Удаление зуба при периодонтите с последующей имплантацией в Хабаровске

Зуб, который когда-то лечили, снова напоминает о себе. Ноет при накусывании, на десне появился гнойничок, а на снимке у корня тёмное пятно. Врач произносит слово «периодонтит», и следом вопрос, которого пациент боится больше всего: лечить дальше или удалять. Мы понимаем, как тяжело расставаться с собственным зубом, и никогда не торопим с этим решением. В стоматологии доктора Ковальского в Хабаровске удаление зуба при периодонтите рассматривается только тогда, когда сохранить его уже нельзя, а план последующей имплантации составляется ещё до удаления, на консультации стоматолога.

В этой статье разберём, когда периодонтит лечится, когда зуб всё-таки удаляют, можно ли ставить имплант сразу в лунку с воспалением и как пройти этот путь с минимальными потерями кости и времени.

Зуб держится в челюсти не намертво. Между корнем и костью есть тонкая прослойка, периодонт: связки, сосуды, нервные окончания. Она амортизирует жевательную нагрузку и питает окружающие ткани.

Периодонтит развивается как осложнение кариеса. Если кариес вовремя не вылечили или лечение было некачественным, инфекция доходит до нерва. Нерв в зубе погибает, распадается, и бактерии через каналы корня выходят за его пределы, в костную ткань у верхушки.

Организм отвечает на это обороной. Вокруг верхушки формируется очаг воспаления, кость в этом месте рассасывается, на её месте появляется грануляционная ткань. Сначала это гранулема, небольшое скопление воспалительных клеток. Со временем она может превратиться в кистогранулему, а затем в радикулярную кисту с плотной оболочкой.

Коварство хронического периодонтита в том, что он может годами почти не болеть. Человек живёт с очагом инфекции у корня и не подозревает, как постепенно тает кость, в которую когда-то придётся ставить имплант.

Периодонтит бывает разным, и от формы зависит тактика лечения.

Острый апикальный периодонтит проявляется резкой болью при накусывании, ощущением «выросшего» зуба, иногда отёком десны. В МКБ-10 он кодируется как K04.4.

Хронический фиброзный периодонтит протекает почти бессимптомно. На снимке видно лишь расширение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий периодонтит агрессивен. Очаг растёт, кость у верхушки разрушается неровно, на десне могут появляться свищи, через которые выходит гной.

Хронический гранулематозный периодонтит сопровождается формированием гранулемы или кистогранулемы с чёткими границами на снимке.

Периапикальный абсцесс представляет собой скопление гноя у корня. Бывает острым, с выраженной болью и отёком, и хроническим, со свищом.

Любая из этих форм без лечения со временем ведёт к одному результату: разрушению кости вокруг корня и потере зуба.

Диагноз ставят по сочетанию жалоб, осмотра и снимков.

Врач выясняет, болит ли зуб при накусывании, были ли эпизоды отёка, есть ли свищ на десне. Проверяет подвижность зуба, реакцию на постукивание, глубину пародонтальных карманов. Электроодонтодиагностика показывает, жив ли нерв.

Основную информацию дают снимки. Прицельный рентгеновский снимок показывает очаг разрежения костной ткани у верхушки корня и качество пломбирования каналов. Но он двухмерный, и многое скрывает.

Компьютерная томография зубов видит очаг в трёх плоскостях: его точный размер, сохранность стенок лунки, близость к гайморовой пазухе или нижнечелюстному каналу, трещины корня, пропущенные каналы. Для решения «лечить или удалять» и для планирования имплантации КТ практически обязательна.

Прежде чем говорить об удалении, нужно сказать главное. Большую часть случаев периодонтита удаётся вылечить консервативно, сохранив зуб.

Основной метод: эндодонтическое лечение. Врач удаляет из каналов распавшийся нерв и инфицированные ткани, механически расширяет и промывает каналы антисептиками, прежде всего гипохлоритом натрия, на время заполняет их лечебной пастой на основе гидроксида кальция, а после стихания воспаления пломбирует постоянно.

