Отторжение импланта: причины, признаки и что делать в Хабаровске

Отторжение импланта остаётся страхом номер один у людей, которые думают об имплантации. Этот вопрос нам задают чаще всего: а вдруг не приживётся? А если приживётся, но через пять лет выпадет? И если человек уже столкнулся с проблемой, к страху добавляется разочарование и ощущение, что деньги и время потрачены зря. Мы понимаем эти чувства и хотим сказать главное сразу: отторжение случается нечасто, а если случилось, почти всегда есть путь вернуть зуб. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске мы разбираем причины неудачи и планируем повторную имплантацию, начиная с подробной консультации стоматолога.

В этой статье расскажем, что на самом деле означает отторжение импланта, почему оно происходит, как его распознать на ранней стадии, можно ли сохранить имплант и как проходит повторная имплантация.

Отторжением импланта называют клиническую ситуацию, при которой искусственный корень, установленный в челюстную кость, теряет с ней связь и перестаёт выполнять свою функцию.

В строгом медицинском смысле слово «отторжение» не совсем точное. Отторжение в иммунологии означает реакцию иммунной системы на чужеродную ткань, как при пересадке органов. Титан и цирконий биосовместимы и такой реакции не вызывают. Поэтому хирурги чаще говорят о «неприживлении», «потере остеоинтеграции» или «потере импланта».

Но за годы слово прижилось, и пациенты используют именно его. Под ним понимают две разные ситуации: имплант не прижился в первые месяцы или потерял связь с костью спустя годы.

Медицинская статистика объективна: имплантационные материалы биосовместимы с костной тканью, и процент приживаемости у современных имплантов среднего класса достигает 95–98%, у премиальных систем ещё выше.

Разделение на раннюю и позднюю потерю принципиально, потому что у них разные причины и разный путь лечения.

Ранняя потеря импланта происходит до завершения остеоинтеграции и установки постоянной коронки, обычно в первые 3–6 месяцев. Имплант просто не срастается с костью. Он остаётся подвижным, вокруг него формируется соединительная ткань вместо кости.

Поздняя потеря импланта случается после того, как имплант успешно прижился и работал под нагрузкой, иногда через многие годы. Самая частая причина: периимплантит, воспаление с постепенной потерей кости вокруг импланта. Реже перегрузка, травма или системные заболевания.

Эспозито и соавторы в European Journal of Oral Sciences (1998) показали, что ранние неудачи связаны прежде всего с условиями операции и заживления, а поздние с бактериальной нагрузкой и биомеханикой. Чрканович, Альбректссон и Веннерберг в обзоре Journal of Oral Rehabilitation (2014) пришли к похожим выводам.

Процесс потери импланта обычно проходит через несколько этапов.

Раннее воспаление. Как правило, возникает вскоре после установки из-за инфицирования тканей. Появляются боль, отёк, покраснение десны сверх обычного послеоперационного.

Хроническое воспаление. Если не обратиться к врачу, процесс переходит в хронический, с дискомфортом и болью при жевании.

Фиброзная инкапсуляция. Организм пытается изолировать имплант и образует вокруг него капсулу из соединительной ткани. Имплант оказывается окружён мягкой тканью вместо кости.

Расшатывание. Связь с костью нарушена, фиксация ослабевает, имплант начинает двигаться.

Смещение и вторичная инфекция. Имплант может смещаться в кости, в щель проникают бактерии, воспаление усиливается.

Полная потеря. Имплант теряет связь с окружающими тканями и может выпасть.

Чем раньше процесс заметить, тем больше шансов сохранить кость, а иногда и сам имплант. Если Вы замечаете что-то непривычное в области импланта, пожалуйста, не ждите: мы примем Вас и проверим стабильность.

Симптомы нарастают по мере развития процесса.

Боль, которая после операции не уменьшается, а усиливается на 3–4 день. Болезненность при надавливании на имплант или коронку. Отёк и покраснение десны вокруг импланта. Кровоточивость при чистке. Свищ на десне с гнойным отделяемым. Неприятный запах изо рта и привкус. Оголение шейки импланта. Ощущение подвижности импланта или коронки при жевании.

