Наращивание костной ткани при имплантации зубов в Хабаровске

Пациент приходит за имплантом, делает снимок и слышит от врача: кости не хватает. В этот момент многие чувствуют разочарование и страх. Разочарование, потому что путь к новому зубу оказывается длиннее, чем казалось. Страх, потому что слова «наращивание кости» звучат как что-то сложное и болезненное. Кто-то даже решает отказаться от имплантации совсем. Мы хотим спокойно объяснить, что такое наращивание костной ткани, почему оно нужно, какими способами его выполняют и как проходит восстановление. Когда картина становится понятной, тревога обычно уступает место уверенности. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске наращивание костной ткани планируют индивидуально, подбирая наименее травматичный способ, а оценить состояние кости поможет консультация стоматолога.

Ниже расскажем, почему убывает кость челюсти, как оценивают степень атрофии, какие существуют методы наращивания костной ткани, какие материалы используют, кому противопоказана операция, какие альтернативы есть и как пройти реабилитацию.

Атрофия челюстной кости представляет собой уменьшение её объёма и плотности. Главная причина атрофии связана с потерей зубов.

Кость челюсти, окружающая корни зубов, существует для того, чтобы удерживать их и распределять жевательную нагрузку. Кость живая и постоянно перестраивается. Там, где есть нагрузка, она поддерживает свой объём. Там, где нагрузки нет, организм постепенно рассасывает её как ненужную.

После удаления зуба этот процесс начинается почти сразу. Больше всего кость теряет в первые месяцы. Через полгода-год после потери зуба атрофия часто становится настолько выраженной, что для надёжной установки импланта требуется наращивание.

Кроме потери зубов, кость убывает и по другим причинам.

Пародонтит. Хроническое воспаление десен разрушает кость вокруг ещё стоящих зубов.

Воспаление у корней. Кисты и гранулёмы разрушают кость вокруг верхушек корней.

Травмы и сложные удаления. Переломы, отломы стенок лунки.

Длительное ношение съёмных протезов. Протез давит на десну и кость в непривычных направлениях и ускоряет атрофию.

Возрастные изменения. С годами обмен веществ в кости замедляется, ухудшается кровоснабжение.

Системные заболевания. Остеопороз, сахарный диабет, гормональные нарушения.

Представьте песчаный берег, который долгие годы укреплён камнями. Если камни убрать, волны постепенно начнут размывать песок. Зубы похожи на такие камни, а кость на песок, который держится, пока камни на месте.

Кость может убывать в разных направлениях, и от этого зависит выбор метода наращивания.

Горизонтальная атрофия. Гребень кости становится узким, но высота сохраняется. Сверху он может выглядеть как тонкое лезвие. Имплант в такую кость не помещается по ширине. Горизонтальную атрофию восстанавливать проще.

Вертикальная атрофия. Кость теряет высоту. На нижней челюсти уменьшается расстояние до нерва, на верхней до гайморовой пазухи. Вертикальное наращивание технически сложнее, требует большего опыта и времени.

Комбинированная атрофия. Кость убывает и в ширину, и в высоту. Встречается при многолетнем отсутствии зубов.

Кавуд и Хауэлл в International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (1988) предложили классификацию беззубых челюстей, которая описывает последовательные стадии атрофии от свежей лунки до полного исчезновения альвеолярного отростка. Эта классификация до сих пор помогает врачам планировать лечение.

Решение о наращивании костной ткани принимают строго по результатам обследования.

Осмотр. Врач оценивает форму гребня, толщину десны, изменения лица: западание губ, углубление складок.

Пальпация. Прощупывая гребень, хирург получает первое представление о его ширине.

Компьютерная томография. Главный метод. Конусно-лучевая томография позволяет измерить точную высоту, ширину и плотность кости в любой точке, увидеть положение гайморовых пазух и нервов, выявить кисты. Подробнее на странице о компьютерной томографии зубов.

Цифровое моделирование. На основе томографии и скана зубов в программе планируют будущий имплант и видят, какой объём кости нужно восстановить.

Денситометрия. При подозрении на остеопороз может понадобиться оценка минеральной плотности кости.

