Одномоментная имплантация с синус-лифтингом в Хабаровске

Верхний жевательный зуб, когда-то леченный, вдруг трескается. Врач смотрит снимок и говорит три пугающих слова подряд: удаление, синус-лифтинг, имплантация. Человек слышит в этом три операции, год ожидания и месяцы без зуба. Мы понимаем, как тяжело принять такую новость, особенно если зуб долго служил и не беспокоил. Но в ряде случаев все три этапа можно пройти за одно посещение. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске одномоментная имплантация с синус-лифтингом планируется ещё до удаления, на консультации стоматолога, где мы по КТ определяем, возможен ли такой путь именно для Вас.

В этой статье расскажем, почему кость на верхней челюсти так быстро теряется после удаления, что такое синус-лифтинг и чем закрытый отличается от открытого, когда их можно совместить с удалением и установкой импланта, как проходит операция и что ждёт пациента после неё.

Корни верхних премоляров и моляров растут в непосредственной близости от гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи. У одних людей их отделяет от пазухи несколько миллиметров кости, у других корни буквально заходят в пазуху, прикрытые лишь слизистой оболочкой.

Пока зуб на месте, всё в равновесии. Кость вокруг корней нагружается при жевании и поддерживается.

После удаления запускаются сразу два процесса. Снизу рассасывается альвеолярный гребень, как и везде в челюсти. Сверху пазуха начинает опускаться, занимая освободившееся пространство: организм устроен так, что пустота должна чем-то заполниться. Через несколько месяцев между дном пазухи и полостью рта может остаться всего 2–4 мм кости.

Одновременно наружная, вестибулярная стенка лунки проседает, и формируется провал со стороны щеки. Ткани коллапсируют, развивается локальная адентия с атрофией.

Именно поэтому для верхних жевательных зубов так ценна одномоментная установка импланта: она не даёт этим процессам начаться.

Синус-лифтинг является разновидностью костной пластики для верхней челюсти. Хирург аккуратно отслаивает слизистую оболочку, выстилающую дно пазухи, её называют мембраной Шнайдера, приподнимает её и заполняет образовавшееся под ней пространство костным материалом.

Пазуха при этом не повреждается и продолжает работать как обычно. Просто её дно поднимается на несколько миллиметров, а под ним появляется новая кость, в которую можно установить имплант нужной длины.

Существует два основных метода.

Закрытый синус-лифтинг, или трансальвеолярный. Доступ к мембране проходит через то же отверстие, куда будет установлен имплант. Специальными инструментами, остеотомами, хирург мягко надламывает тонкое дно пазухи и приподнимает мембрану, затем вводит материал и ставит имплант. Методику в 1994 году описал Роберт Саммерс, и её до сих пор называют его именем. Метод щадящий, без дополнительного разреза.

Открытый синус-лифтинг, или латеральный. В боковой стенке верхней челюсти формируют небольшое окно, через которое отслаивают мембрану и укладывают больший объем материала. Подходит при выраженной атрофии, когда кости остаётся очень мало.

Подробно методики описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Главный критерий выбора метода: сколько кости остаётся между полостью рта и дном пазухи.

Эти границы ориентировочные. Хирург учитывает и плотность кости, и ширину гребня, и форму дна пазухи, и наличие перегородок внутри неё.

Систематический обзор Тан, Ланга, Цвалена и Пьетурссона в Journal of Clinical Periodontology (2008) показал, что при трансальвеолярной технике выживаемость имплантов через три года превышает 90%. Для латерального доступа тот же коллектив авторов в параллельном обзоре получил сопоставимые результаты.

Одномоментно с удалением зуба чаще всего проводят именно закрытый синус-лифтинг. Он щадящий, а лунка удалённого зуба сама даёт хирургу доступ.

Совместить удаление, синус-лифтинг и имплантацию можно не всегда. Для этого должны выполняться несколько условий.

