, чем он отличается от периимплантита и от мукозита при онкологическом лечении, почему он возникает, как его распознать, как проходит лечение и что делать, чтобы воспаление не вернулось.

Слово «мукозит» происходит от латинского названия слизистой оболочки. В медицине им обозначают воспаление слизистой, и важно не путать два совершенно разных состояния, которые носят похожие названия.

Мукозит при онкологическом лечении. Воспаление и изъязвление всей слизистой рта и глотки, которое развивается как побочный эффект химиотерапии и лучевой терапии. Тротти и соавторы в Radiotherapy and Oncology (2003) описали, насколько часто оно встречается у пациентов, получающих лучевую терапию области головы и шеи. К имплантам это состояние прямого отношения не имеет.

Периимплантатный мукозит. Воспаление мягких тканей, окружающих дентальный имплант, без потери кости. Именно о нём пойдёт речь в этой статье.

Периимплантатный мукозит похож на гингивит, воспаление десны вокруг собственного зуба. Десна краснеет, отекает, кровоточит при прикосновении. Кость вокруг импланта при этом остаётся на прежнем уровне.

Хайтц-Мэйфилд и Сальви в обзоре для Journal of Clinical Periodontology (2018), подготовленном для Всемирного воркшопа по классификации заболеваний пародонта и тканей вокруг имплантов, дали чёткое определение: периимплантатный мукозит представляет собой воспалительное поражение мягких тканей вокруг импланта при отсутствии прогрессирующей потери кости.

Мукозит и периимплантит связаны между собой так же, как гингивит и пародонтит у собственных зубов.

Мукозит. Воспаление ограничено десной. Кость не затронута. На рентгеновском снимке уровень кости такой же, как после установки импланта. Процесс обратим: при правильном лечении ткани полностью восстанавливаются.

Периимплантит. Воспаление распространяется вглубь и разрушает кость вокруг импланта. На снимке видна убыль кости. Утраченная кость сама не восстанавливается, и лечение становится значительно сложнее.

Считается, что периимплантиту почти всегда предшествует мукозит. Поэтому своевременное лечение мукозита является главной мерой профилактики периимплантита. Йепсен и соавторы в Journal of Clinical Periodontology (2015) назвали управление мукозитом первичной профилактикой периимплантита.

Представьте небольшую течь в крыше. Если сразу заменить черепицу, дом останется сухим. Если оставить на годы, вода размоет стропила, и ремонтировать придётся всю крышу. Мукозит похож на эту первую течь.

Мукозит встречается значительно чаще, чем многие думают. Деркс и Томази в систематическом обзоре эпидемиологии для Journal of Clinical Periodontology (2015) проанализировали данные многих исследований и показали, что признаки мукозита выявляются у значительной части пациентов с имплантами.

Высокая распространённость не означает, что мукозит неизбежен. Она говорит о том, что за тканями вокруг имплантов нужно следить так же внимательно, как за деснами у собственных зубов.

Главная причина мукозита связана с бактериальным налётом.

На поверхности коронки, абатмента и в зоне, где десна прилегает к импланту, скапливаются бактерии. Со временем они образуют биоплёнку, плотный слой, который плохо смывается слюной. Иммунная система реагирует на бактерии воспалением.

Понториеро и соавторы в Clinical Oral Implants Research (1994) провели классический эксперимент: пациенты с имплантами на три недели прекращали чистить зубы в определённой зоне. У всех развивалось воспаление десны вокруг имплантов, подобное гингивиту вокруг зубов. Это прямо показало роль налёта.

Кроме налёта, развитию мукозита способствуют несколько факторов.

Недостаточная домашняя гигиена. Самая частая причина. Люди нередко чистят импланты менее тщательно, чем зубы, считая, что искусственный зуб не может болеть.

Пропуск профилактических осмотров. Мелкие отложения, которые врач удалил бы за один визит, накапливаются годами.

Курение. Сужает сосуды десны, ухудшает защитные свойства тканей и маскирует кровоточивость.

