Лечение протезного стоматита в Хабаровске

Дискомфорт под съёмным протезом легко списать на обычное привыкание к новой конструкции. В стоматологии Dr Kovalskii в Хабаровске помогут разобраться в вашей ситуации — записаться на консультацию можно сразу. Но если слизистая под базисом протеза стойко краснеет, жжёт и не успокаивается со временем, речь, скорее всего, уже не об адаптации, а о протезном стоматите — воспалении тканей, вызванном ношением съёмной конструкции. Разбираем, отчего развивается это состояние, какие формы оно принимает и как восстанавливают здоровье слизистой. О приёме в Хабаровске, в клинике доктора Ковальского, — в отдельном разделе.

Слизистая оболочка под съёмным протезом находится в особых условиях: она изолирована от естественного омывания слюной и самоочищения языком, испытывает постоянное механическое давление и трение, а под базисом создаётся благоприятная тёплая и влажная среда для размножения микроорганизмов, в первую очередь грибков рода кандида. При нарушении баланса между этой микрофлорой и защитными силами организма, а также при механических огрехах самого протеза развивается воспалительная реакция тканей.

Недостаточная гигиена протеза — редкая или неправильная его чистка — позволяет накапливаться на его поверхности зубному налёту и микробной плёнке, которая постоянно контактирует со слизистой. Ночное использование протеза без снятия лишает ткани необходимого отдыха и восстановления, значительно повышая риск воспаления. Неточное прилегание базиса протеза, возникающее со временем из-за естественной убыли костной ткани под ним, создаёт зоны избыточного давления и трения на отдельных участках слизистой. Аллергическая реакция на материал протеза, хотя и встречается реже других причин, тоже способна вызывать похожую клиническую картину. Общее снижение иммунитета, некомпенсированный сахарный диабет и приём отдельных лекарственных препаратов создают дополнительные предпосылки для развития грибковой инфекции под протезом.

Катаральная форма проявляется разлитым покраснением и отёком слизистой строго в границах протезного ложа, обычно без выраженной боли, но с ощущением жжения и сухости. Язвенная форма развивается при механической травме от неточно прилегающего или повреждённого протеза и характеризуется болезненными изъязвлениями в зонах наибольшего давления. Папилломатозная форма формируется при длительном хроническом раздражении и проявляется мелкими разрастаниями слизистой, придающими ей неровный, зернистый вид. Грибковая, или кандида-ассоциированная форма, сопровождается характерным белесым налётом на слизистой, который снимается при поскабливании, обнажая покрасневшую поверхность, а также заедами в уголках рта.

Стойкое покраснение слизистой строго в границах протезного ложа, не проходящее спустя разумное время после начала ношения новой конструкции. Ощущение жжения, сухости или, наоборот, повышенного слюноотделения. Болезненность при надевании протеза или во время еды. Появление белесого налёта, который легко снимается, но оставляет покрасневшую поверхность под собой. Трещины и заеды в уголках рта, нередко сопутствующие грибковой форме заболевания. Неприятный запах, исходящий от самого протеза или изо рта в целом.

Врач осматривает слизистую под протезом и оценивает точность его прилегания, выявляя зоны избыточного давления. При подозрении на грибковую природу воспаления берут мазок для микроскопического исследования, подтверждающего наличие и активность грибковой микрофлоры. При рецидивирующем или упорном течении заболевания дополнительно проверяют уровень сахара крови и общее состояние иммунной системы пациента.

Лечение всегда начинается с устранения механической причины — коррекции или перебазировки неточно прилегающего протеза, а при значительном несоответствии базиса изменившимся тканям — изготовления нового протеза. Обязательным элементом становится обучение правильному уходу за конструкцией: ежедневная тщательная чистка специальной щёткой, регулярное замачивание в дезинфицирующем растворе и обязательное снятие протеза на ночь для отдыха тканей. При подтверждённой грибковой природе воспаления назначают местные и, при необходимости, системные противогрибковые препараты, а сам протез дополнительно дезинфицируют для устранения источника повторного заражения. Саму слизистую лечат противовоспалительными и заживляющими средствами до полного восстановления её нормального вида.

На консультации врач оценивает точность прилегания протеза, состояние слизистой под ним и, при необходимости, берёт мазок для уточнения природы воспаления, чтобы подобрать точное и эффективное лечение, а не действовать вслепую.