Если зуб уже лечили, но некачественно, проводят повторное эндодонтическое лечение: распломбируют каналы, находят пропущенные, проходят до верхушки. Работа под микроскопом резко повышает шансы на успех: врач видит устья дополнительных каналов, трещины, остатки старой пломбы. О таком подходе подробнее на странице о лечении зубов под микроскопом.

Очаг у корня после качественного лечения заживает месяцами, контрольный снимок делают через 6–12 месяцев. Обо всех этапах рассказываем на странице о лечении пульпита и периодонтита. Если зуб можно спасти, мы сохраним его и не станем предлагать имплант раньше времени.

Бывают ситуации, когда зуб лечат, но положительной динамики нет. Воспаление продолжается, боль не проходит, десна отекает, образуются гнойнички и свищи, через которые выходит гной. Бактерии остаются в кости за пределами корня, куда не достают инструменты через канал.

Тогда есть ещё один путь сохранить зуб: резекция верхушки корня. Хирург делает небольшой доступ через десну и кость, отсекает верхнюю часть корня с непроходящим воспалением, тщательно выскабливает инфицированные ткани, промывает полость и пломбирует корневой канал с обратной стороны. Такое пломбирование называют ретроградным.

При правильных показаниях и современной технике с увеличением результат благоприятный в большинстве случаев. Очаг заживает, зуб служит дальше.

Но у резекции есть ограничения. Её сложно или невозможно выполнить на задних корнях нижних моляров, в зоне близко к нерву или пазухе, при коротком корне. И если после резекции через некоторое время воспаление возвращается, вариантов сохранения почти не остаётся.

Удаление становится разумным решением в нескольких ситуациях.

Воспаление распространилось слишком широко, разрушения кости очень сильные. Процесс затронул зону, где корни расходятся между собой, область бифуркации у двух- и трёхкорневых зубов, откуда инфекцию невозможно полностью убрать. Резекция верхушки проведена, но воспаление вернулось.

Есть и другие причины. Вертикальная трещина корня, которую не видно на обычном снимке, но хорошо видно на КТ по характерной форме разрушения кости: такой зуб не лечится. Зуб разрушен ниже уровня десны, и на него невозможно поставить коронку. Сочетание периодонтита с тяжёлым пародонтитом, когда кость утрачена и от верхушки, и от края десны. Выраженная подвижность зуба.

Иногда удаление выбирают по прогнозу. Если шансы на успех повторного лечения невелики, а зуб будет служить опорой для большой конструкции, надёжнее заменить его имплантом, чем рисковать всей работой.

В каждой из этих ситуаций мы честно объясним, почему зуб не удастся сохранить, и покажем на снимках, что именно происходит.

Решение «лечить или удалять» часто не бывает очевидным, и в стоматологии по многим случаям нет единого ответа.

Мохаммед Икбал и Сиёнг Ким в обзоре для Journal of Endodontics (2008) сравнили результаты эндодонтического лечения и одиночных имплантов. Выживаемость в долгосрочной перспективе оказалась сопоставимой. Отсюда вывод: если зуб можно качественно вылечить, сохранять его разумно, а имплант нужен там, где сохранение невозможно или ненадёжно.

На практике врач взвешивает несколько факторов. Сколько осталось здоровых тканей зуба. Какой объем кости разрушен и как пройдёт будущее протезирование. Можно ли пройти каналы. Нет ли трещины. Какую роль зуб играет в прикусе и в будущих конструкциях. Какие риски и затраты несёт каждый путь.

Мы всегда показываем пациенту оба сценария: сохранение с его прогнозом и удаление с имплантацией. Выбор остаётся за Вами, а мы поможем принять его спокойно и осознанно.

Удаление зуба с хроническим воспалением у корня требует особой аккуратности, особенно если в будущем планируется имплант.

Главная цель в том, чтобы сохранить стенки лунки. Атравматичное удаление проводят специальными инструментами: периотомами, люксаторами, иногда пьезохирургией. Многокорневой зуб разделяют на части и извлекают каждый корень отдельно, не расшатывая и не ломая кость. Подробнее о методике на странице об удалении зуба.

