Наращивание зубов в Хабаровске

Скол на переднем зубе появляется в одно мгновение. Неудачно откусили яблоко, стукнулись о край стакана, раскусили косточку. Кусочек зуба отлетает, и человек с ужасом смотрит в зеркало: улыбка изменилась, язык постоянно натыкается на острый край. Первая мысль часто одна: теперь понадобится коронка, а может, и что-то посерьёзнее. На самом деле во многих случаях зуб можно вернуть к прежнему виду за одно посещение, без обточки и без долгого ожидания. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске наращивание зубов проводят современными композитными материалами, а выбрать подходящий способ восстановления поможет консультация стоматолога.

В этой статье разберём, что такое наращивание зубов, в каких случаях оно подходит, какими материалами его выполняют, как проходит процедура, сколько служит нарощенный зуб, чем наращивание отличается от виниров, вкладок и коронок, и когда разумнее выбрать другой метод, вплоть до имплантации.

Наращивание зубов представляет собой восстановление утраченной части зуба пломбировочным материалом прямо во рту пациента. Врач послойно наносит композит, придаёт ему форму естественного зуба, отверждает светом и полирует.

Стоматологи называют эту процедуру прямой композитной реставрацией. Если речь идёт о передних зубах и особое внимание уделяется эстетике, говорят о художественной реставрации.

Цель наращивания: вернуть зубу анатомическую форму, размер, цвет, функцию жевания и красоту улыбки. При этом собственные ткани зуба почти не обтачиваются. Врач лишь очищает поверхность и удаляет разрушенные участки.

Представьте реставратора, который восстанавливает отбитый край старинной вазы. Он не заменяет вазу новой, а бережно добавляет недостающий фрагмент, подбирая цвет и фактуру так, чтобы место соединения было невозможно найти. Наращивание зубов работает по тому же принципу.

Наращивание подходит, когда зуб повреждён, но его корень здоров и не требует серьёзного лечения.

Сколы и трещины эмали. Самая частая причина обращения. Скол режущего края переднего зуба, отколовшийся бугор жевательного зуба, небольшая трещина эмали.

Разрушение зуба кариесом. Если кариес разрушил часть коронки, но не затронул корень и нерв, после лечения зуб восстанавливают композитом. Подробнее о лечении на странице о лечении кариеса.

Клиновидные дефекты. Углубления у шейки зуба, похожие на клин. Появляются из-за неправильной чистки жёсткой щёткой, перегрузки при смыкании, особенностей прикуса.

Эрозия эмали. Истончение эмали под действием кислот: газированных напитков, цитрусовых, желудочного сока при рефлюксе.

Изменение формы и размера зубов. Слишком маленькие, конусовидные зубы, врождённые дефекты формы.

Щели между зубами. Небольшие диастемы и тремы можно закрыть, немного расширив зубы композитом.

Изменение цвета и пятна. Если отбеливание не помогает, пятна можно скрыть композитом.

Стираемость зубов. При небольшой стираемости композит восстанавливает форму. При выраженной стираемости обычно выбирают другие методы.

Эстетические пожелания. Коррекция формы зубов, выравнивание линии улыбки.

У наращивания есть ограничения, и честный врач всегда о них расскажет.

Сильное разрушение зуба. Если утрачено больше половины коронки, композит может не выдержать нагрузки. Надёжнее вкладка, накладка или коронка.

Воспаление у корня. Периодонтит, киста, гранулёма требуют сначала лечения каналов. Подробнее на странице о лечении пульпита и периодонтита.

Сильная подвижность зуба. При пародонтите с подвижностью зуба наращивание бессмысленно, пока не вылечены десны.

Острое воспаление во рту. Гнойный пульпит, абсцесс, стоматит нужно вылечить до реставрации.

Выраженный бруксизм. При сильном скрежетании композит быстро скалывается. Реставрацию делают только вместе с защитной капой или выбирают более прочные материалы.

Аллергия на компоненты композита или анестетики. Встречается очень редко.