Пародонтит в прошлом. У людей, потерявших зубы из-за болезней десен, склонность к воспалению сохраняется.

Сахарный диабет, особенно при плохой компенсации.

Остатки цемента под десной. Если коронку фиксировали на цемент и излишки не удалили полностью, они становятся местом скопления бактерий.

Неудачная форма коронки. Выступающие края, слишком выпуклый профиль, отсутствие доступа для щётки и ершика.

Тонкая десна и отсутствие плотной десны вокруг импланта. Такие ткани легче воспаляются, а чистить эту зону больно, и пациент начинает её обходить.

Сухость во рту. Слюна обладает защитными свойствами, и при её недостатке воспаление развивается легче.

Мукозит часто протекает незаметно, поэтому важно знать его признаки.

Кровоточивость десны вокруг импланта при чистке, использовании нити или ершика. Самый частый и ранний признак.

Покраснение десны. Здоровая десна вокруг импланта бледно-розовая, воспалённая становится ярко-красной или синюшной.

Отёк. Десна утолщается, теряет плотное прилегание к коронке, её край становится валикообразным.

Изменение текстуры. Здоровая десна матовая и слегка шероховатая, воспалённая становится гладкой и блестящей.

Неприятный привкус или запах из зоны импланта.

Лёгкий дискомфорт или зуд при прикосновении, хотя часто боли нет совсем.

Отличительная особенность мукозита в том, что нет гнойных выделений, подвижности импланта и видимого оголения его резьбы. Если эти признаки есть, скорее всего, воспаление уже перешло в периимплантит.

Диагноз ставят по клиническим признакам и снимку.

Осмотр. Врач оценивает цвет, форму и плотность десны вокруг импланта, наличие налёта и камня.

Зондирование. Тонким пластиковым или металлическим зондом с мягким давлением измеряют глубину десневой бороздки вокруг импланта. Главным признаком мукозита служит кровоточивость при зондировании. Глубина при этом может быть немного увеличена за счёт отёка, но не связана с потерей кости.

Рентгеновский снимок. Прицельный снимок показывает уровень кости вокруг импланта. При мукозите он такой же, как на снимке после установки коронки. Поэтому очень полезно иметь исходный снимок для сравнения.

Оценка конструкции. Врач проверяет, нет ли остатков цемента, как прилегает коронка, есть ли доступ для гигиены.

Исключение других причин. Врач уточняет, нет ли общих заболеваний, аллергии, травмы десны щёткой или протезом.

Подробнее о диагностике в разделе о подготовке и обследовании.

Хорошая новость: мукозит лечится успешно, и в большинстве случаев достаточно нехирургических методов. Главная цель состоит в том, чтобы полностью удалить бактериальный налёт и создать условия, при которых он не будет накапливаться снова.

Врач или гигиенист удаляет налёт и камень с поверхности коронки, абатмента и из десневой бороздки. Для имплантов используют особые инструменты, чтобы не поцарапать титан и не создать шероховатостей, на которых налёт закрепится ещё быстрее.

Ультразвук с пластиковыми или карбоновыми насадками. Разрушает твёрдые отложения без повреждения поверхности импланта.

Пластиковые и титановые кюреты. Для ручной очистки бороздки.

Air Flow с мягким порошком. Струя воды с мелкодисперсным порошком на основе глицина или эритритола бережно удаляет биоплёнку, в том числе из труднодоступных мест.

Полировка. Специальными пастами и резиновыми насадками.

Подробнее о профессиональной гигиене в разделе о чистке зубов и имплантов.

После механической очистки десневую бороздку промывают антисептиком, чаще раствором хлоргексидина. Иногда назначают гель с хлоргексидином для домашнего применения на короткий курс.

При выраженном воспалении врач может применить местные антибактериальные препараты в виде геля, который вводят в бороздку. Системные антибиотики при мукозите обычно не нужны.