После удаления врач проводит кюретаж лунки: тщательно выскабливает гранулему, кистогранулему, грануляционную ткань, остатки инфицированной кости. Лунку промывают антисептиком, иногда обрабатывают лазером или озоном.

Дальше возможны два сценария. Если условия позволяют, в чистую лунку сразу устанавливают имплант. Если нет, лунку заполняют костным материалом или оставляют заживать и планируют имплантацию позже.

Операция проходит под местной анестезией и занимает от 20 минут до часа в зависимости от сложности зуба.

Долгое время считалось, что ставить имплант в лунку зуба с периодонтитом нельзя: инфекция помешает приживлению. Современные исследования этот запрет пересмотрели.

Линдебоом и соавторы в рандомизированном исследовании 2006 года (Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology) сравнили немедленную и отсроченную установку имплантов в лунки с периапикальным воспалением у 50 пациентов. Выживаемость имплантов в обеих группах оказалась высокой и сопоставимой. Систематический обзор Васдорп, Эвиан и Мандраккья в Journal of Periodontology (2010) пришёл к похожему выводу: при тщательной очистке лунки и соблюдении условий немедленная имплантация в инфицированные участки может быть успешной.

Условия при этом строгие.

Костная ткань не должна быть полностью разрушена ни с одной стороны зуба. При удалении воспалённые ткани должны убираться полностью. После очистки должна остаться собственная кость, за которую имплант зафиксируется с высокой первичной стабильностью, обычно за верхушкой лунки или в её стенках. Не должно быть острого гнойного процесса.

Если все условия соблюдены, зуб удаляют и ставят имплант в одно посещение, даже в область бывшего периодонтита. Это не всегда возможно, но во многих ситуациях мы с этим справимся и сэкономим Вам несколько месяцев.

Когда показания есть, установка импланта в день удаления даёт заметные плюсы.

Одна операция вместо двух. Меньше стресса, меньше обезболивания, меньше дней восстановления. Срок лечения сокращается на 3–4 месяца, которые при отсроченном протоколе уходят на заживление лунки.

Имплант поддерживает стенки лунки изнутри, и кость рассасывается меньше. Особенно ценно это в передних зубах, где тонкая наружная стенка без поддержки уходит за несколько месяцев.

Сохраняется контур десны. Если сразу поставить временную коронку, десна вокруг неё формируется по образцу бывшего зуба, и эстетический результат выше.

Для пациента это ещё и психологически легче: он приходит с больным зубом и уходит с имплантом на его месте.

Бывают ситуации, когда разумнее не спешить.

Острый гнойный процесс, выраженный отёк, абсцесс. Широкий свищевой ход, разрушивший наружную стенку лунки. Крупная киста, после удаления которой остаётся большая костная полость: при кистах более 5 мм многие хирурги предпочитают отсроченный протокол из-за риска рецидива воспаления вокруг импланта. Разрушение кости со всех сторон, при котором имплант не на что опереть. Близость очага к гайморовой пазухе с одонтогенным гайморитом.

В таких случаях зуб удаляют, лунку тщательно очищают, при необходимости назначают антибиотики. Через 6–8 недель, когда мягкие ткани зажили, или через 3–4 месяца, когда сформировалась новая кость, устанавливают имплант.

Выбор между немедленным и отсроченным протоколом Чен и Бузер подробно разбирают в руководстве ITI Treatment Guide «Implant Placement in Post-Extraction Sites» (2008). Классификация сроков установки там учитывает именно состояние лунки и мягких тканей.

Отсроченная имплантация не означает худший результат. Она означает, что мы выбрали надёжность, и мы проведём Вас через этот период так, чтобы кость успела восстановиться.

Если имплант сразу не ставят, самое важное в ожидании не потерять кость.

После удаления зуба лунка начинает заживать, и одновременно рассасываются её стенки. Особенно быстро уходит тонкая наружная стенка. Шропп и соавторы в исследовании 2003 года показали, что за первый год ширина гребня может уменьшиться до 50%, причём две трети этой потери приходится на первые три месяца.