При выявленном несоответствии протеза изменившимся тканям проводят его коррекцию, перебазировку или, если это необходимо, изготовление нового протеза с использованием собственной цифровой зуботехнической лаборатории клиники. Пациенту дают развёрнутые рекомендации по ежедневному уходу за конструкцией, снижающие риск повторного воспаления в дальнейшем.

Снимайте съёмный протез на ночь, давая слизистой полноценный отдых от постоянного давления и изоляции от слюны. Ежедневно тщательно очищайте протез специальной щёткой и используйте дезинфицирующие таблетки для замачивания, а не ограничивайтесь обычной чисткой зубной пастой. Проходите контрольный осмотр у стоматолога не реже раза в год, чтобы вовремя выявить изменение прилегания протеза из-за естественной убыли костной ткани. При появлении дискомфорта, жжения или покраснения не откладывайте визит к врачу — своевременная коррекция протеза предотвращает развитие более серьёзных форм воспаления.

В большинстве случаев протезный стоматит связан с дрожжевым грибком Candida albicans. Он в норме в небольшом количестве живёт во рту у многих людей, но под съёмным протезом получает идеальные условия: тёплая влажная среда, микропоры акрила, куда не достаёт слюна с её защитными факторами, и постоянно нарастающая биоплёнка на внутренней поверхности протеза.

Грибок колонизирует прежде всего сам протез, а уже с него постоянно «подсаживается» на слизистую нёба и десны. Поэтому лечить только слизистую бесполезно: если не обеззаразить или не заменить протез, воспаление возвращается.

Candida-ассоциированный протезный стоматит — не «грязь во рту» и не признак плохого человека: он развивается даже при старательном уходе, если протез старый, пористый, неплотно сидит или его не снимают на ночь. Это лечится, но требует работы одновременно с протезом, слизистой и общими факторами.

Клинически протезный стоматит делят на три типа (по Ньютону), и от типа зависит объём лечения.

• Тип I — точечное (локализованное) воспаление. Мелкие красные точки на слизистой нёба в проекции протеза, часто у выводных протоков слюнных желёз. Жалоб может почти не быть. Обратим при налаживании гигиены.
• Тип II — диффузная гиперемия. Вся зона под протезом равномерно ярко-красная, отёчная, блестящая; жжение, дискомфорт при еде. Самый частый вариант.
• Тип III — гранулярная (папиллярная) гиперплазия. На фоне хронического воспаления слизистая нёба разрастается мелкими сосочками («булыжная мостовая»). Требует не только противогрибкового лечения, но иногда и хирургического иссечения разрастаний перед изготовлением нового протеза.

Чем дольше существует нелеченый стоматит, тем выше шанс перехода в тип III, который убрать сложнее.

Если выделить один фактор, который сильнее всего провоцирует протезный стоматит, — это ношение съёмного протеза круглосуточно, включая ночь.

Днём слюна частично омывает край протеза и сдерживает грибок. Ночью слюноотделение резко падает, протез плотно прижат к слизистой много часов подряд, и под ним формируется закрытая тёплая камера, где Candida размножается беспрепятственно. Плюс слизистая, лишённая «передышки», не восстанавливается.

Правило простое: протез снимают на ночь, очищают и хранят в контейнере с дезинфицирующим раствором или чистой водой. Исключение — первые дни адаптации к новому протезу, когда врач может рекомендовать ночное ношение временно. Возвращение к круглосуточному ношению «чтобы дёсны не отвыкали» — распространённая причина рецидивов.

• После каждого приёма пищи — снять и промыть протез под водой, прополоскать рот.
• Дважды в день — чистить протез отдельной щёткой (жёсткой протезной или обычной средней жёсткости) со специальным средством для протезов или жидким мылом. Не абразивной зубной пастой — она царапает акрил, и в микроцарапинах закрепляется биоплёнка.
• Ежедневно на ночь — замачивать в дезинфицирующем растворе (специальные таблетки для протезов). Металлические элементы бюгеля — по инструкции к раствору, некоторые составы вызывают потемнение металла.
• Чего нельзя: кипяток и очень горячая вода (деформируют базис), бытовые отбеливатели и хлорсодержащие средства (разрушают материал и вредны для слизистой), сон в протезе.
• Раз в 6 месяцев — профессиональная чистка и оценка посадки протеза у врача; ультразвуковая ванночка в клинике снимает застарелый налёт лучше домашних средств.

