Удаление зуба мудрости на нижней челюсти в Хабаровске: этапы, осложнения, рекомендации

Про нижние зубы мудрости рассказывают столько страшных историй, что многие годами терпят боль и опухшую десну, лишь бы не идти к хирургу. Кто-то помнит, как у знакомого щёку раздуло на неделю. Кто-то слышал про онемение губы. Эти страхи понятны, и мы не будем говорить, что удаление восьмёрки всегда проходит как простое удаление. Но мы можем честно рассказать, как сделать его безопасным и почти безболезненным. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске удаление зуба мудрости на нижней челюсти начинается с трёхмерной диагностики и подробного разговора на консультации стоматолога.

В этой статье разберём, когда нижнюю восьмёрку нужно удалять, а когда можно оставить, как проходит операция, больно ли это, какие бывают осложнения и как их избежать, а также как удаление зуба мудрости связано с будущей имплантацией соседних зубов.

Зубы мудрости, или третьи моляры, восьмёрки, прорезываются последними, обычно в 17–25 лет, а иногда не прорезываются вовсе. Это единственные зубы, которые стоматологи часто удаляют без последующего восстановления протезом: во многих случаях они не участвуют в жевании полноценно.

Эволюционно челюсть человека становилась короче, а число зубов осталось прежним. Для последних моляров места всё чаще не хватает. На нижней челюсти ситуация сложнее, чем на верхней: позади восьмёрки находится ветвь челюсти, плотная кость, и зубу просто некуда расти.

Поэтому нижние зубы мудрости чаще прорезываются неправильно, остаются в кости или под десной, наклоняются в сторону соседнего зуба. Именно с ними связана основная часть сложных удалений в хирургической стоматологии.

Удаление нижней восьмёрки показано в ряде ситуаций, иногда даже до её прорезывания, если процесс сопровождается воспалением или диагностика показывает неправильное положение зуба.

Ретинированный зуб. Зуб не смог прорезаться полностью и остаётся в кости или под десной, полностью или частично. Нередко вызывает воспаление.

Дистопированный зуб. Неправильное положение: зуб растёт горизонтально, под наклоном или упирается в соседний седьмой зуб. Это может разрушать седьмой зуб и вызывать боль.

Дистопированно-ретинированный зуб. Сочетание обоих дефектов, самая частая причина сложного удаления.

Кариес и его осложнения. Практически всегда означают удаление: врачу трудно качественно вылечить зуб в глубине рта, а пациенту трудно его чистить.

Кисты, гранулемы, опухоли. Особенно фолликулярная киста вокруг непрорезавшегося зуба, которая может разрушать кость.

Хроническое воспаление. Перикоронит, воспаление десневого «капюшона» над частично прорезавшимся зубом, и абсцессы.

Ортодонтические показания. Перед установкой брекетов, если зуб мешает выравниванию зубного ряда.

Протезирование и имплантация. Если восьмёрка мешает установке импланта на место седьмого зуба или съемного протеза.

Если нижний зуб мудрости уже доставляет беспокойство, пожалуйста, не терпите. Мы проведём удаление бережно и поможем пройти восстановление спокойно.

Несмотря на длинный список показаний, удалять все зубы мудрости подряд не нужно. Британский национальный институт здравоохранения NICE ещё в 2000 году выпустил рекомендации против профилактического удаления здоровых бессимптомных восьмёрок.

Зуб мудрости можно оставить, если он правильно расположен, участвует в жевании и не нарушает прикус. Если он доступен для качественной чистки, пломбирования или эндодонтического лечения. Если нет ретенции, дистопии, воспаления, кисты. Если он не давит на соседние зубы и не разрушает их.

Здоровая восьмёрка может ещё пригодиться. Её можно пересадить на место потерянного моляра в рамках аутотрансплантации, или использовать как опору для моста, если соседние зубы утрачены.

Решение принимают по снимку и осмотру. Мы не станем удалять зуб без показаний и объясним, почему его стоит сохранить или удалить.