Чтобы замедлить процесс, проводят сохранение лунки. После очистки её заполняют костным материалом, чаще ксеногенным, например Bio-Oss от Geistlich, и закрывают мембраной или коллагеновой губкой. Материал служит каркасом, по которому растёт новая кость.

Через 3–4 месяца на месте лунки формируется достаточный объем кости для импланта, часто без дополнительной костной пластики.

Этот этап добавляет расходов при удалении, но нередко избавляет от более сложной и дорогой операции наращивания в будущем.

Если периодонтит существовал долго, кость вокруг корня может быть разрушена значительно, и после удаления остаётся дефект, который не восполнится сам.

В таких случаях перед имплантацией или одновременно с ней проводят костную пластику. Небольшие дефекты закрывают направленной костной регенерацией: материал плюс мембрана. Крупные требуют костного блока или многоэтапной реконструкции.

На верхней челюсти в зоне жевательных зубов периодонтит часто разрушает кость между корнями и дном гайморовой пазухи. Тогда к восстановлению добавляется синус-лифтинг.

Методики подробно описаны на странице о синус-лифтинге и костной пластике. Даже после многолетнего воспаления мы восстановим кость, достаточную для надёжного импланта.

Корни верхних премоляров и моляров нередко лежат прямо под дном гайморовой пазухи, а иногда проникают в неё. Воспаление у их верхушек может перейти на слизистую пазухи.

Так развивается одонтогенный гайморит: заложенность одной половины носа, тяжесть под глазом, неприятный запах, выделения. Пациенты годами лечатся у лор-врача, не подозревая, что источник в зубе.

При удалении такого зуба возможно сообщение полости рта с пазухой. Хирург закрывает его пластикой, а имплантацию планирует после лечения гайморита и заживления, часто с синус-лифтингом.

Если у Вас хронический гайморит с одной стороны и есть лечёные верхние зубы, пожалуйста, сделайте КТ. Мы вместе с лор-врачом разберёмся, откуда идёт воспаление.

На нижней челюсти своя анатомическая особенность. Под корнями жевательных зубов проходит нижнечелюстной канал с нервом, отвечающим за чувствительность губы и подбородка.

Очаг периодонтита у нижнего моляра может приближаться к каналу. При удалении и последующей имплантации важно точно знать расстояние до нерва, чтобы не повредить его. Юодзбалис, Ванг и Сабалис (2011) рекомендуют сохранять не менее 2 мм кости между имплантом и каналом.

Эту дистанцию измеряют на КТ, а при сложной анатомии имплант устанавливают по хирургическому шаблону.

Если кости над нервом мало, используют короткие импланты, костную пластику или смещают имплант в сторону от канала.

Вопрос антибиотиков вызывает много споров, и честный ответ зависит от ситуации.

При остром гнойном процессе, отёке, повышенной температуре антибиотики назначают до и после удаления. Препарат выбора обычно амоксициллин или его комбинация с клавулановой кислотой, при аллергии другие группы.

Для профилактики при установке импланта Кокрейновский обзор Эспозито, Грусовин и Уортингтона (2013) показал, что однократная доза амоксициллина перед операцией снижает риск ранней потери импланта. При немедленной установке в лунку после периодонтита хирурги обычно продлевают курс на несколько дней.

Антибиотики не заменяют главного: тщательной механической очистки лунки. Никакой препарат не уберёт гранулему, которую не выскоблили.

После операции назначают полоскания хлоргексидином 0,05% и обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Удаление зуба с периодонтитом под местной анестезией проходит безболезненно. Современные анестетики на основе артикаина хорошо работают даже в воспалённых тканях, хотя при остром процессе иногда требуется дополнительная доза.

Если одновременно ставят имплант, операция длится дольше, но ощущения похожи: давление, вибрация, звуки инструментов.

После окончания действия анестезии появляется ноющая боль, которая хорошо снимается обезболивающими. Отёк нарастает до второго-третьего дня, затем спадает. После удаления зуба с воспалением часто наступает облегчение: хроническая ноющая боль, которая мучила месяцами, уходит.

Швы снимают через 7–10 дней. Большинство пациентов возвращаются к работе на следующий день.