По степени тяжести атрофию условно делят на лёгкую, когда утрачено до трети объёма кости, среднюю, до двух третей, и тяжёлую, когда остаточной высоты кости почти нет.

Для восстановления кости применяют несколько методов. Выбор зависит от вида и степени атрофии, зоны, общего здоровья пациента.

Самый распространённый метод при небольших и средних дефектах.

Хирург отслаивает десну, обнажает зону дефекта. Укладывает на кость костный материал, часто смесь костного заменителя и стружки собственной кости. Закрывает материал барьерной мембраной. Мембрана не пропускает клетки десны, которые растут быстрее кости, и даёт костным клеткам спокойно заполнить пространство. Затем десну ушивают.

Мембраны бывают резорбируемыми, которые рассасываются сами, и нерезорбируемыми, которые удаляют через несколько месяцев. Для фиксации мембраны иногда используют маленькие пины.

Преимущества. Малая травматичность, возможность одновременной установки импланта, хорошая предсказуемость.

Недостатки. Приживление занимает 4–6 месяцев. При больших дефектах метод может быть недостаточным.

Швейцарский профессор Даниэль Буссер обобщил двадцатилетнюю практику этого метода в монографии о направленной регенерации кости. Санс-Санчес и соавторы в систематическом обзоре для Journal of Dental Research (2015) показали эффективность горизонтального наращивания гребня этим методом.

При больших дефектах, особенно при вертикальном наращивании, мягкая мембрана не может удержать форму. Материал под давлением десны сплющивается.

В таких случаях используют титановую сетку. Её изгибают по форме будущего гребня, укладывают поверх костного материала и фиксируют винтами. Сетка создаёт жёсткий каркас, внутри которого формируется новая кость нужной формы. Через 6–9 месяцев сетку удаляют, обычно одновременно с установкой импланта.

Урбан, Монтеро, Монхе и Санс-Санчес в систематическом обзоре для Journal of Clinical Periodontology (2019) проанализировали эффективность разных методов вертикального наращивания и показали, что восстановить значительную высоту кости возможно, хотя риск осложнений выше, чем при горизонтальном наращивании.

При выраженной атрофии, особенно горизонтальной, используют блок собственной кости пациента.

Хирург берёт небольшой блок кости из донорской зоны: чаще всего из ветви нижней челюсти за последними зубами или из области подбородка. Блок подгоняют по форме дефекта и фиксируют к челюсти микровинтами. Щели вокруг заполняют костной стружкой и закрывают мембраной.

Преимущества. Собственная кость содержит живые клетки и факторы роста. Иммунная система не отторгает её. Блок позволяет восстановить значительные дефекты.

Недостатки. Дополнительная рана в донорской зоне, более выраженный отёк и дискомфорт. Приживление блока занимает 4–6 месяцев.

Хури, Антун и Миссика в книге «Bone Augmentation in Oral Implantology» подробно описали техники использования аутогенных блоков и тонких костных пластин.

Если гребень узкий, но достаточно высокий, его можно расширить без пересадки блока.

Хирург делает продольный пропил вдоль вершины гребня, аккуратно раздвигает две костные пластинки специальными инструментами и в образовавшееся пространство сразу устанавливает имплант. Щели заполняют костным материалом.

Преимущества. Одна операция вместо двух, имплант ставят сразу, сроки лечения сокращаются.

Недостатки. Подходит только при достаточной высоте кости и её эластичности. Требует высокой квалификации хирурга.

На верхней челюсти в зоне жевательных зубов вертикальный дефицит кости часто связан с опусканием дна гайморовой пазухи.

Если под пазухой сохранилось 5–8 миллиметров кости, хирург использует закрытую методику: работает через ложе будущего импланта и сразу устанавливает имплант.

Если кости осталось меньше 4–5 миллиметров, выбирают открытую методику с доступом сбоку, через небольшое костное окошко. Под приподнятую слизистую укладывают материал, а имплант ставят в тот же день или спустя 6–9 месяцев.

Сравнение обеих методик приведено в разделе про синус-лифтинг и костную пластику.