Сложность удаления зуба мудрости во многом зависит от его положения. Хирурги описывают его по двум классическим классификациям.

Классификация Винтера (1926) описывает наклон зуба относительно соседнего седьмого. Вертикальное положение, мезиальный наклон к седьмому зубу, дистальный наклон к ветви челюсти, горизонтальное положение. Мезиальный наклон встречается чаще всего и нередко приводит к кариесу на задней поверхности седьмого зуба.

Классификация Пелла и Грегори (1933) описывает, насколько глубоко зуб лежит в кости и сколько места есть между седьмым зубом и ветвью челюсти.

Эти данные хирург получает по снимку и заранее планирует ход операции.

Удаление нижних зубов мудрости сложнее, чем других зубов, по нескольким причинам.

Корни таких зубов нередко изогнуты, расходятся или сращены между собой и могут ломаться при удалении. Кость нижней челюсти плотная, особенно у молодых мужчин. Доступ ограничен: зуб находится в глубине рта, рот не всегда удаётся широко открыть. Рядом проходит нижнечелюстной канал с нервом, отвечающим за чувствительность губы и подбородка, а с язычной стороны язычный нерв.

Поэтому длительность операции значительно больше, чем у простого удаления, которое может занять 5–10 минут. Удаление ретинированного зуба мудрости занимает от 30 минут до 1,5 часов. Кровотечение также может быть несколько сильнее. Поэтому людям, которые принимают препараты, разжижающие кровь, нужно заранее сказать об этом хирургу: иногда схему приёма временно корректируют вместе с кардиологом.

Но сложность для хирурга не означает мучения для пациента. При правильном обезболивании и технике пациент чувствует лишь давление и вибрацию.

Перед удалением нижней восьмёрки обязательно проводят рентгенологическое обследование.

Прицельный рентген-снимок или ортопантомограмма дают общее представление о положении зуба. Но при сложном положении и близости к нерву этого недостаточно.

Компьютерная томография зубов даёт точную трёхмерную картину: положение зуба и корней, их форму, расстояние до нижнечелюстного канала, толщину кости с язычной стороны, наличие кисты.

На обычном снимке хирург ищет признаки близости корней к нерву, описанные Рудом и Шехабом в British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (1990): затемнение корня в зоне канала, прерывание белой линии канала, отклонение канала, сужение корня. При наличии этих признаков КТ обязательна.

На основании этих данных хирург определяет, будет ли удаление простым или сложным, и выбирает тактику. Весь комплекс обследований описан в разделе диагностика.

Простое удаление полностью прорезавшегося зуба мудрости проходит быстро: врач захватывает зуб щипцами, раскачивает и извлекает.

Сложное удаление ретинированного или дистопированного зуба проходит в несколько этапов.

Анестезия. Проводниковая, или мандибулярная, анестезия блокирует нижнечелюстной нерв и обезболивает всю половину нижней челюсти. Иногда дополнительно проводят инфильтрационную анестезию в десну.

Доступ. Хирург делает разрез десны и откидывает слизисто-надкостничный лоскут, открывая кость над зубом.

Удаление кости. С помощью бора или пьезохирургической насадки аккуратно удаляют часть кости над коронкой зуба, открывая доступ.

Сепарация зуба. Зуб разделяют бором на фрагменты: коронку отделяют от корней, корни при необходимости разделяют между собой. Каждый фрагмент извлекают отдельно. Так кость травмируется значительно меньше, чем при попытке вытащить зуб целиком.

Очистка лунки. Из лунки удаляют осколки, мягкие ткани фолликула или кисты, промывают антисептиком.

Контроль. При сложном удалении делают контрольный прицельный снимок, чтобы убедиться, что в лунке не осталось фрагментов.

Ушивание. Рану ушивают, швы снимают через 7–10 дней.

Об удалении зубов в нашей клинике подробнее на странице об удалении зуба.