Свищ выглядит как маленький белый или розовый бугорок на десне, иногда с точкой в центре. Периодически он лопается, во рту появляется солоноватый или неприятный привкус, и на время становится легче. Многие привыкают к нему и годами не идут к врачу, потому что сильной боли нет.

На самом деле свищ представляет собой дренажный ход, по которому гнойный экссудат из очага у корня выходит наружу. Пока он открыт, давление в кости не нарастает и боль слабая. Но разрушение кости при этом продолжается.

Если на снимке у зуба со свищом имеется большой очаг, а стенка лунки истончена или прорвана свищевым ходом, одномоментную имплантацию обычно не проводят. Сначала удаляют зуб, очищают лунку и свищевой ход, дают тканям зажить. На КЛКТ через 2–3 месяца оцениваем, как восстановилась кость, и только тогда планируем имплант.

Бывает и иначе: свищ небольшой, стенки сохранны, и тогда мы можем поставить имплант в тот же день. Решение принимается индивидуально по снимкам и состоянию тканей во время операции. Пожалуйста, не откладывайте визит, если заметили свищ: чем раньше мы увидим очаг, тем больше кости сохраним.

Точный сценарий определяется после КТ и во время удаления, когда хирург видит реальное состояние стенок лунки.

Главный риск при имплантации в зону бывшего периодонтита заключается в сохранившейся инфекции. Если в кости остались бактерии, воспаление может возобновиться вокруг импланта и помешать остеоинтеграции.

Риск снижают несколько мер. Тщательная диагностика на КТ до операции. Полный кюретаж лунки с удалением всей грануляционной ткани. Антисептическая обработка. Антибиотикопрофилактика. Высокая первичная стабильность импланта в здоровой кости. Отказ от немедленной установки при остром гнойном процессе.

Второй риск связан с потерей наружной стенки лунки. Если она тонкая или разрушена, после заживления десна над имплантом может опуститься. Это решается костной пластикой и пересадкой мягких тканей одновременно с имплантацией.

Если имплант всё же не прижился, его удаляют, дают кости восстановиться и повторяют установку через 2–4 месяца.

Имплант не единственный способ восстановить удалённый зуб, хотя в большинстве случаев самый надёжный.

Мостовидный протез опирается на соседние зубы, их обтачивают под коронки. Разумен, если соседние зубы уже разрушены и нуждаются в коронках.

Аутотрансплантация, пересадка собственного зуба, например зуба мудрости, на место удалённого. Возможна при подходящем донорском зубе и молодом возрасте пациента. Метод подробно описал Мицухиро Цукибоси.

Съемный протез выручает при противопоказаниях к имплантации или как временное решение.

Подробно разницу между системами имплантов и вариантами восстановления мы разбираем на странице чем отличаются дентальные имплантаты.

Периодонтит почти всегда начинается с кариеса, и путь от маленького пятна до удаления занимает годы. На каждом этапе его можно остановить.

Регулярные осмотры раз в полгода позволяют найти кариес, пока он не дошёл до нерва. Лечение кариеса на ранней стадии занимает один визит. Лечение пульпита вовремя и качественно, с полным пломбированием каналов, предотвращает периодонтит.

Если зуб уже лечили, контрольный снимок через год показывает, заживает ли очаг. Старые пломбы и коронки с нарушенным краем нужно менять, пока под ними не началось воспаление.

И не терпите боль при накусывании или гнойничок на десне. Поставят диагноз «периодонтит», не доводите себя до удаления зуба: приходите сразу, и мы попробуем его спасти.

Стоимость удаления зуба при периодонтите с последующей имплантацией складывается из нескольких этапов.

Диагностика: осмотр, КТ. Удаление: сложность зависит от количества корней и степени разрушения. Кюретаж и санация лунки. При необходимости костный материал и мембрана для сохранения лунки или костной пластики. Установка импланта и его компоненты. Антибиотики и контрольные визиты. Протезирование: формирователь, абатмент, временная и постоянная коронка.

При одномоментном протоколе часть этапов объединяется, и общая сумма может оказаться ниже, чем при отсроченном.

