Удаление верхней шестерки без травмы кости в Хабаровске

Верхняя шестерка болит, треснула или разрушилась так, что спасти её уже не получается. Человек сидит в кресле и представляет себе худшее: долгое, мучительное удаление, щипцы, треск, осколки. К этому страху добавляется ещё одна тревога, о которой пациенты часто не говорят вслух: а что потом? Как жевать без такого важного зуба, получится ли поставить имплант? Мы понимаем эти переживания. Современное удаление шестого зуба мало похоже на то, что многие помнят из прошлого. Его проводят бережно, по частям, сохраняя кость, которая понадобится для будущего импланта. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске удаление верхней шестерки планируют с учётом последующей имплантации, а оценить состояние зуба можно на консультации стоматолога.

В этой статье расскажем, чем особенна верхняя шестерка, когда её приходится удалять, почему так важно сохранить кость, как проходит атравматичное удаление по корням, какие осложнения возможны и как их избежать, и чем заменить удалённый зуб.

Шестерка, или первый моляр, находится шестым по счёту от центра зубного ряда. Это один из самых крупных и важных жевательных зубов.

У верхней шестерки обычно три корня: один нёбный, обращённый к нёбу, и два щёчных, обращённых к щеке. Словно на трёх опорах, зуб прочно стоит в кости и выдерживает самую большую жевательную нагрузку. Первые моляры перетирают пищу и во многом определяют высоту прикуса.

Корни верхней шестерки часто расходятся в разные стороны. Между ними находится костная межкорневая перегородка. Над верхушками корней располагается дно гайморовой пазухи. У некоторых людей корни буквально соприкасаются с пазухой или даже заходят в неё, отделённые лишь тонкой слизистой оболочкой.

Джуодзбалис и Кубилюс в Journal of Oral and Maxillofacial Research (2013) описали разные варианты взаимоотношения корней жевательных зубов верхней челюсти и гайморовой пазухи и показали, как это влияет на хирургическое планирование.

Именно эти особенности делают удаление верхней шестерки ответственной процедурой. Действовать вслепую здесь нельзя.

Современная стоматология всегда старается сохранить зуб. Удаление рассматривают только тогда, когда другие возможности исчерпаны.

Вертикальная трещина или раскол зуба. Если зуб раскололся вдоль корня, сохранить его невозможно.

Сильное разрушение. Когда коронковая часть разрушена ниже уровня десны, и восстановить зуб не на что.

Неудачное лечение каналов в прошлом. Некоторые старые методики, например резорцин-формалиновое пломбирование, делали ткани зуба хрупкими. Со временем такие зубы трескаются, и перелечить их крайне сложно.

Воспаление у корней, которое не поддаётся лечению. Крупные кистогранулёмы, хронический периодонтит после неоднократных попыток лечения.

Тяжёлый пародонтит. Когда зуб сильно подвижен из-за потери кости вокруг корней.

Воспаление в гайморовой пазухе, связанное с зубом. Иногда инфекция от корней шестерки переходит на пазуху и вызывает одонтогенный гайморит.

Прежде чем принять решение об удалении, зуб осматривают под увеличением и проводят компьютерную томографию. Подробнее о возможностях сохранения зуба на страницах о лечении зубов под микроскопом и лечении пульпита и периодонтита.

Удаление верхней шестерки влияет на кость сильнее, чем кажется.

После удаления зуба кость вокруг лунки начинает перестраиваться. Особенно быстро рассасывается тонкая наружная, вестибулярная пластинка. Араужо и Линде в Journal of Clinical Periodontology (2005) показали, что наружная стенка лунки теряет высоту уже в первые недели после удаления. Шропп и соавторы в International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry (2003) выяснили, что за первый год ширина кости уменьшается примерно наполовину, причём большая часть убыли приходится на первые три месяца.

На верхней челюсти к этому добавляется ещё один процесс. Без зуба дно гайморовой пазухи постепенно опускается. Через несколько лет кости под пазухой может остаться так мало, что для импланта понадобится открытый синус-лифтинг.

