Пластика десны при имплантации зубов в Хабаровске

Бывает так: имплант прижился прекрасно, коронка подобрана точно в цвет, а улыбаться всё равно не хочется. Над новым зубом десна стоит ниже, чем над соседними, или сквозь неё просвечивает серая полоска металла. Человек ловит себя на том, что прикрывает рот рукой, и досадует: столько времени и сил потрачено, а результат не радует. Эту досаду мы хорошо понимаем. Десна вокруг импланта значит для красоты и здоровья не меньше, чем сама коронка. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске пластика десны при имплантации входит в план лечения там, где она нужна, а оценить состояние мягких тканей можно на консультации стоматолога.

В этой статье разберём, зачем нужна пластика десны при имплантации, кому она показана, какие существуют методики, когда её лучше проводить, как проходит операция и восстановление, и что будет, если проблему с десной оставить без внимания.

Собственный зуб окружён десной, которая плотно прикреплена к его корню волокнами. Эти волокна создают барьер, через который бактерии не проникают в глубину.

Вокруг импланта такой связки нет. Десна просто прилегает к поверхности абатмента, как манжета к запястью. Чтобы эта манжета надёжно защищала имплант, она должна быть достаточно толстой и плотной.

Представьте забор вокруг сада. Если он высокий и крепкий, в сад не проберутся ни ветер, ни чужие звери. Если забор тонкий и дырявый, сад быстро страдает. Десна вокруг импланта работает таким же забором для кости.

Специалисты выделяют два важных параметра мягких тканей вокруг импланта. Первый: толщина десны. Линкявичюс и соавторы в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2009) показали, что при толщине десны меньше 2 миллиметров кость вокруг импланта в первый год убывает заметно сильнее. Второй: ширина кератинизированной, то есть плотной ороговевающей десны. Если такой десны вокруг импланта мало, пациенту больно чистить эту зону, налёт скапливается, и риск периимплантита растёт.

Поэтому пластика десны при имплантации решает сразу две задачи: эстетическую и защитную.

Гингивопластика, или пластика десны, представляет собой хирургическую операцию, при которой врач изменяет форму, объём и толщину мягких тканей.

При имплантации гингивопластика нужна для восстановления эстетики и функциональности десневого контура вокруг импланта. Её основные цели: формирование естественного десневого края, защита имплантата от рецессии, то есть опущения десны с оголением шейки, и создание условий для удобной домашней гигиены.

Решение о том, показана ли пластика мягких тканей и каким методом её проводить, принимает хирург-имплантолог или пародонтолог после осмотра и диагностики.

Показания к пластике десны делят на эстетические и функциональные.

Эстетические показания. Неестественный контур десны, когда после заживления десна выглядит неровной, слишком низкой или слишком высокой. Рецессия десны, при которой оголяется часть импланта или абатмента. Асимметрия, когда десневой край над имплантом не совпадает с десной над собственными зубами. Отсутствие межзубного сосочка, из-за чего между коронками появляется тёмный треугольник. Просвечивание металла через тонкую десну.

Функциональные показания. Атрофия десны, когда недостаток объёма мягких тканей приводит к скоплению налёта и воспалению вокруг титанового корня. Отсутствие кератинизированной десны вокруг импланта. Плохое прилегание десны к абатменту с риском проникновения бактерий. Глубокий десневой карман, который затрудняет гигиену. Тонкий биотип десны, при котором высок риск будущей рецессии.

Последствия ошибок или сложного заживления. Неудовлетворительный результат после установки формирователя десны, когда десна не приняла нужную форму. Рубцы после травмы десны во время предыдущих операций. Потеря объёма после удаления зуба, когда десна запала вместе с костью.

Показания к пластике десны определяют на осмотре, иногда с помощью специальных измерений толщины тканей.

Пластика десны в области импланта полезная процедура, но у неё есть противопоказания, которые могут сделать её небезопасной или неэффективной.