Если воспаление вызвано остатками цемента, их удаляют, иногда для этого снимают коронку. Если причина в неудачной форме коронки, её переделывают, обеспечивая доступ для гигиены. Если вокруг импланта не хватает плотной десны, в некоторых случаях проводят её пластику.

Врач или гигиенист показывает, как правильно чистить импланты, подбирает щётку, ершики, ирригатор. Без изменения домашнего ухода воспаление вернётся.

Через 2–3 месяца проводят повторный осмотр. Если кровоточивость при зондировании исчезла, десна стала плотной и бледно-розовой, лечение считается успешным.

Сальви и соавторы в Clinical Oral Implants Research (2012) показали, что экспериментальный мукозит обратим, хотя ткани вокруг имплантов восстанавливаются несколько медленнее, чем десна вокруг зубов при гингивите. Это ещё один довод начинать лечение как можно раньше.

Слова «обратимое воспаление» могут показаться сухим медицинским термином, но для пациента за ними стоит очень хорошая новость.

Обратимость означает, что при мукозите ткани вокруг импланта ещё не потеряли ничего невосполнимого. Кость на месте, волокна десны сохранены, клетки лишь реагируют на бактерии воспалением. Уберите причину, и через несколько недель десна вернётся к здоровому состоянию: станет бледно-розовой, плотной, перестанет кровоточить.

При периимплантите ситуация иная. Утраченная кость сама не восстанавливается, и даже после успешного лечения вокруг импланта остаётся дефект, иногда видимый в виде оголённой резьбы.

Поэтому мукозит можно назвать последней остановкой перед необратимыми изменениями. Каждая неделя, пока воспаление остаётся мукозитом, даёт шанс полностью сохранить имплант без хирургии.

Пациент обычно замечает только кровоточивость. Врач на осмотре оценивает больше признаков, и среди них особое значение имеет отёк слизистой.

Здоровая десна вокруг импланта плотно облегает коронку, как манжета, и её край тонкий, похожий на лезвие. При воспалении ткани пропитываются жидкостью, край десны утолщается, закругляется и отходит от коронки. Между десной и коронкой образуется щель, куда ещё легче проникает налёт.

Кроме отёка, врач обращает внимание на цвет, наличие налёта на коронке и абатменте, выделение жидкости из бороздки при лёгком надавливании, состояние соседних зубов.

Все эти данные записывают в карту, чтобы на следующем визите сравнить, как изменилась ситуация после лечения.

Зубной камень на импланте образуется так же, как на собственных зубах: мягкий налёт пропитывается минералами слюны и затвердевает. Чаще всего он появляется на внутренней стороне нижних передних зубов и в местах, куда плохо достаёт щётка.

Камень шероховатый, и к нему легко прикрепляются новые бактерии. Под ним десна постоянно раздражена и воспалена.

Удалить камень с поверхности коронки и абатмента в домашних условиях невозможно. Более того, попытки соскрести его металлическими предметами могут поцарапать поверхность и создать микрошероховатости, на которых налёт закрепится ещё быстрее.

В клинике камень удаляют ультразвуком с пластиковыми или карбоновыми насадками, специальными кюретами из пластика или титана, которые не повреждают поверхность импланта.

Одним из самых удобных методов очистки при мукозите считается Air Flow с глицином.

Аппарат подаёт на поверхность тонкую струю воды, воздуха и порошка. Для зубов используют порошок на основе бикарбоната натрия, но для имплантов он слишком абразивен. Поэтому применяют мягкий порошок на основе аминокислоты глицина или сахарозаменителя эритритола с очень мелкими частицами.

Такой порошок бережно разрушает биоплёнку, не царапая титан и коронку. Специальные насадки позволяют направить струю под десну, в бороздку вокруг импланта, куда трудно добраться другими инструментами.

После процедуры пациент ощущает гладкость и чистоту, а десна быстро начинает успокаиваться. Метод безболезненный и не требует анестезии в большинстве случаев.

Иногда мукозит возвращается снова и снова, несмотря на хорошую гигиену и регулярные визиты. В таком случае врач обязательно оценивает саму конструкцию.

