Открытый синус-лифтинг в Хабаровске: как проходит операция

Про открытый синус-лифтинг ходит много пугающих рассказов. Кто-то слышал, что это операция на носу, кто-то уверен, что после неё неделю невозможно встать с кровати, а кто-то годами откладывает имплантацию верхних жевательных зубов, лишь бы не услышать это слово от врача. Мы встречали пациентов, которые боялись синус-лифтинга больше десяти лет, а потом удивлялись, насколько спокойно всё прошло. Страх рождается из неизвестности, поэтому мы хотим подробно и честно рассказать, что происходит во время операции и после неё. В клинике доктора Ковальского в Хабаровске открытый синус-лифтинг выполняют бережно, по цифровому плану, а на первичном приёме стоматолога врач по снимку объяснит, нужна ли Вам эта операция.

Дальше расскажем, когда открытый синус-лифтинг становится необходимым, чем он отличается от закрытого, как выглядит операция шаг за шагом, можно ли ставить имплант в тот же день, какие возможны осложнения и как пройти восстановление без проблем.

Над корнями верхних жевательных зубов расположена гайморова пазуха, полость, заполненная воздухом. Изнутри её выстилает тонкая слизистая оболочка, которую называют мембраной Шнайдера. На ней расположен ресничный эпителий: крошечные реснички постоянно движутся и выводят слизь и пыль из пазухи в нос.

После потери жевательных зубов кость под пазухой постепенно истончается, а дно пазухи опускается. Через несколько лет между полостью рта и пазухой может остаться всего 1–4 миллиметра кости. Поставить имплант в такую кость невозможно: он просто не удержится.

Открытый синус-лифтинг позволяет вернуть недостающую высоту. Хирург делает небольшое окно в боковой стенке челюсти, аккуратно отслаивает и приподнимает мембрану Шнайдера, а под ней создаёт пространство, которое заполняет костным материалом. Через несколько месяцев материал превращается в собственную кость.

Операцию называют также синус-лифтингом с латеральным доступом, потому что хирург подходит к пазухе сбоку, со стороны щеки.

Представьте, что Вам нужно подложить подушку под натянутый тент. Если приподнять полотно сбоку через небольшой вырез в стенке палатки, можно аккуратно положить подушку ровно туда, куда нужно, и видеть при этом каждое движение. Открытый синус-лифтинг устроен похожим образом.

Выбор между открытой и закрытой методикой зависит прежде всего от остаточной высоты кости под пазухой.

Закрытый синус-лифтинг проводят через ложе под имплант, когда высота кости составляет примерно 5–8 миллиметров. Дно пазухи приподнимают на несколько миллиметров.

Открытый синус-лифтинг нужен, когда кости осталось меньше 4–5 миллиметров, а поднять дно пазухи требуется на 6–10 миллиметров и более. Также его выбирают, когда нужно установить сразу несколько имплантов в боковом отделе верхней челюсти, когда в пазухе есть перегородки, мешающие закрытому доступу, и когда дно пазухи имеет сложную форму.

Точные размеры кости и особенности пазухи врач видит на компьютерной томографии. Подробнее о снимке в разделе о 3D-диагностике челюстей.

Бойн и Джеймс в Journal of Oral Surgery (1980) одними из первых описали наращивание дна верхнечелюстной пазухи собственной костью, и с тех пор методика прошла путь от сложной экспериментальной операции до рутинной процедуры.

Существует устойчивое мнение, что синус-лифтинг опасен. Возможно, так было несколько десятилетий назад, когда методика только развивалась, диагностику проводили по обычным снимкам, а инструменты были грубыми.

Сегодня ситуация иная. Компьютерная томография показывает анатомию пазухи во всех деталях. Пьезохирургические насадки позволяют работать с костью, не повреждая мягкие ткани. Под увеличением хирург видит мембрану на каждом этапе.

Уоллес и Фрум в систематическом обзоре для Annals of Periodontology (2003) показали, что выживаемость имплантов, установленных в наращённую кость пазухи, очень высока, особенно при использовании шероховатых имплантов и мембраны поверх костного окна. Пьетурссон и соавторы в Journal of Clinical Periodontology (2008) подтвердили эти данные на ещё большем материале.