Абсолютные противопоказания совпадают с противопоказаниями к самой имплантации: неконтролируемый сахарный диабет, тяжёлые болезни крови, выраженные иммунодефицитные состояния, декомпенсированные заболевания сердца и сосудов. При таких состояниях не проводится и имплантация, поэтому на практике с ними встречаются редко. Подробнее на странице о имплантации зубов.

Относительные противопоказания означают, что операция возможна после подготовки. Острое воспаление вокруг импланта требует сначала лечения. Недостаточная домашняя гигиена исправляется с помощью гигиениста. Курение замедляет заживление и увеличивает риск того, что пересаженная ткань не приживётся. Бруксизм может травмировать зону операции, поэтому нужна защитная капа. Обострение хронических болезней требует дождаться ремиссии. Острые инфекции во рту и в организме нужно вылечить.

Временные ограничения. Незавершённая остеоинтеграция, если планируется пластика после установки импланта: обычно нужно подождать 3–6 месяцев. Беременность и период кормления грудью: плановые операции переносят.

Пластику десны можно провести на разных этапах лечения, и выбор момента влияет на результат.

До имплантации. Если десна очень тонкая или её не хватает после давнего удаления зуба, мягкие ткани наращивают заранее. Через 2–3 месяца, когда трансплантат прижился, устанавливают имплант.

Одновременно с имплантацией. Во время установки импланта хирург сразу подкладывает под десну соединительнотканный трансплантат или коллагеновый матрикс. Это экономит одну операцию и время, но требует опыта и хороших условий.

Одновременно с установкой формирователя. Через несколько месяцев после имплантации, когда вскрывают десну над имплантом, хирург может переместить или утолщить мягкие ткани. Это самый частый вариант.

После протезирования. Если рецессия появилась уже после установки коронки, пластику проводят для закрытия оголённого участка. Это самый сложный вариант, и результат менее предсказуем.

Специалисты сходятся во мнении, что проблему мягких тканей проще предупредить, чем исправлять потом. Поэтому толщину и качество десны мы оцениваем ещё на этапе планирования имплантации.

Соединительнотканный трансплантат считается золотым стандартом пластики мягких тканей вокруг импланта.

Это кусочек собственной соединительной ткани пациента, который берут с нёба. Хирург делает небольшой разрез на нёбе, отделяет внутренний слой ткани, а поверхностный слой возвращает на место. Затем трансплантат помещают под десну в области импланта, где он приживается и утолщает мягкие ткани.

Поскольку трансплантат полностью закрыт десной, цвет и текстура десны сохраняются естественными. Это важно в зоне улыбки.

Тома, Буранават, Хеммерле, Хельд и Юнг в систематическом обзоре для Journal of Clinical Periodontology (2014) показали, что соединительнотканный трансплантат надёжно увеличивает толщину мягких тканей вокруг имплантов.

Пуйсис и Линкявичюс в Clinical Oral Implants Research (2015) показали, что утолщение тонкой десны вокруг имплантов помогает сохранить уровень кости.

Недостаток метода в том, что нужна вторая рана на нёбе. Она заживает 1–2 недели и может беспокоить при еде. Для защиты нёба иногда изготавливают специальную капу.

Свободный десневой трансплантат берут с нёба вместе с поверхностным эпителием.

Его главная задача: создать вокруг импланта зону плотной кератинизированной десны. Трансплантат укладывают на подготовленное место и фиксируют швами.

Метод хорошо увеличивает ширину прикреплённой десны. Но пересаженная ткань отличается по цвету от окружающей десны, похожа на заплатку, поэтому в зоне улыбки его применяют редко. Зато в области жевательных зубов и на нижней челюсти, где эстетика менее важна, свободный десневой трансплантат остаётся надёжным методом.

Рана на нёбе после забора свободного трансплантата больше, чем после забора соединительной ткани, и заживает дольше.

Многие пациенты боятся второй раны на нёбе. Для них существуют коллагеновые матриксы, материалы, которые заменяют собственную ткань.