Главный и самый достоверный признак: подвижность самого импланта. Нужно отличать её от подвижности коронки, которая часто связана с раскрутившимся винтом и не означает отторжения.

Если имплант подвижен, необходимо срочно обратиться к хирургу.

Производители имплантационных систем делают всё, чтобы минимизировать риски. Поэтому причины отторжения чаще всего лежат не в самом импланте, а в условиях его установки, работы и ухода.

Воспалительные и инфекционные процессы. Инфицирование раны при операции, периимплантит в более поздние сроки.

Ошибки врача. Экономия на материалах, неквалифицированный персонал, конвейерный подход к лечению ведут к ошибкам планирования и выполнения операции.

Недостаточная гигиена. Несоблюдение пациентом рекомендаций, отсутствие профессиональной гигиены, крупные зубные отложения на соседних зубах.

Недостаток кости. Врач не выявил атрофию или проигнорировал необходимость наращивания кости ради удешевления.

Системные заболевания. Иногда пациент ставит имплант здоровым человеком, а спустя годы заболевает: болезни соединительной ткани, костной системы, онкология и её лечение.

Аллергическая реакция. Очень редко, на примеси в титановом сплаве.

Разберём наиболее важные причины подробнее.

Условия, созданные во время операции, решают, приживётся ли имплант.

Перегрев кости. При сверлении кость нагревается. Эрикссон и Альбректссон (Journal of Prosthetic Dentistry, 1983) показали, что уже при 47 °C в течение минуты костные клетки гибнут. Погибшая кость вокруг импланта не даёт сращения. Поэтому сверление ведут с обильным охлаждением, острыми свёрлами и прерывистыми движениями.

Недостаточная первичная стабильность. Если ложе оказалось шире импланта или кость слишком рыхлая, имплант не держится плотно с первых минут. При жевательной нагрузке возникают микродвижения, и вместо кости вокруг импланта растёт соединительная ткань.

Несоответствие ложа. Слишком тугое ложе и чрезмерное усилие вкручивания, более 45–50 Н·см в плотной кости, могут вызвать сдавление и гибель кости.

Инфицирование. Нарушение асептики, воспаление у соседних зубов, остатки грануляций в лунке удалённого зуба.

Ранняя нагрузка. Если имплант нагрузили раньше, чем это позволяла стабильность, или пациент жевал на временной коронке, которая должна была стоять без контакта.

Мы используем протоколы, которые учитывают все эти риски, и измеряем стабильность каждого импланта перед выбором времени нагрузки.

Некоторые проблемы закладываются уже на этапе протезирования.

Плохие супраструктуры. Неточные абатменты, неоригинальные компоненты с микрозазорами, через которые проникают бактерии.

Недосаженные абатменты и коронки. Если абатмент не сел полностью в соединение, возникает щель и нестабильность.

Остатки цемента. Излишки фиксирующего цемента, выдавленные под десну, провоцируют воспаление.

Точечная перегрузка. Когда вся жевательная нагрузка челюсти падает на один имплант: высокий контакт на коронке, отсутствие соседних зубов, длинная консоль моста.

Бруксизм. Скрежетание зубами создаёт нагрузки, многократно превышающие жевательные.

Эти проблемы решаются точным протезированием и контролем прикуса. О подходе к ортопедическому этапу подробнее на странице о протезировании на имплантах.

Некоторые особенности здоровья и образа жизни повышают вероятность неудачи.

Курение. Сужает сосуды и ухудшает кровоснабжение кости. Мой и соавторы в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2005) показали, что у курильщиков риск потери импланта заметно выше. То же касается вейпов.

Сахарный диабет. Особенно при плохом контроле, ухудшает заживление и повышает риск инфекции.

Остеопороз и бисфосфонаты. Приём бисфосфонатов, особенно внутривенных, нарушает обновление кости и может приводить к остеонекрозу.

Лучевая терапия челюстей. Снижает кровоснабжение кости.

Пародонтит. Бактерии из пародонтальных карманов у соседних зубов переходят на имплант.