Зуб можно удалить атравматично, сохранив межкорневую перегородку и стенки лунки. Именно на перегородку между корнями моляра обычно опирается имплант.

После удаления остаётся достаточно кости для первичной стабильности импланта, пусть и с поддержкой материала.

В области удалённого зуба нет острого гнойного воспаления. Хронический очаг небольшого размера допустим при тщательной очистке.

Слизистая пазухи здорова: нет гайморита, полипов, кист, выраженного утолщения мембраны.

Если одно из условий не выполнено, путь разбивают на этапы: сначала удаление с сохранением лунки, затем через несколько месяцев синус-лифтинг и имплант. Это тоже надёжный вариант, и мы проведём Вас по нему без лишних потерь кости.

Синус-лифтинг нельзя проводить при ряде состояний.

Острый и хронический гайморит, синусит. Полипы и кисты в верхнечелюстной пазухе. Острые воспалительные процессы в полости носа. Выраженное искривление носовой перегородки, нарушающее отток из пазухи. Грибковое поражение пазухи.

Кроме того, действуют общие противопоказания к имплантации: декомпенсированные хронические заболевания, приём бисфосфонатов, лучевая терапия челюстей, курение, которое пациент не готов прекратить.

Большинство местных противопоказаний устранимы. Гайморит лечат, кисту удаляют, перегородку при необходимости корректируют. После этого синус-лифтинг проводят. При сомнениях в состоянии пазухи мы направляем на консультацию лор-врача.

Одномоментная имплантация максимально сохраняет объем кости и мягких тканей вокруг удалённого зуба.

Если имплант ставят сразу, он поддерживает стенки лунки изнутри, а синус-лифтинг одновременно восстанавливает высоту кости. Ткани не успевают коллапсировать, провал со стороны щеки не образуется, десна остаётся на прежнем уровне.

Если же имплант ставят значительно позже удаления, уже в атрофированную кость, объем мягких тканей не сохраняется. Коронка на таком импланте получается длинной, между ней и соседними зубами возникают щели, где задерживается пища.

Для пациента есть и другие выгоды. Одна операция вместо двух-трёх. Один период восстановления. Одно обезболивание. Общий срок лечения сокращается на 4–8 месяцев. Психологически одно вмешательство переносится намного легче.

Основой планирования служит КЛКТ, трёхмерная томография. На компьютерной томографии зубов видно, сколько кости остаётся под корнями, какой толщины дно пазухи, есть ли перегородки внутри неё, в каком состоянии слизистая, нет ли кисты или утолщения, как проходят корни удаляемого зуба.

По этим данным хирург заранее выбирает метод синус-лифтинга, объем материала, длину и диаметр импланта, продумывает, как удалить зуб, не разрушив перегородку.

Параллельно назначают анализы крови. При хронических заболеваниях носа проводят лор-осмотр.

Операция проходит под местной анестезией и включает несколько последовательных шагов.

Атравматичное удаление. Многокорневой верхний моляр разделяют на части, и каждый корень извлекают отдельно специальными инструментами, не расшатывая кость. После удаления видны три лунки: две щёчные и одна нёбная, а между ними межкорневая перегородка. О методике подробнее на странице об удалении зуба.

Очистка лунок. Хирург тщательно удаляет грануляционную ткань и остатки воспаления, промывает лунки антисептиком.

Формирование ложа. Специальным сверлом в межкорневой перегородке формируют отверстие, не доходя до дна пазухи.

Закрытый синус-лифтинг. Остеотомами, аккуратными постукиваниями, надламывают тонкое дно пазухи и приподнимают мембрану Шнайдера. Через ложе вводят костный материал, небольшими порциями, чтобы мембрана поднималась равномерно и не порвалась.

Установка импланта. Имплант вкручивают в ложе, он проходит через материал и опирается на оставшуюся кость.

Формирователь десны. Сразу устанавливают формирователь, иногда индивидуальный, чтобы сохранить контур десны.