Есть и относительные ограничения, при которых наращивание возможно после подготовки: глубокий кариес требует лечения, недостаточная гигиена требует профессиональной чистки, у детей молочные зубы, которые скоро сменятся, наращивают только по показаниям.

Основной материал для наращивания называется композитом. Это смесь органической смолы и неорганических частиц наполнителя: стекла, кварца, керамики, диоксида кремния. От размера и количества частиц зависят свойства материала.

Микронаполненные композиты. Содержат очень мелкие частицы. Отлично полируются и дают гладкую блестящую поверхность, поэтому подходят для передних зубов. Прочность у них ниже, чем у гибридных.

Гибридные и микрогибридные композиты. Смесь частиц разного размера. Универсальные, прочные, износостойкие, хорошо сохраняют цвет. Подходят для жевательных зубов, где нагрузка высокая. К ним относятся, например, Tetric EvoCeram от Ivoclar и Charisma от Kulzer.

Нанокомпозиты. Содержат наночастицы и сочетают отличную полируемость с высокой прочностью. Дают минимальную усадку при отверждении. Подходят и для передних, и для жевательных зубов. Среди известных представителей Filtek Ultimate от 3M, Ceram.X от Dentsply Sirona, Estelite от Tokuyama.

Для художественной реставрации передних зубов используют системы с разными оттенками: дентиновыми, эмалевыми, прозрачными. Сочетая их, врач воспроизводит природную структуру зуба, в которой непрозрачный дентин просвечивает сквозь полупрозрачную эмаль.

Хайнце, Руссон и Хикель в метаанализе для Dental Materials (2015) проанализировали клиническую эффективность прямых реставраций передних зубов и показали, что при правильном выполнении они служат долго, а основные причины замены связаны с потерей эстетики и сколами.

Процедура наращивания состоит из нескольких этапов.

Врач осматривает зуб, при необходимости делает снимок, чтобы убедиться, что корень и нерв здоровы. Обсуждает с пациентом, какой результат он хочет получить.

Перед реставрацией зубы очищают от налёта. Цвет подбирают до начала работы, пока зуб влажный, при естественном освещении, по специальной шкале оттенков. Высохший зуб выглядит светлее, и цвет можно подобрать неверно.

Для сложных реставраций передних зубов иногда предварительно моделируют будущую форму на гипсовой модели или в программе и изготавливают силиконовый ключ. Он помогает точно воспроизвести задуманную форму во рту.

При небольших сколах эмали анестезия часто не нужна. Если нужно удалить кариес или зуб чувствительный, проводят местную анестезию.

Для прочного сцепления композита с зубом рабочее поле должно быть сухим. Врач изолирует зуб от слюны, часто с помощью коффердама, тонкой резиновой пластинки.

Врач удаляет кариес и разрушенные ткани, сглаживает острые края скола, создаёт небольшой скос эмали для плавного перехода композита.

Затем поверхность протравливают специальным гелем, промывают и наносят адгезивную систему. Адгезив проникает в микропоры эмали и дентина и создаёт прочную связь между зубом и композитом.

Композит наносят тонкими слоями, каждый из которых отверждают фотополимерной лампой. Послойное нанесение уменьшает усадку материала и позволяет воспроизвести разные слои зуба: дентин, эмаль, прозрачный режущий край.

При работе с передними зубами врач создаёт тонкие детали: лёгкую прозрачность режущего края, опалесценцию, едва заметные бороздки на поверхности. Именно эти детали делают зуб живым и естественным. Диетши в Journal of Adhesive Dentistry (2001) описал концепции послойного нанесения композитов, которые позволяют приблизить реставрацию к природному зубу.

После отверждения врач окончательно формирует зуб, проверяет прикус, убирает излишки. Затем полирует поверхность специальными дисками, резинками и пастами до естественного блеска. Хорошо отполированная реставрация меньше окрашивается и дольше сохраняет вид.

Наращивание одного зуба обычно занимает от 30 минут до полутора часов, в зависимости от сложности.

Передние зубы требуют от врача особого мастерства, потому что они всегда на виду.

