Виды зубных протезов в Хабаровске

Протезирование редко сводится к одному универсальному решению — правильный вариант зависит от того, сколько зубов отсутствует, в каком они месте и что происходит с костью и оставшимися зубами. В стоматологии Dr Kovalskii в Хабаровске помогут разобраться в вашей ситуации — записаться на консультацию можно сразу. Вместо того чтобы перечислять конструкции по алфавиту, разберём протезирование по жизненным ситуациям: что предлагают при одном отсутствующем зубе, при нескольких и при полном их отсутствии. О приёме в Хабаровске, в клинике доктора Ковальского, — в отдельном разделе.

Если соседние зубы целые, лучшим решением обычно становится имплант с коронкой: он не требует обтачивания здоровых зубов, передаёт нагрузку на кость и не даёт ей убывать в зоне дефекта. Если соседние зубы уже разрушены или стоят под коронками, оправдан классический мостовидный протез — коронки на двух опорных зубах с искусственным зубом между ними. Для одного переднего зуба временно применяют лёгкий адгезивный мост, почти без обточки соседних зубов, или малый съёмный протез («бабочку») на период изготовления постоянной конструкции.

При сохранившихся крепких зубах по краям дефекта хорошо работает бюгельный протез с литой металлической дугой — он тоньше акрилового, меньше перекрывает нёбо и распределяет нагрузку между дёснами и опорными зубами. Более доступный по цене вариант — акриловый частичный протез на кламмерах, но он тяжелее, хуже сохраняет кость под собой и обычно рассматривается как временное или бюджетное решение. Если позволяет анатомия, оптимальный по надёжности вариант — несъёмный мост на имплантах, особенно при нескольких отсутствующих зубах подряд.

Здесь выбор шире всего. Полный съёмный протез держится за счёт прилегания к слизистой — самый доступный, но не самый стабильный вариант, особенно на нижней челюсти. Условно-съёмный протез на 2–4 имплантах (покрывной) фиксируется на замках или балке — заметно надёжнее классического съёмного, но снимается пациентом для гигиены. Несъёмный протез на 4–6 имплантах (протокол All-on-4 или All-on-6) — самый близкий к собственным зубам вариант по ощущениям и функции, не требует ежедневного снятия и лучше всего сохраняет объём кости.

Коронки, мосты и протезы на имплантах не требуют ежедневного снятия, ощущаются как собственные зубы и обычно служат дольше съёмных аналогов — при условии качественной гигиены и регулярного контроля. Материалы для несъёмных работ — преимущественно диоксид циркония (прочность, отсутствие тёмного края у десны) и стеклокерамика для максимальной эстетики передних зубов.

Они дешевле несъёмных аналогов, не всегда требуют хирургического этапа (кроме вариантов на имплантах) и подходят при выраженной атрофии кости, когда полноценная имплантация без предварительной костной пластики невозможна. Оборотная сторона — необходимость ежедневного ухода, более длительное привыкание и, для классических съёмных протезов, продолжающаяся убыль кости под ними.

Решение всегда опирается на компьютерную томографию: объём и плотность кости, состояние оставшихся зубов и дёсен, протяжённость дефекта. Дополнительно учитывают бюджет, общее состояние здоровья (некоторые заболевания ограничивают возможность хирургии) и личные приоритеты — для кого-то важнее максимальная функция и ощущение собственных зубов, для кого-то — минимальная стоимость и отсутствие операции.

На бесплатной консультации с компьютерной томографией ортопед оценивает объём кости, состояние оставшихся зубов и десну и честно сравнивает подходящие варианты — от вкладки на один зуб до полной реабилитации всей челюсти на имплантах, — с понятными плюсами, минусами и сроками каждого решения.

Несъёмные и съёмные конструкции изготавливает собственная зуботехническая лаборатория, имплантацию и протезирование при необходимости ведут в связке хирург и ортопед. Пациента сопровождают до полной адаптации к протезу и берут на регулярный контроль состояния опорных зубов и десны.

Ниже — ориентировочное сравнение по ключевым параметрам. Конкретные сроки и решения всегда зависят от клинической ситуации, гигиены и регулярности осмотров.