Если удалить зуб грубо, разломав стенки лунки, убыль кости будет ещё больше. Поэтому атравматичное удаление преследует две цели: облегчить восстановление пациента и сохранить кость для будущего импланта.

Шестерка несёт на себе огромную жевательную нагрузку. После её удаления эта нагрузка никуда никуда не уходит и просто перераспределяется на соседние зубы.

Соседние зубы начинают наклоняться в образовавшийся промежуток. Нижняя шестерка, лишившись антагониста, выдвигается вверх. Меняется прикус. Человек привыкает жевать на другой стороне, перегружая её.

Интересно, что от потери жевательных зубов часто страдают передние зубы. Они начинают принимать на себя часть жевательной нагрузки, быстрее стираются, скалываются, вокруг них может развиться рецессия десны.

Поэтому о замене удалённой шестерки нужно думать ещё до удаления.

Бережное удаление начинается с тщательного планирования.

Компьютерная томография. Трёхмерный снимок показывает количество, форму и направление корней, их близость к гайморовой пазухе, толщину стенок лунки, наличие воспаления у верхушек и в пазухе. Подробнее на странице о компьютерной томографии зубов.

Оценка пазухи. Если на снимке видно утолщение слизистой или признаки гайморита, пациента направляют к оториноларингологу.

Планирование будущего импланта. Ещё до удаления врач решает, можно ли будет поставить имплант сразу, понадобится ли сохранение лунки или синус-лифтинг.

Лечение воспаления. Острое воспаление снимают до операции, иногда назначают антибактериальную подготовку.

Сбор анамнеза. Врач уточняет, какие лекарства принимает пациент, есть ли хронические заболевания, аллергия.

Подробнее о подготовке в разделе диагностика.

Главный принцип атравматичного удаления многокорневого зуба заключается в том, чтобы удалять его не целиком, а по корням.

Операцию проводят под местной анестезией. Пациент не чувствует боли, ощущает только давление. Подробнее об удалении зубов на странице об удалении зуба.

Зуб держится в кости не только корнями, но и связкой, которая соединяет корень со стенками лунки. Тонким инструментом, периотомом, хирург аккуратно разрезает эту связку по окружности зуба. Периотом вводят между корнем и стенкой лунки, не расширяя лунку и не травмируя кость.

Если попытаться выкачать трёхкорневой зуб щипцами целиком, расходящиеся корни могут сломать межкорневую перегородку и наружную стенку лунки. Поэтому хирург разделяет зуб на части.

Специальным бором коронку и корни разрезают так, чтобы нёбный корень отделился от щёчных, а два щёчных корня друг от друга. Получаются три отдельных фрагмента, каждый с одним корнем.

Каждый корень удаляют отдельно, по оси его направления. Используют люксаторы и элеваторы, которые деликатно расшатывают корень, и небольшие щипцы. Поскольку корень один и прямой, он выходит из лунки без давления на соседние стенки.

В результате остаются три аккуратные лунки, а межкорневая перегородка и наружная стенка сохраняются.

Хирург осматривает лунку, удаляет воспалённые ткани и остатки кисты, проверяет целостность дна пазухи. Если нужно, выполняет носовую пробу: пациента просят слегка выдохнуть через зажатый нос. Если воздух проходит через лунку, значит, есть сообщение с пазухой.

В зависимости от плана лунку оставляют заживать под кровяным сгустком, заполняют костным материалом, выполняют закрытый синус-лифтинг или сразу устанавливают имплант.

Вся процедура удаления обычно занимает 20–40 минут.

Бережное удаление требует особого набора инструментов.

Периотомы. Тонкие острые инструменты для разделения связки без расширения лунки.

Боры и наконечники. Для разделения зуба на фрагменты.

Люксаторы. Тонкие инструменты с острым краем, которые вводят между корнем и стенкой лунки и постепенно расшатывают корень.

Элеваторы. Для выведения корня из лунки рычаговым движением.