Самые частые случаи: скол режущего края центрального резца, щель между передними зубами, изменение формы маленьких боковых резцов, восстановление зуба после старой потемневшей пломбы.

Закрыть дефект мало. Задача врача в том, чтобы никто не заметил, где заканчивается зуб и начинается композит. Для этого подбирают несколько оттенков, воспроизводят прозрачность и внутреннюю структуру зуба, повторяют форму и рельеф соседнего зуба.

Подробнее о восстановлении зубов в зоне улыбки на странице о реставрации передних зубов.

На жевательных зубах важнее всего прочность и правильный прикус.

Наращивание жевательного зуба возможно при небольших и средних разрушениях: отколотом бугре, небольшой полости после лечения кариеса. Используют прочные гибридные композиты или нанокомпозиты.

Если разрушена большая часть коронки, композит под жевательной нагрузкой может сколоться или треснуть. Кроме того, большая пломба не защищает стенки зуба от раскалывания. В таких случаях надёжнее керамическая вкладка, накладка или коронка.

Опдам и соавторы в систематическом обзоре для Journal of Dental Research (2014) проанализировали долговечность композитных реставраций жевательных зубов и показали, что риск их замены выше у пациентов с высоким риском кариеса и при большом объёме реставрации. Демарко и соавторы в Dental Materials (2012) подчеркнули, что долговечность зависит не только от материала, но и от пациента и врача.

Иногда зуб разрушен сильно, но его корень здоров и надёжно пролечен. Тогда наращивание проводят с опорой на штифт.

Стекловолоконный штифт вводят в канал корня и фиксируют. Он служит армирующим стержнем, вокруг которого композитом воссоздают коронковую часть зуба. Стекловолокно по упругости близко к дентину и снижает риск трещины корня.

При очень сильном разрушении вместо штифта изготавливают культевую вкладку, которая точно повторяет форму канала. На неё затем ставят коронку.

Наращивание на штифте невозможно, если корень разрушен, треснул, есть воспаление у верхушки или зуб сильно подвижен. В таких ситуациях рассматривают удаление и имплантацию.

Срок службы нарощенного зуба зависит от многих факторов.

В среднем композитная реставрация служит от 3 до 7 лет, а при бережном отношении и небольшом объёме дольше. Со временем композит может немного изменить цвет, потерять блеск, по краю появиться тонкая линия или небольшой скол.

Что сокращает срок службы. Плохая гигиена, частое употребление красящих продуктов: кофе, чая, красного вина, курение. Привычка грызть твёрдое: орехи, лёд, семечки, карандаши. Бруксизм. Большой объём реставрации.

Что продлевает срок службы. Тщательная домашняя гигиена. Профессиональная чистка раз в полгода. Регулярная полировка реставрации у врача. Ночная капа при бруксизме. Отказ от вредных привычек.

Для сравнения: керамические виниры служат 12–15 лет, керамические и циркониевые вкладки 10–20 лет, коронки из цельной керамики или циркония 10–15 лет и более.

Композитную реставрацию легко отремонтировать: если откололся небольшой кусочек, его добавляют за одно посещение, не переделывая всю работу.

Уход за нарощенными зубами несложен.

Чистите зубы дважды в день по 2–3 минуты мягкой или средней щёткой. Используйте нить или ершики для межзубных промежутков. Ирригатор полезен хотя бы раз в день. После кофе, чая и красного вина полощите рот водой.

Раз в полгода приходите на профилактический осмотр и профессиональную гигиену. Врач отполирует реставрацию, вернёт ей блеск и оценит состояние краёв. Подробнее на странице о профессиональной чистке зубов.

Не используйте нарощенные передние зубы как инструмент: не откусывайте нитки, не открывайте упаковки, не грызите ручки.

Плюсы. Процедура выполняется за одно посещение, без ожидания лаборатории. Собственные ткани зуба почти не обтачиваются. Результат виден сразу. Реставрацию легко отремонтировать и скорректировать. Доступнее ортопедических конструкций.

