Удаление импланта: когда оно нужно и как проходит

Имплант ставят с расчётом на долгие годы, и в подавляющем большинстве случаев он честно служит своему владельцу. Но иногда искусственный корень приходится извлекать. Для человека это всегда стресс: деньги, время, надежды, и вдруг врач говорит, что имплант нужно удалить. Возникает много вопросов. Больно ли это? Что будет с костью? Можно ли потом поставить новый имплант? Не повторится ли всё снова? В этой статье мы спокойно и подробно ответим на них. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске удаление импланта проводят по атравматичному протоколу, стараясь сохранить максимум кости для будущего лечения, а на приёме у хирурга-имплантолога врач выяснит причину проблемы и расскажет, можно ли спасти имплант или его действительно нужно удалять.

Разберём, почему импланты выпадают или требуют удаления, по каким признакам заподозрить проблему, как проходит операция, какие инструменты используют, что происходит с костью и когда возможна повторная имплантация.

Современные импланты надёжны. В долгосрочных наблюдениях большинство из них продолжают работать через 10 лет и дольше. Но небольшая часть имплантов теряется, по разным данным это единицы процентов.

Хрцанович, Альбректссон и Веннерберг в обзоре причин неудач имплантации для Journal of Oral Rehabilitation (2014) показали, что потеря имплантов связана с множеством факторов: состоянием здоровья, курением, качеством кости, опытом врача, конструкцией протеза, гигиеной.

Стоит различать две ситуации. В одной имплант сам становится подвижным или выпадает, и удаление по сути лишь завершает то, что уже произошло. В другой имплант прочно сидит в кости, но его всё равно нужно извлечь, например из-за неправильного положения или перелома. Техника удаления в этих случаях совершенно разная.

К нам нередко обращаются пациенты, у которых имплант устанавливали в другой клинике, и у них возникли проблемы. Мы проводим обследование и помогаем найти лучший выход.

Импланты выпадают или расшатываются по нескольким основным причинам.

Имплант не прижился. Остеоинтеграция не произошла: вместо сращения с костью вокруг импланта образовалась рубцовая соединительная ткань. Причины: перегрев кости при сверлении, недостаточная первичная стабильность, преждевременная нагрузка, инфекция в период заживления, курение, некомпенсированный диабет.

Периимплантит. Воспаление вокруг импланта постепенно разрушает кость. Когда кости остаётся слишком мало, имплант теряет опору и становится подвижным.

Перегрузка. Чрезмерная жевательная нагрузка из-за бруксизма, неправильного прикуса, слишком длинных консолей протеза или недостаточного числа имплантов приводит к микротравмам кости и её рассасыванию.

Ошибки планирования и установки. Имплант поставлен без учёта объёма кости, слишком близко к соседнему корню, под неправильным углом, без необходимой костной пластики. Такие ошибки возникают из-за недостаточной диагностики или неопытности.

Травма. Сильный удар по челюсти может сместить имплант или сломать кость вокруг него.

Несоблюдение рекомендаций. Нагрузка на имплант в период заживления, отказ от назначенных препаратов, курение, пренебрежение гигиеной.

Общие заболевания и лечение. Развитие диабета, аутоиммунных болезней, онкологических заболеваний, лучевая терапия, приём некоторых сильнодействующих препаратов после установки импланта могут нарушить обмен в костной ткани.

Некачественные импланты. Изделия неизвестных производителей без клинических исследований хуже срастаются с костью. Подробнее о разнице между системами рассказано в статье о том, чем отличаются дентальные импланты.

Не каждая проблема с имплантом требует его удаления. Но в ряде ситуаций извлечение становится необходимым.

Подвижность импланта. Если сам имплант, а не коронка или винт, шатается в кости, это практически всегда означает, что связь с костью утрачена. Такой имплант не «прирастёт» обратно, его удаляют.

Далеко зашедший периимплантит. Когда кость разрушена на большую часть длины импланта и лечение не помогает, сохранять имплант нет смысла. Продолжающееся воспаление уничтожает всё больше кости.