Самый простой способ наращивания костной ткани заключается в том, чтобы не дать кости убыть. В день удаления пустую лунку плотно набивают гранулами материала и укрывают сверху, чтобы гребень не успел сузиться. Спустя 3–4 месяца в сохранённую кость обычно удаётся поставить имплант без сложной пластики.

О щадящих способах удаления можно прочитать в разделе об удалении зуба.

Для остеопластики используют материалы разного происхождения.

Аутогенная кость. Взятая у самого пациента в виде блока или стружки. Остеоиндуктивна: помимо роли каркаса запускает образование новой кости. Считается эталоном, но для неё нужна донорская зона.

Ксеногенные материалы. Минеральная основа бычьей кости после глубокой очистки. Самый известный представитель Bio-Oss от Geistlich, который применяется более 30 лет. Материал обладает остеокондуктивными свойствами: служит каркасом, по которому растёт новая кость, и долго сохраняет объём.

Аллогенные материалы. Прошедшая многоступенчатую обработку кость доноров-людей. Встраивается быстрее бычьей, но и рассасывается активнее, поэтому объём сохраняет хуже.

Синтетические материалы. Гидроксиапатит, бета-трикальцийфосфат и их сочетания, созданные в лаборатории как опора для растущей кости.

Большинство заменителей кости обладают только остеокондуктивными свойствами. Поэтому их часто смешивают с костной стружкой пациента, которую собирают во время операции. Такая смесь сочетает объём заменителя и биологическую активность собственной кости. Иногда в смесь вводят обогащённую тромбоцитами плазму, полученную центрифугированием собственной крови.

Тромбоцитарная аутоплазма заслуживает отдельного рассказа. У пациента перед операцией берут немного крови из вены и помещают пробирку в центрифугу. Через несколько минут кровь разделяется на слои, и врач забирает фракцию, богатую тромбоцитами. Из неё получают гель или плотные мембраны, которые смешивают с костным материалом или укладывают поверх него. Тромбоциты выделяют вещества, которые привлекают клетки и ускоряют рост сосудов. По наблюдениям многих хирургов, после применения аутоплазмы рана заживает спокойнее, а отёк бывает меньше. Метод безопасен, ведь используется только собственная кровь самого пациента.

Йенсен и Терхейден в обзоре для International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2009) сравнили результаты разных костных материалов при локальных дефектах и показали, что сочетание собственной кости и заменителей даёт хорошие результаты.

Выбор метода наращивания костной ткани опирается на несколько вопросов.

Какой вид атрофии: горизонтальная, вертикальная или комбинированная? Насколько велик дефект? В какой зоне: жевательной или зоне улыбки, на верхней или нижней челюсти? Можно ли установить имплант одновременно с пластикой? Каково общее здоровье пациента?

При небольшом горизонтальном дефекте обычно выбирают направленную регенерацию одновременно с имплантом. При узком, но высоком гребне расщепление. При выраженном горизонтальном дефекте блок или сетку. При вертикальном дефиците на верхней челюсти синус-лифтинг, на нижней сетку или блок. После удаления зуба сохранение лунки.

Милинкович и Кордаро (2014), проанализировав множество работ, пришли к выводу, что у каждой клинической ситуации есть свой оптимальный метод, а выбор самого щадящего из подходящих снижает риски.

Абсолютные противопоказания. Злокачественные опухоли, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлые заболевания крови и иммунной системы, остеомиелит челюсти, недавняя лучевая терапия в области челюстей. Приём некоторых препаратов, влияющих на обмен кости, требует отдельного обсуждения с лечащим врачом.

Относительные противопоказания. Курение, которое ухудшает кровоснабжение и приживление. Острый пародонтит или периостит, требующие лечения. Гайморит перед синус-лифтингом. Острые инфекции и обострения хронических болезней. Приём антикоагулянтов, требующий согласования с врачом. Остеопороз, при котором решение принимают после оценки плотности кости и консультации специалиста.

Временные противопоказания. Беременность и кормление грудью, возраст до завершения роста челюстей.