Помимо грибка, воспаление под протезом поддерживает механический фактор — неравномерное давление на слизистую.

Со временем кость под протезом убывает, протез перестаёт плотно прилегать, «балансирует» и в отдельных точках натирает слизистую при жевании. Хроническая травма плюс присоединившийся грибок дают стойкое воспаление, которое не проходит от одних противогрибковых средств.

Что делают: перебазировку — обновляют внутреннюю поверхность протеза, чтобы она снова точно повторяла рельеф слизистой; коррекцию по прикусу — устраняют преждевременные контакты, из-за которых протез «качается»; при выраженной убыли кости и износе — изготавливают новый протез. Пока протез плохо сидит, лечение стоматита будет давать только временный эффект.

Слюна — естественная защита от протезного стоматита: она смывает грибок, содержит противомикробные белки, помогает протезу держаться за счёт плёнки между базисом и слизистой. Когда слюны мало, все эти механизмы слабеют.

Причины сухости у пользователей протезов: возрастное снижение функции слюнных желёз, приём лекарств (мочегонные, антидепрессанты, антигистаминные, средства от давления — их список велик), сахарный диабет, некоторые аутоиммунные болезни, лучевая терапия головы и шеи в анамнезе, обезвоживание.

Что помогает: пить воду небольшими глотками в течение дня, увлажнять воздух, использовать увлажняющие спреи и гели для полости рта, ополаскиватели без спирта, стимулировать слюноотделение (жевательная резинка без сахара, если есть чем жевать). При выраженной сухости стоит обсудить с врачом коррекцию принимаемых лекарств у профильного специалиста.

Стойкий, плохо поддающийся лечению протезный стоматит — повод проверить общее состояние.

• Сахарный диабет (особенно неконтролируемый) — повышенный сахар в слюне подкармливает грибок, а заживление слизистой замедлено.
• Дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты — делает слизистую тонкой и ранимой, часто сопровождается заедами в углах рта.
• Снижение иммунитета — при иммуносупрессивной терапии, ВИЧ, длительном приёме кортикостероидов.
• Ингаляционные кортикостероиды (при астме, ХОБЛ) — оседают на слизистой и провоцируют кандидоз; помогает полоскание рта после ингаляции.
• Антибиотикотерапия — нарушает баланс микрофлоры, грибок разрастается.

Если стоматит упорно рецидивирует при хорошем уходе и нормальной посадке протеза, врач направит на анализы крови и, при необходимости, к смежному специалисту.

Протезный стоматит часто идёт в паре с ангулярным хейлитом — трещинами, покраснением и мокнутием в углах рта. Причина та же — Candida (иногда с присоединением бактерий), которая распространяется из-под протеза, а также складки в углах рта, где скапливается слюна.

Провоцирует заеды и заниженная высота прикуса: при старом стёршемся протезе или его отсутствии подбородок «наезжает» на верхнюю челюсть, углы рта углубляются и постоянно влажнеют.

Лечат заеды одновременно с протезным стоматитом: местные противогрибковые (при необходимости с антибактериальным компонентом) мази в углы рта, обеззараживание протеза, а при заниженном прикусе — восстановление правильной высоты новым или перебазированным протезом. Лечить только углы рта, оставив источник во рту, — значит получить рецидив.

Лечение всегда идёт по трём направлениям одновременно.

1. Протез. Тщательная механическая чистка и дезинфекция (в клинике — ультразвуковая ванночка, дома — противогрибковые таблетки для замачивания), при необходимости перебазировка или замена. На время активного лечения врач может рекомендовать носить протез только во время еды.
2. Слизистая. Местные противогрибковые средства (гели, суспензии, растворы для аппликаций) курсом 1–2 недели; при распространённом или упорном процессе — системный противогрибковый препарат по назначению врача. Обработка нёба и десны антисептиком.
3. Общие факторы. Компенсация диабета, восполнение дефицитов, полоскание рта после ингаляторов, коррекция сухости рта, отказ от ночного ношения протеза.

Улучшение обычно наступает за 1–2 недели, но курс доводят до конца и назначают контрольный осмотр, потому что грибок легко возвращается с недообеззараженного протеза.

Если протезный стоматит возвращается снова и снова, ищут «резервуар», из которого идёт повторное заражение.