Щипцы для корней. Узкие щипцы для захвата отдельного корня.

Кюретажные ложки. Для очистки лунки от воспалённых тканей.

Пьезохирургический аппарат. В сложных случаях помогает деликатно отделить корень от кости ультразвуком, не повреждая окружающие ткани.

Хирург использует увеличение, чтобы видеть границы корней и стенки лунки.

Одна из самых частых причин, по которым приходится решаться на удаление верхней шестерки, связана с трещиной корня. Она коварна тем, что долго остаётся незаметной.

Трещина может начинаться в коронковой части и постепенно спускаться к корню, особенно у зубов с большими пломбами, штифтами или после старого лечения каналов. Зуб начинает болеть при накусывании, иногда только на определённом бугре. Десна над корнем может периодически припухать, появляется свищ. Возле одного из корней образуется узкий глубокий карман, который врач находит зондом.

На обычном снимке трещину часто не видно. Компьютерная томография показывает её косвенные признаки: узкую полосу разрушения кости вдоль корня. Окончательно трещину подтверждают при осмотре под увеличением, иногда после снятия пломбы или коронки.

Если трещина проходит через весь корень до его верхушки, сохранить зуб невозможно: бактерии проникают вглубь, и воспаление будет возвращаться снова и снова. Иногда у многокорневого зуба трещина затрагивает только один корень. Тогда в отдельных случаях удаляют лишь этот корень, сохраняя остальную часть зуба, но такое решение подходит далеко не всегда.

Прежде чем удалять шестерку с воспалением у корней, врач оценивает, можно ли её спасти.

Перелечивание каналов возможно, если корни целы, без трещин, если над десной осталось достаточно тканей для надёжной коронки, если старые пломбировочные материалы и штифты удаётся извлечь. Под микроскопом врач находит пропущенные каналы, которых у верхней шестерки бывает четыре, а иногда и больше: в щёчно-медиальном корне часто скрывается дополнительный канал, который при старом лечении нередко оставался незамеченным.

Если перелечивание каналов прошло успешно, воспаление у верхушек постепенно стихает, и кость восстанавливается. Зуб покрывают коронкой, и он может служить ещё многие годы.

Однако у каналов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой, перелечивание бывает крайне трудным: паста затвердевает и почти с трудом поддаётся удалению, и ткани зуба становятся хрупкими. В таких случаях шансы на успех ниже, и врач честно обсуждает с пациентом, стоит ли пытаться.

Техника разделения корней лежит в основе атравматичного удаления любого многокорневого зуба, и на верхней шестерке она особенно важна.

Представьте, что Вам нужно вытащить из земли пень с тремя толстыми корнями, растущими в разные стороны. Если тянуть пень целиком, корни разорвут землю вокруг, и на месте пня останется глубокая яма. Если сначала распилить пень на три части и вынуть каждый корень отдельно по его направлению, земля вокруг почти не пострадает.

С зубом происходит то же самое. Щёчные корни верхней шестерки часто изогнуты, нёбный корень отклонён к нёбу. Если выкачивать зуб целиком, корни давят на стенки лунки и ломают тонкую наружную пластинку кости. Разделение корней убирает это давление.

После разделения межкорневая перегородка сохраняется целой. Именно в неё потом удобно устанавливать имплант, опирая его на плотную кость. Кроме того, если какой-то корень сломается при удалении, его обломок легко извлечь из отдельной лунки.

Даже самое бережное удаление не останавливает природные процессы в кости. Поэтому полезно знать, как идёт атрофия кости после удаления верхней шестерки, чтобы выбрать правильное время для имплантации.

В первые дни лунку заполняет кровяной сгусток. Через 1–2 недели он замещается грануляционной тканью, а десна над лункой закрывается. К концу первого месяца в лунке появляется молодая волокнистая кость.

Параллельно наружная стенка лунки начинает рассасываться. Стенка у верхних моляров тонкая, и за первые 3–4 месяца гребень заметно теряет ширину. Одновременно дно гайморовой пазухи, лишившись опоры корней, может постепенно опускаться.