Осложнения возможны, как после любой операции, но при тщательном планировании и соблюдении рекомендаций встречаются нечасто и в большинстве случаев решаемы.

Перед открытым синус-лифтингом проводят тщательное обследование.

Компьютерная томография. Показывает остаточную высоту и ширину кости, толщину мембраны Шнайдера, наличие перегородок в пазухе, положение сосудов в боковой стенке, признаки воспаления.

Оценка здоровья пазухи. Если на снимке есть утолщение слизистой, кисты, жидкость, пациента направляют к оториноларингологу. Операцию проводят только в здоровую пазуху.

Лечение полости рта. Профессиональная чистка зубов, лечение кариеса и воспаления десен. Бактерии во рту могут стать источником инфекции.

Цифровое планирование. В программе определяют, где будет окно, сколько материала понадобится, где встанут импланты.

Общее здоровье. Анализы, консультация терапевта при хронических заболеваниях, отказ от курения.

Подробнее о подготовке в разделе диагностики перед лечением.

Открытый синус-лифтинг выполняют под местной анестезией. Современные анестетики надёжно убирают боль, и пациент ощущает только давление, вибрацию и лёгкое распирание. Врач постоянно общается с пациентом и предупреждает о каждом шаге.

Хирург делает разрез десны в области отсутствующих зубов и аккуратно отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, открывая наружную стенку верхней челюсти над будущими имплантами.

В боковой стенке пазухи формируют небольшое окно. Для этого используют пьезохирургический аппарат, алмазный шаровидный бор или специальные трепаны, которые вырезают окошко нужного диаметра.

Слово «окно» пугает многих, представляется большое отверстие. На деле при современной технике окно небольшое, часто около 5–8 миллиметров, лишь бы через него было удобно работать. Размер зависит от объёма операции и числа имплантов.

Иногда костную пластинку, вырезанную из стенки, сохраняют и в конце операции возвращают на место как крышечку.

Самый ответственный этап. Через окно специальными изогнутыми инструментами хирург очень деликатно отделяет мембрану Шнайдера от костных стенок пазухи и приподнимает её вверх. Мембрана тонкая, у одних людей она плотная и эластичная, у других тоньше бумаги.

Под мембраной образуется полость с костными стенками. Мембрана при этом остаётся целой и продолжает выполнять свою защитную функцию, в том числе работу ресничного эпителия.

Уоллес и соавторы в International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry (2007) показали, что использование пьезохирургии заметно снижает частоту разрывов мембраны при создании окна и отслойке.

Некоторые хирурги дополнительно укладывают под приподнятую мембрану тонкую коллагеновую мембрану. Она укрепляет мембрану Шнайдера и защищает её от случайного повреждения при последующей подготовке ложа и установке имплантов.

Образовавшуюся полость заполняют костным материалом. Чаще используют ксеногенный материал, иногда в смеси с собственной костной стружкой пациента, которую собирают во время формирования окна. Материал укладывают плотно, но без чрезмерного давления на мембрану.

Если остаточная кость позволяет добиться первичной стабильности, импланты устанавливают в той же операции. Сначала формируют ложе, затем вносят часть материала, вкручивают имплант и досыпают материал вокруг его верхушки.

Окно закрывают резорбируемой коллагеновой мембраной или возвращённой костной крышечкой. Лоскут десны укладывают на место и тщательно ушивают.

Длительность открытого синус-лифтинга зависит от сложности: сама отслойка мембраны и заполнение пространства занимают от 20 минут до часа, вместе с установкой нескольких имплантов операция может длиться 1–2 часа.

После открытого синус-лифтинга импланты устанавливают по одной из двух схем.

Одномоментная имплантация. Импланты ставят в той же операции. Это возможно, если высоты оставшейся кости хватает, чтобы имплант плотно в ней держался, обычно от 3–4 миллиметров. Пациент проходит одну операцию вместо двух, а общее время лечения сокращается на несколько месяцев. Приживление имплантов вместе с материалом занимает 6–9 месяцев.

