Синус-лифтинг одновременно с удалением зуба в Хабаровске

Человеку предстоит удалить верхний жевательный зуб, и врач рассказывает о плане: сначала удаление, потом несколько месяцев ожидания, затем синус-лифтинг, снова ожидание, установка импланта, ещё несколько месяцев, и лишь после этого коронка. Пациент мысленно считает и понимает, что до нового зуба пройдёт больше года. Становится грустно и немного обидно: неужели нельзя быстрее? Во многих случаях можно. Удаление зуба, поднятие дна пазухи и установку импланта нередко объединяют в одну операцию, и путь к новому зубу сокращается вдвое. В клинике доктора Ковальского в Хабаровске такой одномоментный подход применяют всегда, когда для него есть условия, а оценить свою ситуацию можно на приёме у стоматолога-хирурга.

Здесь мы разберём, почему выгодно совмещать синус-лифтинг с удалением зуба, по каким критериям врач решает, возможна ли одна операция, как она проходит, в каких случаях от неё отказываются, сколько длится лечение и как пройти восстановление.

Верхние премоляры и моляры стоят в кости, над которой располагается гайморова пазуха. Пока зуб на месте, его корни поддерживают кость и не дают пазухе опускаться.

После удаления сразу запускаются два неприятных процесса. Тонкая щёчная стенка лунки начинает рассасываться, и через несколько месяцев на месте зуба образуется впадина. Одновременно дно пазухи, лишившись опоры корней, постепенно опускается. Шаран и Мадьяр в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2008) показали на снимках, что пазуха заметно расширяется вниз после удаления моляров.

Араужо и Линде в Journal of Clinical Periodontology (2005) описали, как быстро наружная стенка лунки теряет высоту в первые недели после удаления. К моменту, когда пациент возвращается за имплантом через 3–6 месяцев, кости может остаться значительно меньше, чем было в день удаления.

Если отложить имплантацию на год и больше, простой закрытый синус-лифтинг может превратиться в открытый с большим объёмом материала. Вот почему время играет против пациента, и почему одномоментный подход так ценен.

Представьте дом, из которого вынули опорную колонну. Если сразу поставить на её место новую, перекрытия не просядут. Если оставить проём пустым на год, потолок начнёт прогибаться, и восстановить его будет гораздо сложнее.

Сохранение кости и десны. Имплант и костный материал, установленные в день удаления, поддерживают объём гребня и контур десны. Не образуется костный провал, десна над будущей коронкой выглядит естественно.

Одна операция вместо двух или трёх. Пациент один раз проходит анестезию, один раз восстанавливается, один раз соблюдает ограничения.

Экономия времени. Путь от удаления до постоянной коронки сокращается примерно на 4–6 месяцев.

Меньше визитов. Особенно ценно для людей, которые живут далеко от клиники или много работают.

Психологический комфорт. Человек не живёт месяцами с мыслью о предстоящих операциях.

Синус-лифтинг при удалении обычно нужен в области тех верхних зубов, корни которых близко подходят к пазухе.

Первый моляр. Шестой зуб с тремя корнями. Чаще всего именно под ним пазуха опускается ниже всего.

Второй моляр. Седьмой зуб, также многокорневой, часто тесно прилегает к дну пазухи.

Второй премоляр. Пятый зуб, обычно однокорневой. У людей с крупной пазухой его корень тоже может касаться дна.

Иногда в эту группу попадает и первый премоляр, если пазуха очень большая.

Для многокорневых зубов одномоментная операция технически сложнее: после удаления остаётся несколько лунок, разделённых костными перегородками. Но именно эти перегородки часто становятся надёжной опорой для импланта.

Решение о совмещении удаления, синус-лифтинга и имплантации принимают после тщательного изучения томографии. Врач отвечает на несколько вопросов.

Почему удаляют зуб? Если причина в трещине, неудачном лечении каналов или разрушении коронки, условия для одномоментной операции обычно хорошие. Если зуб удаляют из-за обширного воспаления с разрушением кости, возможности скромнее.