Если наращивание невозможно или нежелательно, существуют альтернативы.

Короткие импланты. При недостаточной высоте кости. По данным многолетних клинических работ, при хорошей кости их выживаемость сопоставима с длинными имплантами, установленными с синус-лифтингом.

Узкие импланты. При недостаточной ширине кости, особенно из прочного сплава титана и циркония.

Наклонная установка имплантов. Протоколы All-on-4 и All-on-6 при полной адентии позволяют обойти атрофированные участки. Подробнее на странице об имплантации всех зубов на 4 имплантах.

Скуловые импланты. При выраженной атрофии верхней челюсти.

Съёмные протезы на имплантах. Требуют меньше имплантов и меньшего объёма кости. Подробнее на странице о съёмных зубных протезах.

Решение принимают после томографии, взвешивая надёжность, эстетику и объём вмешательства.

Конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, стала для имплантолога тем же, чем для архитектора стали точные геодезические изыскания перед стройкой.

Обычный панорамный снимок показывает челюсть плоско, как тень на стене. По нему нельзя понять, насколько узок гребень, куда наклонена кость, есть ли под десной поднутрения. КЛКТ даёт объёмное изображение, которое можно рассечь на срезы в любом направлении.

На каждом поперечном срезе врач видит истинную форму гребня: где он широкий, где сужается, где кость рыхлая, а где плотная. По этим срезам рассчитывают, сколько материала понадобится, какую форму придать сетке или блоку, где безопаснее всего зафиксировать винты.

После операции КЛКТ повторяют, чтобы увидеть, какой объём кости сформировался. Это позволяет установить имплант именно в ту кость, которая действительно созрела.

Лучевая нагрузка современных томографов невелика и сопоставима с несколькими днями естественного фона, поэтому контрольные снимки безопасны.

Если для аугментации кости нужен блок собственной кости, хирург решает, откуда его взять. Чаще всего выбирают одну из двух зон внутри полости рта.

Забор кости с ветви нижней челюсти. Блок берут из наружной поверхности челюсти за последними зубами. Эта зона даёт плотную кортикальную кость, которая медленно рассасывается и хорошо держит объём. После забора пациент обычно испытывает меньше неприятных ощущений, чем при заборе с подбородка, а риск онемения передних зубов ниже. Недостаток в ограниченной толщине блока и близости нижнечелюстного канала, который обязательно учитывают по томографии.

Забор кости с подбородка. В этой зоне можно получить более толстый блок с губчатым слоем. Но после забора чаще бывает отёк, синяк на подбородке, временное снижение чувствительности нижних передних зубов и губы.

Для небольших дефектов достаточно костной стружки, которую собирают скребком прямо в зоне операции, без отдельного блока. Для очень больших реконструкций, например при восстановлении всей челюсти, иногда используют кость из других частей тела, но такие операции проводят в специализированных стационарах.

Хури в руководстве «Bone Augmentation in Oral Implantology» подробно описал технику забора тонких костных пластин с ветви челюсти, которая позволяет получить материал с минимальной травмой.

Приживление трансплантата, будь то блок или смесь материалов, проходит несколько стадий, и понимание этого процесса помогает спокойнее переносить ожидание.

В первые дни трансплантат питается жидкостью из окружающих тканей. Именно поэтому так важно, чтобы он плотно прилегал к кости, а десна над ним была хорошо закрыта.

Через 1–2 недели в трансплантат начинают прорастать мелкие сосуды. Без кровоснабжения новая кость не сможет сформироваться, поэтому хирург перед установкой блока иногда делает в поверхности челюсти мелкие перфорации, открывающие доступ сосудам из костного мозга.

Через 1–3 месяца костные клетки начинают откладывать молодую кость на поверхности материала и частиц собственной кости. Одновременно старые частицы понемногу рассасываются и замещаются.

Через 4–6 месяцев в зоне пластики образуется зрелая кость, которая уже способна удержать имплант. У блоков собственной кости процесс перестройки продолжается ещё долго, и окончательно кость созревает за год и больше.