Отсроченная имплантация. Если кости осталось всего 1–2 миллиметра, стабильность импланта получить невозможно. Тогда сначала проводят синус-лифтинг, ждут 6–9 месяцев, пока костный графт прорастёт сосудами и созреет, и только потом устанавливают импланты. Перед установкой делают контрольную томографию.

Выбор делают на этапе планирования и уточняют во время операции.

Подробнее о разных видах наращивания в разделе про синус-лифтинг и остеопластику.

Доступ. Открытый через окно в боковой стенке, закрытый через ложе под имплант.

Высота кости. Открытый при 1–4 миллиметрах, закрытый при 5–8.

Высота подъёма. Открытый позволяет поднять дно на 10 миллиметров и больше, закрытый на 3–5.

Контроль. При открытом хирург видит мембрану напрямую, при закрытом работает через узкое отверстие.

Объём вмешательства. Открытый больше, отёк выраженнее.

Число имплантов. Открытый удобен при установке нескольких имплантов в одном участке.

Сроки. После открытого приживление обычно 6–9 месяцев, после закрытого 4–6.

Врач всегда выбирает наименее травматичный метод, который позволит надёжно установить импланты. Если высота кости позволяет, предпочитают закрытую методику или короткие импланты.

У части людей в гайморовой пазухе есть костные перегородки, так называемые септы. Они делят нижнюю часть пазухи на отсеки.

Перегородки усложняют отслойку мембраны: в месте перехода через септу мембрана натягивается и легко рвётся. Поэтому хирург заранее находит перегородки на томографии и планирует окно так, чтобы обойти их или сделать два отдельных окна по обе стороны от септы.

При открытом доступе работать с перегородками значительно удобнее, чем при закрытом, и это одна из причин выбора открытой методики.

Осложнения открытого синус-лифтинга бывают связаны либо с особенностями анатомии и ошибками при операции, либо с нарушением рекомендаций в послеоперационный период.

Перфорация мембраны Шнайдера. Самое частое осложнение во время операции. Мембрану может порвать инструмент, особенно в зоне перегородок или при очень тонкой слизистой. Если хирург замечает разрыв, он закрывает его коллагеновой мембраной, которая изолирует костный материал от пазухи. При небольших разрывах операцию продолжают. При крупных иногда откладывают внесение материала до заживления мембраны.

Кровотечение. В боковой стенке пазухи проходят мелкие сосуды. Их положение видно на томографии, и окно планируют с учётом их расположения.

Воспаление пазухи. Если материал попадает в пазуху через незамеченный разрыв или в зону проникает инфекция, может развиться синусит. Проявляется заложенностью, выделениями из носа, болью в области щеки, температурой. Требует срочного лечения.

Инфицирование раны. Нарастающий отёк, боль, гной из швов. Лечится антибиотиками и обработкой раны.

Расхождение швов. Особенно если пациент травмирует рану или носит давящий протез.

Потеря материала. Если материал частично рассосался, при установке импланта может понадобиться небольшое дополнительное наращивание.

Ким и Джанг в обзоре для Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (2019) описали основные осложнения синус-лифтинга и способы их лечения, подчеркнув, что большинство из них при своевременном обращении решаются без потери результата.

Реабилитация после открытого синус-лифтинга требует внимательности, потому что на кону не только заживление десны, но и сохранность мембраны пазухи и материала под ней.

Отёк щеки нарастает в первые 2–3 дня, иногда распространяется под глаз. Могут появиться синяки. Возможны небольшие кровянистые выделения из носа на стороне операции и ощущение заложенности. Всё это нормальные реакции, которые проходят за неделю.

Прикладывайте холод к щеке по 10–15 минут с перерывами. Спите на высокой подушке. Принимайте назначенные препараты: антибиотики, обезболивающие, противоотёчные, сосудосуживающие капли в нос.

Нельзя сильно сморкаться и чихать с закрытым ртом. Если хочется чихнуть, делайте это с открытым ртом, чтобы давление не пошло в пазуху.

Нельзя пить через трубочку, надувать щёки, играть на духовых инструментах, курить.