К 3–4 месяцу лунка заполнена костью, но гребень уже уже и ниже, чем был. Через год атрофия продолжается медленнее.

Именно поэтому оптимальное время для имплантации верхней шестерки либо в день удаления, либо через 2–4 месяца, пока атрофия не зашла далеко. Если отложить имплантацию на годы, почти наверняка понадобится открытый синус-лифтинг.

Правильные рекомендации после удаления защищают кровяной сгусток, от которого зависит заживление лунки и сохранение кости.

Не трогайте лунку языком и пальцами. Не пытайтесь рассмотреть её в зеркале, оттягивая щёку. Не ешьте твёрдую, горячую и острую пищу несколько дней. Жуйте на противоположной стороне.

Если врач наложил швы или положил в лунку коллагеновую губку, не пытайтесь их убрать. Губка рассосётся сама, швы снимут на осмотре.

Принимайте назначенные препараты строго по схеме. Если назначен антибиотик, пропейте весь курс.

Если в лунку внесён костный материал или выполнен синус-лифтинг, ограничения строже и дольше. Врач подробно расскажет о них и выдаст письменную памятку.

Мы сохраним кость в лунке и вернём Вам полноценное жевание, если Вы вместе с нами позаботитесь о правильном заживлении.

Отдельно стоит сказать о курении. Никотин сужает сосуды слизистой, и кровяной сгусток в лунке формируется хуже. Затяжка создаёт разрежение во рту, которое может вытянуть сгусток из лунки. В результате развивается альвеолит, болезненное воспаление пустой лунки, которое заметно задерживает заживление и ухудшает состояние кости. Отказ от сигарет хотя бы на неделю после удаления существенно снижает этот риск и помогает сохранить кость для будущего импланта. Если бросить совсем не получается, врач подскажет, как хотя бы максимально сократить число сигарет в первые дни, и назначит дополнительные меры защиты лунки на весь период её заживления и созревания кости.

Одно из возможных осложнений удаления верхней шестерки связано с тем, что между лункой и гайморовой пазухой образуется отверстие. Его называют ороантральным сообщением или перфорацией дна пазухи.

Перфорация чаще всего возникает при удалении первых и вторых моляров верхней челюсти, особенно когда корни тесно прилегают к пазухе. По данным литературы, на моляры приходится почти половина всех таких случаев.

Как избежать. Томография заранее показывает, насколько близко корни к пазухе. Удаление по корням без давления снижает риск разрыва тонкой пластинки кости. Хирург не использует грубые рычаговые движения в сторону пазухи.

Как распознать. Во время удаления хирург выполняет носовую пробу. После удаления пациент может заметить, что воздух проходит из носа в рот, жидкость попадает в нос при питье, появляется гнусавость.

Что делают. Если отверстие маленькое, его закрывают коллагеновой губкой или мембраной и тщательно ушивают лунку. Сгусток и мембрана закрывают сообщение, и оно заживает само. Если отверстие крупное, выполняют пластику: перемещают лоскут десны и надёжно закрывают дефект. Виссхер, ван Миннен и Бос в обзоре для Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2010) описали разные методы закрытия ороантрального сообщения и их эффективность.

Своевременное закрытие перфорации позволяет избежать воспаления пазухи и сохранить возможность будущей имплантации.

Нередко верхнюю шестерку удаляют из-за кистогранулёмы у корней, которая иногда достигает дна гайморовой пазухи.

В таких случаях важно не только удалить зуб, но и полностью убрать воспалённую ткань из лунки. Если оставить часть кисты, воспаление может продолжиться.

Кистогранулёма разрушает кость вокруг корней, и после её удаления в лунке остаётся полость больше обычной. Её часто заполняют костным материалом, чтобы сохранить объём для импланта.

Если воспаление затронуло пазуху, лечение согласуют с оториноларингологом. Имплантацию в этом случае обычно откладывают, пока пазуха не придёт в норму.

После удаления верхней шестерки возможны несколько путей.