Если корни зуба мудрости буквально переплетены с нижнечелюстным нервом, полное удаление несёт высокий риск его повреждения. Для таких случаев существует щадящая методика: коронэктомия.

Хирург удаляет только коронку зуба, а корни, прилегающие к нерву, оставляет в кости чуть ниже её края. Живые корни без коронки не вызывают воспаления, кость и десна закрывают их.

Погрел, Ли и Мафф в Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2004) показали, что коронэктомия значительно снижает риск повреждения нерва по сравнению с полным удалением при корнях, близких к каналу. Иногда корни со временем немного мигрируют вверх, и тогда их можно удалить уже безопасно.

Метод применяют только к живым, не поражённым кариесом и воспалением зубам. Решение о нём принимается по КТ.

Без анестезии удаление, конечно, было бы болезненным. Поэтому основное внимание уделяют обезболиванию.

Инфильтрационная анестезия. Анестетик на основе артикаина, например ультракаин или убистезин, вводят в десну рядом с зубом. Он пропитывает ткани и блокирует нервные окончания.

Проводниковая анестезия. Главный метод для нижних зубов: анестетик вводят близко к нижнечелюстному нерву, блокируя проведение импульсов на всю половину челюсти, включая губу и язык.

Перед уколом десну обрабатывают анестезирующим гелем, поэтому сама инъекция почти не ощущается.

Во время операции пациент чувствует давление, вибрацию, слышит звуки инструментов, но боли нет. Если что-то почувствовалось, достаточно поднять руку, и врач добавит анестетик.

После окончания действия анестезии, через 2–4 часа, появляется ноющая боль, которая хорошо снимается противовоспалительными препаратами. Мы подберём обезболивание так, чтобы Вам было комфортно и во время операции, и после.

После сложного удаления зуба мудрости на нижней челюсти организм реагирует как на небольшую операцию.

Отёк щеки нарастает до второго-третьего дня, затем спадает за 5–7 дней. Возможна гематома, синяк на щеке или шее.

Тризм, ограничение открывания рта, связан с реакцией жевательных мышц и обычно проходит за несколько дней.

Боль умеренная, сильнее всего в первые двое суток. Затем постепенно уменьшается.

Небольшое повышение температуры до 37,5 °C в первые сутки считается нормой и не требует отдельного лечения.

Большинство пациентов возвращаются к работе через 1–3 дня. После очень сложного удаления лучше взять 3–5 дней.

Если работа связана с публичными выступлениями, переговорами или физическим трудом, удаление удобнее планировать на конец недели. Тогда пик отёка придётся на выходные, и к понедельнику лицо будет выглядеть почти как обычно.

Осложнения после удаления зуба мудрости на нижней челюсти возникают по двум основным причинам: особенности анатомии и ошибки при проведении процедуры либо нарушение пациентом рекомендаций.

Альвеолит. Воспаление лунки, развивающееся при нарушении ухода: вымывании сгустка при полоскании, занесении инфекции, курении. Проявляется нарастающей болью на 2–4 день, неприятным запахом. Лечится очисткой лунки и лечебными повязками.

Сухая лунка. Кровяной сгусток не сформировался или распался, кость обнажена, заживление затягивается. Блум в обзоре International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2002) называет курение, оральные контрацептивы и травматичное удаление главными факторами риска.

Кровотечение. Из-за повреждения сосудов или нарушений свертываемости. Обычно останавливается прижатием тампона, иногда требуется дополнительный шов.

Повреждение нерва. Временное или, редко, стойкое онемение губы, подбородка или языка, парестезия. Большинство случаев проходят за недели или месяцы.

Повреждение соседнего зуба. Скол коронки седьмого зуба или повреждение пломбы.

Перелом челюсти. Очень редко, при глубоко лежащем зубе и тонкой кости или грубом удалении.

Большинство этих рисков снижаются трёхмерной диагностикой, щадящей техникой с сепарацией зуба и соблюдением рекомендаций. Если осложнение возникло, мы справимся с ним быстро.