Воспаление у соседних зубов. Киста или периодонтит у зуба рядом с имплантом может привести к инфицированию зоны. Своевременное лечение пульпита и периодонтита снижает этот риск.

Алкоголь. Злоупотребление ухудшает заживление.

Большинство этих факторов можно контролировать. Мы обсудим их с Вами до операции и подберём условия, при которых имплант приживётся надёжно.

Пациенты часто спрашивают, не станет ли причиной отторжения аллергия на металл.

Истинная аллергия на чистый титан встречается крайне редко. Большое клиническое исследование Сицилии и соавторов в Clinical Oral Implants Research (2008) на 1500 пациентах выявило признаки гиперчувствительности к титану лишь у 0,6%.

Реакции чаще связаны с примесями в титановых сплавах, которые добавляют для прочности: алюминием, ванадием. Технически чистый титан Grade 4, из которого делают многие премиальные импланты, этих примесей почти не содержит.

Если у человека подтверждена аллергия на металлы или были необъяснимые неудачи с титановыми имплантами, выходом становятся полностью циркониевые импланты, например WhiteSky от Bredent. Диоксид циркония биоинертен и не вызывает аллергических реакций. О циркониевых материалах подробнее на странице о циркониевых коронках.

Диагностика начинается с разговора и осмотра. Врач выясняет, когда появились симптомы, какова была история операции, какие лекарства принимает пациент.

При осмотре оценивают десну, наличие свища и гноя, глубину кармана при зондировании. Проверяют подвижность импланта: при снятой коронке или через коронку, отличая подвижность импланта от подвижности винтового соединения.

Стабильность можно измерить объективно методом резонансно-частотного анализа. Прибор определяет коэффициент стабильности импланта: высокие значения говорят о хорошем сращении, падение значений в динамике служит тревожным сигналом.

На прицельном рентгеновском снимке при неприживлении видна тёмная полоска просветления вокруг импланта: вместо кости там соединительная ткань. При позднем отторжении видна воронкообразная убыль кости у шейки. Для оценки объема дефекта делают компьютерную томографию зубов.

По результатам врач определяет, можно ли спасти имплант или его нужно удалять.

Ответ зависит от того, что именно происходит.

Если имплант неподвижен, а воспаление ограничено десной или начальной потерей кости, его часто можно сохранить. Проводят профессиональную очистку, антисептическую обработку, при необходимости хирургическое лечение периимплантита с костной пластикой, корректируют коронку и прикус.

Если имплант подвижен, остеоинтеграция утрачена. Кость с таким имплантом заново не срастётся, и сохранить его нельзя. Его удаляют.

Если причина в аллергии, серьезной врачебной ошибке с неправильным положением импланта или значительной атрофии кости, попытки сохранения обычно не имеют смысла.

При первых признаках проблем с имплантом немедленно обращайтесь к имплантологу. На самой ранней стадии шанс сохранить имплант есть, и мы используем его.

Удаление подвижного импланта обычно проходит просто и быстро, потому что он уже не связан с костью. Для многих пациентов эта процедура оказывается легче, чем они ожидали, и занимает всего несколько минут.

Под местной анестезией снимают коронку, если она есть. Имплант выкручивают специальным ключом. Затем тщательно очищают лунку: удаляют капсулу соединительной ткани, грануляции, инфицированные ткани. Лунку промывают антисептиком.

Если имплант частично сохранил связь с костью, используют специальные наборы для извлечения, которые позволяют удалить его с минимальной травмой.

После удаления назначают лечение инфекции: курс антибиотиков, противовоспалительные препараты, полоскания. Если дефект кости большой, лунку сразу заполняют костным материалом.

Потеря импланта не означает, что зуб нельзя восстановить. В большинстве случаев повторная имплантация возможна и успешна.

Сроки. При раннем отторжении, когда кость вокруг импланта сохранена неплохо, повторную установку проводят через 2–4 месяца после заживления. Иногда, если причина неудачи понятна и устранена, а кость и ткани в хорошем состоянии, новый имплант ставят сразу. При позднем отторжении после периимплантита путь длиннее: 2–3 месяца на заживление, затем костная пластика и ещё 4–6 месяцев, всего 9–12 месяцев.