Ушивание. Края слизистой фиксируют вокруг формирователя, обеспечивая плотное прилегание.

В конце делают контрольный рентгеновский снимок. На нём виден имплант и купол костного материала над ним, приподнимающий дно пазухи.

Мы проведём каждый шаг бережно и расскажем Вам о нём заранее, чтобы в кресле не было ничего неожиданного.

Для заполнения пространства под мембраной используют костные материалы.

Одним из самых известных является Bio-Oss от швейцарской компании Geistlich, депротеинизированная бычья кость. Существует форма Bio-Oss Collagen: гранулы, объединённые коллагеном в плотный блок. Такой материал удобно вводить через узкое ложе при закрытом синус-лифтинге, он не рассыпается, а коллаген ускоряет прорастание сосудов, и кость образуется быстрее.

Перед введением материал смачивают физиологическим раствором или кровью пациента и подают небольшими кусочками, постепенно поднимая мембрану.

При открытом синус-лифтинге используют гранулы большего объема, часто в смеси с собственной костной стружкой, а окно в стенке закрывают коллагеновой мембраной.

Обзор Уоллеса и Фрома в Annals of Periodontology (2003) показал, что при использовании шероховатых имплантов и мембраны над окном выживаемость имплантов после синус-лифтинга очень высока.

В рыхлой кости верхней челюсти, особенно при недостатке высоты, от импланта требуется высокая первичная стабильность.

Поэтому выбирают системы с агрессивной конусной резьбой, которая хорошо фиксируется даже в мягкой кости. Хорошо зарекомендовали себя NobelParallel CC и NobelActive от Nobel Biocare с поверхностью TiUnite, ускоряющей остеоинтеграцию, импланты Straumann BLX с поверхностью SLActive, Astra Tech с поверхностью OsseoSpeed.

Длину и диаметр подбирают по КТ. Диаметр для моляра обычно больше, чтобы выдерживать жевательную нагрузку.

Сравнение систем приведено на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Формирователь десны устанавливают сразу, в день операции. Это важный элемент одномоментного протокола по двум причинам.

Во-первых, он избавляет от повторной операции по вскрытию импланта. Концепция минимальных хирургических вмешательств позволяет сократить сроки лечения и число неприятных процедур.

Во-вторых, формирователь служит опорным каркасом, вокруг которого выстраивается десна. Лунка моляра широкая, и стандартный формирователь не всегда её закрывает. Поэтому иногда используют индивидуальный композитный формирователь, повторяющий форму шейки удалённого зуба. Он сохраняет мягкие ткани в том положении, в котором они были, когда зуб ещё стоял.

Направление формирователя сразу показывает, как будет выходить винтовая шахта будущей коронки. Если шахта выходит по центру коронки, ортопедический этап пройдёт проще и качественнее.

Формирователь остаётся на весь период остеоинтеграции и снимается перед изготовлением коронки.

После окончания действия анестезии появляется ноющая болезненность, которая хорошо снимается обычными обезболивающими.

Отёк нарастает до второго-третьего дня. После синус-лифтинга возможна заложенность носа на стороне операции, иногда небольшие кровянистые выделения из носа в первые сутки. Это нормально: при подъёме мембраны в пазуху попадает немного крови.

Врач назначает антибиотики, противовоспалительные препараты, иногда сосудосуживающие капли в нос для улучшения оттока из пазухи, и антисептические полоскания.

Через 7–10 дней снимают швы. Большинство пациентов возвращаются к работе через 1–2 дня.

После синус-лифтинга действует несколько особых правил, связанных с пазухой. Их важно соблюдать, чтобы не сместить материал и не повредить приподнятую мембрану.

• не дуть в нос с силой и не высмаркиваться 2 недели;
• чихать и кашлять с открытым ртом;
• не пить через трубочку и не играть на духовых инструментах;
• не летать на самолёте 2–3 недели из-за перепадов давления;
• избегать ныряния, бани, сауны и тяжёлых нагрузок 2–3 недели;
• не курить.

