Скуловая имплантация в Хабаровске

Есть пациенты, которые уже прошли длинный путь. Годы съемного протеза на верхней челюсти, который держится всё хуже. Консультации в нескольких клиниках и одна и та же фраза: «кости нет, нужно наращивать, и то не факт». Иногда за плечами уже была неудачная костная пластика. Люди приходят с ощущением, что все двери закрыты, и мы очень хорошо понимаем эту усталость. Для таких случаев существует методика, разработанная ровно под эту задачу: скуловая имплантация. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске мы подробно разбираем её возможности и ограничения на консультации стоматолога и честно говорим, подходит ли она конкретному человеку.

В этой статье расскажем, что такое скуловые импланты, кому они показаны, как проходит операция и восстановление, какие бывают осложнения, чем метод отличается от других способов лечения крайней атрофии и как выбрать решение.

Скуловая имплантация представляет собой установку специальных удлинённых имплантатов, которые фиксируются не в альвеолярном гребне верхней челюсти, как обычные импланты, а в скуловой кости. Отсюда и название методики.

Обычный имплант имеет длину 6–13 мм. Скуловой имплант значительно длиннее: от 30 до 60 мм. Он начинается в полости рта, в районе бывших премоляров или моляров, проходит через верхнюю челюсть вдоль или сквозь гайморову пазуху и заканчивается в теле скуловой кости.

Скуловая кость плотная и почти не подвержена атрофии, потому что не связана с зубами. Даже у человека, десятилетиями жившего без зубов, она сохраняет свой объем. Именно это делает её надёжной опорой.

Проще говоря, когда кость в верхней челюсти уменьшилась настолько, что поставить обычный имплант невозможно или очень рискованно, хирурги используют в качестве опоры более плотную и стабильную скуловую кость.

Скуловые импланты разработал шведский профессор Пер-Ингвар Бранемарк, тот самый, кто открыл остеоинтеграцию. Изначально, в конце 1980-х годов, метод создавался для реабилитации пациентов после удаления опухолей верхней челюсти, когда часть кости утрачена полностью.

В 1998 году Бранемарк представил скуловые импланты Zygoma широкому профессиональному сообществу как решение для пациентов с крайней атрофией. В 2004 году он с коллегами опубликовал в Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery долгосрочные результаты, которые показали высокую надёжность метода.

С тех пор техника прошла большой путь. Испанский хирург Карлос Апарисио разработал подход, при котором траектория импланта подстраивается под анатомию каждого пациента, и описал его в книге «Zygomatic Implants: The Anatomy-Guided Approach».

Основная причина использования метода: значительная атрофия костной ткани верхней челюсти, при которой обычная имплантация невозможна без обширной костной пластики.

Такая атрофия развивается из-за нескольких причин. Длительное отсутствие зубов, когда кость не получает нагрузки и рассасывается. Пародонтит тяжёлой степени, разрушивший кость ещё до потери зубов. Многолетнее ношение съемного протеза, давящего на гребень. Травмы челюстно-лицевой области. Врождённые дефекты. Удаление опухолей верхней челюсти.

Скуловую имплантацию рассматривают и в других ситуациях. Когда синус-лифтинг противопоказан из-за анатомии, хронического гайморита или кист пазухи. Когда предыдущие попытки костной пластики оказались неудачными. Когда пациент не готов к многоэтапному лечению с наращиванием кости и длительным ожиданием. Когда общее здоровье делает нежелательными несколько операций подряд.

Если Вам говорили, что кости для имплантов на верхней челюсти нет, пожалуйста, приходите на консультацию. Мы проверим, возможна ли скуловая имплантация или другие обходные решения в Вашем случае.

Скуловая имплантация сложнее обычной, и список противопоказаний у неё строже.