Сколько кости над корнями и между ними? Для многокорневого зуба особое значение имеет межкорневая перегородка. Если она достаточно толстая и высокая, в неё можно установить имплант.

Каково расстояние от перегородки до дна пазухи? От этого зависит, насколько нужно приподнять мембрану.

Нет ли воспаления у корней? Небольшие хронические очаги удаляют вместе с зубом. Крупные гранулёмы и кисты, разрушившие кость, часто требуют отсрочки.

Здорова ли пазуха? При гайморите, крупных кистах или полипах сначала нужна помощь ЛОР-врача.

Какой будет первичная стабильность импланта? Это главный критерий. Имплант должен плотно держаться в кости сразу после установки.

Смит и Тарноу в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2013) предложили классификацию лунок моляров для немедленной имплантации, основанную на объёме межкорневой перегородки. Она помогает врачу заранее понять, насколько надёжной будет опора.

Подробнее о томографии перед операцией в разделе о 3D-снимке зубов и челюстей.

Честный врач не будет ставить имплант любой ценой. Существуют ситуации, когда разумнее разделить этапы.

Обширная гранулёма или киста. После удаления зуба на месте корней оказывается глубокая полость, похожая на колодец. Стенок почти нет, опереть имплант не на что. В таком случае лунку тщательно очищают, заполняют материалом и ждут 4–6 месяцев.

Острое гнойное воспаление. Установка импланта в инфицированную зону грозит тем, что он не приживётся.

Разрушенная межкорневая перегородка. Если перегородка тонкая или сломалась при удалении, стабильности импланта не добиться.

Очень малая высота кости над лункой. Если до пазухи всего 1–2 миллиметра, закрытого подъёма через лунку недостаточно.

Большое сообщение с пазухой после удаления. Если корни были в пазухе и после их удаления образовалось широкое отверстие, его сначала закрывают, а имплантацию откладывают.

Проблемы с пазухой. Воспаление, кисты, нарушение оттока.

Некомпенсированные заболевания. Неконтролируемый диабет, приём препаратов, влияющих на кость.

По опыту многих клиник, при правильном отборе такие ситуации встречаются в меньшинстве случаев. Большинству пациентов с плановым удалением верхнего жевательного зуба одномоментная операция подходит.

По томографии врач изучает форму и число корней, толщину перегородок, расстояние до пазухи, наличие воспаления. В программе планирует положение будущего импланта и рассчитывает, на сколько нужно поднять мембрану. При возможности изготавливают хирургический шаблон для точной установки.

Операцию проводят под местной анестезией. В большинстве случаев достаточно инфильтрационного обезболивания. Пациент ощущает давление, но не боль.

Многокорневой зуб не пытаются выкачать целиком. Хирург сначала рассекает коронку так, чтобы каждый корень оказался отдельным фрагментом, а затем по очереди выводит корни вдоль их оси. Такой подход сохраняет перегородки и стенки лунок. Подробнее о щадящем удалении в разделе об удалении зубов в Хабаровске.

После удаления лунки тщательно очищают от остатков связки и воспалённой ткани.

В межкорневой перегородке или в центре бывшей лунки хирург формирует ложе под имплант. Это ложе одновременно становится доступом к дну пазухи.

Специальными остеотомами или безопасными фрезами хирург деликатно проходит последний тонкий слой кости и приподнимает мембрану Шнайдера. Через это же отверстие под мембрану вносят немного костного материала. Такой приём называют трансальвеолярным, или закрытым, синус-лифтингом через лунку.

Фугаццотто и Де Паоли в Journal of Periodontology (2002) описали результаты подъёма дна пазухи в момент удаления верхнего моляра и показали высокую выживаемость имплантов при такой технике.

В подготовленное ложе вкручивают имплант. Его верхушка поднимает мембрану и оказывается окружена материалом, а тело имплантата опирается на межкорневую перегородку. Хирург проверяет стабильность.