Коллагеновый матрикс изготавливают из очищенного коллагена животного происхождения. Он служит каркасом, в который прорастают клетки пациента, и со временем замещается собственной тканью.

Среди известных материалов Geistlich Mucograft для увеличения ширины кератинизированной десны, Geistlich Fibro-Gide для утолщения мягких тканей, Mucoderm от botiss. Fibro-Gide имеет толщину около 6 миллиметров и сохраняет объём, Mucoderm тоньше, 1,2–1,7 миллиметра.

По данным клинических работ, утолщение тканей матриксами даёт результаты, сопоставимые с собственным трансплантатом, при меньшей боли после операции, поскольку нет раны на нёбе.

Но у матриксов есть ограничения. При больших дефектах собственная ткань пока остаётся более надёжной. Врач выбирает материал в зависимости от задачи.

Лоскутная пластика десны представляет собой метод, при котором врач отслаивает участок мягких тканей, перемещает его в нужное место и фиксирует швами.

Коронарно смещённый лоскут. Десну смещают в сторону коронки, чтобы закрыть оголённую шейку импланта при рецессии.

Апикально смещённый лоскут. Кератинизированную десну смещают в сторону корня, чтобы расширить зону прикреплённой десны вокруг импланта.

Лоскут на ножке. Соседние ткани поворачивают и перемещают на нужное место без полного отделения, сохраняя питание через основание.

Туннельная техника. Врач создаёт под десной туннель через небольшие разрезы и вводит трансплантат, не разрезая десневые сосочки. Это щадящий метод, который хорошо сохраняет эстетику.

Вестибулопластика. Если преддверие рта мелкое, и губа или щека тянет десну от импланта, врач углубляет преддверие, освобождая импланту зону неподвижной десны.

Часто лоскутные методики комбинируют с соединительнотканным трансплантатом или матриксом. Чаще всего хирург сочетает несколько приёмов, чтобы получить нужный объём и контур.

Не всегда для красивой десны нужна отдельная операция. Часть работы выполняют ортопедические методы.

Формирователь десны. Это металлический цилиндр, который устанавливают на имплант после приживления. Через 2–4 недели десна вокруг него приобретает правильную круглую форму. Процедура минимально травматична.

Временная коронка. В зоне улыбки после формирователя часто ставят временную коронку, форму которой постепенно корректируют. Десна как бы лепится по контуру коронки, и за 1–3 месяца удаётся получить естественный десневой край и даже сформировать межзубной сосочек.

Индивидуальный абатмент. Абатмент изготавливают по форме десны пациента, а не стандартный. Он поддерживает мягкие ткани и помогает сохранить сформированный контур. Подробнее о коронках и абатментах на странице о протезировании на имплантах.

Эти методы подходят, если мягких тканей достаточно по объёму. При выраженной атрофии без хирургической пластики не обойтись.

Передние зубы требуют особого внимания к десне. Здесь говорят о розовой эстетике: даже идеальная коронка выглядит неестественно, если десна над ней неровная.

В зоне улыбки врач оценивает высоту десневого края, его симметрию с соседними зубами, наличие межзубных сосочков и толщину тканей. Если десна тонкая, сквозь неё может просвечивать титановый абатмент. В таких случаях, помимо пластики, используют циркониевые абатменты, подробнее на странице о циркониевых коронках.

Восстановление межзубного сосочка остаётся одной из самых сложных задач. Сосочек зависит от высоты кости между зубами, и если кость утрачена, вернуть его полностью удаётся не всегда.

Буссер, Чен и Висмейер в руководстве ITI «Implant Therapy in the Esthetic Zone» подчёркивают, что эстетический результат в зоне улыбки определяется заранее, при планировании положения импланта и состояния мягких тканей.

Подробнее о лечении в зоне улыбки на странице об имплантации передних зубов.

Пластика десны проводится под местной анестезией и не причиняет боли. Длительность зависит от методики: от 30 минут до 1,5 часов.