Нарушения свертываемости крови и серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы: недавний инфаркт или инсульт, тяжёлая аритмия, неконтролируемая гипертония. Тяжёлые эндокринные патологии, особенно некомпенсированный сахарный диабет. Онкологические заболевания в активной фазе. Заболевания иммунной системы. Выраженный остеопороз с сильным разрежением костной ткани. Неконтролируемый бруксизм. Острые воспалительные процессы в полости рта и лор-органах, включая активный синусит. Пародонтит и гингивит в активной фазе. Общие инфекции в стадии обострения: ОРВИ, грипп, герпес. Беременность и лактация.

Многие из этих противопоказаний временные или относительные. Синусит лечат, диабет компенсируют, воспаление в полости рта санируют. Решение принимается вместе с лечащим врачом и при необходимости с лор-врачом.

Зубы при крайней атрофии. Метод позволяет восстановить все зубы верхней челюсти даже при практически полном отсутствии альвеолярной кости и вернуть полноценное жевание, красоту улыбки, психологический комфорт.

Без костной пластики. Как правило, наращивание кости не требуется. Пациент избегает дополнительных операций и месяцев ожидания.

Короткие сроки. Временный несъемный протез можно установить в течение нескольких дней после операции, постоянный примерно через полгода.

Высокая надёжность. Систематический обзор Чркановича, Альбректссона и Веннерберг в Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2016) показал выживаемость скуловых имплантов около 96% за 12 лет наблюдения.

Предсказуемость. Трёхмерное планирование позволяет заранее рассчитать траекторию каждого импланта.

Одна операция вместо нескольких. Меньше нагрузки на организм в целом, меньше обезболивания, один восстановительный период.

Главный недостаток метода связан с высокой стоимостью: операция сложная, импланты специальные, требуется высокая квалификация хирурга.

При крайней атрофии верхней челюсти у пациента обычно два пути: восстановить кость и поставить обычные импланты или обойти дефицит скуловыми имплантами.

Каждый путь имеет свои плюсы. Костная пластика создаёт условия для классических имплантов, которые проще обслуживать и заменять. Скуловые импланты позволяют избежать долгого пути, но требуют опытного хирурга.

Скуловые импланты используют в нескольких комбинациях.

Два скуловых импланта плюс обычные импланты. Самый частый вариант. В боковых отделах, где кость уничтожена, ставят по одному скуловому импланту с каждой стороны, а в переднем отделе, где кость обычно сохраняется лучше, два-четыре обычных импланта. Все опоры объединяют жёстким протезом.

Квадзигома. Четыре скуловых импланта, по два с каждой стороны. Применяется, когда и в переднем отделе кости для обычных имплантов нет.

Сочетание со птеригоидными имплантами. В самых задних отделах иногда добавляют длинные импланты, опирающиеся на крыловидный отросток. Обзор Бидры и Хюинь-Ба (2011) показал высокую выживаемость таких имплантов.

Один скуловой имплант. Редко, при одностороннем дефекте, например после травмы или удаления опухоли.

Выбор протокола зависит от того, сколько кости осталось в каждой зоне верхней челюсти.

Нередко окончательное решение принимают прямо во время операции. Если после отслаивания десны хирург видит, что в переднем отделе кость лучше, чем казалось на снимке, он ставит там обычные импланты. Если хуже, переходит к заранее подготовленному запасному плану. Поэтому на этапе планирования мы всегда обсуждаем с пациентом оба варианта.

Исторически Бранемарк проводил скуловой имплант через гайморову пазуху: имплант входил в полость рта на нёбной стороне, проходил через пазуху и заканчивался в скуловой кости. Такую технику называют интрасинусовой.

У неё были недостатки. Шейка импланта оказывалась смещена к нёбу, протез получался массивным, мешал языку и речи. Имплант контактировал с пазухой на протяжении, что повышало риск синусита.

Современные хирурги чаще используют экстрамаксиллярную технику и её модификации. Траекторию импланта подстраивают так, чтобы он проходил по наружной поверхности верхней челюсти или частично через кость стенки пазухи, а шейка выходила в правильной позиции гребня. Апарисио с коллегами предложили классификацию ZAGA, которая описывает варианты траектории в зависимости от анатомии.

