Циркониевые коронки на имплант в Хабаровске

Имплант уже прижился, месяцы ожидания позади, и остаётся последний шаг, от которого зависит, как будет выглядеть улыбка и как долго прослужит вся работа. Выбор материала коронки часто застаёт пациента врасплох: металлокерамика, керамика, цирконий, монолит, облицовка. Хочется, чтобы было красиво, прочно и надолго, и не хочется ошибиться. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске циркониевые коронки на имплант стали нашим основным выбором для большинства клинических ситуаций, и на консультации стоматолога мы подробно объясняем почему, а также в каких случаях разумнее выбрать другой материал.

Ниже разберём, что такое диоксид циркония, какие бывают коронки из него, чем они лучше и в чём уступают, как их изготавливают и как ухаживать за ними, чтобы коронка прослужила двадцать лет и дольше.

Коронка на собственном зубе и коронка на импланте только выглядят одинаково. Условия их работы разные.

Живой зуб сидит в лунке на связке, которая слегка амортизирует удар при жевании. Имплант сращён с костью жёстко, без амортизатора. Вся нагрузка от откусывания и жевания передаётся через коронку и абатмент прямо в кость. Поэтому материал коронки на импланте должен выдерживать высокую нагрузку без сколов и в то же время не быть слишком тяжёлым.

Вторая особенность связана с десной. Вокруг импланта нет тех волокон, которые у зуба плотно прикрепляют десну к корню. Мягкие ткани держатся за поверхность абатмента и коронки, и материал, с которым они контактируют, должен быть максимально биоинертным: не окисляться, не накапливать налёт, не раздражать.

Третья особенность в сроках. Сам имплант рассчитан на десятилетия, и коронку разумно выбирать так, чтобы её не пришлось менять через пять-семь лет.

Диоксид циркония отвечает всем трём условиям лучше большинства материалов. Если Вы сомневаетесь, какая коронка подойдёт Вам, мы подберём вариант, опираясь на снимки, прикус и расположение импланта.

Цирконий как металл в стоматологии не используется. Коронки делают из его оксида, диоксида циркония: это керамика белого цвета, стабилизированная иттрием.

Материал пришёл в медицину из промышленности, где из него делают детали турбин, режущие инструменты, тормозные диски. Его прочность на изгиб у разных марок составляет от 600 до 1200 МПа и выше, что в несколько раз превышает прочность стеклокерамики.

У циркония есть свойство, которое инженеры называют трансформационным упрочнением. Когда в материале начинает зарождаться микротрещина, кристаллы вокруг неё меняют свою структуру и увеличиваются в объеме, сжимая трещину и мешая ей расти. Обзор Келли и Денри в журнале Dental Materials (2008) подробно описывает этот механизм и объясняет, почему диоксид циркония называют «керамической сталью».

Для пациента из этого следуют простые вещи. Коронка из циркония не ломается от обычной жевательной нагрузки, выдерживает орехи и сухари, а при правильном изготовлении служит от 20–25 лет.

Биоинертность материала подтверждена многолетним применением не только в стоматологии, но и в ортопедии, где из него делают головки эндопротезов тазобедренного сустава.

Все циркониевые коронки делятся на две большие группы, и разница между ними существенна.

Монолитные, или цельноциркониевые коронки. Их фрезеруют из цельного циркониевого блока на станке по цифровой модели. Затем коронку спекают в печи, окрашивают, глазуруют или полируют. Керамического слоя сверху нет, поэтому скалываться нечему. Монолитный цирконий выбирают прежде всего для жевательных зубов, а также для пациентов с бруксизмом и высокой жевательной нагрузкой.

Облицованные коронки. Каркас из диоксида циркония покрывают слоями керамической массы, которую зубной техник наносит вручную, повторяя оттенки, прозрачность режущего края и микрорельеф натуральной эмали. По конструкции это похоже на металлокерамику, только каркас белый и не просвечивает. Такие коронки дают максимальную эстетику и чаще используются в зоне улыбки.