Остальные рекомендации такие же, как после имплантации: мягкая тёплая пища, жевать на другой стороне, аккуратная гигиена мягкой щёткой.

Осложнения при одномоментной имплантации с синус-лифтингом редки, но о них нужно знать.

Перфорация мембраны Шнайдера. Самое частое интраоперационное осложнение. Небольшой разрыв закрывают коллагеновой мембраной и продолжают операцию. При большом разрыве синус-лифтинг откладывают до заживления.

Воспаление пазухи. Проявляется заложенностью, тяжестью, выделениями, повышением температуры. Лечится антибиотиками и сосудосуживающими средствами, при необходимости с участием лор-врача.

Смещение материала в пазуху. Встречается редко, чаще при нарушении ограничений: сильном высмаркивании, перелётах в первые дни.

Ороантральное сообщение. Сообщение полости рта с пазухой через лунку. Закрывается пластикой мягких тканей во время операции.

Неприживление импланта. Имплант удаляют, дают тканям зажить, и через несколько месяцев повторяют установку.

Большинство этих рисков снижаются точной диагностикой на КТ, щадящей техникой и соблюдением рекомендаций. Если осложнение всё же случилось, мы справимся с ним и сделаем всё, чтобы сохранить результат.

Закрытый метод хорош своей деликатностью, но у него есть предел. Через узкое ложе можно приподнять мембрану примерно на 3–4 мм, иногда чуть больше. Если кости под пазухой осталось совсем мало, этого не хватит.

Тогда хирург выбирает открытый доступ. В боковой стенке верхней челюсти, над корнями бывших жевательных зубов, специальным инструментом, чаще пьезохирургической насадкой, формируется латеральное окно размером примерно с ноготь мизинца. Через него мембрана Шнайдера отслаивается под прямым контролем зрения, её поднимают на нужную высоту, иногда на 8–10 мм, и пространство под ней заполняют материалом.

Окно закрывают коллагеновой мембраной, рану ушивают. Если оставшаяся кость позволяет зафиксировать имплант, его ставят в тот же день. Если нет, имплант устанавливают через 6–9 месяцев, когда материал превратится в кость.

При открытом доступе объем вмешательства больше, и отёк после него заметнее, может появиться синяк на щеке. Но и возможности шире: даже при почти полной атрофии кости в боковом отделе верхней челюсти удаётся создать надёжную опору.

Выбор между методами хирург делает по снимку, собственное удобство здесь роли не играет. Мы покажем Вам на КТ, сколько кости осталось, и объясним, почему в данном случае предлагаем именно такой доступ.

Бывает, что после удаления зуба одномоментный протокол невозможен: стенки лунки разрушены, воспаление слишком активное, пазуха требует лечения. В такой ситуации главная задача не дать тканям схлопнуться.

Коллапс тканей происходит быстро. Уже через три месяца после удаления щёчная стенка проседает, десна втягивается в лунку, и на месте зуба остаётся впадина. Чем глубже эта впадина, тем сложнее потом вернуть объем.

Чтобы этого не случилось, лунку сразу после удаления заполняют костным материалом и закрывают коллагеновой мембраной или губкой. Иногда в неё ставят индивидуальный формирователь-заглушку, повторяющий форму шейки зуба. Такая конструкция поддерживает десну изнутри, пока идёт заживление.

Если пазуха требует лечения, этим занимается лор-врач, а стоматолог наблюдает за лункой и делает контрольный снимок. Когда воспаление снято и кость в лунке созрела, проводят синус-лифтинг и ставят имплант. Ранее утраченный объем при таком подходе восстанавливать почти не приходится.

Проблема многих пациентов в том, что им удаляют зуб и отпускают без плана. Мы составляем план ещё до удаления и сохраним кость за счёт правильных действий в первый же день.