Минусы. Срок службы композита ниже, чем у керамики и циркония. Со временем композит может изменить цвет и потерять блеск. Нужна регулярная полировка. Прочность ниже керамики, поэтому при больших разрушениях и высокой нагрузке реставрация может сколоться.

Современные материалы для наращивания относятся к светоотверждаемым композитам. Пока на них не попадает свет определённой длины волны, они остаются мягкой пластичной пастой, которой врач может придать любую форму. Это даёт время спокойно смоделировать каждый слой.

Когда форма готова, врач направляет на композит фотополимерную лампу. Её синий свет запускает в материале химическую реакцию полимеризации: молекулы смолы соединяются в прочную сетку, и паста за 10–40 секунд превращается в твёрдый материал.

Важно, чтобы свет проникал в композит на всю толщину слоя. Поэтому материал наносят порциями толщиной около 2 миллиметров и каждую засвечивают отдельно. Слишком толстый слой может остаться недополимеризованным в глубине и со временем начнёт разрушаться.

При отверждении композит немного уменьшается в объёме. Эта усадка создаёт напряжение на границе с зубом. Послойная техника и современные материалы с малой усадкой снижают риск появления щели по краю реставрации и чувствительности зуба после лечения.

Качество лампы тоже имеет значение. Мощная, исправная фотополимерная лампа обеспечивает полное отверждение, а слабая или старая может оставить материал недостаточно прочным.

Композит сам по себе не прилипает к зубу. Прочная связь создаётся благодаря адгезивной технике, и её основа называется кислотным травлением.

Врач наносит на эмаль и дентин гель с фосфорной кислотой на 15–30 секунд. Кислота растворяет поверхностный слой эмали и создаёт на ней микроскопические углубления, похожие на пчелиные соты. Затем гель смывают водой.

На протравленную поверхность наносят адгезив, жидкую смолу, которая затекает в эти микроуглубления и отверждается светом. Получается механический замок: адгезив прочно держится в эмали, а композит химически соединяется с адгезивом.

С дентином ситуация сложнее: он влажный и содержит коллагеновые волокна. Современные адгезивные системы проникают между этими волокнами и образуют так называемый гибридный слой, который надёжно связывает композит с дентином.

Если на этапе адгезии на поверхность попадёт слюна или кровь, сцепление ослабнет, и реставрация может отколоться. Именно поэтому врач так тщательно изолирует зуб перед работой.

Цвет эмали у каждого человека свой, и даже у одного человека соседние зубы могут немного отличаться. Кроме того, зуб неоднороден: у шейки он темнее и насыщеннее, в середине светлее, у режущего края прозрачнее.

Ванини и Мангани в Practical Procedures and Aesthetic Dentistry (2001) описали систему пяти измерений цвета зуба: основной оттенок, насыщенность, яркость, интенсивность и опалесценцию. Эта система помогает врачу точно передать цвет в реставрации.

На практике оттенок подбирают по шкале цветов при естественном дневном свете, пока зуб влажный. Иногда врач наносит маленькие шарики разных композитов прямо на зуб, засвечивает их и сравнивает, какой оттенок сливается с эмалью лучше.

Для передних зубов используют несколько материалов: более плотный дентиновый в глубине, полупрозрачный эмалевый сверху, прозрачный или опалесцентный у режущего края. Благодаря этому свет проходит через реставрацию так же, как через естественный зуб.

Перед наращиванием передних зубов некоторые пациенты решают сначала отбелить зубы. Это разумно: композит не отбеливается, и реставрацию подбирают уже под новый цвет. После отбеливания нужно подождать около двух недель, пока цвет стабилизируется и восстановится сцепление эмали с адгезивом.

Иногда зубы теряют форму без всякой травмы, постепенно, годами. Режущие края передних зубов становятся ровными и короткими, на жевательных зубах исчезают бугры, эмаль истончается до дентина.

Причины бывают разными: бруксизм, неправильный прикус, отсутствие жевательных зубов, из-за которого передние перегружаются, кислотная эрозия, возрастные изменения.