Сначала врач обрабатывает полость рта антисептиком и проводит обезболивание. Затем делает разрезы, формирует лоскут и отслаивает мягкие ткани.

Если нужен трансплантат, его берут с нёба или используют коллагеновый матрикс. Трансплантат укладывают в нужное место, при необходимости удаляют избыточную грануляционную ткань, иногда одновременно проводят подсадку костного материала.

Лоскут фиксируют тонким шовным материалом. Для таких операций используют микрохирургические инструменты и нити, чтобы травма была минимальной, а швы аккуратными.

На нёбо, если брали трансплантат, накладывают защитную повязку или надевают капу для нёба.

После операции врач объясняет рекомендации и назначает лекарства. Мы проведём операцию бережно и расскажем обо всём, что Вас ждёт в период заживления.

Первые 2–3 дня возможны отёк и болезненность, особенно в области нёба. Обезболивающие хорошо справляются с неприятными ощущениями.

Первые 2–3 дня нельзя есть твёрдую, горячую, острую пищу. На период заживления, 7–14 дней, исключают курение и алкоголь, физические нагрузки, бани и сауны.

Зубы чистят мягкой щёткой, обходя зону операции. Вместо полосканий делают антисептические ванночки с хлоргексидином или мирамистином. Нельзя оттягивать губу, чтобы посмотреть на швы: натяжение может повредить трансплантат.

Первый контрольный осмотр проводят через 2–3 дня, швы снимают через 10–14 дней. Окончательно мягкие ткани созревают за 2–3 месяца, после чего можно изготавливать постоянную коронку.

Иногда пациенты отказываются от пластики десны, считая её лишней. Последствия проявляются не сразу.

При тонкой десне кость вокруг импланта постепенно убывает, и через несколько лет может оголиться шейка импланта. При отсутствии кератинизированной десны чистка болезненна, пациент начинает обходить эту зону, налёт скапливается, и развивается воспаление. Периимплантит без лечения иногда становится причиной удаления имплантата.

В зоне улыбки последствия заметнее: оголение металла, неровный край, тёмные треугольники между зубами.

Исправлять эти проблемы потом сложнее и дольше, чем предупредить. Подробнее о лечении воспаления вокруг имплантов на странице о профессиональной чистке зубов.

Не всем пациентам показана пластика десны. Если десна толстая и плотная, вокруг импланта достаточно кератинизированной ткани, а контур ровный, дополнительное вмешательство не требуется.

Нередко десна самостоятельно формирует хороший контур при бережной установке импланта, особенно при использовании навигационной хирургии без больших разрезов и при немедленной установке с сохранением тканей.

Мы не предлагаем пластику ради пластики. Если в ней нет необходимости, честно скажем об этом.

Если при осмотре хирург выявил подвижность имплантата, это тревожный признак. Сначала нужно разобраться в причине, иначе пластика десны не имеет смысла.

Пластику откладывают при наличии нелеченого кариеса или пародонтита на соседних зубах. Воспаление по соседству ставит под угрозу приживление трансплантата. Подробнее о подготовке на странице о лечении пульпита и периодонтита.

Также операцию переносят при простуде, обострении хронических болезней и в период, когда пациент не может соблюдать ограничения, например накануне командировки или отпуска.

Забор трансплантата с нёба пугает пациентов больше всего. Кажется, что рана на нёбе будет болеть сильнее, чем сама операция на импланте. Давайте разберёмся, как это устроено.

Нёбо покрыто толстой и плотной слизистой оболочкой. Её толщина в области премоляров и первого моляра обычно достигает 3–4 миллиметров, и хирург может взять небольшой участок без вреда для нёба. Ткань на нёбе восстанавливается полностью, и через несколько месяцев на этом месте невозможно найти след.

Кроме нёба, соединительную ткань иногда берут в области бугра верхней челюсти, за последним зубом. Здесь ткань особенно плотная, и рана заживает легче, потому что находится вдали от языка и не мешает при еде.