Главная закономерность: конструкции с опорой на импланты сохраняют кость, потому что передают на неё жевательную нагрузку; всё, что опирается только на десну, со временем ускоряет её убыль.

После удаления зуба костный гребень на этом месте начинает рассасываться: за первый год теряется значительная часть ширины, дальше процесс идёт медленнее, но не останавливается. От того, как протез взаимодействует с костью, зависит, будет ли он «держаться» через пять лет.

Съёмный протез на десне. Он давит на слизистую, а через неё — неравномерно на кость, что стимулирует её убыль. Через несколько лет протез начинает «гулять», между ним и десной появляется зазор, требуется перебазировка или новый протез. Под нижним полным протезом гребень со временем может уменьшиться настолько, что фиксация становится проблемой.

Мостовидный протез. Опорные зубы нагрузку держат, а вот под промежуточной (висячей) частью моста кость не получает стимула и постепенно проседает — со временем под мостом образуется промежуток, куда забивается пища.

Протез с опорой на импланты. Имплант передаёт нагрузку прямо в кость, как естественный корень, поэтому вокруг него костный уровень остаётся стабильным. Это ключевой аргумент в пользу имплантации при планировании «на десятилетия», а не только на ближайшие годы.

Если кости уже мало, объём восстанавливают костной пластикой или синус-лифтингом — но проще не доводить до выраженной атрофии и планировать протезирование заранее.

Это самый частый выбор, и у обоих вариантов есть своя логика.

В пользу импланта: соседние зубы остаются нетронутыми; кость на месте потери сохраняется; уход как за обычным зубом; отдельная единица не «тянет» за собой соседние при осложнении; долгосрочная выживаемость корневидных имплантов по данным наблюдений — на уровне 90–95% через 10 лет.

В пользу моста: быстрее (несколько недель против нескольких месяцев с приживлением); без хирургии; оправдан, если соседние зубы уже разрушены или запломбированы и всё равно нуждаются в коронках — тогда обточка не «жертва», а необходимость.

Против моста: здоровые соседние зубы обтачивают безвозвратно; под промежуточной частью убывает кость; при проблеме с одной опорой переделывать приходится весь мост.

Против импланта: дольше по срокам; нужна операция и достаточный объём кости; выше одномоментная стоимость.

Практический ориентир: если соседние зубы целые — почти всегда логичнее имплант; если они и так под коронки — мост становится разумным.

Когда нет нескольких зубов в разных участках, а мост поставить не на что, выбирают между тремя решениями.

Бюгельный протез. Литой металлический каркас с дугой распределяет нагрузку и на десну, и на опорные зубы через кламмеры или замки. Он компактнее пластиночного, не перекрывает нёбо полностью, служит дольше. Минус — видимые кламмеры при кламмерной фиксации и постепенная перегрузка опорных зубов.

Акриловый пластиночный протез. Самый доступный и быстрый вариант, восстанавливает любую протяжённость дефекта, легко чинится и перебазируется. Минус — крупный базис, привыкание, ускоренная убыль кости, кламмеры расшатывают опоры.

Протез с опорой на импланты. Несколько имплантов позволяют сделать несъёмную конструкцию или устойчивый условно-съёмный протез без опоры на десну. Дороже и дольше, но не даёт кости убывать и не нагружает свои зубы.

Для длительного ношения при частичных дефектах съёмные конструкции уступают протезированию на имплантах по предсказуемости, но остаются рабочим решением при ограниченном бюджете или противопоказаниях к хирургии.

Диоксид циркония. Очень прочный, биоинертный, без металла. Монолитный цирконий почти не скалывается и подходит для жевательных зубов и протяжённых мостов; облицованный (с керамическим слоем) эстетичнее, но слой облицовки может сколоться. Современные многослойные заготовки дают плавный переход цвета и приемлемую прозрачность для зоны улыбки.

Стеклокерамика (литий-дисиликат). Эталон эстетики для одиночных коронок и виниров во фронтальном отделе: высокая светопроницаемость, естественный вид. Прочности хватает на одиночные реставрации и короткие мосты в переднем отделе.

Металлокерамика. Металлический каркас плюс керамическая облицовка — проверенное десятилетиями и доступное решение для жевательной зоны. Минусы — возможная тёмная полоска у десны со временем и сколы керамики.