Между этими группами сегодня появился третий вариант: мультислойный цирконий. Заготовка изначально имеет переход цвета и прозрачности от шейки к режущему краю, и монолитная коронка из неё выглядит заметно естественнее классического монолита. Для многих передних зубов этого уже достаточно, и облицовка не требуется.

Какой вид подойдёт, решает ортопед вместе с пациентом. Мы покажем цифровую модель будущей коронки ещё до изготовления, чтобы выбор был наглядным.

По сути, коронка из диоксида циркония показана везде, где на имплант нужно восстановить утраченный зуб.

Отсутствие зуба в течение некоторого времени, после которого установлен и прижился имплант. Удаление зуба из-за разрушения кариесом, осложнений кариеса, травмы или трещины корня, после которого поставлен имплант. Замена старой металлокерамической коронки на импланте, если появились сколы, потемнение десны или аллергическая реакция.

Особенно оправдан цирконий в нескольких ситуациях. В жевательных зубах, где нагрузка максимальна. При тонкой десне, через которую просвечивал бы металлический каркас. При аллергии на металлы или склонности к гальваническим реакциям, когда во рту уже есть конструкции из разных сплавов. При протезировании нескольких зубов мостом на имплантах, где прочность каркаса имеет решающее значение.

Если Вы не уверены, подходит ли Вам цирконий, пожалуйста, приходите на осмотр: мы оценим ситуацию и предложим материал, который прослужит дольше.

Противопоказания к циркониевой коронке совпадают с противопоказаниями к самой имплантации, ведь без импланта коронке не на чем стоять.

Абсолютные связаны с тяжёлыми общими заболеваниями: онкология, туберкулез, некомпенсированные эндокринные нарушения, тяжёлые заболевания сердца, сосудов, почек, печени, нарушения кроветворения и свертываемости крови. Относительные: беременность и лактация, возраст до 18 лет, стоматологические заболевания, требующие лечения, выраженные дефекты прикуса.

Отдельно стоит бруксизм. Для самой коронки он не противопоказание, монолитный цирконий как раз лучше всех материалов выдерживает скрежетание. Но при бруксизме нагрузка на имплант и зубы-антагонисты возрастает, поэтому обязательна окклюзионная каппа на ночь и тщательная проверка прикуса.

Облицованная коронка при бруксизме рискованна: слой керамики поверх каркаса может отколоться.

Сегодня коронки из диоксида циркония на импланты заметно вытеснили металлокерамику, и во многих клиниках от металлокерамики на имплантах практически отказались. Причин несколько, и каждая имеет практический смысл.

Прочность. Монолитная коронка выдерживает жевательные нагрузки, при которых стеклокерамика и облицовочная керамика могли бы сколоться. Именно поэтому циркониевая коронка на имплант остаётся оптимальным вариантом для протезирования в жевательных отделах.

Долговечность. Срок службы при правильном и регулярном уходе составляет 20–25 лет и больше, что сопоставимо со сроком службы качественного импланта.

Биосовместимость. Материал не выделяет ионов, не окисляется, не вступает в реакции со слюной и продуктами. Не возникает гальванизации, металлического привкуса, жжения.

Здоровая десна. У металлокерамики со временем по краю коронки может появиться серая или синюшная кайма: металл просвечивает через тонкую десну или окисляется. У циркония такого не бывает. Более того, налёт к полированной поверхности циркония прикрепляется хуже, чем к другим материалам.

Эстетика. Материал изначально белый, поэтому даже монолитную коронку можно окрасить в естественный тон эмали, а под облицовкой каркас не просвечивает.

Лёгкость. Цирконий легче металлических сплавов, и конструкция не создаёт избыточной нагрузки.

Точность. Цифровое изготовление даёт прилегание к абатменту с точностью до десятков микрон.

Идеальных материалов нет, и честный разговор о цирконии включает его слабые стороны.