При небольшой стираемости композит восстанавливает форму зубов и защищает оголённый дентин. Но если не устранить причину, реставрации будут стираться и скалываться так же, как собственная эмаль. Поэтому при стираемости обязательно оценивают прикус и при необходимости исправляют его. Подробнее на странице об исправлении прикуса.

При выраженной стираемости и снижении высоты прикуса композит часто не справляется. Тогда планируют комплексное восстановление с помощью керамических накладок, коронок и защитной капы.

Виниры представляют собой тонкие пластинки из керамики или композита, которые фиксируют на переднюю поверхность зуба.

Композитные виниры выполняют прямо во рту тем же методом, что и наращивание. По сути, это наращивание всей передней поверхности зуба.

Керамические виниры изготавливают в лаборатории. Для них зуб обтачивают на 0,3–0,7 миллиметра. Они не меняют цвет, не теряют блеск, служат 12–15 лет и дольше, выглядят максимально естественно.

Наращивание подходит для исправления отдельных дефектов: скола, щели, пятна. Керамические виниры выбирают, когда нужно изменить цвет и форму нескольких зубов, создать новую улыбку.

Мэгне и Белсер в книге «Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition» описали биомиметический подход к керамическим реставрациям, при котором собственные ткани зуба сохраняются максимально.

Подробнее о керамике на странице о керамических коронках.

Вкладки и накладки изготавливают в лаборатории или на фрезерном станке из керамики, диоксида циркония или композита. Их фиксируют в подготовленную полость зуба.

Вкладку выбирают для жевательных зубов, когда полость большая, и прямая композитная реставрация может не выдержать нагрузки. Керамическая вкладка прочнее, лучше защищает стенки зуба, не усаживается и не меняет цвет.

Наращивание подходит при небольших и средних полостях, когда стенки зуба достаточно прочные.

Коронку ставят, когда зуб разрушен больше чем наполовину, после лечения каналов на жевательных зубах, при выраженной стираемости.

Для коронки зуб обтачивают со всех сторон. Её изготавливают из металлокерамики, диоксида циркония или цельной керамики. Коронка полностью закрывает зуб, защищает его от раскалывания и служит 10–15 лет и более.

Подробнее о материалах на страницах о циркониевых коронках и металлокерамических коронках.

Иногда пациенты приходят с просьбой нарастить зуб, от которого остался только корень, уходящий под десну. Или зуб треснул вдоль корня. Или вокруг корня большая киста, а сам зуб подвижен.

В таких ситуациях наращивание невозможно. Композит просто не на что прикрепить. Даже если закрепить его на штифте, корень может расколоться под нагрузкой.

Тогда разумнее удалить зуб и восстановить его имплантом с коронкой. Имплант не требует обточки соседних зубов, передаёт нагрузку в кость и служит десятилетия. Подробнее о методе на странице об имплантации зубов.

Мы честно скажем, можно ли сохранить Ваш зуб наращиванием или разумнее выбрать другой путь.

Сколы передних зубов часто случаются в подростковом возрасте: активные игры, спорт, падения с велосипеда. Родители пугаются, что ребёнок в столь юном возрасте останется с испорченной улыбкой.

У подростков наращивание обычно становится методом выбора. Зуб ещё растёт, его нерв крупный и чувствительный, а обточка под коронку или винир нежелательна. Композит позволяет восстановить форму бережно, сохранив ткани зуба.

Если сохранился отколовшийся фрагмент, его стоит принести в клинику во влажной салфетке или стакане молока. В некоторых случаях фрагмент можно приклеить обратно на адгезивную систему, и результат получается особенно естественным.

После завершения роста, когда подросток станет взрослым, реставрацию можно обновить или при желании заменить на керамический винир.

Для детей, которые занимаются контактными видами спорта, полезно изготовить защитную спортивную капу. Она предупреждает повторные травмы и бережёт и собственные, и нарощенные зубы.