Цельнолитой металл. Максимально прочная коронка с минимальной обточкой, но выглядит как металл — только вне зоны улыбки.

Выбор материала врач привязывает к зубу: керамику и цирконий — в зону улыбки и на витальные зубы, металлокерамику и монолитный цирконий — в жевательный отдел под нагрузку.

Акрил (ПММА). Жёсткая розовая пластмасса, из которой делают базисы полных и частичных пластиночных протезов. Плюсы — цена, ремонтопригодность, перебазировка. Минусы — остаточный мономер (редко аллергия), пористость, крупный базис.

Нейлон и безмономерные пластмассы. Гибкие, без металлических кламмеров, гипоаллергенные. Подходят как временное решение и при доказанной аллергии на акрил, но мягкий базис хуже распределяет нагрузку и ускоряет убыль кости, а перебазировать его почти невозможно.

Кобальт-хромовый каркас. Основа бюгельного протеза: тонкий, прочный, точно литой. На нём крепятся искусственные зубы и элементы фиксации.

Виды фиксации: кламмеры (крючки, самый простой вариант), замковые крепления (аттачменты — незаметны, надёжнее, но требуют коронок на опорные зубы), телескопические коронки (двойные коронки — комфорт близок к несъёмному протезу), а на имплантах — локаторы, балка или кнопочные крепления.

Чем незаметнее и надёжнее фиксация, тем сложнее и дороже конструкция — оптимум подбирают по числу и состоянию опор.

Это компромисс между съёмным протезом и несъёмной конструкцией: протез стабильно держится на имплантах, но снимается для тщательной гигиены — пациентом ежедневно или врачом на осмотре.

• Локаторы (кнопочные крепления). 2–4 импланта с матрицами-«кнопками»; протез защёлкивается. Простое обслуживание, замена силиконовых вкладок раз в 1–2 года. Оптимально для нижней челюсти, где обычный протез держится плохо.
• Балочная фиксация. Импланты соединяют металлической балкой, протез садится на неё с зажимами. Более жёсткая и стабильная опора, но дороже и требует больше места.
• Мини-импланты. Иногда применяют для фиксации существующего полного протеза при узком гребне и невозможности поставить стандартные импланты; решение с ограничениями по нагрузке.

Такой протез убирает главную проблему полных съёмных конструкций — подвижность и натирание — и при этом сохраняет кость вокруг имплантов. Подробнее — на странице «Протезирование при отсутствии зубов».

Несъёмные конструкции (коронки, мосты, протезы на имплантах) требуют минимального привыкания: 1–3 дня возможна лёгкая непривычность смыкания, чувство «новизны» во рту. Если что-то ощутимо мешает при жевании — нужна пришлифовка.

Съёмные протезы адаптируются дольше: 2–4 недели. В этот период возможны повышенное слюноотделение, изменение дикции (тренируется чтением вслух), рвотный рефлекс при перекрытии нёба (обычно проходит за несколько дней), натёртости — их корректирует врач на 1–2 плановых визитах, самому подтачивать протез нельзя. Жевать начинают с мягкой пищи маленькими порциями на обе стороны.

Полный протез — самый долгий период адаптации; первые дни некоторые снимают его только на чистку, потом переходят на дневное ношение с ночным снятием.

Несколько корректирующих визитов в первый месяц — это норма, а не признак плохой работы. Если через месяц протез по-прежнему причиняет боль или не держится, конструкцию пересматривают.

Коронки и мосты на зубах. Обычная чистка дважды в день, обязательно нить или ёршик под промежуточной частью моста и в придесневой зоне, профессиональная гигиена раз в полгода. Срок службы напрямую зависит от гигиены краевой зоны.

Протезы на имплантах. Суперфлосс, ёршики, ирригатор для очистки вокруг шеек имплантов; профессиональная чистка специальными неметаллическими насадками 2 раза в год — налёт у импланта провоцирует периимплантит быстрее, чем у зуба.

Съёмные протезы. Снимать и промывать после еды, чистить мягкой щёткой со специальным средством (не абразивной пастой), на ночь снимать и хранить во влажной среде, раз в неделю — дезинфицирующий раствор. Раз в полгода — осмотр, при «разболтанности» перебазировка, каждые 5–8 лет замена.