Абразивность. Плохо отполированная или грубо глазурованная монолитная коронка может ускорять стирание эмали зубов-антагонистов. Решение известно: тщательная полировка поверхности после коррекции прикуса. Исследования последних лет показывают, что хорошо отполированный цирконий стирает эмаль антагониста не сильнее, чем керамика.

Сложность коррекции. Цирконий очень твёрдый. Если после фиксации нужно подправить форму, врач работает специальными алмазными борами и затем обязательно полирует поверхность заново.

Эстетика классического монолита. Однородный монолит уступает облицованным коронкам и дисиликату лития в прозрачности. В зоне улыбки у пациентов с очень прозрачной эмалью это бывает заметно. Решают вопрос мультислойными заготовками или облицовкой.

Скол облицовки. У облицованных коронок слабое место не каркас, а керамика поверх него. Метаанализ Пьетурссона и соавторов (Clinical Oral Implants Research, 2018) показал, что сколы облицовки на циркониевом каркасе встречаются чаще, чем на металлокерамике. Поэтому в жевательной зоне мы предпочитаем монолит.

Стоимость. Циркониевая коронка обычно дороже металлокерамической. Но с учётом срока службы и отсутствия проблем с десной разница себя оправдывает.

Мы расскажем о каждом из этих моментов применительно к Вашему случаю и подберём баланс между прочностью и красотой.

Чтобы выбор был осознанным, удобно положить основные материалы рядом.

Металлокерамика остаётся рабочим вариантом, если бюджет ограничен, а эстетика не в приоритете, подробнее о ней на странице о металлокерамических коронках. Для передних зубов с высокими эстетическими требованиями хорошо работают и керамические коронки.

Коронка не крепится к импланту напрямую. Между ними стоит абатмент, и от его материала и формы зависит, как будет выглядеть десна.

Стандартный титановый абатмент надёжен и недорог. Но при тонкой десне в зоне улыбки через неё может просвечивать серый оттенок металла.

Циркониевый абатмент белый и решает эту проблему. Чаще всего сегодня используют гибридную конструкцию: циркониевую часть, приклеенную к титановому основанию, которое соединяется с имплантом. Титан обеспечивает прочное металлическое соединение без износа внутренней резьбы импланта, цирконий даёт эстетику и биосовместимость в зоне контакта с десной.

Индивидуальный абатмент фрезеруют по цифровой модели под конкретного пациента. Он повторяет контур десны, поднимает край будущей коронки до уровня десны или чуть ниже, и излишки цемента при фиксации легко удалить. Для зоны улыбки это важно, для жевательных зубов желательно.

Цуккелли и Маццотти в руководстве «Mucogingival Esthetic Surgery around Implants» подчёркивают, что форма профиля абатмента и коронки определяет стабильность мягких тканей не меньше, чем техника хирургии.

Коронку на импланте можно зафиксировать двумя способами, и у каждого свои особенности.

При цементной фиксации коронку приклеивают на абатмент, как на обточенный зуб. Внешне это идеально: на жевательной поверхности нет отверстия. Но под десной могут остаться излишки цемента, которые становятся причиной воспаления. Снять такую коронку для обслуживания сложно.

При винтовой фиксации коронка вместе с абатментом или титановым основанием прикручивается к импланту винтом. Отверстие для винта находится на жевательной или язычной поверхности и закрывается композитом. Коронку можно снять в любой момент для гигиены, ремонта или проверки, риск остатков цемента исключён.

Систематический обзор Виттнебен, Миллен и Бреггер (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2014) показал, что винтовые конструкции реже дают биологические осложнения. Монолитный цирконий хорошо подходит для винтовой фиксации: отверстие не ослабляет прочность коронки.

Поэтому везде, где ось импланта позволяет вывести отверстие на незаметную поверхность, мы выбираем винтовую фиксацию.

Процесс полностью цифровой, и именно это обеспечивает точность, недостижимую ручными методами.

Всё начинается со сканирования. В имплант вкручивают скан-абатмент, небольшой цилиндр с известной геометрией, и интраоральным сканером делают 3Д-сканирование полости рта. Программа точно определяет положение импланта, форму десны, соседние зубы и прикус. Слепочные массы и неприятные ложки не нужны.