Немедленная имплантация. Если межкорневая перегородка сохранена и под пазухой достаточно кости, имплант можно установить в день удаления. Его ставят в центр лунки, в межкорневую перегородку. Если кости под пазухой мало, одновременно выполняют закрытый синус-лифтинг. Такой подход сохраняет кость и сокращает лечение на несколько месяцев.

Сохранение лунки. Если немедленная имплантация невозможна, лунку заполняют костным материалом и закрывают мембраной. Через 3–4 месяца ставят имплант в сохранённую кость. Авила-Ортис и соавторы в метаанализе для Journal of Dental Research (2014) показали, что сохранение лунки заметно уменьшает убыль кости.

Естественное заживление. Лунку оставляют заживать под кровяным сгустком. Через 2–4 месяца оценивают кость и планируют имплантацию, при необходимости с синус-лифтингом.

Выбор зависит от сохранности стенок лунки, высоты кости под пазухой, наличия воспаления. Чен и Буссер в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (2009) проанализировали результаты имплантов, установленных в лунки удалённых зубов, и показали их высокую выживаемость при правильном отборе пациентов.

Особенно ценным решением для верхней шестерки становится удаление с одновременным закрытым синус-лифтингом и установкой импланта.

После удаления по корням хирург формирует ложе для импланта в межкорневой перегородке. Через это ложе специальными инструментами поднимает дно пазухи на несколько миллиметров, вносит костный материал и устанавливает имплант. Зазоры между имплантом и стенками лунок заполняют материалом.

За одну операцию пациент избавляется от больного зуба, получает имплант и сохраняет кость. Через 4–6 месяцев имплант готов к протезированию.

Пьетурссон и соавторы в систематическом обзоре для Journal of Clinical Periodontology (2008) показали высокую выживаемость имплантов, установленных с синус-лифтингом.

Подробнее о синус-лифтинге на странице про синус-лифтинг и костную пластику.

Ещё одна возможная альтернатива импланту связана с пересадкой собственного зуба пациента.

Если у человека есть здоровый зуб мудрости подходящей формы и размера, его можно удалить и пересадить в лунку удалённой шестерки. Зуб приживается и продолжает работать как собственный. У пересаженного зуба сохраняется связка, которая амортизирует нагрузку.

Аутотрансплантация проводится в день удаления шестерки и требует очень бережного обращения с пересаживаемым зубом, чтобы не повредить его связку. Метод подходит не всем: форма корней зуба мудрости должна соответствовать лунке, а сам пациент должен быть готов к последующему лечению каналов пересаженного зуба.

Подробнее о методе в статье об аутотрансплантации зуба.

После атравматичного удаления восстановление проходит легче, чем после обычного.

Первые часы. Прикусить стерильную салфетку на 20–30 минут. Не есть 2–3 часа. Прикладывать холод к щеке.

Первые сутки. Не полоскать рот, чтобы не смыть сгусток. Не пить через трубочку. Не курить. Мягкая прохладная пища на противоположной стороне.

Первые 2–3 недели после удаления с перфорацией или синус-лифтингом. Не сморкаться с силой, чихать с открытым ртом, не летать на самолёте, не нырять, не надувать щёки.

Первая неделя. Отказ от бань, саун, физических нагрузок, алкоголя. Зубы чистят мягкой щёткой, обходя зону операции. Антисептические ванночки по назначению врача.

Снятие швов. Через 7–10 дней, если они были наложены.

Нормальными считаются умеренная боль в первые 2–3 дня, небольшой отёк, розоватая слюна в первые сутки. Поводом позвонить врачу служат нарастающая боль после третьего дня, неприятный запах из лунки, повышение температуры, выделения из носа, ощущение прохождения воздуха из носа в рот.

Мы оставляем пациенту телефон для связи и ответим на вопросы в любой момент.

Имплант с коронкой. Оптимальное решение. Не требует обточки соседних зубов, передаёт нагрузку в кость и сохраняет её. Подробнее на странице об имплантации зубов.