Для рыхлой кости верхней челюсти предпочитают импланты с агрессивной резьбой и шероховатой поверхностью, например Nobel Parallel с покрытием TiUnite, которое ускоряет срастание с костью. Выбор системы делают индивидуально, подробнее в статье о том, чем различаются дентальные импланты.

Пустые лунки от корней вокруг импланта заполняют костным материалом. Так лунки превращаются в прочный фундамент, который не даст кости просесть и сохранит контур десны.

Часто сразу на имплант устанавливают формирователь десны. Он выступает над десной и позволяет обойтись без повторной операции через несколько месяцев. Вокруг формирователя мягкие ткани заживают в том положении, в котором они были, пока стоял зуб.

Рану ушивают. Контрольный снимок показывает положение импланта и материала под мембраной.

В большинстве случаев синус-лифтинг при удалении выполняют закрытым способом через ложе импланта. Он малотравматичен и хорошо сочетается с удалением.

Иногда открытый доступ через боковое окно выбирают, если нужно поднять дно пазухи высоко, а кости над лунками почти не осталось, или если в пазухе есть перегородка прямо над местом импланта. В таком случае имплант могут поставить одновременно, если стабильность позволяет, или позже.

Подробнее об обеих методиках в разделе про синус-лифтинг и наращивание кости.

Одномоментный вариант. Удаление, синус-лифтинг и имплантация за одну операцию. Приживление импланта и созревание кости под пазухой занимает около 4–6 месяцев. Затем формирователь выкручивают, делают оттиск и фиксируют постоянную коронку. Весь путь около полугода.

Поэтапный вариант. Удаление с консервацией лунки, 3–4 месяца заживления, затем синус-лифтинг с имплантацией, ещё 4–6 месяцев, затем коронка. Весь путь около года.

При крупной гранулёме. Удаление и заполнение дефекта материалом, 4–6 месяцев созревания, затем имплантация, при необходимости с синус-лифтингом, ещё 4–6 месяцев. До года и больше.

Кетаби, Депортер и Атенафу в систематическом обзоре для Clinical Implant Dentistry and Related Research (2016) проанализировали результаты немедленной установки имплантов в лунки моляров и описали их высокую выживаемость при правильном отборе пациентов.

После одномоментной операции восстановление объединяет особенности заживления лунки и синус-лифтинга.

Возможны отёк щеки, умеренная боль, небольшая кровоточивость из лунки, иногда лёгкие кровянистые выделения из носа на стороне операции. Эти явления проходят за несколько дней.

Прикладывайте холод к щеке в первые часы. Принимайте назначенные препараты. Не полощите рот, чтобы сохранить кровяной сгусток. Спите на высокой подушке.

Берегите пазуху от перепадов давления: чихайте только с открытым ртом, не высмаркивайтесь с силой, избегайте ситуаций, провоцирующих сильный кашель. Не пейте через трубочку. Не летайте на самолёте и не ныряйте. Не курите.

Питайтесь мягкой тёплой едой, жуйте на противоположной стороне. Не трогайте формирователь языком, не пытайтесь его раскачивать.

Чистите зубы мягкой щёткой, аккуратно очищая формирователь без нажима. Используйте антисептические ванночки по назначению врача.

Осмотр через 1–3 дня, снятие швов через 7–10 дней, затем осмотры через несколько недель и контрольный снимок перед протезированием.

Мы расскажем о каждом правиле и остаёмся на связи, если что-то вызовет сомнения.

Разрыв мембраны Шнайдера. При работе через узкое ложе мембрана иногда рвётся. Если хирург замечает это, он закрывает дефект коллагеновой мембраной или меняет тактику, откладывая внесение материала.

Сообщение лунки с пазухой. Если корни были тесно связаны с пазухой, после их удаления может появиться отверстие. Небольшое сообщение закрывают при операции, крупное требует пластики и отсрочки имплантации.