Нельзя летать на самолёте, нырять, подниматься высоко в горы. Перепады давления могут повредить мембрану и сместить материал.

Нельзя ходить в баню и сауну, поднимать тяжести, заниматься спортом.

Первую неделю пища должна быть мягкой, тёплой, без острых и твёрдых продуктов. Жевать лучше на другой стороне.

Зубы чистят мягкой щёткой, стараясь не задевать зону швов. Вместо полосканий делают антисептические ванночки.

Если пациент носит съёмный протез на верхней челюсти, его нужно показать врачу: протез не должен давить на зону операции. Иногда его временно не носят или подгоняют.

Осмотр через 1–3 дня, снятие швов через 10–14 дней, контрольная томография перед установкой имплантов или перед протезированием.

Мы расскажем о каждом ограничении и ответим на звонок в любой момент, если что-то будет беспокоить.

Боковое костное окно считается визитной карточкой открытой методики, поэтому стоит рассказать о нём подробнее.

Окно располагают на вестибулярной стенке пазухи, то есть на наружной поверхности верхней челюсти со стороны щеки. Нижний край окна обычно находится на несколько миллиметров выше дна пазухи, чтобы после подъёма мембраны материал удобно укладывался в самую нижнюю часть полости.

Толщина вестибулярной стенки пазухи у разных людей отличается: у одних это тонкая, почти прозрачная пластинка, у других плотная кость толщиной в пару миллиметров. Томография заранее показывает толщину, и хирург выбирает инструмент. Тонкую стенку деликатно истончают пьезохирургической насадкой до появления голубоватого отблеска мембраны. Толстую сначала аккуратно снимают алмазным бором, а последний слой проходят ультразвуком.

В стенке пазухи иногда проходит небольшая артерия. Её ход виден на снимке, и окно планируют так, чтобы не задеть сосуд. Это снижает риск кровотечения во время операции.

После того как окно готово и мембрана приподнята, пространство под ней превращается в своеобразную чашу с костными стенками и мягкой крышей. Именно в эту чашу и укладывают материал.

Специалисты называют открытый синус-лифтинг ещё и субантральной аугментацией, то есть наращиванием кости под пазухой. Материал, который укладывают в образовавшееся пространство, называют костным трансплантатом или графтом.

Для синус-лифтинга чаще всего используют ксеногенный материал: очищенную минеральную основу бычьей кости. Он медленно рассасывается и хорошо сохраняет объём, что особенно важно под пазухой, где давление воздуха при дыхании постоянно действует на мембрану. Нередко к нему добавляют собственную костную стружку, собранную при формировании окна.

Объём костного трансплантата зависит от размеров пазухи и нужной высоты. Для одного импланта хватает небольшого количества, для нескольких имплантов в широкой пазухе требуется заметно больше.

Материал укладывают так, чтобы он заполнил пространство до нужной высоты, но не распирал мембрану слишком сильно. Перегруженная мембрана может порваться уже после операции, если пациент чихнёт или высморкается.

Созревание графта под пазухой проходит медленнее, чем при других видах костной пластики, и тому есть объяснение.

Новая кость растёт в основном от костных стенок пазухи и от дна, где есть кровоснабжение. Мембрана Шнайдера сверху тоже участвует в питании, но слабее. Поэтому сначала костная ткань формируется у стенок и снизу, а затем постепенно продвигается к центру и вверх.

В первые 2–3 месяца материал прорастает сосудами. К 4–6 месяцу у стенок и дна уже есть молодая кость. К 6–9 месяцу вся зона наращивания заполняется костью, способной удерживать импланты.

Если импланты ставили одновременно, они срастаются с этой новой костью постепенно, по мере её созревания. Поэтому нагружать их коронками раньше срока нельзя, даже если визуально всё хорошо зажило.

Контрольная КЛКТ перед установкой имплантов или перед протезированием показывает, насколько плотной стала кость и достигнута ли нужная высота. Если какой-то участок созрел хуже, врач может немного подождать или скорректировать план.

Ушивание раны в конце операции заслуживает отдельного внимания. От того, насколько плотно и без натяжения закрыта десна, во многом зависит, приживётся ли материал.