Перелом импланта. Встречается редко, обычно в области шейки у узких имплантов при перегрузке. Сломанный имплант восстановить невозможно.

Неправильное положение. Имплант стоит так, что на него невозможно сделать нормальную коронку, он сильно наклонён, выходит слишком близко к губе или к соседнему зубу. В зоне улыбки это может приводить к неустранимым эстетическим проблемам.

Повреждение нерва. Если имплант давит на нижнеальвеолярный нерв и вызывает стойкое онемение или боль, его выкручивают или удаляют как можно быстрее.

Проникновение в пазуху или хронический гайморит. Если имплант значительно выступает в гайморову пазуху и поддерживает воспаление.

Подтверждённая непереносимость материала. Крайне редкая ситуация.

Изменение плана лечения. Иногда при переделке протеза старый имплант оказывается в неудобном месте и мешает новой конструкции.

Решение об удалении принимает врач только после осмотра и снимков.

Некоторые симптомы требуют обращения без промедления, не дожидаясь планового осмотра.

В первые дни после установки импланта: сильное кровотечение, которое не останавливается; нарастающая боль, отёк и покраснение десны на 4–6 день вместо постепенного улучшения; жжение и дискомфорт, которые не снимаются обезболивающими; гнойные выделения; повышение температуры.

Через месяцы и годы после лечения: подвижность импланта или коронки; боль при накусывании; кровоточивость, припухлость и гной вокруг импланта; неприятный привкус или запах; оголение металла через десну.

При любом из этих признаков нужно обратиться к врачу. На ранних стадиях проблемы часто можно решить без удаления: профессиональной чисткой, антисептической обработкой, коррекцией нагрузки, заменой коронки.

Если же тянуть, последствия могут быть серьезными: боль, отёк и повышение температуры из-за воспаления, выделение гноя, разрушение мягких тканей и кости, распространение инфекции. Чем дольше длится воспаление, тем меньше кости останется для повторной имплантации.

Прежде чем удалять имплант, врач оценивает, есть ли шанс его сохранить.

Проблема с коронкой или винтом. Иногда пациенту кажется, что шатается имплант, а на деле ослаб винт или расцементировалась коронка. Это легко исправить.

Мукозит. Воспаление только десны без потери кости полностью обратимо после профессиональной гигиены и антисептической обработки.

Начальный периимплантит. Потеря кости небольшая, имплант неподвижен. Проводят очищение поверхности импланта, местное антибактериальное лечение, иногда хирургическое лечение с костной пластикой. Шварц, Дерк, Монье и Ван в обзоре для Journal of Clinical Periodontology (2018) описали современные подходы к лечению периимплантита и подчеркнули, что успех выше при раннем начале.

Перегрузка. Коррекция прикуса, изменение конструкции протеза, изготовление защитной капы при бруксизме.

Если имплант неподвижен, а кости вокруг достаточно, мы сделаем всё, чтобы его сохранить. Удаление остаётся крайней мерой.

Перед удалением врач должен точно понимать, с чем имеет дело.

Сначала проводит осмотр: оценивает десну, глубину карманов вокруг импланта, наличие гноя, подвижность. Снимает коронку, если нужно проверить подвижность самого импланта.

Затем назначает снимки. Прицельный снимок показывает кость вокруг импланта, а компьютерная томография даёт трёхмерную картину: сколько кости разрушено, в каком направлении, как близко расположены нерв, пазуха, соседние корни. Подробнее о методах обследования рассказано на странице диагностика.

Если имплант был установлен в другой клинике, полезно выяснить его производителя и систему. Это важно для подбора инструментов удаления: у каждой системы своё соединение. Паспорт импланта или выписка из прошлой клиники очень помогут.

По результатам обследования врач составляет план: как удалять имплант, нужна ли одновременная костная пластика, когда можно будет поставить новый.

Процедура проводится под местной анестезией в стоматологическом кабинете. Длительность зависит от сложности: от нескольких минут для подвижного импланта до часа и более для прочно интегрированного.

Снятие коронки и абатмента. Сначала врач снимает протез с импланта и откручивает абатмент. Если коронка на цементе, её аккуратно распиливают или снимают специальными инструментами.