Пациентов после синус-лифтинга чаще всего пугает нос, и зубы на этом фоне уходят на второй план. Поэтому скажем об этом отдельно.

Слизистая пазухи тесно связана со слизистой носа, и любое вмешательство в пазухе отзывается в носу. Организм реагирует на операцию как на лёгкую травму: слизистая немного отекает, выделяет больше слизи, отток на время затрудняется. Отсюда ощущение простуды с одной стороны без самой простуды. Обычно оно проходит за три-пять дней, а к концу второй недели нос дышит как раньше.

Небольшое носовое кровотечение или розоватые выделения из ноздри на стороне операции в первые сутки встречаются часто. При подъёме мембраны в пазуху попадает немного крови, и она выходит естественным путём. Это стоит воспринимать спокойно.

Заложенность носа, ощущение тяжести под глазом, лёгкая отёчность щеки держатся несколько дней. Сосудосуживающие капли, которые назначает врач, облегчают отток из пазухи.

Насторожить должны другие признаки. Обильное кровотечение, которое не останавливается за 15–20 минут. Гнойные выделения из носа. Температура выше 38 °C после третьего дня. Ощущение, что при вдохе через нос воздух проходит в рот. Кусочки материала в выделениях.

С любым из этих признаков нужно сразу связаться с врачом. Мы примем Вас в тот же день и решим проблему, пока она не стала серьёзной.

После операции и затем перед протезированием делают рентгеновский снимок. На снимке хорошо видно, как расположен имплант, где лежит материал и насколько равномерно поднята мембрана.

Через несколько месяцев на повторном снимке материал уже выглядит плотнее и сливается с окружающей костью. Это знак, что конструкция готова к нагрузке и можно переходить к коронке.

Если на снимке что-то вызывает сомнения, например материал распределился неравномерно или вокруг импланта появилось просветление, врач назначает КТ и при необходимости корректирует план. Контроль на каждом этапе позволяет вовремя увидеть и решить любую проблему.

После одномоментной имплантации с закрытым синус-лифтингом остеоинтеграция и созревание материала занимают 4–6 месяцев. С открытым синус-лифтингом срок увеличивается до 6–9 месяцев.

Затем снимают формирователь, делают цифровой скан и изготавливают коронку. При необходимости сначала ставят временную коронку на 1–2 месяца, чтобы сформировать десну.

Для сравнения: если бы зуб удалили, дождались заживления лунки, затем провели синус-лифтинг, дождались созревания кости и только потом поставили имплант, путь до коронки занял бы 12–18 месяцев.

Иногда пациенты приходят с уже установленным имплантом, который неудачно выглядит или беспокоит. Частая причина кроется в том, что имплант поставили в атрофированную кость, значительно позже удаления зуба.

За время ожидания объем мягких тканей и кости не сохранился. Имплант пришлось ставить глубже или под углом, коронка получилась длинной, десна вокруг неё тонкая и склонна к воспалению.

В таких случаях иногда приходится удалять неудачный имплант, проводить синус-лифтинг и костную пластику и ставить новый. Это долгий путь, которого можно было избежать одномоментным протоколом.

Если у Вас сейчас есть верхний жевательный зуб, который врач предлагает удалить, пожалуйста, обсудите возможность одномоментной имплантации до удаления. Мы поможем сохранить кость с самого начала.

Когда имплант прижился и кость созрела, наступает ортопедический этап.

Формирователь выкручивают, в имплант устанавливают скан-абатмент и делают цифровой скан. По нему проектируют коронку. Для жевательных зубов верхней челюсти оптимальна монолитная циркониевая коронка на винтовой фиксации: прочная, не скалывается, её можно снять для обслуживания.

Коронку делают с учётом окклюзии: контакты с зубами нижней челюсти облегчённые, жевательная поверхность чуть уже натурального моляра. Подробнее о материалах на странице о циркониевых коронках, а о всём этапе на странице о протезировании на имплантах.

После установки коронки уход такой же, как за любым имплантом.