Общее правило. Любой протез — это не «поставил и забыл»: регулярные осмотры позволяют вовремя сделать недорогую коррекцию вместо дорогой переделки.

• Выбирать только по цене «здесь и сейчас». Дешёвый съёмный протез за несколько лет ускоряет убыль кости, и последующая имплантация потребует наращивания — в сумме дороже.
• Тянуть с протезированием. Пустое место в ряду приводит к смещению и наклону соседних зубов, выдвижению противоположных — потом их приходится выравнивать или депульпировать под наклон.
• Не пролечить дёсны и кариес до протезирования. Коронка или протез на больной десне и невылеченных зубах — это фиксация проблемы, а не решение.
• Игнорировать прикус. Если новая конструкция не вписана в смыкание, она перегружается и служит меньше.
• Соглашаться на мост из здоровых зубов, когда возможен имплант. Обточка необратима.
• Переоценивать «несъёмность». Иногда устойчивый условно-съёмный протез на имплантах удобнее в уходе и дешевле, чем несъёмная конструкция, а по комфорту почти не уступает.

На консультации врач разбирает именно вашу ситуацию по снимку и состоянию зубов и предлагает несколько вариантов с понятными плюсами и минусами каждого.

Протез ставят на подготовленную полость рта, иначе он лишь консервирует проблему.

• Заболевания дёсен. При гингивите и пародонтите сначала снимают воспаление и отложения, добиваются стабильности. Коронка или бюгель на подвижных зубах с воспалёнными карманами быстро приведёт к их потере.
• Кариес и его осложнения. Все кариозные полости на опорных и соседних зубах пролечивают, при необходимости — каналы, потому что депульпировать зуб под готовой коронкой сложно и не всегда возможно без её снятия.
• Профессиональная гигиена. Снятие налёта и камня улучшает точность слепка и состояние десны в зоне будущего края.
• Оценка прикуса. Если есть выраженная патология смыкания или сниженная высота прикуса из-за стираемости, это учитывают в плане — иногда до протезирования нужен ортодонтический или подготовительный этап.

Санация занимает от одного визита до нескольких недель, но экономит годы службы будущей конструкции.

Чтобы не оставаться без зуба ни дня, применяют так называемые иммедиат-протезы — конструкции, изготовленные заранее и установленные сразу после удаления.

Съёмный иммедиат-протез («бабочка» или частичный пластиночный). Ставят в день удаления, он закрывает эстетический дефект и удерживает форму десны, пока идёт заживление. Через 2–3 месяца, когда десна сформировалась, его перебазируют или заменяют постоянной конструкцией.

Немедленная имплантация с временной коронкой. При целых стенках лунки и хорошей первичной стабильности имплант ставят сразу в лунку удалённого зуба и в тот же день фиксируют временную коронку вне прикуса. Так сохраняется контур мягких тканей, а число вмешательств уменьшается.

Несъёмный временный протез на имплантах в день операции (All-on-4/6). При полном отсутствии зубов или безнадёжном их состоянии в один день удаляют оставшиеся зубы, ставят импланты и фиксируют облегчённый несъёмный протез.

Немедленные решения возможны не всегда — их применимость оценивают по компьютерной томографии и состоянию тканей.

Классический слепок оттискной массой заменяется внутриротовым сканированием: врач водит камерой во рту, и на экране за минуты появляется трёхмерная модель зубов.

Что это даёт пациенту:

• без неприятной массы и рвотного рефлекса при сканировании;
• выше точность прилегания края коронки — меньше подтеканий и вторичного кариеса;
• модель можно сразу показать и объяснить план;
• файл хранится и при необходимости коронку легко перепечатать без повторного визита за слепком;
• по скану проектируют и фрезеруют коронку в цифровой лаборатории, часто в сжатые сроки.

Цифровой протокол особенно полезен при протезировании на имплантах и при работе с несколькими единицами, где важна суммарная точность.

Ночное сжатие и скрежет зубами создают нагрузку в разы выше обычной жевательной. Это главный «убийца» коронок, виниров и облицовки протезов: сколы керамики, расцементировки, переломы каркасов, перегрузка имплантов.