Устранение причины. До повторной имплантации обязательно выясняют и устраняют причину первой неудачи: лечат пародонтит, компенсируют диабет, прекращают курение, меняют конструкцию, выбирают другое положение или систему.

Выбор импланта. Часто используют имплант большего диаметра или длины, чтобы опереться на здоровую кость за пределами прежнего ложа.

Успешность. Гроссманн и Левин в Journal of Periodontology (2007) показали, что выживаемость имплантов, установленных на месте ранее неудачных, высока, хотя и несколько ниже, чем при первичной установке. Махтей и соавторы (Clinical Oral Implants Research, 2008) также получили хорошие результаты, отметив значение устранения исходных факторов риска.

Мы восстановим кость и установим новый имплант так, чтобы на этот раз он прижился надёжно.

Рентгенологическое обследование даёт ключ к пониманию того, что происходит с имплантом, и на разных этапах оно показывает разное.

На прицельном снимке здоровый имплант плотно окружён костью: между металлом и костной тканью нет зазора, кость подходит к виткам резьбы. При неприживлении вокруг импланта появляется рентгенологическое просветление, тонкая тёмная полоска по всему контуру. Она означает, что вместо кости имплант окружён мягкой соединительной тканью. Если такая полоска видна вдоль всей длины, остеоинтеграция утрачена.

При позднем отторжении картина иная. Кость убывает от шейки вниз, образуя дефект в форме воронки или чаши. Чем глубже воронка, тем меньше шансов сохранить имплант.

КЛКТ даёт трёхмерную картину. На ней видно, с какой стороны разрушена кость, сохранились ли стенки вокруг импланта, насколько близко расположены нерв или пазуха. Это особенно полезно при планировании повторной имплантации: врач заранее знает, сколько кости останется после удаления и нужна ли пластика.

Сравнение с прежними снимками, сделанными после установки импланта и коронки, помогает понять, как быстро развивается процесс. Поэтому мы всегда просим пациентов, пришедших из других клиник, принести все имеющиеся снимки.

После удаления неприжившегося импланта многое зависит от того, насколько тщательно будет подготовлена кость для нового.

Санация лунки включает удаление всей мягкой ткани, которая окружала имплант: фиброзной капсулы, грануляций, остатков инфицированной кости. Хирург работает острыми кюретками, иногда бором или пьезохирургической насадкой, пока не доберётся до здоровой, кровоточащей кости. Именно такая кость способна срастись с новым имплантом.

Затем лунку промывают антисептиком. Некоторые хирурги дополнительно обрабатывают стенки лазером для уменьшения количества бактерий.

Если лунка чистая и стенки сохранены, её оставляют заживать или сразу заполняют костным материалом, чтобы сохранить объем. Если дефект большой и неровный, требуется полноценная костная пластика с мембраной.

В сопутствующих ситуациях, например при воспалении у соседнего зуба или пародонтите, их лечение проводят параллельно. Иначе бактерии снова попадут в зону будущего импланта.

Каждый из этих этапов требует индивидуального подхода. Мы проведём подготовку тщательно, чтобы новый имплант получил лучшие условия для приживления.

После повторной имплантации гигиена полости рта становится особенно важной: зона уже однажды пережила воспаление, и ткани в ней более уязвимы.

В первые недели зону операции очищают очень мягкой щёткой или обрабатывают антисептиком, не касаясь швов. Остальные зубы чистят как обычно, два раза в день. Со второй недели начинают осторожно чистить зону импланта мягкой щёткой.

После установки коронки добавляют монопучковую щётку для очистки шейки, ершики для межзубных промежутков и ирригатор. Раз в 3–6 месяцев проходят профессиональную гигиену.

Особое внимание уделяют десне у соседних зубов: камень и налёт на них быстро переносят бактерии на имплант.

Если человек курит, отказ от сигарет после повторной имплантации становится почти обязательным условием успеха.

Опыт практики показывает, что за словом «отторжение» стоят очень разные истории.

Имплант поставили, и через месяц он начал шататься. Пациент курил весь период приживления и активно жевал на временной коронке. Причина понятна, и при повторной установке достаточно изменить условия.