Для пациента это означает более тонкий протез, более естественную речь и меньший риск проблем с пазухой.

Скуловая имплантация невозможна без тщательной диагностики.

Основой служит компьютерная томография зубов с захватом всей верхней челюсти, гайморовых пазух, скуловых костей и нижних отделов глазниц. По КТ строят трёхмерную модель черепа, определяют объем и плотность скуловой кости, состояние пазух, положение подглазничного нерва, расстояние до глазницы.

В программе моделируют траекторию каждого импланта, выбирают длину, угол, точку входа и выхода. Цифровое планирование и изготовление шаблонов относятся к технологиям навигационной хирургии.

Параллельно оценивают состояние пазух. При признаках хронического синусита, кисты или полипов пациента направляют к лор-врачу, и операцию проводят только после лечения.

Назначают анализы крови, при хронических заболеваниях консультации профильных специалистов.

Операция проходит в несколько последовательных шагов.

Подготовка. При необходимости хирург удаляет оставшиеся разрушенные зубы и корни. Об удалении с сохранением тканей рассказываем на странице об удалении зуба.

Доступ. Хирург делает разрез десны и отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, открывая верхнюю челюсть и основание скуловой кости.

Формирование ложа. По рассчитанной траектории длинными свёрлами последовательно формируют канал для импланта, контролируя глубину и направление.

Установка. Скуловой имплант вкручивают до плотной фиксации в скуловой кости. Одновременно при необходимости устанавливают обычные импланты в переднем отделе.

Абатменты и ушивание. На импланты ставят угловые абатменты, рану ушивают.

Операция длится обычно 2–4 часа в зависимости от числа имплантов и того, нужно ли одновременно удалять оставшиеся зубы. Мы проведём её так, чтобы в кресле для Вас не было ничего неожиданного, и расскажем о каждом шаге заранее.

Название Zygoma часто используют как общее название для всех скуловых имплантатов, хотя изначально это торговая марка.

Чаще всего под этим названием подразумевают импланты Nobel Biocare, компании, продолжающей разработки Бранемарка. Они наиболее клинически исследованы, изготавливаются из технически чистого титана, имеют поверхность TiUnite, ускоряющую остеоинтеграцию, и резьбу, обеспечивающую высокую первичную стабильность. У разных моделей по-разному обработана поверхность в зоне, контактирующей с мягкими тканями, чтобы снизить скопление бактерий.

Существуют скуловые системы и других производителей, например Southern Implants, Neodent, Noris Medical. Выбор зависит от анатомии пациента и опыта хирурга.

Сравнение систем обычных имплантов приведено на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Скуловая имплантация почти всегда проводится по протоколу немедленной нагрузки.

Скуловые импланты сами по себе требуют жёсткого объединения с другими опорами: длинный имплант с опорой в скуловой кости работает стабильно только в составе единой конструкции. Поэтому в течение 24–72 часов после операции на импланты фиксируют временный несъемный протез.

Пациент уходит с зубами, может улыбаться и есть мягкую пищу. Временный протез носят около 6 месяцев, пока идёт остеоинтеграция, в некоторых случаях дольше.

После приживления изготавливают постоянный протез на фрезерованном титановом каркасе с композитной облицовкой или из диоксида циркония. Подробнее о материалах на странице о циркониевых коронках.

Восстановление после скуловой имплантации отличается от обычной имплантации, потому что операция сложнее и затрагивает большую зону.

Отёк. Поскольку операция затрагивает верхнечелюстную пазуху и скуловую область, отёк лица может быть значительным: щёки, скулы, область под глазами. Пик приходится на 2–3 сутки, затем отёк постепенно уходит за 1–2 недели. Возможны синяки на щеках и под глазами.

Диета. Нагрузка на импланты даётся почти сразу, поэтому первые 2–3 месяца нужно есть исключительно мягкую пищу. Никакой жёсткой, твёрдой, липкой или крошащейся еды. Можно пюре, крем-супы, йогурты, смузи из чашки, яйца, рыбу на пару, хорошо проваренные каши, паштеты.