Любое повреждение в первые недели, будь то давление протеза, травма языком или расхождение швов, может нарушить питание трансплантата. Поэтому рекомендации в этот период особенно строгие.

Реабилитация после костной пластики зависит не только от врача, но и от того, как пациент заботится о себе дома. Есть несколько вещей, которые действительно помогают.

Сон и отдых. В первые дни организм тратит силы на заживление. Полноценный сон ускоряет восстановление тканей.

Питание. Мягкая, но полноценная пища с достаточным количеством белка: творог, яйца, рыба в виде пюре, бульоны. Белок нужен для строительства новой кости и десны.

Витамин D и кальций. Если врач выявил их дефицит, приём препаратов помогает кости созревать.

Отказ от курения. Самый мощный фактор, который пациент может изменить сам. У курильщиков осложнения после пластики встречаются заметно чаще.

Контроль хронических заболеваний. Стабильный сахар при диабете, контроль давления.

Бережное отношение к зоне операции. Никакого давления протезом, жевания на этой стороне, трогания языком.

Регулярные визиты. Контрольные осмотры позволяют вовремя заметить небольшие проблемы и решить их до того, как они повлияют на результат.

Мы вернём Вам уверенность в каждом этапе восстановления и проведём до установки импланта спокойно и без спешки.

Как любая хирургическая операция, наращивание костной ткани может сопровождаться осложнениями. Опытный хирург и соблюдение рекомендаций сводят их к минимуму.

Оголение мембраны или сетки. Если десна над материалом расходится, в зону проникают бактерии. Небольшое оголение иногда лечат антисептиками, при большом мембрану удаляют раньше срока.

Расхождение швов. Чаще при вертикальном наращивании, когда десна сильно натянута. Поэтому хирург тщательно мобилизует лоскут, чтобы он закрывал материал без натяжения.

Воспаление и инфекция. Проявляются нарастающей болью, отёком, гноем. Требуют срочного обращения к врачу.

Частичная резорбция материала. Часть наращённой кости может рассосаться. Поэтому кость часто наращивают с небольшим запасом.

Онемение. При заборе блока с подбородка или ветви нижней челюсти возможно временное онемение губы или подбородка.

Своевременное обращение к врачу при любых тревожных признаках позволяет сохранить результат.

Восстановление после наращивания костной ткани важно для приживления материала. От него зависит, насколько успешной будет будущая имплантация.

Возникают отёк, болезненность, синяки, небольшая кровоточивость. Это нормальная реакция. Кровотечение обычно прекращается к концу первого дня, отёк и боль начинают уменьшаться через 3–4 дня.

Прикладывайте холод к щеке по 10–15 минут с перерывами в первые сутки-двое. Принимайте назначенные препараты: обезболивающие, противоотёчные, антибиотики. Избегайте физических нагрузок, наклонов, резких движений.

Не полощите рот, чтобы не смыть кровяной сгусток. Не курите и не употребляйте алкоголь минимум две недели.

Делайте антисептические ванночки с хлоргексидином: наберите раствор в рот, подержите 1–2 минуты и спокойно выпустите. Ешьте мягкую тёплую пищу: пюре, супы, йогурты. Избегайте горячего, острого, твёрдого. Чистите зубы мягкой щёткой, обходя зону операции.

Не трогайте рану языком и пальцами. Не используйте ирригатор минимум две недели.

Швы снимают через 7–14 дней.

Десна заживает, но кость ещё только формируется. Можно постепенно возвращаться к привычному питанию, но не жевать на стороне операции. Если был синус-лифтинг, нельзя летать на самолёте, нырять, сильно сморкаться.

Врач может рекомендовать приём кальция и витамина D. Лёгкие физические нагрузки, например прогулки, допустимы.

Через 4–9 месяцев, в зависимости от метода и объёма, материал интегрируется с собственной костью. Перед установкой импланта проводят контрольную томографию.

Съёмный протез, если он есть, подтачивают или перебазируют так, чтобы он не касался зоны пластики.

Мы проведём Вас через каждый этап восстановления и ответим на любые вопросы.

В передней зоне наращивание костной ткани решает не только функциональные, но и эстетические задачи.