Извлечение импланта. Способ зависит от ситуации. Подвижный имплант обычно легко выкручивается или извлекается щипцами. Интегрированный имплант требует специальной техники, о которой расскажем ниже.

Очистка лунки. После удаления врач тщательно удаляет из лунки воспалённые ткани и грануляции, промывает её антисептиком.

Костная пластика по показаниям. Если нужно, лунку сразу заполняют костным материалом и закрывают мембраной, чтобы сохранить объём кости для будущего импланта.

Наложение швов. Десну ушивают.

Контрольный снимок. Подтверждает, что имплант удалён полностью.

После процедуры доктор даёт рекомендации и назначает осмотр. Мы остаёмся на связи: ответим на вопросы и пригласим на контроль.

Удалить имплант, который прочно сросся с костью, не так просто. Задача врача: извлечь его, потеряв как можно меньше кости.

Стайчич и соавторы в обзоре пяти методов удаления имплантов для International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2016) сравнили разные техники и показали, что самые щадящие из них сохраняют кость значительно лучше.

Обратный торк. Современный и наиболее бережный метод. В имплант вкручивают специальный ключ-экстрактор из набора для извлечения имплантов и прикладывают вращающее усилие против часовой стрелки. При достаточном усилии связь с костью разрушается, и имплант выкручивается, практически не повреждая стенки лунки. Аниту и Орив в статье для журнала Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology (2012) описали такой подход как атравматичный, позволяющий в ряде случаев сразу установить новый имплант.

Трепан. Полая фреза, которая высверливает тонкий слой кости вокруг импланта. Метод надёжный, но удаляет больше кости, поэтому его используют, когда обратный торк не помогает или имплант сломан.

Пьезохирургия. Ультразвуковые насадки разрушают тонкий слой кости вокруг импланта, бережно относясь к мягким тканям и нервам.

Тонкие боры. Позволяют освободить имплант с одной или нескольких сторон.

Фроум и соавторы в статье для Compendium of Continuing Education in Dentistry (2011) описали сочетание разных техник в зависимости от ситуации.

Для сломанного импланта, у которого разрушено внутреннее соединение, ключ-экстрактор использовать нельзя, и тогда чаще выбирают трепан или пьезохирургию.

После удаления импланта в кости остаётся лунка. Её размер и форма зависят от причины удаления и техники.

Если имплант удалён из-за периимплантита, вокруг него обычно уже есть костный дефект в форме чаши. Если имплант прочно интегрирован и удалён обратным торком, стенки лунки сохраняются почти полностью.

Без вмешательства лунка постепенно заполняется новой костью, но одновременно гребень челюсти сужается и уменьшается по высоте. На верхней челюсти в боковых отделах возможно опускание дна гайморовой пазухи.

Чтобы сохранить объём кости, лунку часто сразу заполняют костным материалом и закрывают мембраной. Такая процедура называется сохранением лунки. Если дефект большой, через несколько месяцев может понадобиться дополнительная костная пластика или синус-лифтинг. Подробнее о методах рассказано на странице о синус-лифтинге и костной пластике.

Бузер в монографии о направленной костной регенерации описывает, как барьерные мембраны и костные материалы помогают восстановить объём кости даже в сложных дефектах.

Период восстановления похож на заживление после удаления зуба.

Первые сутки. Возможны небольшая кровоточивость, отёк, умеренная боль. Прикладывайте холод к щеке по 10–15 минут с перерывами. Не полощите рот активно, не трогайте рану языком.

Первые дни. Отёк после удаления импланта обычно достигает пика на второй–третий день и затем уменьшается. Принимайте назначенные препараты по схеме. Питайтесь мягкой тёплой пищей, жуйте на другой стороне. Не курите, не пейте алкоголь, откажитесь от бани и спорта.

Гигиена. Чистите зубы с первого дня, аккуратно обходя зону операции. С третьего дня по рекомендации врача можно делать антисептические ванночки.

Швы. Снимают через 7–14 дней.

Контроль. Врач следит за заживлением, при необходимости делает снимок.