Контроль пазух. Имплант проходит вблизи или через верхнечелюстную пазуху, и главная задача: не допустить синусита. Нельзя сморкаться 2–3 недели, летать на самолёте, заниматься дайвингом и интенсивными физическими нагрузками. Назначают сосудосуживающие капли, антибиотики, противовоспалительные препараты.

График визитов. Контроль на следующий день, снятие швов через 7–10 дней, осмотры через 1, 3 и 6 месяцев для оценки приживления, состояния кости и пазух, затем раз в полгода.

Мы будем на связи весь период восстановления и сами позвоним на следующий день после операции.

Скуловая имплантация надёжна, но как сложная операция имеет риски, о которых нужно знать заранее.

Во время операции возможны кровотечение, повреждение слизистой оболочки гайморовой пазухи, шнейдеровой мембраны, повреждение подглазничного нерва с временным онемением щеки, крайне редко травма глазницы.

После операции основным осложнением остаётся синусит, воспаление гайморовой пазухи. Встречаются периимплантит, воспаление вокруг импланта, рецессия десны с обнажением части импланта, ороантральный свищ. Редко возникают отёк или гематома вокруг глаза.

Обзор Чркановича и соавторов (2016) показал, что синусит остаётся самым частым осложнением скуловых имплантов, но в большинстве случаев лечится консервативно. Рецидивирующий синусит может стать показанием к удалению даже прижившегося импланта.

Большинство рисков снижаются тщательной диагностикой, современной экстрамаксиллярной техникой и соблюдением рекомендаций. Если осложнение возникнет, мы справимся с ним вместе с лор-врачом и сделаем всё, чтобы сохранить результат.

Длинный имплант проходит в сантиметре от глазницы, рядом с подглазничным нервом, вдоль стенки пазухи. Ошибка в несколько градусов может увести его в сторону, поэтому планирование здесь важнее, чем при любой другой имплантации.

КЛКТ позволяет увидеть скуловую кость в разрезах через каждые доли миллиметра. Врач измеряет её толщину в разных точках, находит самый плотный участок, оценивает, где проходит стенка глазницы и как расположен нерв.

Затем начинается 3D-моделирование. В программе строится виртуальный череп, на нём размещают будущие импланты, проверяют угол, длину, точку выхода в полости рта. Одновременно моделируют будущий протез, чтобы шейка импланта оказалась там, где будет удобно закрепить зубы.

По модели иногда печатают пластиковую копию черепа. Хирург может взять её в руки и заранее отработать траекторию. Для особо сложных случаев изготавливают хирургические шаблоны.

Такая подготовка занимает время, но именно она делает операцию предсказуемой.

Отдельно на снимке оценивают саму гайморову пазуху. Толщину слизистой, проходимость естественного отверстия, через которое пазуха сообщается с носом, наличие перегородок и кист. Если отток затруднён, риск воспаления после операции выше, и лор-врач может сначала провести лечение или небольшую коррекцию. Такая предварительная работа избавляет пациента от долгих проблем с носом в будущем и позволяет спокойно пройти восстановление. Мы не приступаем к скуловой имплантации без полного цифрового плана.

Исторически метод создавался именно для этих пациентов, и сегодня они остаются одной из важных групп.

После удаления опухоли часто проводят резекцию верхней челюсти: удаляют часть кости вместе с зубами, иногда вместе с дном пазухи. Образуется дефект, который раньше закрывали только обтуратором, съемным протезом-заглушкой. Такой протез тяжёлый, плохо держится, мешает говорить и есть.

Скуловые импланты позволяют закрепить протез на уцелевшей кости скулы. Он становится стабильным, речь и жевание заметно улучшаются. Решение о таком лечении принимают вместе с онкологом, обычно после завершения лечения и подтверждения стойкой ремиссии.

Эти случаи требуют особенно деликатного подхода и участия нескольких специалистов, но они возвращают людям возможность нормально жить после тяжёлой болезни.

Скуловой имплант отличается от обычного не только длиной.