Недостаточная стабильность импланта. Если во время операции имплант держится слабо, хирург может закрыть его заглушкой и дать больше времени на приживление или отказаться от установки в этот день.

Воспаление. Нарастающая боль, отёк, выделения из носа или из раны после третьего дня требуют немедленного обращения к врачу.

Потеря части материала. Если материал частично вышел через рану или сместился, при протезировании может понадобиться небольшая коррекция.

Фугаццотто в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2002) описал модифицированную технику немедленной имплантации в лунки моляров с использованием трепана и остеотомов и показал, что при аккуратном выполнении осложнения редки.

Перед одномоментным вмешательством КЛКТ изучают особенно придирчиво, потому что планировать приходится сразу три этапа.

Первым делом врач оценивает сам удаляемый зуб: сколько у него корней, насколько они расходятся, нет ли среди них изогнутых или сросшихся. От этого зависит, как будут разделять зуб и насколько легко выйдут корни.

Затем изучает септу между корнями. Её ширину и высоту измеряют на нескольких срезах. Широкая и высокая перегородка обещает хорошую опору, узкая или низкая заставляет задуматься об отсрочке.

Отдельно смотрят на вестибулярную стенку, то есть щёчную стенку лунки. Если она тонкая или уже частично разрушена воспалением, после удаления её придётся укреплять материалом, иначе через несколько месяцев на этом месте образуется впадина.

Далее врач оценивает расстояние от верхушек корней и от перегородки до дна пазухи, толщину и состояние мембраны, наличие перегородок в самой пазухе.

Наконец, внимательно ищут кисту у корня или признаки хронического воспаления. Небольшая гранулёма не мешает, а крупная киста, разрушившая кость вокруг корня, меняет весь план.

Специалисты называют подъём дна пазухи через лунку трансальвеолярным доступом. Слово звучит сложно, но смысл простой: хирург поднимается к пазухе через саму альвеолу, то есть через ячейку кости, где стоял зуб.

Преимущество этого доступа в том, что не нужно делать дополнительных разрезов и окон. Всё выполняется через отверстие, которое и так образовалось после удаления, и через ложе будущего импланта.

Высота подъёма при трансальвеолярном доступе ограничена, обычно это 3–5 миллиметров. Но для большинства случаев удаления верхних жевательных зубов этого хватает, потому что в момент удаления кость ещё не успела убыть.

Работа ведётся в очень узком пространстве, поэтому хирург ориентируется не только на зрение, но и на тактильные ощущения: момент прохождения последнего слоя кости ощущается как лёгкий «провал» инструмента.

Термин «костный коллапс» описывает то, что происходит с лункой, если после удаления зуба её оставить без поддержки.

Сразу после удаления лунка заполняется кровью. Если стенки тонкие, особенно щёчная, они начинают рассасываться быстрее, чем внутри лунки успевает сформироваться новая кость. Гребень оседает, сужается, становится ниже. На месте зуба образуется провал, который хорошо заметен при осмотре и на снимке.

В зоне верхних моляров к этому добавляется опускание пазухи. В результате через полгода там, где раньше стоял крепкий зуб с тремя корнями, может остаться узкий и низкий гребень.

Заполнение лунок материалом и установка импланта в день удаления предотвращают костный коллапс. Материал держит форму лунок, пока в нём прорастает новая кость, а имплант передаёт нагрузку и не даёт кости рассасываться.

Киста у корня или крупная гранулёма нередко становится причиной удаления верхнего зуба. Её наличие не всегда исключает одномоментную операцию, но заставляет действовать осторожнее.

Если образование небольшое, а стенки вокруг него сохранились, хирург тщательно удаляет всю патологическую ткань вместе с корнем, обрабатывает лунку и продолжает операцию по плану.

Если киста большая и разрушила значительную часть кости, после её удаления остаётся полость без надёжных стенок. Имплант в такую полость не встанет устойчиво, а материал может инфицироваться. Тогда полость заполняют материалом, закрывают мембраной и ждут созревания кости.