Если после удаления импланта на верхней челюсти появились выделения из носа или воздух проходит из рта в нос, нужно сразу обратиться к врачу.

О восстановлении после удаления зуба мы рассказываем отдельно, многие рекомендации совпадают.

Хорошая новость: после удаления импланта в большинстве случаев можно установить новый.

Одномоментная установка. Если имплант удалён атравматично обратным торком, стенки лунки целы, нет воспаления, новый имплант иногда ставят сразу. Обычно выбирают имплант большего диаметра или другой формы, чтобы получить хорошую первичную стабильность.

Отсроченная установка. Если был периимплантит, гной или значительный дефект кости, сначала лунку очищают, при необходимости заполняют костным материалом и дают ей зажить. Новый имплант устанавливают примерно через 3–6 месяцев.

С предварительной костной пластикой. При большой потере кости сначала проводят наращивание, а имплантацию через несколько месяцев после него.

Гроссман и Левин в исследовании для Journal of Periodontology (2007) проанализировали импланты, установленные на месте ранее потерянных. Выживаемость повторных имплантов оказалась несколько ниже, чем первичных, но всё равно высокой. Главное условие успеха: устранить причину первой неудачи.

Сольдерер и соавторы в обзоре для Clinical and Experimental Dental Research (2019) подробно разобрали вопросы, связанные с удалением неудачных имплантов и последующим лечением, и подчеркнули значение тщательного анализа причин.

Повторная имплантация успешна, если понятно, почему не сработала первая.

Если причина в курении, важно отказаться от сигарет хотя бы на период лечения и приживления.

Если причина в диабете, нужно добиться хорошей компенсации с эндокринологом.

Если причина в периимплантите, стоит пересмотреть гигиену, регулярно проходить профессиональную чистку и выбрать конструкцию, удобную для очищения.

Если причина в перегрузке, корректируют прикус, увеличивают число опор, используют капу при бруксизме.

Если причина в планировании, новую операцию проводят по томографии с хирургическим шаблоном. Подробнее о методе рассказано на странице о навигационной хирургии.

Если причина в качестве импланта, выбирают проверенную систему с клиническими данными.

Мы вместе с Вами разберёмся в причине и сделаем всё, чтобы новый имплант прослужил долго.

Слово «отторжение» пациенты используют чаще всего, когда говорят о потере импланта. Оно пришло из трансплантологии, где организм действительно отторгает чужие органы. С имплантами ситуация другая.

Титан и диоксид циркония биологически инертны. Иммунная система не воспринимает их как чужеродную ткань, которую нужно уничтожить. Поэтому отторжение импланта в строгом смысле практически не встречается, а единичные случаи истинной аллергии на титан описаны как крайняя редкость.

То, что называют отторжением, на самом деле является нарушением остеоинтеграции или её потерей. Кость не срослась с поверхностью импланта или со временем разрушилась из-за воспаления и перегрузки. Эти процессы имеют понятные причины, и большинство из них можно предотвратить.

Такое понимание важно для пациента. Если «организм отторгает титан», кажется, что повторная попытка бессмысленна. Если же причина в курении, пародонтите, недостатке кости или ошибке планирования, её можно устранить, и новый имплант будет работать.

Иногда удаление импланта связано не с местными причинами, а с общим состоянием организма.

Остеонекроз на фоне препаратов. Люди, которые принимают бисфосфонаты или деносумаб при остеопорозе или онкологических заболеваниях, находятся в группе риска. Вокруг импланта может развиться участок омертвевшей кости. Удаление импланта в такой ситуации планируют особенно осторожно, вместе с лечащим врачом.

Лучевая терапия. Облучение области головы и шеи ухудшает кровоснабжение кости. Хирургическое вмешательство проводят по особому протоколу.

Некомпенсированный диабет. Воспаление протекает тяжелее, заживление медленнее. Перед удалением и повторной имплантацией нужна помощь эндокринолога.

Пародонтит. Если воспаление десен активно у оставшихся зубов, бактерии будут переходить и на новый имплант. Лечение у пародонтолога становится обязательной частью подготовки.