Если бруксизм есть, план протезирования корректируют: выбирают более прочные материалы (монолитный цирконий вместо облицованного, металлокерамику в жевательном отделе), тщательнее выверяют смыкание и обязательно изготавливают защитную ночную капу. Капу носят на весь срок службы конструкции — она принимает нагрузку на себя.

Игнорировать бруксизм при протезировании — значит заранее заложить преждевременную поломку дорогой работы. Признаки, на которые стоит обратить внимание: стёртые площадки на зубах, отпечатки зубов на языке по краям, утренняя усталость жевательных мышц, головная боль в висках.

Гарантия на протезирование обычно распространяется на саму конструкцию и качество её изготовления и фиксации: скол, перелом, расцементировку по вине лаборатории или врача в гарантийный срок устраняют бесплатно.

Что гарантия, как правило, не покрывает: механические повреждения от твёрдой пищи и травм, последствия несоблюдения рекомендаций (ношение съёмного протеза без снятия на ночь, отказ от защитной капы при бруксизме), пропуск плановых осмотров и профессиональной гигиены, осложнения со стороны опорных зубов и дёсен из-за плохой гигиены.

Практический смысл: гарантия работает в связке с регулярным наблюдением. Приходя на осмотр дважды в год, вы позволяете вовремя поймать мелкую проблему (подтекание края, начальное воспаление десны, лёгкую подвижность) и устранить её по гарантии, а не дожидаться, пока конструкцию придётся переделывать целиком.

Возраст сам по себе не противопоказание ни к одному виду протезирования, включая имплантацию. Значение имеют не годы, а конкретные факторы.

• Компенсация хронических болезней. При контролируемом диабете, стабильном давлении, отсутствии обострений имплантация проходит штатно.
• Приём лекарств. Важны препараты, влияющие на кость (бисфосфонаты, некоторые средства от остеопороза) и на свёртываемость крови — их учитывают и при необходимости согласовывают с лечащим врачом.
• Способность ухаживать за конструкцией. Если мелкая моторика снижена, несъёмная конструкция или условно-съёмный протез на локаторах в уходе проще, чем сложный бюгель с замками.
• Объём кости. После многих лет без зубов гребень часто атрофирован — может понадобиться костная пластика или протокол на наклонных имплантах.

Часто именно у пожилых пациентов переход от неудобного полного съёмного протеза к условно-съёмному на 2–4 имплантах даёт самое заметное улучшение качества жизни: протез перестаёт падать и натирать.

Истинная аллергия на стоматологические материалы встречается редко, но её стоит исключить при жалобах на жжение слизистой, металлический привкус, стойкое воспаление десны рядом с конструкцией, высыпания.

Металлы. Чаще всего реакцию вызывает никель в составе недорогих сплавов. Решение — сплавы без никеля, титан, безметалловые конструкции из диоксида циркония.

Акрил. Реакцию даёт остаточный мономер. Альтернатива — безмономерные пластмассы, тщательная полимеризация, бюгельный протез с минимальной площадью пластмассы.

Гальванический синдром. Не аллергия, а слабые токи между разнородными металлами во рту (например, старая амальгамовая пломба и новая металлокерамика). Устраняется заменой на однородные или безметалловые материалы.

При подозрении на непереносимость до протезирования проводят консультацию, при необходимости — аллергологическое обследование, и подбирают материалы индивидуально.

Если соседние зубы целые, предпочтительнее имплант: он не требует их обточки и сохраняет кость. Мост оправдан, если соседние зубы уже разрушены или под коронками.

Нет, есть и более доступный вариант — полный съёмный протез, хотя он менее стабилен, особенно на нижней челюсти. Компромиссный вариант — покрывной протез на 2–4 имплантах.

При хорошем уходе несъёмные конструкции на своих зубах или имплантах обычно служат дольше классических съёмных протезов.

С компьютерной томографии и осмотра — только по этим данным можно объективно сравнить подходящие варианты для конкретной ситуации.

• Фадеев Р. А. Восстановление зубов бюгельными протезами.
• Смит Б., Хоу Л. Коронки и мостовидные протезы в ортопедической стоматологии.
• Лебеденко И. Ю. Руководство по ортопедической стоматологии.