Иногда киста прорастает до самого дна пазухи и истончает мембрану. В такой ситуации синус-лифтинг откладывают до полного заживления.

Сроки остеоинтеграции импланта, установленного одновременно с удалением зуба и синус-лифтингом, немного отличаются от сроков при обычной имплантации.

Имплант опирается частично на собственную кость перегородки, частично на свежий материал в лунках и под пазухой. Собственная кость срастается с имплантом быстрее, а материалу нужно время, чтобы превратиться в кость.

На верхней челюсти, где кость рыхлая, обычно ориентируются на 4–6 месяцев. Если опора на перегородку была скромной, а материала много, срок могут продлить. Перед снятием формирователя и изготовлением коронки врач делает контрольный снимок и оценивает стабильность импланта.

Импланты с современными шероховатыми и гидрофильными поверхностями в благоприятных условиях позволяют немного сократить ожидание, но спешить в этой зоне не стоит.

Одномоментное вмешательство выполняют с элементами микрохирургической техники. Это означает работу под увеличением, тонкими инструментами и деликатными швами.

Увеличение позволяет видеть границы корней при разделении зуба, состояние перегородок и стенок, момент подъёма мембраны. Тонкие периотомы и люксаторы бережно отделяют корни от кости. Микрохирургические иглы и нити позволяют ушить рану аккуратно, не пережимая сосуды десны.

Такой подход уменьшает травму тканей, сокращает отёк и помогает десне зажить с естественным контуром.

Среди рекомендаций после операции особое место занимает ограничение чихания и кашля. Звучит странно, ведь чихание нельзя запланировать. Но есть способы снизить его влияние на пазуху.

При чихании с закрытым ртом давление в носу и пазухах резко возрастает. Этот толчок способен приподнять свежую мембрану, сместить материал или разорвать мембрану в месте её подъёма.

Если чихнуть с открытым ртом, воздух свободно выходит, и давление в пазухе почти не меняется. Этому стоит научиться заранее.

Сильный кашель действует похожим образом. Поэтому, если у пациента есть простуда или хронический кашель, операцию лучше перенести. После операции полезно избегать холодного воздуха, пыли, резких запахов, которые провоцируют чихание. При аллергическом рините врач может назначить антигистаминные препараты.

Жителям районов края, которые добираются до Хабаровска несколько часов или летят самолётом, одномоментная операция особенно удобна. Но её стоит спланировать с учётом дороги.

Лучше приехать на консультацию и томографию заранее, чтобы врач успел составить план. Саму операцию желательно назначить так, чтобы первые 2–3 дня провести в городе и прийти на первый осмотр. Если дорога домой предполагает перелёт, его откладывают на 2–3 недели или выбирают наземный транспорт.

Швы можно снять и через 10–14 дней, совместив это с другими делами в городе. Мы подскажем, как удобнее выстроить визиты, чтобы лечение не превратилось в череду долгих поездок. Часть вопросов после операции можно решить по телефону, а фотографии зоны операции помогут врачу оценить заживление даже на очень большом расстоянии от клиники.

Одномоментная операция объединяет сразу несколько непростых этапов: атравматичное удаление многокорневого зуба, формирование ложа в узкой перегородке, деликатный подъём мембраны через маленькое отверстие, установку импланта в рыхлую кость.

Каждый этап требует точности до долей миллиметра. Если перегородка треснет при удалении, имплант поставить не получится. Если фреза пройдёт дальше, чем нужно, мембрана порвётся.

Поэтому такие операции выполняют хирурги с опытом, используя увеличение и специальные инструменты. Подробнее о работе под увеличением в разделе о лечении зубов под микроскопом.

Прежде чем удалять верхний жевательный зуб, стоит убедиться, что сохранить его действительно невозможно.

Зуб с воспалением у корней нередко удаётся спасти повторным лечением каналов под микроскопом. Зуб с разрушенной коронкой, но крепкими корнями можно восстановить вкладкой и коронкой. Подробнее о возможностях сохранения в разделе о лечении пульпита и периодонтита.