Подростку особенно важно объяснить, что нарощенный зуб требует бережного отношения. Не стоит грызть ручки и карандаши, открывать зубами бутылки, разгрызать орехи и леденцы. Эти привычки часто появляются именно в школьные годы и быстро разрушают даже самую аккуратную реставрацию. Регулярные визиты к стоматологу раз в полгода помогут вовремя отполировать композит и заметить небольшие сколы, пока их легко исправить. Если подросток носит брекеты, реставрацию иногда обновляют после их снятия, когда зубы уже стоят на своих местах и видна окончательная форма улыбки. Так результат получается гармоничным, естественным и по-настоящему долговечным на многие годы.

Лечить и восстанавливать зубы во время беременности можно, но с осторожностью.

Наиболее благоприятный период для плановых процедур второй триместр. В первом триместре закладываются органы плода, в третьем долгое лежание в кресле утомительно для будущей мамы.

Композитные материалы после отверждения безопасны. Если нужна анестезия, используют препараты, разрешённые при беременности. Рентген по возможности откладывают или проводят с защитой.

Небольшой скол переднего зуба можно восстановить и во время беременности, если он доставляет дискомфорт. Сложные эстетические реставрации лучше отложить до периода после родов.

Отколотый передний зуб меняет не только улыбку, но и поведение. Человек начинает говорить, прикрывая рот, смеётся сдержанно, избегает фотографий. Язык постоянно трогает острый край, напоминая о проблеме.

После наращивания эти ощущения исчезают в тот же день. Многие пациенты признаются, что больше всего их удивила скорость: пришли со сколом, а через час уходят с целым зубом, и никто не догадается, что с ним что-то было.

Мы вернём Вашей улыбке естественный вид и поможем сохранить результат надолго.

Мы начинаем с осмотра и, при необходимости, снимка. Оцениваем, здоров ли корень, какой объём тканей утрачен, какие нагрузки придутся на зуб. Если наращивание подходит, подбираем цвет и материал. Если зуб разрушен сильнее, объясняем, почему надёжнее вкладка, коронка или имплант.

Реставрации выполняем с послойным нанесением современных композитов, тщательной полировкой и проверкой прикуса. При сложных случаях используем увеличение. Подробнее на странице о лечении зубов под микроскопом.

Если зуб нельзя сохранить, план имплантации и протезирования составляет Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Примеры работ можно посмотреть в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы подберём способ восстановления, который вернёт зубу красоту и прочность, и проведём лечение бережно.

Нет. При небольших сколах анестезия часто не нужна, при необходимости проводят местное обезболивание.

В среднем 3–7 лет, при хорошем уходе дольше.

Иногда, если корень здоров, с опорой на штифт. Если корень разрушен, выбирают имплант.

Наращивание подходит для отдельных дефектов, керамические виниры для изменения всей улыбки.

Со временем композит может немного изменить цвет. Регулярная полировка помогает сохранить вид.

Да, лучше во втором триместре и с осторожностью.

Да, при небольших и средних разрушениях. При больших надёжнее вкладка или коронка.

• Heymann H.O., Swift E.J., Ritter A.V. Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry. 7th ed. – St. Louis: Elsevier, 2019.
• Magne P., Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. – Chicago: Quintessence, 2002.
• Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. – М.: Книга плюс, 2002.
• Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2019.
• Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С. (ред.) Ортопедическая стоматология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations // J Adhes Dent. – 2001. – Vol. 3, № 1. – P. 71–80.
• Heintze S.D., Rousson V., Hickel R. Clinical effectiveness of direct anterior restorations: a meta-analysis // Dent Mater. – 2015. – Vol. 31, № 5. – P. 481–495.
• Opdam N.J., van de Sande F.H., Bronkhorst E. et al. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis // J Dent Res. – 2014. – Vol. 93, № 10. – P. 943–949.
• Demarco F.F., Corrêa M.B., Cenci M.S., Moraes R.R., Opdam N.J. Longevity of posterior composite restorations: not only a matter of materials // Dent Mater. – 2012. – Vol. 28, № 1. – P. 87–101.
• Vanini L., Mangani F.M. Determination and communication of color using the five color dimensions of teeth // Pract Proced Aesthet Dent. – 2001. – Vol. 13, № 1. – P. 19–26.