Чистка зубов дважды в день, монопучковая щётка вокруг шейки коронки, ершики для межзубных промежутков, ирригатор. Раз в полгода профессиональная чистка зубов, раз в год контрольный снимок уровня кости.

При хронических заболеваниях носа важно их контролировать: воспаление пазухи может отражаться на зоне импланта.

Стоимость одномоментной имплантации с синус-лифтингом складывается из нескольких частей: диагностика и КТ, атравматичное удаление зуба, закрытый или открытый синус-лифтинг, костный материал и мембрана, имплант выбранной системы, формирователь десны, затем абатмент и коронка.

Одномоментный протокол, как правило, обходится дешевле поэтапного: меньше операций, меньше обезболивания, меньше визитов.

Точную стоимость мы называем после КТ и расписываем в плане по этапам.

Мы начинаем с КТ и тщательного изучения пазухи и корней удаляемого зуба. Если условия позволяют, планируем удаление, синус-лифтинг и имплантацию за одно посещение. Если нет, предлагаем поэтапный путь с сохранением лунки.

Операцию проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Используем атравматичное удаление, щадящий закрытый синус-лифтинг, проверенные материалы и импланты с агрессивной резьбой для рыхлой кости. При сложной анатомии работаем по хирургическому шаблону методикой навигационной хирургии.

Коронку после приживления проектируем цифровым способом, это часть нашей цифровой стоматологии. Примеры работ собраны в разделе результаты пациентов, а общая информация о методе на странице об имплантации зубов.

Приходите на консультацию до удаления зуба. Мы сохраним кость и вернём Вам зуб за минимальное число операций.

Можно, если зуб удаляется атравматично, остаётся кость для стабильности импланта, нет острого воспаления и пазуха здорова. Возможность определяют по КТ.

Операция проходит под местной анестезией. После неё 2–3 дня возможны отёк, умеренная боль и заложенность носа.

Закрытый выполняется через ложе импланта при высоте кости 5–8 мм, он щадящий. Открытый через окно в боковой стенке челюсти при высоте кости меньше 5 мм.

При закрытом синус-лифтинге 4–6 месяцев, при открытом 6–9 месяцев.

Первые 2–3 недели перелётов лучше избегать из-за перепадов давления.

Небольшой разрыв закрывают коллагеновой мембраной во время операции. При большом разрыве синус-лифтинг переносят на несколько месяцев.

Нет. Синус-лифтинг проводится внутри челюсти, снаружи никаких следов не остаётся. Коронка на импланте в жевательной зоне выглядит как обычный зуб, а десна вокруг неё при одномоментном протоколе сохраняет естественный контур.

Нет. Сначала гайморит лечат, и только после выздоровления проводят операцию.

Если условия позволяют, одномоментная: она сохраняет кость и десну и сокращает срок лечения. При воспалении или нехватке кости надёжнее поэтапный путь.

• Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique // Compendium. – 1994. – Vol. 15, № 2. – P. 152–162.
• Tan W.C., Lang N.P., Zwahlen M., Pjetursson B.E. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique // J Clin Periodontol. – 2008. – 35 (8 Suppl). – P. 241–254.
• Pjetursson B.E., Tan W.C., Zwahlen M., Lang N.P. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation // J Clin Periodontol. – 2008. – 35 (8 Suppl). – P. 216–240.
• Wallace S.S., Froum S.J. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review // Ann Periodontol. – 2003. – Vol. 8, № 1. – P. 328–343.
• Chen S., Buser D. ITI Treatment Guide. Vol. 3: Implant Placement in Post-Extraction Sites. Treatment Options. – Berlin: Quintessence, 2008.
• Buser D. (ed.) 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry. 2nd ed. – Chicago: Quintessence, 2009.
• Tan W.L., Wong T.L., Wong M.C., Lang N.P. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans // Clin Oral Implants Res. – 2012. – 23 Suppl 5. – P. 1–21.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.