Если строго выполнять назначения хирурга, риск осложнений минимален.

Лекарства. Приём препаратов, выписанных хирургом: противовоспалительные средства для снятия боли и отёка, при необходимости антибиотики для профилактики инфекции, антисептик хлоргексидин для ротовых ванночек со второго дня.

Холод. В первые 2–3 часа после удаления прикладывать к щеке холодный компресс по 10–15 минут с перерывами.

Сгусток. Не полоскать рот первые сутки, чтобы не вымыть кровяной сгусток. Не трогать лунку языком, пальцами, зубочисткой.

Питание. 2–3 часа не есть. Затем 5–7 дней не жевать на оперированной стороне, есть мягкую тёплую пищу, избегать горячего, холодного, жёсткого, кислого и острого.

Ограничения. Отказ от алкоголя, курения и физических нагрузок минимум на 2–3 дня, а лучше на неделю. Не ходить в баню и сауну. Спать первые ночи с приподнятой головой.

Гигиена. Чистить зубы можно с первого вечера, аккуратно обходя зону операции.

Некоторые признаки требуют немедленного обращения.

• кровотечение, которое не останавливается за 30 минут прижатия тампона;
• боль, которая после улучшения снова нарастает на 2–4 день;
• неприятный запах и привкус из лунки;
• температура выше 38 °C;
• нарастающий отёк после третьего дня, особенно распространяющийся на шею;
• затруднённое глотание или дыхание;
• онемение губы, подбородка или языка, которое не проходит на следующий день после операции.

При любом из этих признаков мы примем Вас в тот же день.

Нижний зуб мудрости часто вредит своему соседу, седьмому зубу, и это напрямую связано с будущей имплантацией.

Зуб мудрости, наклонённый к седьмому, создаёт между ними ловушку для пищи. На задней поверхности седьмого зуба развивается кариес, который трудно заметить и лечить. Давление восьмёрки может вызвать резорбцию корня седьмого зуба. Воспаление вокруг восьмёрки разрушает кость позади седьмого зуба.

Человек рискует потерять не только зуб мудрости, но и седьмой зуб, который важен для жевания. А на месте утраченного седьмого зуба из-за разрушенной кости может понадобиться костная пластика перед имплантацией.

Поэтому своевременное удаление проблемной восьмёрки часто спасает седьмой зуб. Если кариес седьмого зуба уже начался, его лечат сразу после удаления восьмёрки, подробнее на странице о лечении кариеса.

Многие пациенты удивляются, зачем делать трёхмерный снимок ради удаления одного зуба. Ответ становится понятен, когда видишь, сколько информации даёт КЛКТ.

На объемном снимке третий моляр можно рассмотреть со всех сторон. Видно точное число корней, их изгиб, есть ли между ними перегородка, сращены ли они. Это определяет, как именно хирург будет разделять зуб.

Видно, как проходит нижнечелюстной канал: под корнями, между ними или сбоку. Иногда корни буквально огибают нерв, и тогда хирург заранее планирует коронэктомию или особенно осторожное удаление.

Видно состояние дистальной поверхности седьмого зуба. Нередко на ней обнаруживается кариес, который не виден при осмотре и на обычном снимке, потому что спрятан под наклонённой восьмёркой. Сразу после удаления его можно вылечить, пока он не дошёл до нерва.

Видна резорбция корня соседнего зуба. Давление наклонённого зуба мудрости иногда разрушает корень седьмого зуба, и от объема этого разрушения зависит, можно ли седьмой зуб сохранить.

Видна толщина язычной стенки челюсти. Если она тонкая, хирург выбирает щадящую технику и направление инструментов, чтобы не повредить язычный нерв.

Видны кисты вокруг непрорезавшегося зуба и их размер.

Всё это позволяет провести удаление предсказуемо и без сюрпризов. Мы делаем КЛКТ перед каждым сложным удалением и показываем пациенту, как расположен зуб.