Неудачная конструкция коронки может проявляться по-разному. Слишком выпуклый профиль у десны не даёт щётке достать до шейки. Край коронки слишком глубоко под десной, и налёт скапливается там, где его невозможно убрать. Между соседними коронками нет места для ершика. Шероховатая или плохо отполированная поверхность керамики удерживает налёт. Остатки цемента застряли под десной при фиксации.

В таких случаях одной очистки недостаточно. Коронку снимают, если она фиксирована винтом, удаляют остатки цемента, корректируют форму, полируют поверхность или изготавливают новую конструкцию.

Для коронок в зоне у десны хорошо подходит диоксид циркония: он гладкий, плохо удерживает налёт и хорошо переносится тканями. Подробнее о материале в разделе о циркониевых коронках.

Рентгенологический контроль помогает отличить мукозит от периимплантита и отследить состояние кости с течением времени.

Сразу после фиксации коронки делают исходный прицельный снимок. На нём фиксируют уровень кости вокруг шейки импланта. Этот снимок служит точкой отсчёта на годы вперёд.

При подозрении на воспаление делают новый снимок и сравнивают с исходным. Если уровень кости не изменился, диагноз мукозит. Если кость убыла больше, чем обычно бывает в первый год после нагрузки, речь уже о периимплантите.

В сложных случаях, когда прицельного снимка недостаточно, используют трёхмерную томографию. Подробнее о ней в разделе о КЛКТ челюстей.

Пациентам с имплантами без жалоб контрольный снимок обычно делают раз в 1–2 года.

Если человек потерял зубы из-за пародонтита, пародонтит в анамнезе становится одним из главных факторов риска мукозита и периимплантита.

Склонность тканей к воспалительному ответу на бактерии не исчезает после удаления зубов. Кроме того, бактерии, вызывающие пародонтит, продолжают жить в карманах оставшихся зубов и на слизистой и легко переселяются на импланты.

Таким пациентам поддерживающая терапия нужна чаще, обычно раз в 3–4 месяца. Особенно тщательно контролируют карманы вокруг оставшихся собственных зубов, чтобы они не стали источником инфекции.

При хорошей дисциплине импланты у людей с пародонтитом в прошлом служат долго, и мукозит у них успешно лечится.

Таким пациентам полезно особенно внимательно относиться к мелочам. Заметили кровь на щётке, припухлость или неприятный привкус возле импланта, не ждите планового визита. Чем раньше начато лечение, тем проще и быстрее десна возвращается к здоровому состоянию. Короткий внеплановый визит на этой стадии занимает меньше часа, а сохраняет годы спокойной работы импланта. Мы всегда найдём время, чтобы осмотреть беспокоящий имплант, даже если до планового визита ещё далеко. Небольшая профессиональная чистка в такой момент часто полностью решает проблему и снимает тревогу пациента уже в тот же самый день визита в клинику, без долгого ожидания.

Иногда люди, заметив кровоточивость, начинают полоскать рот травяными отварами, солевым раствором или купленными в аптеке ополаскивателями. Кровоточивость может на время уменьшиться, и кажется, что проблема решена.

Но полоскания не удаляют плотную биоплёнку и камень из бороздки. Воспаление продолжается скрыто, и через некоторое время может перейти в периимплантит. Кроме того, длительное бесконтрольное применение антисептиков изменяет микрофлору рта и может окрашивать зубы.

При первых признаках воспаления вокруг импланта лучше показаться врачу. Мы проведём осмотр и профессиональную очистку за один визит и подскажем, что изменить в домашнем уходе.

У пациентов со съёмными протезами на имплантах мукозит встречается нередко, и у него есть свои особенности.

Протез, опирающийся на локаторы или балку, закрывает часть десны. Под ним создаётся тёплая влажная среда, в которой бактерии размножаются быстрее. Если протез не снимать на ночь и плохо чистить, десна под ним и вокруг опор воспаляется.