Затем ортопед и зубной техник проводят цифровое моделирование коронки в программе CAD. Задают форму, контакты с соседними зубами, высоту по прикусу, профиль выхода из десны.

Модель отправляется на фрезерный станок с ЧПУ: технология CAD/CAM. Станок вырезает коронку из циркониевого блока в увеличенном размере, потому что при спекании материал усаживается примерно на 20–25%.

Коронку спекают в высокотемпературной печи, где цирконий набирает окончательную прочность. После спекания техник окрашивает её, при необходимости наносит облицовочную керамику, глазурует или полирует.

Весь цикл занимает от нескольких дней до двух недель. О подходе к изготовлению рассказываем на странице о цифровой стоматологии.

Коронка ставится на завершающем этапе долгого пути, и её успех закладывается раньше.

Сначала проводится диагностика. Компьютерная томография зубов показывает объем кости и позволяет спланировать имплант так, чтобы на нём потом правильно встала коронка. Одновременно делают 3Д-сканирование полости рта.

Затем пациент проходит лечение кариеса и болезней десен, чтобы устранить все очаги воспаления. При проблемах с височно-нижнечелюстным суставом подключается гнатолог, при выраженных дефектах прикуса ортодонт. Завершает подготовку профессиональная гигиена.

После этого хирург при необходимости удаляет зуб и устанавливает имплант. При протоколе с немедленной нагрузкой временная коронка фиксируется в день операции или через 1–3 дня, при отложенной нагрузке через 3–4 месяца.

Временная коронка работает не только как косметика. Несколько месяцев она формирует десневой контур, который потом повторит постоянная коронка. Спустя 4–8 месяцев после имплантации, когда десна и кость стабильны, временную коронку меняют на постоянную циркониевую.

Передние зубы требуют особого подхода, и здесь выбор между монолитом и облицовкой решается индивидуально.

У пациента с выраженной прозрачностью режущего края, игрой оттенков и характерными пятнами на эмали лучший результат даёт облицованная коронка на циркониевом каркасе или мультислойный цирконий с ручной индивидуализацией. Зубной техник подбирает цвет вживую, иногда по фотографиям с поляризационным фильтром.

Не менее важна десна. Если она тонкая, используют циркониевый абатмент, и при необходимости до протезирования проводят пластику мягких тканей. Руководство ITI Treatment Guide по эстетической зоне (Buser, Belser, Wismeijer, 2007) называет стабильность и объем мягких тканей ключевым условием естественного результата.

Особенности работы с передними зубами описаны на странице об имплантации передних зубов. Мы сделаем коронку, которую не отличить от соседних зубов, даже если рядом стоят живые зубы с необычным оттенком.

В боковых отделах главные требования иные: прочность, точный прикус и простота гигиены.

Здесь почти всегда выбирают монолитный цирконий. Он не скалывается, выдерживает нагрузку до нескольких сотен ньютонов, которую развивают жевательные мышцы, и не боится твёрдой пищи.

Особое внимание уделяют окклюзии. Коронка на импланте должна касаться зубов противоположной челюсти чуть легче, чем соседние живые зубы, иначе имплант получит перегрузку. Жевательную поверхность делают несколько уже, чем у натурального моляра, а бугры более пологими, чтобы уменьшить боковые нагрузки.

Отдельно продумывают межзубные контакты. Слишком слабый контакт приводит к застреванию пищи, слишком тугой создаёт давление на соседний зуб.

При нескольких отсутствующих зубах подряд делают мост на имплантах из цельного циркония. Он прочен даже на длинных пролётах. Подробнее о разных конструкциях рассказываем на странице о протезировании на имплантах.

Уход за циркониевой коронкой на импланте такой же, как за собственными зубами, с одним важным дополнением: особое внимание к десне вокруг импланта.