Помимо основных рекомендаций, есть несколько приёмов, которые помогают пройти первые дни легче.

Запаситесь заранее мягкой едой на несколько дней: йогуртами, творогом, пюре, супами. Тогда после операции не придётся думать о готовке.

Нестероидные противовоспалительные препараты лучше принять первый раз ещё до окончания действия анестезии, по схеме врача. Так боль не успеет развиться, и её легче контролировать.

Спите первые ночи на двух подушках: приподнятая голова уменьшает отёк.

Не проверяйте лунку языком и не заглядывайте в неё в зеркало с оттягиванием щеки: это травмирует сгусток.

При тризме помогает осторожная гимнастика: медленное открывание и закрывание рта несколько раз в день, начиная с третьего дня.

Через несколько дней после удаления многие пациенты замечают в лунке беловатый налёт. Это нормальный фибриновый налёт заживающей раны, его не нужно счищать.

Если что-то вызывает сомнения, лучше позвонить врачу, чем гадать. Мы ответим на Ваши вопросы в любой день восстановления.

Нередко пациент приходит на имплантацию шестого или седьмого зуба, а позади стоит восьмёрка. Нужно ли её удалять?

Если зуб мудрости правильно расположен и здоров, его часто оставляют: он служит опорой, удерживает прикус. Иногда к нему даже можно подтянуть другие зубы ортодонтически.

Если восьмёрка наклонена и мешает установке импланта на место седьмого зуба, воспалена или разрушена, её удаляют. Удаление можно провести заранее или одновременно с имплантацией в соседней зоне, если нет воспаления.

Если восьмёрка здорова, а впереди отсутствует моляр, стоит рассмотреть её пересадку на место утраченного зуба. Об этом варианте рассказываем на странице об имплантации зубов, где разбираем и альтернативы импланту.

Бывает, что к моменту удаления зуба мудрости седьмой зуб уже не спасти: кариес на его задней поверхности зашёл под десну или корень разрушен давлением восьмёрки. Тогда удаляют оба зуба, и в этой зоне на нижней челюсти остаётся сразу два пустых места.

Для жевания седьмой зуб важнее восьмого, и его восстанавливают имплантом. Но кость позади шестого зуба после удаления двух моляров сильно страдает. Поэтому планирование имплантации начинают ещё до удаления.

Хирург удаляет зубы максимально бережно, сохраняя стенки лунки седьмого зуба. Если позволяет ситуация, имплант на место седьмого ставят сразу. Если нет, лунку заполняют костным материалом, чтобы через 3–4 месяца установить имплант без сложной костной пластики. Лунку восьмёрки обычно оставляют заживать самостоятельно.

На КЛКТ заранее измеряют расстояние до нижнечелюстного канала в зоне будущего импланта: после удаления глубоко лежащей восьмёрки кость над нервом бывает тонкой. Об имплантации в жевательной зоне и выборе систем подробнее на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Такой подход позволяет пройти путь от удаления до коронки на импланте за минимальное число операций.

Вопрос удаления восьмёрок часто возникает перед ортодонтическим лечением.

Если зуб мудрости растёт под наклоном и может давить на зубной ряд после выравнивания, ортодонт может рекомендовать удалить его до установки брекетов или в процессе лечения. Если зуб не мешает, его оставляют.

Решение принимают ортодонт и хирург вместе, по снимкам. Подробнее о лечении прикуса в разделе исправление прикуса.

Возраст влияет на сложность удаления и скорость восстановления.

В 18–25 лет корни зуба мудрости ещё не сформированы полностью, кость эластичнее, заживление быстрее. Риск повреждения нерва ниже, потому что короткие корни не доходят до канала.

После 30–35 лет корни полностью сформированы, кость плотнее, удаление сложнее, восстановление дольше.

Поэтому если зуб мудрости явно неправильно расположен и рано или поздно будет доставлять проблемы, удалить его в молодом возрасте разумнее. Но профилактическое удаление полностью здорового зуба без признаков проблем не требуется.