Балка особенно требовательна к гигиене: под ней скапливается налёт, до которого сложно добраться обычной щёткой.

Профилактика включает ежедневную чистку протеза и опор, использование ершиков под балкой, снятие протеза на ночь, если это предусмотрено конструкцией, и регулярную перебазировку протеза при изменении формы десны. Подробнее о таких конструкциях в разделе о съёмных протезах.

При протоколах All-on-4 и All-on-6 массивный несъёмный протез закрывает десну над имплантами. Налёт скапливается между протезом и десной, и без правильного ухода там легко развивается воспаление.

Для таких пациентов обязательны ирригатор, суперфлосс, специальные однопучковые щётки. Раз в полгода протез снимают в клинике, тщательно очищают импланты и сам протез, проверяют десну.

Подробнее о таких протезах в разделе об имплантации всех зубов на четырёх опорах.

Домашний уход за имплантами служит основой профилактики мукозита.

Щётка. Мягкая или средней жёсткости, ручная или электрическая. Чистить нужно дважды в день, уделяя особое внимание границе коронки и десны. Щётку держат под углом, направляя щетину к десне.

Межзубные ершики. Подбирают по размеру промежутков. Ершик должен входить с лёгким сопротивлением. Металлическую проволоку лучше выбирать в пластиковой оплётке.

Суперфлосс. Нить с утолщённой пушистой частью, удобная для очистки вокруг имплантов и под мостами.

Ирригатор. Струя воды вымывает остатки пищи и налёт из труднодоступных мест. Особенно полезен при мостах и полных протезах на имплантах.

Однопучковая щётка. Маленькая щёточка с одним пучком щетины для очистки шейки импланта со всех сторон.

Паста. Неабразивная, без крупных частиц. Отбеливающие пасты для имплантов не нужны.

Ополаскиватели. Курсами по назначению врача, а не постоянно.

Если чистить зону импланта больно, это сигнал, что вокруг него мало плотной десны или уже есть воспаление. Не обходите эту зону, а скажите об этом врачу.

Даже самая тщательная домашняя гигиена не заменяет регулярных визитов в клинику.

Коста и соавторы в Journal of Clinical Periodontology (2012) наблюдали пациентов с мукозитом пять лет и показали, что у тех, кто регулярно проходил профилактические визиты, воспаление значительно реже переходило в периимплантит, чем у тех, кто визиты пропускал.

Обычно профессиональную гигиену и осмотр имплантов проводят каждые 6 месяцев. Пациентам с пародонтитом в прошлом, курильщикам, людям с диабетом и тем, у кого уже был мукозит, визиты назначают чаще, раз в 3–4 месяца.

На каждом визите врач осматривает десну вокруг имплантов, измеряет глубину бороздки, оценивает кровоточивость, удаляет налёт и камень, при необходимости делает контрольный снимок раз в год-два.

Мы составим для Вас удобный график профилактических визитов и напомним о каждом из них.

Многие шаги, снижающие риск мукозита, делают ещё на этапе планирования.

Лечение пародонтита до имплантации. Бактерии из пародонтальных карманов легко переходят на импланты.

Оценка десны. Если вокруг будущего импланта мало плотной десны, её можно нарастить до или во время лечения.

Правильная позиция импланта. Имплант, установленный в правильное положение, позволяет изготовить коронку удобной формы.

Выбор фиксации коронки. Винтовая фиксация исключает проблему остатков цемента.

Форма коронки. Коронку проектируют так, чтобы к её краю был удобный доступ для щётки и ершика.

Отказ от курения.

Подробнее о коронках на имплантах в разделе о протезировании на имплантах.

Если мукозит не лечить, воспаление со временем может распространиться вглубь. Бактерии проникают под десну, иммунная реакция начинает разрушать кость вокруг шейки импланта. Так развивается периимплантит.

При периимплантите десна кровоточит сильнее, может появиться гной, резьба импланта оголяется, возникает неприятный запах. На снимке видно, как кость вокруг импланта убывает. На поздних стадиях имплант становится подвижным и его приходится удалять.