В первые несколько часов после фиксации не стоит есть на той стороне. Дальше коронкой можно пользоваться полноценно, соблюдая общие правила.

• чистить зубы два раза в день мягкой щёткой и неабразивной пастой;
• очищать межзубные промежутки ершиками или суперфлоссом, вечером пользоваться ирригатором;
• не открывать зубами бутылки, не разгрызать скорлупу орехов, не перекусывать нитки;
• при бруксизме носить окклюзионную каппу на ночь;
• раз в 4–6 месяцев проходить профилактический осмотр и профессиональную гигиену.

На профессиональной гигиене используют насадки, безопасные для полированной поверхности циркония и абатмента: металлические инструменты могут оставить царапины, к которым будет прилипать налёт. О том, как проходит процедура, можно прочитать на странице о профессиональной чистке зубов.

Люди, которые долго жили без зуба, успевают перестроить привычки. Жуют одной стороной, откусывают осторожно, язык привыкает к пустоте. Поэтому даже идеально сделанная коронка в первые дни ощущается как что-то новое и немного чужое.

Обычно это проходит за одну-две недели. Язык перестаёт постоянно трогать коронку, жевание постепенно возвращается на обе стороны, мышцы привыкают к новой высоте прикуса. Ношение циркониевой коронки намного комфортнее, чем временной пластмассовой: поверхность гладкая, край точный, налёт почти не задерживается.

Иногда в первые дни появляется лёгкая чувствительность десны или соседних зубов. Это реакция на новый межзубный контакт, и она быстро уходит сама.

Настораживать должно другое. Если через неделю коронка по-прежнему мешает при смыкании зубов, если после еды в промежутке постоянно застревает пища, если при надавливании появляется боль, стоит прийти на короткий осмотр. Высокий контакт перегружает имплант, а небольшой скол керамики на облицованной коронке легче отполировать сразу, пока он не стал больше.

Мы сами приглашаем на контроль через две недели после фиксации, и если что-то беспокоит, поправим прикус за несколько минут.

Даже самая прочная коронка иногда требует внимания.

Если ослаб винт, коронка начинает слегка покачиваться или щёлкать при жевании. При винтовой фиксации это устраняется за один визит: коронку снимают, винт меняют и затягивают динамометрическим ключом.

Если откололась облицовка, небольшой скол можно отполировать или восстановить композитом, крупный требует переделки коронки. Монолитный цирконий от этой проблемы избавлен.

Если десна вокруг коронки воспалилась, причиной чаще всего бывают налёт, остатки цемента или неточный край. Врач находит источник и устраняет его, при необходимости коронку снимают.

Если после фиксации появилось ощущение, что коронка «мешает», дело обычно в высоком контакте. Прикус корректируют и поверхность заново полируют.

Все эти ситуации решаемы, и мы восстановим комфорт быстро, часто за одно посещение.

При правильном изготовлении и уходе монолитная циркониевая коронка служит 20–25 лет и дольше. Облицованные коронки в среднем служат несколько меньше из-за риска скола облицовки.

Метаанализы Пьетурссона, Сайлер и соавторов в Clinical Oral Implants Research (2018) показывают выживаемость одиночных циркониевых коронок, сопоставимую с металлокерамическими, при лучших эстетических и биологических показателях.

Срок службы сокращают неконтролируемый бруксизм, привычка грызть твёрдые предметы, пропуск профессиональной гигиены. Продлевают его точная окклюзия, каппа при необходимости и контрольные визиты раз в полгода.

Менять коронку приходится обычно не из-за поломки. Со временем меняется положение соседних зубов, может опуститься десна, и коронка перестаёт идеально вписываться в улыбку.

Итоговая цена складывается из нескольких частей, и понимание этой структуры помогает сравнивать предложения разных клиник.

Первая часть: абатмент. Стандартный титановый дешевле, индивидуальный циркониевый на титановом основании дороже, но дает лучшую эстетику и прилегание десны.

Вторая часть: сама коронка. Монолит, мультислойный цирконий или облицованная коронка отличаются по стоимости материала и объему ручной работы техника.