Имплант прекрасно служил восемь лет, затем появилась кровоточивость, которую человек игнорировал ещё два года. Причина в периимплантите и отсутствии профилактических визитов. Здесь понадобится костная пластика и изменение отношения к гигиене.

Имплант поставили в узкий гребень без костной пластики, и тонкая стенка рассосалась в первые месяцы. Причина в ошибке планирования. Повторную имплантацию проводят с восстановлением кости.

Импланты неизвестной системы, установленные за рубежом, начали расшатываться через несколько лет. Компоненты найти невозможно. Здесь решение часто требует замены всех имплантов.

Каждая из этих историй вполне решаема, если правильно, спокойно и честно определить её настоящую причину. Мы разберёмся в Вашей ситуации и предложим понятный план действий, какой бы запутанной она ни казалась.

Отторжение импланта остаётся серьезным состоянием, и затягивать с визитом к врачу нельзя.

Прежде всего возможно распространение инфекции на окружающие ткани. Постепенное расшатывание импланта травмирует и разрушает кость и десну вокруг него. На запущенной стадии потребуется серьезная хирургическая операция с костной пластикой.

Когда имплант шатается, невозможно нормально жевать. Нагрузка перекладывается на соседние зубы, повышая риск их изнашивания.

Добавляется эстетический дефект, если имплант в зоне улыбки, психологический дискомфорт из-за боли и стресса, финансовые затраты на более объемное лечение.

Раннее обращение сокращает все эти потери. Нередко пациент, пришедший при первых признаках, уходит с сохранённым имплантом, тогда как через полгода в той же ситуации понадобились бы удаление и костная пластика.

Большинство случаев отторжения можно предупредить.

Выбор клиники и врача. Клиники без потокового приёма, с квалифицированными хирургами и полноценной диагностикой. Цифровое планирование и хирургические шаблоны методикой навигационной хирургии снижают риск ошибок.

Качественные системы. Импланты производителей с долгой клинической историей. О различиях систем на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Костная пластика при атрофии. Если кости не хватает, её нужно восстановить. Методики описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Лечение системных заболеваний. Компенсация диабета, контроль остеопороза, информирование врача о приёме бисфосфонатов.

Отказ от курения. Хотя бы на период приживления, лучше навсегда. То же касается вейпов.

Соблюдение рекомендаций. Особенно в первые недели после операции.

Гигиена. Тщательная домашняя гигиена и профессиональная чистка зубов раз в полгода.

Контроль нагрузки. Точная окклюзия, каппа при бруксизме.

Первые недели и месяцы после имплантации определяют, приживётся ли имплант.

• исключить интенсивные тренировки и физические нагрузки на 7–14 дней;
• принимать препараты, назначенные врачом, и соблюдать правила гигиены;
• не употреблять раздражающие слизистую продукты и спиртное 10–14 дней;
• не нагружать временную коронку в первые недели, жевать на другой стороне;
• не курить;
• приходить на контрольные осмотры и сообщать врачу о любых настораживающих симптомах.

Если на имплант поставлена временная коронка по протоколу немедленной нагрузки, она выведена из контакта с зубами противоположной челюсти. Откусывать ею нельзя до разрешения врача.

Особая ситуация возникает, когда имплант входит в состав большой конструкции: моста на нескольких имплантах или протеза на всю челюсть по протоколу All-on-4 или All-on-6.

Если один из имплантов теряет связь с костью, пациент может долго этого не замечать. Протез жёстко объединяет опоры, и соседние импланты удерживают конструкцию. Подвижность не ощущается, боли может не быть. Первыми признаками становятся воспаление десны у одной опоры, неприятный запах или щелчок при жевании.

Опасность в том, что оставшиеся импланты принимают на себя повышенную нагрузку. Если проблему не решить, со временем она может затронуть и их.

Поэтому пациентам с полными протезами на имплантах особенно важны регулярные контрольные визиты со снятием протеза раз в год. Врач проверяет каждый имплант отдельно.

Если потерян один имплант из шести, протез обычно удаётся сохранить: имплант удаляют, при необходимости восстанавливают кость и ставят новый, затем подключают его к конструкции. Всё это время пациент продолжает пользоваться протезом.