Размер трансплантата подбирают точно под дефект. Для одного импланта обычно хватает кусочка размером с ноготь мизинца.

Чтобы рана на нёбе меньше беспокоила, хирург использует технику забора через один разрез, а нёбо закрывают капой или специальной повязкой. Мы расскажем, как защитить нёбо в первые дни, и подберём обезболивающие так, чтобы Вы спокойно ели и спали.

Мягкие ткани держатся на кости, как ткань шатра на каркасе. Если каркас провалился, ткань провиснет, сколько её ни натягивай.

Поэтому перед пластикой десны врач обязательно оценивает кость. Если после удаления зуба кость сильно убыла, одной аугментации мягких тканей бывает недостаточно. Сначала восстанавливают объём кости, а затем утолщают десну.

Иногда обе процедуры проводят одновременно. Хирург подсаживает костный материал, закрывает его мембраной, а поверх укладывает соединительнотканный трансплантат. Такая комбинация позволяет за одну операцию восстановить и форму челюсти, и толщину десны.

Буссер в книге «20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry» описывает, как сочетание костной и мягкотканной пластики помогает добиться стабильного результата в зоне улыбки. Подробнее о наращивании кости на странице про синус-лифтинг и костную пластику.

Многие пациенты воспринимают предложение пластики десны как новость о дополнительной операции, которой они не ждали. Появляется усталость: казалось, что всё уже позади, а впереди ещё один этап.

Эти чувства естественны. Но важно помнить, что пластика десны обычно намного легче имплантации. Операция короче, заживление быстрее, и после неё уже не нужно ждать приживления кости.

Помогает и то, что результат виден сразу. Через несколько недель пациенты замечают, что десна над имплантом выглядит так же, как над соседними зубами, чистка перестала быть болезненной, а в зеркале больше не видна серая полоска.

Мы ответим на все вопросы до операции и покажем на фотографиях других пациентов, как меняется десна после пластики.

Пересаженная десна приживается навсегда, но ей, как и собственной, нужен уход.

Чистить зону импланта нужно мягкой щёткой дважды в день, аккуратно, без сильного нажима. Жёсткая щётка и горизонтальные движения со временем могут травмировать даже толстую десну. Для межзубных промежутков используют ершики подходящего размера и ирригатор.

Раз в полгода приходите на осмотр и профессиональную гигиену. Врач проверит, не появилось ли воспаление и не опускается ли десневой край.

При бруксизме носите ночную капу: чрезмерная нагрузка на имплант может привести к потере кости, а вслед за ней и десны.

Отказ от курения сохраняет кровоснабжение десны и продлевает результат пластики на годы.

Если Вы заметили, что десна над имплантом покраснела, кровоточит при чистке или стала опускаться, не ждите планового осмотра. Чем раньше врач увидит изменения, тем проще их остановить и тем меньше вмешательство понадобится. Иногда достаточно профессиональной чистки и небольшой коррекции домашнего ухода, чтобы десна успокоилась и снова плотно обхватила имплант.

Состояние мягких тканей мы оцениваем ещё на этапе планирования имплантации. Смотрим толщину десны, ширину кератинизированной ткани, форму контура, особенности улыбки. Выполняем компьютерную томографию зубов, чтобы оценить кость, от которой зависит поддержка десны.

Если десна тонкая или её не хватает, планируем пластику на оптимальном этапе: до имплантации, одновременно с ней или при установке формирователя. Подбираем методику: собственный трансплантат, коллагеновый матрикс, лоскутную технику или их сочетание.

Хирургический и ортопедический этапы ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Это позволяет планировать десну, имплант и коронку как единое целое. Примеры работ в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы подберём решение, которое вернёт десне естественный вид, и поможем сохранить имплант здоровым на долгие годы.

Мягкие ткани важны не только при одиночных коронках. Когда пациент носит съёмный протез на имплантах, на локаторах или балке, десна вокруг имплантов испытывает особую нагрузку.