Если края раны натянуты, через несколько дней швы могут разойтись, и материал окажется открыт. В него проникнут бактерии, и часть трансплантата может потеряться. Поэтому хирург при необходимости мобилизует лоскут, делает небольшие надрезы надкостницы, чтобы десна свободно ложилась поверх окна.

Швы накладывают тонкими нитями, часто в два ряда: глубокие, которые удерживают лоскут, и поверхностные, которые плотно смыкают края.

Пациенту в первые две недели важно беречь зону швов: не оттягивать губу и щёку, чтобы посмотреть, не жевать на этой стороне, не касаться швов языком.

После открытого синус-лифтинга пациенты иногда пугаются, увидев на платке кровь из носа. Небольшое носовое кровотечение на стороне операции в первые 1–2 дня считается нормальным: кровь из зоны вмешательства может просачиваться в пазуху и выходить через естественное соустье в нос.

Поводом для беспокойства это не служит, если кровотечение слабое и прекращается само. Не нужно пытаться промывать нос или сильно высмаркиваться. Достаточно аккуратно промокнуть выделения.

Заложенность носа на стороне операции тоже встречается часто и проходит за несколько дней. Сосудосуживающие капли, которые назначает врач, облегчают дыхание и помогают пазухе нормально вентилироваться.

Если кровотечение сильное, не останавливается, или через несколько дней появляются гнойные выделения, нужно сразу связаться с врачом.

Вопрос о перелётах после синус-лифтинга задают почти все пациенты, особенно в большом крае, где самолёт нередко единственный способ добраться до дома или до места работы.

При взлёте и посадке давление в салоне меняется, и воздух в пазухах расширяется или сжимается. Здоровая пазуха выравнивает давление через соустье без проблем. Но свежая, ещё не зажившая мембрана над материалом может не выдержать нагрузки и порваться.

Поэтому перелёты обычно не рекомендуют в течение 2–3 недель после операции. Если поездка неизбежна, её планируют заранее и обсуждают с врачом. Иногда перед полётом назначают сосудосуживающие капли.

По той же причине на этот срок исключают дайвинг, подъём в горы, прыжки с парашютом и игру на духовых инструментах.

Рекомендация чихать с открытым ртом многих удивляет, но у неё есть простое объяснение.

Когда человек чихает с закрытым ртом и зажатым носом, давление воздуха в носовой полости и пазухах резко возрастает. Этот поток может приподнять мембрану Шнайдера, разорвать её или сместить материал.

Если чихнуть с открытым ртом, воздух выходит свободно, и давление в пазухе почти не меняется.

Той же логике подчиняется запрет на сильное высмаркивание. Если нос заложен, лучше закапать назначенные капли и аккуратно очистить нос без усилия, по одной ноздре.

Эти правила кажутся мелочами, но именно они защищают результат операции в первые недели. Мы напомним о них перед выпиской и выдадим памятку.

Не ждите планового визита, если появились признаки, которые могут говорить об осложнении.

Температура выше 38 градусов, которая держится больше суток. Гнойные или дурно пахнущие выделения из носа. Нарастающая боль в щеке после третьего дня. Отёк, который увеличивается, а не уменьшается. Ощущение, что гранулы материала выходят через нос или через рану. Ощущение прохождения воздуха из носа в рот. Сильное кровотечение из носа.

Раннее обращение позволяет сохранить результат операции в большинстве случаев.

Результат открытого синус-лифтинга зависит примерно поровну от двух сторон.

От врача: точность диагностики и планирования, аккуратность отслойки мембраны, правильный выбор материала, качество ушивания, умение распознать и закрыть перфорацию.

От пациента: честный рассказ о здоровье, отказ от курения, лечение пазухи до операции, строгое соблюдение ограничений в первые недели, своевременные визиты.

Когда обе стороны выполняют свою часть, открытый синус-лифтинг даёт очень предсказуемый результат, а импланты в наращённой кости служат десятилетиями.

Страх перед этой операцией очень распространён. Человек представляет, что ему будут долбить кость рядом с носом, что после операции он не сможет дышать, что осложнения неизбежны.