Над корнями передних зубов наружная стенка кости толщиной с лист бумаги. Лишившись корня, она тает за считанные месяцы, и на месте будущего импланта остаётся вмятина. Если её не заполнить, коронка получится вытянутой, а контур десны просядет.

Поэтому в зоне улыбки хирург восстанавливает кость с небольшим избытком и параллельно делает десну толще. Хирург старается восстановить выпуклый контур гребня, повторяющий естественную форму челюсти над корнями.

Подробнее на странице об имплантации передних зубов.

Известие о необходимости наращивания костной ткани нередко огорчает. Кажется, что всё идёт не так, что организм подводит. Некоторые винят себя за то, что вовремя не восстановили удалённый зуб.

Эти чувства понятны, но важно помнить: наращивание кости сегодня превратилось в хорошо отработанную процедуру с предсказуемым результатом. Большинство операций проходят под местной анестезией, а восстановление похоже на восстановление после сложного удаления зуба.

Многие пациенты, прошедшие через наращивание, говорят, что страх был гораздо больше реальных ощущений. А надёжный имплант, стоящий в восстановленной кости, быстро заставляет забыть о пройденном пути.

Мы поможем справиться с тревогой, объясним каждый шаг и сделаем всё, чтобы операция прошла спокойно.

Первым шагом делаем КЛКТ и строим цифровую модель. Определяем вид и степень атрофии, выбираем метод, который даст надёжный результат с наименьшей травмой. Когда возможно, совмещаем наращивание кости с установкой импланта.

Работаем с материалами и мембранами, у которых есть длительная клиническая история, и при необходимости добавляем к ним собственную кость пациента. Импланты в восстановленную кость ставим по шаблону, о чём рассказано в разделе про навигационную хирургию.

Хирургический и ортопедический этапы проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед, который ведёт пациента от первой операции до фиксации постоянной коронки. О конструкциях на имплантах рассказано в разделе протезирование на имплантах, а работы можно посмотреть в галерее результаты пациентов.

Запишитесь на приём. Мы восстановим кость, вернём Вам зубы и сохраним результат на долгие годы.

Вмешательство выполняют с местным обезболиванием. Первые дни после него щека может отекать и ныть, но это хорошо контролируется лекарствами.

Обычно 4–6 месяцев, при вертикальном наращивании и открытом синус-лифтинге 6–9 месяцев.

Да, при небольших дефектах и достаточной стабильности импланта.

Собственная кость биологически активнее, заменители лучше держат объём. Часто их сочетают.

При злокачественных опухолях, декомпенсированном диабете, тяжёлых заболеваниях крови, недавней лучевой терапии.

Иногда да, с помощью коротких, узких или наклонно установленных имплантов.

Минимум две недели, а лучше весь период приживления.

• Buser D. (ed.) 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry. 2nd ed. – Quintessence, 2009.
• Khoury F., Antoun H., Missika P. Bone Augmentation in Oral Implantology. – Quintessence, 2007.
• Urban I. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives. – Quintessence, 2017.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Cawood J.I., Howell R.A. A classification of the edentulous jaws // Int J Oral Maxillofac Surg. – 1988. – Vol. 17, № 4. – P. 232–236.
• Urban I.A., Montero E., Monje A., Sanz-Sánchez I. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions: a systematic review and meta-analysis // J Clin Periodontol. – 2019. – Vol. 46, Suppl. 21. – P. 319–339.
• Sanz-Sánchez I., Ortiz-Vigón A., Sanz-Martín I., Figuero E., Sanz M. Effectiveness of lateral bone augmentation on the alveolar crest dimension: a systematic review and meta-analysis // J Dent Res. – 2015. – Vol. 94, № 9 Suppl. – P. 128S–142S.
• Jensen S.S., Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – Vol. 24, Suppl. – P. 218–236.
• Milinkovic I., Cordaro L. Are there specific indications for the different alveolar bone augmentation procedures for implant placement? A systematic review // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2014. – Vol. 43, № 5. – P. 606–625.
• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – Vol. 24, Suppl. – P. 237–259.