Мостовидный протез. Опирается на пятый и седьмой зубы, которые обтачивают под коронки. Разумен, если соседние зубы уже разрушены. Кость под мостом продолжает убывать.

Аутотрансплантация. Пересадка собственного зуба мудрости при подходящих условиях.

Съёмный протез. Самый доступный, но наименее удобный вариант при отсутствии одного зуба.

Для коронки на имплант в зоне жевательных зубов часто выбирают диоксид циркония за его прочность. Подробнее на странице о протезировании на имплантах.

Многие пациенты боятся удаления верхней шестерки больше, чем любой другой процедуры. Сказываются истории знакомых и собственный опыт давних лет.

Люди, прошедшие атравматичное удаление по корням, часто говорят одно и то же: было гораздо проще, чем они ожидали. Не было ощущения, что зуб выдирают силой. Не было треска и рывков. Хирург работал спокойно и аккуратно, а через полчаса всё закончилось.

Восстановление тоже проходит мягче: отёк меньше, боль слабее, лунка заживает быстрее.

Мы проведём удаление бережно и сделаем всё, чтобы Вы вспоминали о нём спокойно.

Мы начинаем с попытки сохранить зуб. Осматриваем его под увеличением, оцениваем по томографии. Если сохранить зуб невозможно, планируем удаление с учётом будущей имплантации.

Удаляем зуб атравматично, по корням, сохраняя стенки лунки и межкорневую перегородку. Проверяем целостность дна пазухи. При возможности устанавливаем имплант сразу, при необходимости одновременно с закрытым синус-лифтингом, или выполняем сохранение лунки.

Удаление, имплантацию и протезирование ведёт Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Точность установки импланта обеспечивают навигационные шаблоны, подробнее на странице о навигационной хирургии. Примеры работ можно посмотреть в разделе результаты пациентов.

Приходите на консультацию. Мы сохраним кость, вернём Вам полноценное жевание и поможем пройти лечение спокойно.

Нет. Удаление проходит под местной анестезией, ощущается только давление.

У неё три корня, которые расходятся в стороны. Удаление по корням сохраняет кость и стенки лунки.

Во многих случаях да, если сохранена межкорневая перегородка и под пазухой достаточно кости.

Отверстие между лункой и пазухой. Его закрывают мембраной или пластикой десны.

Десна заживает за 2–3 недели, кость формируется за 3–4 месяца.

Если кости под пазухой мало, да. Часто его выполняют одновременно с удалением и имплантацией.

Да, при подходящей форме корней и условиях. Это аутотрансплантация.

• Hupp J.R., Tucker M.R., Ellis E. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7th ed. – St. Louis: Elsevier, 2019.
• Fragiskos F.D. Oral Surgery. – Berlin: Springer, 2007.
• Афанасьев В.В. (ред.) Хирургическая стоматология: учебник. 3-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Araújo M.G., Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog // J Clin Periodontol. – 2005. – Vol. 32, № 2. – P. 212–218.
• Schropp L., Wenzel A., Kostopoulos L., Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2003. – Vol. 23, № 4. – P. 313–323.
• Juodzbalys G., Kubilius M. Clinical and radiological classification of the relationship between maxillary posterior teeth and maxillary sinus // J Oral Maxillofac Res. – 2013. – Vol. 4, № 2. – Art. e2.
• Visscher S.H., van Minnen B., Bos R.R. Closure of oroantral communications: a review of the literature // J Oral Maxillofac Surg. – 2010. – Vol. 68, № 6. – P. 1384–1391.
• Avila-Ortiz G., Elangovan S., Kramer K.W., Blanchette D., Dawson D.V. Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction: a systematic review and meta-analysis // J Dent Res. – 2014. – Vol. 93, № 10. – P. 950–958.
• Chen S.T., Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – Vol. 24, Suppl. – P. 186–217.
• Pjetursson B.E., Tan W.C., Zwahlen M., Lang N.P. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation // J Clin Periodontol. – 2008. – Vol. 35, Suppl. 8. – P. 216–240.