Реальность выглядит спокойнее. Операция проходит под надёжной анестезией. Большинство пациентов описывают ощущения во время неё как давление и вибрацию. После операции отёк и дискомфорт похожи на то, что бывает после сложного удаления зуба, и проходят за неделю.

Помогает подробный разговор с врачом, который покажет на томографии, где будет окно, сколько материала понадобится, как пройдёт каждый этап. Когда человек видит план, неизвестность перестаёт пугать.

Мы поможем справиться со страхом, покажем план операции на экране и проведём её бережно.

Иногда открытого синус-лифтинга можно избежать.

Короткие импланты. При высоте кости 5–7 миллиметров короткие импланты с широкой платформой нередко заменяют синус-лифтинг.

Наклонная установка имплантов. Импланты ставят под углом вдоль передней стенки пазухи, опирая их на сохранённую кость. При полной адентии это основа протоколов All-on-4 и All-on-6. Подробнее в разделе об имплантации всей челюсти на четырёх опорах.

Скуловые импланты. При крайне выраженной атрофии верхней челюсти.

Мост с опорой на импланты в зоне премоляров. Если в передних отделах кость сохранена, иногда можно восстановить жевательные зубы консольной или мостовидной конструкцией.

Каждая альтернатива имеет свои ограничения, и врач подробно объясняет, какой путь надёжнее именно в Вашем случае.

Всё начинается с 3D-снимка и расчёта в программе: оцениваем высоту кости, толщину мембраны, перегородки и сосуды, решаем, нужна ли открытая методика или можно обойтись более щадящим путём. При признаках проблем с пазухой сначала направляем к ЛОР-врачу.

Операцию выполняем через небольшое окно, с бережной отслойкой мембраны Шнайдера под увеличением. При возможности сразу устанавливаем импланты. Для точности используем хирургические шаблоны, о которых рассказано в разделе про компьютерную навигацию при имплантации.

Хирургию и последующее протезирование проводит один специалист, стоматолог-хирург и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. О выборе имплантов можно прочитать в статье о том, чем различаются системы дентальных имплантов, о коронках в разделе о зубах на имплантах, а готовые работы собраны на странице до и после лечения.

Записывайтесь на осмотр. Мы вернём Вам жевательные зубы на верхней челюсти и сделаем это спокойно и надёжно.

Во время операции боли нет благодаря местной анестезии. После неё несколько дней держатся отёк щеки и умеренная болезненность.

От 30–40 минут до 1,5–2 часов, в зависимости от объёма и числа имплантов.

Да, если оставшейся кости хватает для стабильности импланта. Если кости 1–2 миллиметра, импланты ставят через 6–9 месяцев.

Разрыв закрывают коллагеновой мембраной. При крупной перфорации тактику операции могут изменить.

Обычно через 2–3 недели, после разрешения врача.

Редко, чаще при нарушении рекомендаций или исходных проблемах с пазухой. Требует своевременного лечения.

Иногда да, с помощью коротких или наклонно установленных имплантов.

• Jensen O.T. (ed.) The Sinus Bone Graft. 3rd ed. – Quintessence, 2019.
• Testori T., Del Fabbro M., Weinstein R., Wallace S. (eds.) Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. – Quintessence, 2009.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone // J Oral Surg. – 1980. – Vol. 38, № 8. – P. 613–616.
• Tatum H. Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions // Dent Clin North Am. – 1986. – Vol. 30, № 2. – P. 207–229.
• Wallace S.S., Froum S.J. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review // Ann Periodontol. – 2003. – Vol. 8, № 1. – P. 328–343.
• Wallace S.S., Mazor Z., Froum S.J., Cho S.C., Tarnow D.P. Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery: clinical results of 100 consecutive cases // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2007. – Vol. 27, № 5. – P. 413–419.
• Pjetursson B.E., Tan W.C., Zwahlen M., Lang N.P. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation // J Clin Periodontol. – 2008. – Vol. 35, Suppl. 8. – P. 216–240.
• Kim J., Jang H. A review of complications of maxillary sinus augmentation and available treatment methods // J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. – 2019. – Vol. 45, № 4. – P. 220–224.