Мы проверим каждую опору Вашей конструкции и восстановим надёжность протеза, не оставляя Вас без зубов.

Некоторые пациенты опасаются, что установка импланта сразу после удаления зуба повышает риск неудачи.

При правильных показаниях это не так. Одномоментная имплантация даже снижает травматичность лечения и сокращает период реабилитации. Важны условия: сохранные стенки лунки, отсутствие острого гнойного процесса, тщательная очистка лунки, достаточная кость для первичной стабильности.

Если эти условия не выполнены, надёжнее отложить установку импланта. Хирург принимает решение по КТ и по состоянию лунки во время удаления. Об атравматичном удалении подробнее на странице об удалении зуба.

Мы принимаем пациентов с проблемными имплантами, в том числе установленными в других клиниках и городах, и не начинаем разговор с поиска виноватых.

На первом визите проводим осмотр, проверяем подвижность импланта, делаем снимки. Если нужно, определяем систему импланта. Разбираемся в причине неудачи: хирургической, ортопедической, связанной с гигиеной или здоровьем.

Если имплант можно спасти, проводим лечение воспаления. Если нет, бережно удаляем его, санируем лунку, при необходимости сразу восстанавливаем кость и планируем повторную имплантацию с учётом причины первой неудачи.

Лечение ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Новую коронку проектируем цифровым способом, это часть нашей цифровой стоматологии. Подробнее о методе на странице об имплантации зубов, а примеры работ в разделе результаты пациентов.

Если имплант беспокоит или стал подвижным, приходите как можно раньше. Мы найдём причину и вернём Вам надёжный зуб.

Чаще всего из-за инфекции, периимплантита, нарушений при операции, перегрузки, курения или плохой гигиены. Истинная аллергия на титан встречается крайне редко.

Боль, которая нарастает вместо того чтобы уменьшаться, отёк, гной, запах и главное подвижность импланта.

Если имплант неподвижен и воспаление начальное, часто да. Подвижный имплант сохранить нельзя.

При раннем отторжении обычно через 2–4 месяца. После периимплантита с большой потерей кости через 9–12 месяцев с костной пластикой.

Успешность повторной имплантации высокая при условии, что причина первой неудачи найдена и устранена.

Да, чаще всего из-за периимплантита, реже из-за перегрузки или системных заболеваний. Регулярная гигиена и осмотры снижают этот риск.

Очень редко. При подтверждённой аллергии используют циркониевые импланты.

Нет. Процедура проходит под местной анестезией, подвижный имплант извлекается легко.

• Esposito M., Hirsch J.M., Lekholm U., Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology // Eur J Oral Sci. – 1998. – Vol. 106, № 1. – P. 527–551.
• Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Reasons for failures of oral implants // J Oral Rehabil. – 2014. – Vol. 41, № 6. – P. 443–476.
• Eriksson A.R., Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit // J Prosthet Dent. – 1983. – Vol. 50, № 1. – P. 101–107.
• Moy P.K., Medina D., Shetty V., Aghaloo T.L. Dental implant failure rates and associated risk factors // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2005. – Vol. 20, № 4. – P. 569–577.
• Sicilia A., Cuesta S., Coma G. et al. Titanium allergy in dental implant patients: a clinical study on 1500 consecutive patients // Clin Oral Implants Res. – 2008. – Vol. 19, № 8. – P. 823–835.
• Grossmann Y., Levin L. Success and survival of single dental implants placed in sites of previously failed implants // J Periodontol. – 2007. – Vol. 78, № 9. – P. 1670–1674.
• Machtei E.E., Mahler D., Oettinger-Barak O., Zuabi O., Horwitz J. Dental implants placed in previously failed sites: survival rate and factors affecting the outcome // Clin Oral Implants Res. – 2008. – Vol. 19, № 3. – P. 259–264.
• Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A.R. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success // Int J Oral Maxillofac Implants. – 1986. – Vol. 1, № 1. – P. 11–25.
• Resnik R.R., Misch C.E. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. – St. Louis: Elsevier, 2018.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.