Верхняя часть, которая входит в скуловую кость, имеет резьбу для надёжной фиксации. У ряда моделей используется двойная резьба: она быстрее вкручивается и лучше распределяет нагрузку в плотной кости. Средняя часть, проходящая через зону пазухи или вдоль стенки челюсти, у современных моделей гладкая или с минимальной обработкой, чтобы на ней меньше задерживались бактерии. Нижняя часть с платформой для абатмента повёрнута под углом около 45 градусов к оси, чтобы протез можно было закрепить в правильном положении.

Такая геометрия позволяет импланту опираться на кость в двух точках: в скуловой кости вверху и в остатках альвеолярного гребня внизу.

Постоянный протез на скуловых имплантах должен быть очень жёстким, потому что объединяет длинные импланты с разными углами.

Основу чаще всего составляет фрезерованная балка или цельный каркас из титана, изготовленный на станке по цифровому скану. Такой каркас садится на все импланты без напряжения. На каркас наносят композитные или керамические зубы и искусственную десну, либо изготавливают монолитный протез из диоксида циркония.

Протез крепится винтами. Врач может снять его для профессиональной гигиены и осмотра имплантов, пациент носит его как несъемный.

Особое внимание уделяют форме нёбной части протеза: она не должна мешать языку и речи. Современная техника установки выводит шейки имплантов ближе к гребню, и протез получается компактным.

Две рекомендации вызывают больше всего вопросов, поэтому остановимся на них отдельно.

Мягкая диета действует дольше, чем после обычной имплантации: 2–3 месяца. Причина в немедленной нагрузке. Протез уже стоит, импланты ещё не срослись с костью, и жёсткая пища может раскачать их до окончания остеоинтеграции. Следует избегать не только орехов и сухарей, но и жёсткого мяса, сырых твёрдых овощей, хлебных корок, липких конфет. Через три месяца рацион расширяют постепенно, по разрешению врача.

Перелёты откладывают минимум на 3–4 недели. Перепады давления в салоне самолёта нагружают пазуху, а у пациента после такой операции она особенно чувствительна. Если перелёт неизбежен, его обсуждают с хирургом заранее, и врач назначает сосудосуживающие капли на время полёта.

Мы составим для Вас подробный план питания и активности на каждый месяц восстановления.

Курение не является абсолютным противопоказанием к скуловой имплантации, но служит серьезным фактором риска.

Никотин вызывает спазм сосудов, ухудшает кровоснабжение полости рта и заживление тканей. Табачный дым раздражает слизистую пазухи, повышая риск синусита. У курильщиков чаще встречаются периимплантит и рецессия десны вокруг скуловых имплантов.

Хирург будет настаивать на максимальном отказе от курения: хотя бы за 2 недели до операции и на весь период приживления, в идеале навсегда. Мы понимаем, как это трудно, и поможем найти поддержку.

При сильной атрофии верхней челюсти есть и другие пути.

Съемный протез. Самый доступный и быстрый вариант. Но при крайней атрофии он держится плохо, не останавливает убыль кости, не восстанавливает полноценно жевание и эстетику. Подробнее на странице о протезировании при отсутствии зубов.

Классическая имплантация с костной пластикой. Открытый синус-лифтинг, костные блоки, затем обычные импланты. Надёжно, но долго: от года и больше. Подробно о методиках на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

All-on-4 с наклонными имплантами. При умеренной атрофии наклонные импланты в переднем отделе позволяют обойти пазуху без скуловых. Подробнее на странице All-on-4 в Хабаровске.

Птеригоидные и короткие импланты. При частично сохранённой кости в задних отделах.

Базальная имплантация. Вызывает споры в профессиональном сообществе, многие хирурги используют её только для временной фиксации протеза.

Выбор делается по КТ и с учётом общего здоровья, возраста, ожиданий пациента.

Клинические наблюдения, которые ведутся с конца 1980-х годов, показывают высокую приживаемость скуловых имплантов: от 96% до 99% в течение 10 лет и более. Производители премиальных систем дают на них пожизненную гарантию.