В нашей клинике при необходимости мы согласуем лечение с терапевтом, эндокринологом, онкологом, чтобы удаление зубного импланта и последующее восстановление прошли безопасно.

Пациенты редко видят инструменты, которыми работает хирург, но понимать, как устроено удаление, полезно, чтобы меньше бояться.

Набор для извлечения имплантов представляет собой систему ключей и адаптеров. Одни ключи вкручиваются во внутреннюю резьбу импланта, другие захватывают его внутреннее соединение. Отдельные насадки подходят для имплантов разных производителей и диаметров.

Динамометрический ключ позволяет хирургу контролировать усилие. Сначала прикладывают умеренный обратный торк. Если имплант не поддаётся, усилие постепенно увеличивают. Кость вокруг импланта обладает определённой упругостью, и при достаточном вращающем моменте связь разрывается без разрушения стенок лунки.

Для сломанных имплантов в набор входят экстракторы с левой резьбой, которые врезаются в остаток импланта.

Трепаны разного диаметра подбирают под размер импланта так, чтобы удалить минимальный слой кости.

Правильно подобранный инструмент сокращает время процедуры и помогает предотвратить лишнюю травму. Поэтому перед удалением так важно знать систему импланта.

Анатомия верхней и нижней челюсти заметно отличается, и это влияет на ход операции.

Верхняя челюсть. Кость здесь мягче и более пористая, поэтому интегрированный имплант обычно извлекается легче. Главная особенность: близость гайморовой пазухи. При удалении импланта в боковом отделе хирург следит, чтобы не образовалось сообщение между полостью рта и пазухой. Если оно всё же возникло, отверстие закрывают тканями десны или специальной мембраной. После операции нельзя сильно чихать с закрытым ртом, дуть через трубочку и летать на самолёте первые недели.

Нижняя челюсть. Кость плотная, особенно в переднем и боковых отделах, поэтому для извлечения прочно сросшегося импланта нужно большее усилие или дополнительные инструменты. Внутри челюсти проходит нижнеальвеолярный нерв. Если имплант был установлен близко к нерву, хирург работает особенно аккуратно, предпочитая обратный торк, а не трепан, чтобы не повредить нерв ещё больше.

Передние зубы. В зоне улыбки главная задача: сохранить тонкую стенку кости со стороны губы и контур десны. От этого зависит, насколько естественно будет выглядеть будущий зуб. Поэтому здесь особенно ценны атравматичные методы и немедленное сохранение лунки.

Пациентам хочется знать общие сроки, чтобы планировать жизнь.

При одномоментной замене импланта и хорошей первичной стабильности новый имплант срастается с костью за 3–4 месяца, после чего изготавливают коронку. Весь путь занимает около 4–5 месяцев.

При отсроченной установке сначала 3–6 месяцев заживает лунка, затем устанавливают имплант и ещё 3–4 месяца ждут его приживления. В сумме получается 7–10 месяцев.

Если нужна отдельная костная пластика, добавляется ещё 4–6 месяцев.

На протяжении всего лечения мы подбираем временную конструкцию, чтобы человек не оставался без зубов, особенно в зоне улыбки.

Сроки могут сократиться, если кость хорошего качества и воспаление было ограниченным, и увеличиться при курении, диабете или больших дефектах. Точный план врач составляет после контрольной томографии, когда видно, как заживает лунка. Мы честно предупреждаем о возможных изменениях сроков заранее, чтобы пациент мог спокойно планировать работу, поездки и важные события. Если впереди свадьба, выступление или отпуск, скажите об этом на консультации: иногда этапы лечения можно выстроить так, чтобы к нужной дате у Вас была аккуратная временная коронка и не было отёка. Хирургические этапы в таком случае назначают с запасом времени, а контрольные визиты переносят на удобные дни, не нарушая при этом сроков заживления и не рискуя будущим результатом лечения ради удобства календаря. Такой подход мы согласуем с каждым пациентом индивидуально.

Иногда пациент после неудачи не хочет повторной операции, или состояние здоровья её не позволяет. В этом случае есть другие варианты восстановления.