Лечение периимплантита значительно сложнее, дольше и не всегда позволяет вернуть утраченную кость. Иногда требуется хирургическое вмешательство с очисткой поверхности импланта и костной пластикой.

Поэтому своевременное лечение мукозита намного проще и надёжнее, чем борьба с его последствиями.

Для многих пациентов кровоточивость десны вокруг импланта становится неприятной неожиданностью. Появляется страх: неужели имплант отторгается? Неужели все усилия и затраты напрасны?

Важно знать, что мукозит не означает потерю импланта. Это сигнал, на который организм указывает: уходу за этой зоной нужно больше внимания. При своевременном обращении воспаление проходит, а имплант продолжает служить.

Мы спокойно разберёмся в причинах, вылечим воспаление и поможем выстроить уход так, чтобы проблема не возвращалась.

Мы начинаем с осмотра, зондирования и снимка, чтобы убедиться, что воспаление ограничено десной, а кость не затронута. Выясняем причину: недостаточная гигиена, остатки цемента, неудачная форма коронки, общие заболевания.

Проводим бережную профессиональную очистку инструментами, безопасными для имплантов, антисептическую обработку и при необходимости местную антибактериальную терапию. Если причина в конструкции, корректируем её. Обучаем домашнему уходу и назначаем контрольный визит.

Имплантацию и протезирование, а также лечение осложнений ведёт стоматолог-хирург и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. Если воспаление уже затронуло кость, мы проводим лечение периимплантита. Общая информация о лечении с имплантами собрана на странице об имплантации зубов в Хабаровске, а результаты лечения можно посмотреть в разделе отзывы и результаты.

Если заметили кровоточивость или покраснение десны вокруг импланта, приходите на осмотр. Мы сохраним Ваш имплант и вернём здоровье десне.

Воспаление десны вокруг импланта без потери кости. Это обратимая стадия, предшествующая периимплантиту.

При мукозите кость на снимке не изменена, нет гноя и подвижности. При периимплантите видна убыль кости.

Сам по себе нет, но без лечения может перейти в периимплантит и привести к потере импланта.

Да. При своевременной профессиональной очистке и правильном уходе воспаление проходит.

Системные антибиотики обычно не нужны. Иногда применяют местные препараты в виде геля.

Обычно раз в полгода, при повышенном риске раз в 3–4 месяца.

Нет. Они не удаляют налёт из бороздки и могут лишь замаскировать воспаление.

• Lang N.P., Berglundh T., Giannobile W.V., Sanz M. (eds.) Lindhe's Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 7th ed. – Wiley-Blackwell, 2021.
• Schwarz F., Becker J. Peri-implant Infection: Etiology, Diagnosis and Treatment. – Quintessence, 2010.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Heitz-Mayfield L.J.A., Salvi G.E. Peri-implant mucositis // J Clin Periodontol. – 2018. – Vol. 45, Suppl. 20. – P. S237–S245.
• Pontoriero R., Tonelli M.P., Carnevale G. et al. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans // Clin Oral Implants Res. – 1994. – Vol. 5, № 4. – P. 254–259.
• Salvi G.E., Aglietta M., Eick S. et al. Reversibility of experimental peri-implant mucositis compared with experimental gingivitis in humans // Clin Oral Implants Res. – 2012. – Vol. 23, № 2. – P. 182–190.
• Derks J., Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology // J Clin Periodontol. – 2015. – Vol. 42, Suppl. 16. – P. S158–S171.
• Jepsen S., Berglundh T., Genco R. et al. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis // J Clin Periodontol. – 2015. – Vol. 42, Suppl. 16. – P. S152–S157.
• Costa F.O., Takenaka-Martinez S., Cota L.O. et al. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up // J Clin Periodontol. – 2012. – Vol. 39, № 2. – P. 173–181.
• Trotti A., Bellm L.A., Epstein J.B. et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review // Radiother Oncol. – 2003. – Vol. 66, № 3. – P. 253–262.