Протезы на скуловых имплантах требуют обновления: гибридные с композитной облицовкой примерно через 10–15 лет, циркониевые служат 20 лет и дольше.

Долговечность во многом зависит от гигиены. Зону вокруг скуловых имплантов нужно тщательно очищать щёткой, ирригатором и ершиками, раз в полгода проходить профессиональную чистку зубов и раз в год снимать протез для глубокой очистки.

Стоимость скуловой имплантации складывается из диагностики с КТ и цифровым планированием, консультации лор-врача при необходимости, самой операции, скуловых и обычных имплантов, абатментов, временного протеза, постоянного протеза и контрольных визитов.

Скуловая имплантация дороже обычной, но при крайней атрофии её часто сравнивают с суммой нескольких операций костной пластики, синус-лифтинга, обычных имплантов и длительного ношения временных протезов. В таком сравнении разница заметно сокращается.

Точную стоимость мы называем после КТ и расписываем по этапам.

Скуловая имплантация относится к самым сложным операциям в имплантологии, и мы начинаем с тщательного отбора. На КТ оцениваем всю верхнюю челюсть, скуловые кости, пазухи, и прежде всего проверяем, нельзя ли решить задачу менее травматичным способом: наклонными имплантами, короткими имплантами, синус-лифтингом.

Если скуловые импланты действительно нужны, планируем траекторию каждого импланта в цифровом формате, согласовываем с лор-врачом состояние пазух и подробно обсуждаем с пациентом ход операции, восстановление и риски.

Хирургический и ортопедический этапы координирует Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Протезы проектируем цифровым способом, это часть нашей цифровой стоматологии. Этапы ортопедического лечения описаны на странице о протезировании на имплантах, а примеры полных реконструкций собраны в разделе результаты пациентов.

Если Вам сказали, что кости на верхней челюсти нет совсем, приходите. Мы найдём решение и вернём Вам зубы, даже когда кажется, что все двери закрыты.

Установка длинных имплантов длиной 30–60 мм, которые опираются на скуловую кость. Применяется при крайней атрофии верхней челюсти.

Людям с выраженной атрофией кости верхней челюсти, когда обычные импланты поставить нельзя, а костная пластика невозможна, неудачна или нежелательна.

Выживаемость в течение 10 лет и более составляет 96–99%. Протезы на них обновляют через 10–20 лет в зависимости от материала.

Да, временный несъемный протез фиксируют в течение 1–3 дней после операции.

Операция проходит под обезболиванием. После неё несколько дней выражены отёк и дискомфорт, которые снимаются препаратами.

Самое частое: синусит, воспаление гайморовой пазухи. Реже периимплантит, рецессия десны, временное онемение щеки.

Курение повышает риск осложнений. Хирург попросит отказаться от сигарет минимум на период приживления.

Как правило, нет. Именно в этом главное преимущество метода.

• Aparicio C., Duarte F., de Araújo Nobre M. Zygomatic Implants: The Anatomy-Guided Approach. – Berlin: Quintessence, 2012.
• Kher U., Tunkiwala A., Mody S. Zygomatic Implants: The Art and Science.
• Kunavisarut C. Zygomatic Implants: Evidence and Clinical Practice.
• Brånemark P.-I., Gröndahl K., Ohrnell L.O. et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. – 2004. – Vol. 38, № 2. – P. 70–85.
• Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review // J Oral Maxillofac Surg. – 2016. – Vol. 74, № 10. – P. 1949–1964.
• Aparicio C., Manresa C., Francisco K. et al. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the Zygomatic Success Code // Periodontol 2000. – 2014. – Vol. 66, № 1. – P. 41–58.
• Bidra A.S., Huynh-Ba G. Implants in the pterygoid region: a systematic review of the literature // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2011. – Vol. 40, № 8. – P. 773–781.
• Agliardi E., Romeo D. Tilted Implants: Implant-Prosthetic Rehabilitation of the Atrophic Patient. – Quintessence Publishing.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.