Однако бывают зубы, которые сохранить нельзя: с вертикальной трещиной корня, с корнями, изменёнными старыми методами лечения, с сильной подвижностью. Резорцин-формалиновое пломбирование, популярное много лет назад, делает ткани зуба хрупкими, и такие зубы со временем трескаются. В подобных случаях своевременное удаление с одномоментной имплантацией становится лучшим решением.

Многие пациенты боятся одномоментной операции, думая, что три вмешательства в один день будут тяжело переноситься.

На деле всё наоборот. Пациент проходит одну анестезию, один раз переживает день операции и один период восстановления. Отёк и дискомфорт обычно не больше, чем после сложного удаления зуба.

Особенно ценят такой подход люди, которые долго откладывали лечение из-за страха. Мысль о том, что после одного визита путь к новому зубу уже начался, придаёт уверенности.

Мы подробно объясним план, покажем снимки и сделаем операцию так, чтобы Вы прошли её спокойно.

Сначала выясняем, можно ли сохранить зуб. Если нет, изучаем томографию: оцениваем корни, перегородки, расстояние до пазухи, наличие воспаления. Если условия позволяют, планируем удаление, синус-лифтинг и имплантацию за одну операцию. Если нет, честно объясняем, почему лучше разделить этапы. Подробнее о подготовке в разделе обследование перед лечением.

Удаление проводим бережно, по корням, сохраняя перегородки. Поднимаем дно пазухи через ложе импланта, консервируем лунки материалом, при возможности сразу ставим формирователь десны.

Все этапы, от удаления до коронки, ведёт хирург-имплантолог и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. О последующем протезировании можно прочитать в разделе о коронках на имплантах, а примеры лечения собраны в галерее клинических случаев.

Будем рады помочь. Мы сохраним кость и десну, вернём Вам жевательный зуб и сократим путь к нему настолько, насколько это безопасно.

Во многих случаях да, если нет крупного воспаления, сохранена межкорневая перегородка и имплант получает хорошую стабильность.

Чаще закрытый, через ложе будущего импланта. Открытый применяют реже, при очень малой высоте кости.

При крупной гранулёме или кисте, остром гнойном воспалении, разрушенной перегородке, проблемах с пазухой.

Обычно 4–6 месяцев.

Как правило, ощущения после неё сопоставимы с ощущениями после сложного удаления зуба.

Чтобы кость вокруг импланта не просела и сохранился естественный контур десны.

Нет, если формирователь поставили сразу при имплантации.

• Jensen O.T. (ed.) The Sinus Bone Graft. 3rd ed. – Quintessence, 2019.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Fugazzotto P.A., De Paoli S. Sinus floor augmentation at the time of maxillary molar extraction: success and failure rates of 137 implants in function for up to 3 years // J Periodontol. – 2002. – Vol. 73, № 1. – P. 39–44.
• Fugazzotto P.A. Immediate implant placement following a modified trephine/osteotome approach: success rates of 116 implants to 4 years in function // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2002. – Vol. 17, № 1. – P. 113–120.
• Smith R.B., Tarnow D.P. Classification of molar extraction sites for immediate dental implant placement: technical note // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2013. – Vol. 28, № 3. – P. 911–916.
• Ketabi M., Deporter D., Atenafu E.G. A systematic review of outcomes following immediate molar implant placement based on recently published studies // Clin Implant Dent Relat Res. – 2016. – Vol. 18, № 6. – P. 1084–1094.
• Araújo M.G., Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog // J Clin Periodontol. – 2005. – Vol. 32, № 2. – P. 212–218.
• Sharan A., Madjar D. Maxillary sinus pneumatization following extractions: a radiographic study // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2008. – Vol. 23, № 1. – P. 48–56.
• Tan W.C., Lang N.P., Zwahlen M., Pjetursson B.E. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique // J Clin Periodontol. – 2008. – Vol. 35, Suppl. 8. – P. 241–254.