Точную стоимость мы называем после диагностики, расписывая все этапы в плане.

Мы начинаем не с удаления, а с вопроса, можно ли зуб сохранить.

На первом визите врач осматривает зуб, изучает старые снимки, назначает КТ. Если есть шанс на успешное повторное лечение каналов под микроскопом или резекцию верхушки, мы предлагаем эти варианты первыми и честно называем прогноз.

Если зуб сохранить нельзя, план имплантации составляется до удаления. Удаление и имплантацию проводит Михаил Юрьевич Ковальский, стоматолог-хирург и ортопед. Атравматичная техника, полный кюретаж лунки и оценка стенок во время операции позволяют выбрать между одномоментной и отсроченной установкой прямо на месте.

При одномоментной имплантации в зоне улыбки ставим временную коронку, при отсроченной сохраняем лунку костным материалом. После приживления изготавливаем коронку цифровым способом. Все этапы ортопедической работы описаны на странице о протезировании на имплантах, а готовые работы можно посмотреть в разделе результаты пациентов.

Если Вам сказали, что зуб нужно удалять, приходите за вторым мнением. Мы разберёмся в ситуации и вернём Вам надёжный зуб, собственный или на импланте.

В большинстве случаев да. Качественное эндодонтическое лечение или повторное лечение каналов под микроскопом, а при неудаче резекция верхушки корня позволяют сохранить зуб.

Можно, если стенки лунки сохранны, воспалённые ткани полностью удаляются и имплант получает хорошую стабильность в здоровой кости. При остром гнойном процессе или большой кисте имплантацию откладывают.

При отсроченном протоколе через 6–8 недель после заживления мягких тканей или через 3–4 месяца после формирования кости. С костной пластикой срок больше.

По данным рандомизированного исследования Линдебоома (2006) и обзора Васдорп (2010), выживаемость имплантов в таких зонах высокая при тщательной очистке лунки и соблюдении протокола. Главное условие: полностью убрать воспалённые ткани.

При остром воспалении и немедленной имплантации обычно да. Препарат и курс назначает врач.

Если зуб можно качественно вылечить, долгосрочные результаты сопоставимы, и сохранить свой зуб разумнее. Имплант выбирают, когда прогноз лечения плохой или зуб разрушен.

Под местной анестезией нет. После операции 2–3 дня возможны умеренная боль и отёк, которые снимаются обычными обезболивающими.

Периодонтит бывает только у зуба. Вокруг импланта может развиться периимплантит, если осталась инфекция или нарушается гигиена. Поэтому важны полная очистка лунки и регулярные осмотры.

• Боровский Е.В. (ред.) Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: Медицинское информационное агентство.
• Кулаков А.А. (ред.) Дентальная имплантация: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Resnik R.R. Misch's Contemporary Implant Dentistry. 4th ed. – St. Louis: Elsevier, 2020.
• Iqbal M.K., Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy // J Endod. – 2008. – Vol. 34, № 5. – P. 519–529.
• Lindeboom J.A., Tjiook Y., Kroon F.H. Immediate placement of implants in periapical infected sites: a prospective randomized study in 50 patients // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2006. – Vol. 101, № 6. – P. 705–710.
• Waasdorp J.A., Evian C.I., Mandracchia M. Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review of the literature // J Periodontol. – 2010. – Vol. 81, № 6. – P. 801–808.
• Esposito M., Grusovin M.G., Worthington H.V. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications // Cochrane Database Syst Rev. – 2013. – № 7. – CD004152.
• Chen S., Buser D. ITI Treatment Guide. Vol. 3: Implant Placement in Post-Extraction Sites. Treatment Options. – Berlin: Quintessence, 2008.
• Schropp L., Wenzel A., Kostopoulos L., Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2003. – Vol. 23, № 4. – P. 313–323.
• Juodzbalys G., Wang H.L., Sabalys G. Injury of the inferior alveolar nerve during implant placement: a literature review // J Oral Maxillofac Res. – 2011. – Vol. 2, № 1. – e1.
• Tsukiboshi M. Autotransplantation of Teeth. – Chicago: Quintessence, 2001.