• Старый пористый протез. Акрил, которому больше 5–8 лет, пронизан микротрещинами и порами, куда проникает грибок; полностью обеззаразить такой протез уже невозможно — его нужно менять.
• Внутренняя поверхность с застарелым налётом, который не снимается домашней щёткой.
• Мягкая подкладка (силиконовый амортизатор) в протезе — со временем в ней селится грибок, и её меняют.
• Неустранённая общая причина — некомпенсированный диабет, сухость рта, ингаляционные стероиды без полоскания.
• Возврат к ночному ношению.

Поэтому при рецидивах врач оценивает возраст и состояние протеза и нередко приходит к выводу, что дешевле и надёжнее изготовить новый, чем бесконечно лечить слизистую под старым.

Протезный стоматит — по сути болезнь слизистой под пластиночным протезом, который опирается на десну большой площадью базиса и создаёт закрытую камеру.

Конструкции с опорой на импланты меняют условия: несъёмный протез на имплантах вообще не лежит на слизистой всей площадью; условно-съёмный протез на локаторах или балке снимается для гигиены и имеет меньший, приподнятый над десной базис, который лучше омывается слюной. Риск кандидозного воспаления слизистой при этом заметно ниже.

Поэтому для пациентов с упорным рецидивирующим протезным стоматитом, особенно на нижней челюсти, переход к протезированию с опорой на 2–4 импланта — это не только вопрос комфорта и фиксации, но и способ убрать саму причину воспаления. Подробнее — на странице «Протезирование на имплантах».

• Снимать протез на ночь — самое важное правило.
• Чистить протез дважды в день отдельной щёткой и специальным средством, не абразивной пастой.
• Ежедневно дезинфицировать замачиванием в растворе противогрибковых таблеток.
• Не забывать про свою слизистую: чистить нёбо, дёсны и язык мягкой щёткой, при полном протезе — массировать дёсны.
• Проходить осмотр раз в полгода: вовремя сделать перебазировку при «разболтанности», а каждые 5–8 лет менять протез.
• Контролировать общие факторы: уровень сахара, полоскание рта после ингаляторов, лечение сухости во рту.
• Не откладывать визит при первых признаках — покраснении нёба, жжении, заедах: тип I лечится за считанные дни, тип III требует хирургии.

• «Жжёт нёбо — значит, аллергия на пластмассу». Истинная аллергия на акрил встречается редко; в подавляющем большинстве случаев причина — грибок Candida и/или травма от неплотного протеза. Аллергию исключают отдельно, если стандартное лечение не помогает.
• «Надо носить протез постоянно, иначе дёсны отвыкнут». Наоборот: круглосуточное ношение — главный провокатор стоматита. Дёсны не «отвыкают» за ночь.
• «Достаточно пополоскать рот, слизистая сама заживёт». Пока грибок сидит в порах протеза, воспаление возвращается. Лечат протез и слизистую одновременно.
• «Раз протез старый, но ещё держится — менять рано». Пористый акрил старше 5–8 лет невозможно полностью обеззаразить, и он поддерживает хронический процесс.

Да, постоянное ношение протеза без перерыва — один из основных факторов риска протезного стоматита, поскольку слизистая не получает необходимого отдыха и контакта со слюной.

Как правило, нет, особенно если сохраняется причина — неточное прилегание протеза или недостаточная гигиена. Без устранения причины воспаление обычно продолжается или периодически возвращается.

Сам по себе он редко приводит к серьёзным осложнениям, но существенно снижает качество жизни и, при грибковой природе, способен распространяться на другие участки слизистой полости рта при отсутствии лечения.

Не всегда: часто достаточно коррекции или перебазировки имеющейся конструкции. Полная замена требуется при значительном несоответствии протеза изменившимся тканям, которое уже невозможно устранить перебазировкой.

• Шутурминский В. Г. Результаты изучения распространённости протезных стоматитов у лиц, протезируемых съёмными пластиночными протезами // Інтегративна антропологія. — 2015. — № 1. — С. 50–54.
• Иорданишвили А. К. Травматический протезный стоматит и его лечение // Институт стоматологии. — 2019. — № 1. — С. 50–51.
• Романова Ю. Г. Кандида-ассоциированный протезный стоматит и способ его лечения // Вестник стоматологии. — 2013. — № 2 (83). — С. 66–68.
• Карпук И. Ю., Новиков Д. К., Сахарук Н. А. Иммунотерапия протезного стоматита, ассоциированного с кандидозом // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2017. — Т. 16, № 5. — С. 117–126.