Мостовидный протез с опорой на соседние зубы, если они крепкие.

Съемный протез, частичный или полный.

Протез на оставшихся имплантах, если в челюсти есть другие хорошо работающие импланты и конструкцию можно перераспределить.

Врач обсудит плюсы и минусы каждого варианта. Подробнее о конструкциях рассказано в разделе протезирование на имплантах.

На время заживления и подготовки к повторной имплантации человеку делают временный протез, чтобы он не оставался без зубов.

Потеря импланта переживается тяжело. Люди испытывают разочарование, досаду, иногда чувство вины: «наверное, я что-то сделал не так». Многие боятся, что больше никогда не решатся на имплантацию.

Мы хорошо понимаем эти чувства. Важно знать: неудача с одним имплантом не означает, что имплантация Вам не подходит. В большинстве случаев после разбора причин и правильной подготовки повторное лечение проходит успешно.

Удаление импланта при атравматичной технике обычно переносится легче, чем ожидают пациенты. А восстановленная кость и новый имплант возвращают возможность нормально жевать и улыбаться.

Мы начинаем с тщательного обследования: осмотр, снимки, компьютерная томография, выяснение системы импланта и истории лечения. Оцениваем, можно ли сохранить имплант. Если удаление необходимо, выбираем самый щадящий метод: в первую очередь обратный торк, при необходимости пьезохирургию или трепан.

Одновременно планируем восстановление: сохранение лунки, костную пластику, сроки повторной имплантации зубов. Разбираемся в причине неудачи, чтобы новый имплант не повторил судьбу прежнего.

Лечение ведёт хирург-имплантолог и ортопед Михаил Юрьевич Ковальский. Примеры работ, в том числе повторной имплантации, собраны в разделе результаты пациентов.

Если имплант беспокоит, приходите на консультацию. Мы расскажем о вариантах и вернём Вам надёжные зубы.

Нет. Процедура проводится под местной анестезией. После неё возможен дискомфорт в течение нескольких дней.

Если шатается сам имплант в кости, его удаляют. Если шатается коронка или винт, это можно исправить.

Иногда сразу, чаще через 3–6 месяцев. При большой потере кости сначала проводят костную пластику.

При атравматичной технике стенки лунки сохраняются. При необходимости лунку сразу заполняют костным материалом.

Чаще всего из-за периимплантита, перегрузки, курения, нарушения рекомендаций или ошибок планирования.

В большинстве случаев да, если устранена причина первой неудачи.

Да. Мы проведём обследование и предложим план лечения независимо от того, где был установлен имплант.

• Misch C.E., Resnik R.R. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. – St. Louis: Elsevier, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Buser D. (ed.) 20 Years of Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry. 2nd ed. – Chicago: Quintessence, 2009.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Chrcanovic B.R., Albrektsson T., Wennerberg A. Reasons for failures of oral implants // J Oral Rehabil. – 2014. – Vol. 41, № 6. – P. 443–476.
• Stajčić Z., Stojčev Stajčić L.J., Kalanović M. et al. Removal of dental implants: review of five different techniques // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2016. – Vol. 45, № 5. – P. 641–648.
• Anitua E., Orive G. A new approach for atraumatic implant explantation and immediate implant installation // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. – 2012. – Vol. 113, № 3. – P. e19–e25.
• Froum S., Yamanaka T., Cho S.C., Kelly R., St James S., Elian N. Techniques to remove a failed integrated implant // Compend Contin Educ Dent. – 2011. – Vol. 32, № 7. – P. 22–30.
• Grossmann Y., Levin L. Success and survival of single dental implants placed in sites of previously failed implants // J Periodontol. – 2007. – Vol. 78, № 9. – P. 1670–1674.
• Solderer A., Al-Jazrawi A., Sahrmann P. et al. Removal of failed dental implants revisited: questions and answers // Clin Exp Dent Res. – 2019. – Vol. 5, № 6. – P. 712–724.
• Schwarz F., Derks J., Monje A., Wang H.L. Peri-implantitis // J Clin Periodontol. – 2018. – Vol. 45, Suppl. 20. – P. S246–S266.