Третья часть: цифровые этапы. Сканирование, моделирование, фрезерование.

Четвёртая часть: временная коронка, если она нужна для формирования десны.

Почему коронка на имплант дороже, чем на собственный зуб? Процесс изготовления требует дополнительных компонентов: скан-абатмента, титанового основания или абатмента, винта, а также больше этапов работы и контроля. При протезировании собственного зуба его обтачивают, сканируют и изготавливают коронку без этих деталей.

Точную стоимость мы называем после осмотра и планирования, расписывая все этапы.

Мы рассматриваем имплант и коронку как одну работу, поэтому планирование коронки начинается ещё до операции.

Имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Один врач видит, где стоит имплант и какой должна быть коронка, поэтому ось, глубина и профиль десны продумываются заранее.

Сканирование проводится интраоральным сканером, коронка моделируется и фрезеруется цифровым путём. Для жевательных зубов мы чаще выбираем монолит, для зоны улыбки мультислойный цирконий или облицовку на циркониевом каркасе, при тонкой десне индивидуальный циркониевый абатмент. Везде, где возможно, используем винтовую фиксацию.

После фиксации проверяем прикус в покое и при движениях, полируем поверхность и приглашаем пациента на контроль через две недели, затем раз в полгода. Подробно о материале и вариантах можно узнать на странице циркониевые коронки в Хабаровске, а примеры готовых работ посмотреть в разделе результаты пациентов.

Если имплант у Вас ещё только в планах, начните с раздела об имплантации зубов. А если имплант уже стоит и ждёт коронку, приходите: мы поможем получить зуб, который прослужит долгие годы.

В большинстве случаев цирконий. Он прочнее при сколах, не вызывает аллергии и потемнения десны, не окисляется. Металлокерамика остаётся вариантом при ограниченном бюджете.

Самые прочные, потому что на эти зубы приходится основная жевательная нагрузка. Сегодня это монолитные циркониевые коронки.

При хорошем уходе раз в 20–25 лет. Иногда раньше, если меняется положение десны или соседних зубов.

Для неё нужны дополнительные компоненты: абатмент или титановое основание, винт, скан-абатмент. Этапов изготовления и контроля тоже больше.

Хорошо отполированный цирконий стирает эмаль антагониста не сильнее керамики. Важно, чтобы после любой коррекции прикуса поверхность полировали заново.

Сразу обычно ставят временную коронку. Постоянную циркониевую фиксируют после остеоинтеграции и формирования десны, через 3–8 месяцев.

Аллергические реакции на диоксид циркония практически не описаны. Материал подходит людям с аллергией на металлы.

При грамотном протезировании нет. Особенно если используется циркониевый абатмент и десна сформирована временной коронкой.

• Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая дентальная имплантология: руководство. 2-е изд., доп. – М.: Локус Станди, 2008. – 498 с.
• Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. – М.: Медицина, 1993.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Kelly J.R., Denry I. Stabilized zirconia as a structural ceramic: an overview // Dent Mater. – 2008. – Vol. 24, № 3. – P. 289–298.
• Pjetursson B.E., Valente N.A., Strasding M., Zwahlen M., Liu S., Sailer I. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic single crowns // Clin Oral Implants Res. – 2018. – 29 Suppl 16. – P. 199–214.
• Sailer I., Strasding M., Valente N.A., Zwahlen M., Liu S., Pjetursson B.E. A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic multiple-unit fixed dental prostheses // Clin Oral Implants Res. – 2018. – 29 Suppl 16. – P. 184–198.
• Wittneben J.G., Millen C., Brägger U. Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions: a systematic review // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2014. – 29 Suppl. – P. 84–98.
• Zucchelli G., Mazzotti C. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. – Quintessence Publishing.
• ITI Treatment Guide. Vol. 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone. Single-Tooth Replacements / Buser D., Belser U., Wismeijer D. (eds.). – Berlin: Quintessence, 2007.