Протез при жевании слегка смещается и трёт десну. Если вокруг имплантов подвижная слизистая без плотной кератинизированной ткани, она постоянно травмируется, воспаляется и болит. Пациент начинает реже снимать и чистить протез, и воспаление переходит на кость.

В таких случаях проводят вестибулопластику со свободным десневым трансплантатом или коллагеновым матриксом. Вокруг имплантов создают зону неподвижной плотной десны, которая выдерживает трение и не болит при чистке. Подробнее о таких конструкциях на странице о съёмных зубных протезах.

Для пожилых пациентов, у которых челюсти давно без зубов, это часто решающий шаг: протез перестаёт натирать, и человек снова ест с удовольствием.

Современная стоматология позволяет спланировать не только положение импланта, но и будущий контур десны.

Врач сканирует зубы внутриротовым сканером, совмещает цифровую модель со снимком КТ и видит толщину мягких тканей над костью. На экране моделируется будущая коронка, и становится понятно, хватит ли десны, чтобы красиво её обрамить, или нужна пластика.

Такой подход избавляет от сюрпризов после протезирования.

Цифровая модель помогает и при разговоре с пациентом. Гораздо проще принять решение о пластике, когда своими глазами видишь на экране, как будет выглядеть десна без неё и после неё. Многие пациенты признаются, что именно эта картинка сняла их сомнения. Мы покажем Вам такую модель на консультации и вместе обсудим, какой вариант подходит именно Вам.

Цифровое планирование особенно полезно, если имплантов несколько или они стоят рядом в зоне улыбки. Между двумя соседними имплантами сосочек формируется хуже, чем между имплантом и зубом, и здесь каждый миллиметр мягких тканей на счету. Пациент заранее знает, из каких этапов будет состоять лечение, а врач выбирает момент для пластики, когда результат наиболее предсказуем. Подробнее о цифровых методах на странице о цифровой стоматологии.

Операция проходит под местной анестезией, боли нет. После операции 2–3 дня возможна умеренная болезненность, особенно в области нёба.

Во многих случаях да, с помощью коллагеновых матриксов. При больших дефектах собственная ткань надёжнее.

Швы снимают через 10–14 дней, окончательно ткани созревают за 2–3 месяца.

Да, но результат менее предсказуем. Иногда коронку временно снимают.

Если вокруг импланта нет плотной десны и чистка болезненна, пластика нужна и на жевательных зубах.

Хуже, чем у некурящих. Курение нужно прекратить хотя бы на период заживления.

Частично, если сохранена кость между зубами. Полностью вернуть утраченный сосочек удаётся не всегда.

• Zucchelli G., Mounssif I. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. – Quintessence Publishing, 2020.
• Zucchelli G. Mucogingival Esthetic Surgery. – Quintessence Publishing, 2013.
• Buser D., Belser U., Wismeijer D. ITI Treatment Guide Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone — Single-Tooth Replacements. – Quintessence, 2007.
• Lang N.P., Berglundh T., Giannobile W.V., Sanz M. (eds.) Lindhe's Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 7th ed. – Wiley-Blackwell, 2021.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Thoma D.S., Buranawat B., Hämmerle C.H., Held U., Jung R.E. Efficacy of soft tissue augmentation around dental implants and in partially edentulous areas: a systematic review // J Clin Periodontol. – 2014. – Vol. 41, Suppl. 15. – P. S77–S91.
• Linkevicius T., Apse P., Grybauskas S., Puisys A. The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – Vol. 24, № 4. – P. 712–719.
• Puisys A., Linkevicius T. The influence of mucosal tissue thickening on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective controlled clinical trial // Clin Oral Implants Res. – 2015. – Vol. 26, № 2. – P. 123–129.
• Sculean A., Gruber R., Bosshardt D.D. Soft tissue wound healing around teeth and dental implants // J Clin Periodontol. – 2014. – Vol. 41, Suppl. 15. – P. S6–S22.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.