Перикоронит, воспаление десны над частично прорезавшимся зубом мудрости, часто становится первым поводом обратиться к врачу.

Под десневым «капюшоном» скапливаются остатки пищи и бактерии. Десна краснеет, отекает, болит, становится больно глотать и открывать рот. Иногда поднимается температура, увеличиваются лимфоузлы под челюстью.

В острый период удаление обычно не проводят. Сначала снимают воспаление: промывают карман под капюшоном антисептиком, иссекают капюшон, назначают антибиотики и полоскания. Через несколько дней, когда воспаление стихнет, планируют удаление, если зуб не имеет перспективы прорезаться правильно.

Если перикоронит повторяется, зуб почти всегда нужно удалять. Мы уберём острую боль в первый визит и спланируем окончательное решение.

Мы начинаем с КТ и тщательного анализа положения зуба, его корней и близости к нерву. Если есть сомнения в необходимости удаления, обсуждаем с пациентом аргументы за и против.

Удаление проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Используем щадящую технику с разделением зуба на фрагменты, при необходимости пьезохирургию, чтобы минимально травмировать кость. При корнях, близких к нерву, рассматриваем коронэктомию.

После удаления даём подробную памятку и остаёмся на связи. Контрольный осмотр через 2–3 дня, снятие швов через 7–10 дней. Если удаление связано с планируемой имплантацией соседнего зуба, сразу продумываем, как сохранить кость в этой зоне.

Результаты лечения можно посмотреть в разделе результаты пациентов. Для поддержания здоровья соседних зубов после удаления рекомендуем регулярную профессиональную чистку зубов.

Если нижний зуб мудрости беспокоит, приходите. Мы проведём удаление бережно и сделаем восстановление максимально комфортным.

Если он правильно расположен, здоров и не вредит соседним зубам, нет. Если он ретинирован, наклонён к седьмому зубу или вокруг него воспаление, удаление рекомендуют даже без боли.

Простое удаление занимает 10–20 минут, сложное удаление ретинированного зуба от 30 минут до 1,5 часов.

Под проводниковой анестезией нет. После операции 2–3 дня возможна боль, которая снимается противовоспалительными препаратами.

Отёк нарастает до второго-третьего дня и проходит за 5–7 дней.

Состояние, когда кровяной сгусток в лунке не сформировался или распался. Проявляется сильной болью на 2–4 день и требует визита к врачу.

Изредка, если корни зуба близко к нерву. Чаще всего чувствительность восстанавливается за недели или месяцы.

Через 2–3 часа. Первую неделю мягкая тёплая пища, жевать на другой стороне.

Лучше не курить минимум 3 дня, а желательно неделю: курение повышает риск альвеолита.

• Афанасьев В.В. Атлас по удалению зубов.
• Козлов В.А. Челюстно-лицевая хирургия.
• Тимофеев А.А. Удаление зубов.
• Meechan J.G. Surgical Extraction of Third Molars.
• Miloro M. (ed.) Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 3rd ed. – Shelton: PMPH-USA, 2012.
• Hupp J.R., Ellis E., Tucker M.R. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2019.
• Pell G.J., Gregory B.T. Impacted mandibular third molars: classification and modified techniques for removal // Dent Digest. – 1933. – Vol. 39. – P. 330–338.
• Winter G.B. Principles of Exodontia as Applied to the Impacted Mandibular Third Molar. – St. Louis: American Medical Book Co, 1926.
• Rood J.P., Shehab B.A. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery // Br J Oral Maxillofac Surg. – 1990. – Vol. 28, № 1. – P. 20–25.
• Pogrel M.A., Lee J.S., Muff D.F. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve // J Oral Maxillofac Surg. – 2004. – Vol. 62, № 12. – P. 1447–1452.
• Blum I.R. Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2002. – Vol. 31, № 3. – P. 309–317.
• National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth. Technology Appraisal Guidance № 1. – London: NICE, 2000.