Противопоказания к имплантации зубов

Сегодняшняя наша тема будет посвящена не совсем стоматологии и имплантологии, она будет посвящена медицинским факторам риска в имплантологическом восстановлении зубов. Коллеги, сразу должен вас предупредить, что разбирать подобного рода темы, конечно же, должны специалисты по внутренним болезням, по неотложным состояниям, и то, что я сейчас буду рассказывать – это конспект лекции замечательного специалиста Симона Енсона, посвященный вопросам медицинских факторов риска в онтологическом лечении.

Сразу вас прошу не задавать мне в переписке под этим текстом вопросов, как быть с такой болезнью, а можно ли имплантировать при таком-то состоянии и так далее. Я не являюсь специалистом, я просто сейчас хочу с вами поделиться теми знаниями, которые я получил у других специалистов. Итак, давайте рассмотрим крайне важный вопрос, который стоит каждый раз, когда к нам приходит пациент на имплантологическое лечение. Понятное дело, что в определенном возрасте люди могут называть себя полностью здоровыми. Это нормально, по статистике, это именно так для людей 20-30 лет и даже 40, но после 50-60 лет мало кто сможет назвать себя полностью здоровым.

Реальность показывает, что, действительно, в определенном возрасте у человека появляются какие-то хронические, довольно таки общие, распространенные заболевания. Мы также с вами знаем, что успехи медицины, безусловно, есть, они здорово повлияли на продолжительность жизни наших пациентов. То есть за помощью к узким специалистам, каковыми являемся и мы с вами, стоматологи, обращаются люди в возрасте старше 60 и даже 70 лет.

Мы должны им помогать, и, понятное дело, что редко встретишь на приеме 20-летнего молодого человека и девушку, которым были бы нужны имплантаты. Конечно, такие случаи бывают, например, в результате травм или других причин, но в целом все-таки, по статистике, средний возраст пациентов, которые к нам приходят, – 50 лет. Так или иначе, какие-то приобретенные заболевания у них уже есть: хронические, системные и другие, вот об этом мы с вами и поговорим.

Сразу должен вам сказать, что, к сожалению, на русском языке нет приличной книги, которая бы описывала эти общие соматические заболевания, хронические, приобретенные болезни на стоматологическом приеме. Такая книга есть на английском языке, она есть у меня, и если кто-то владеет английским языком, настоятельно рекомендую ее приобрести – книгу Паттона. Это золотой стандарт именно в этой теме, так называемая рекомендация американской стоматологической ассоциации для всех врачей-стоматологов при оценке состояния здоровья пациента.

При первом появлении пациента в хирургическом отделении или при обращении за имплантатами для лечения адентии мы заполняем анкету здоровья. Мы должны внимательно и скрупулезно фиксировать с помощью вопросов всевозможные состояния, которые есть у пациента на данный момент. Мы на самом деле хотим определить несколько важнейших вещей. Первое – гемостаз, насколько он у него качественный. Второе – насколько качественно будет протекать заживление кости, потому что есть, и мы поговорим об этом, медицинские состояния и заболевания, которые влияют на это.

Мы изначально, к сожалению, должны рассматривать такого человека как имеющего такое вот системное заболевание, потому что так или иначе от никотина и продуктов горения табака страдают все органы. Сюда можно внести людей с легкой степенью ожирения или склонностью к ожирению, это индекс массы тела от 30 до 40. В целом, человек себя хорошо чувствует, его особо ничего не беспокоит, но, тем не менее, мы это должны зафиксировать, что несложно.

Это касается, допустим, и человека с диабетом, который при этом соблюдает диету, у которого иногда повышается уровень сахара в крови, но в целом он всегда в пределах нормы или, скажем так, у верхней границы. В эту же группу относят и беременных, хотя трудно сказать, что беременность является заболеванием, но, тем не менее, ее наличие автоматически переносит женщину в группу ASA 2. Есть большое количество состояний, и нет смысла их все перечислять, которые так или иначе можно назвать отклонением от нормы или заболеваний, но это все протекает в легкой степени. Они никоим образом не ограничивают функции организма и не могут серьезно повлиять на предстоящее лечение.

ASA 3 – пациент с тяжелым системным заболеванием. Скорей всего это будет пациент с гипертонической болезни 2, 3-й степенью, это будет большое семейство всевозможных кардиоваскулярных заболеваний, ишемическая болезнь сердца. Сюда относятся болезни легких, например, хронический обструктивный бронхит, а также такие социальные и тяжелые заболевания, как алкоголизм, наркомания, хронический гепатит и всевозможные вирусные хронические болезни.

Все это, так или иначе, серьезно отражается на общем здоровье пациентов, поэтому они должны у нас вызывать настороженность и очень серьезную подготовку, мы об этом поговорим. Пациент, который входит по классификации ASA в третью группу, имея тяжелое хроническое заболевание, может находиться в разных состояниях. Заболевание с помощью терапии может быть компенсированным, то есть оно как было тяжелым, так и осталось, вероятность рецидива всегда остается, но тем не менее все эти состояния компенсированы.

Если у пациента есть тяжелое заболевание, и оно является постоянной угрозой для его жизни, то он относится уже к ASA 4. Это пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной, иммунной систем. Например, пациенты с заболеваниям почек, находящиеся и зависящие от гемодиализа. Это может быть и состояние после свежих, перенесенных инфарктов, инсультов в сроки до шести месяцев. То есть это состояния, которые, так или иначе, вызывают настороженность у всех врачей любой специализации. С такими пациентами врачи должны быть крайне осторожны, и мы поговорим в дальнейшем о том, вообще возможна ли имплантация у пациентов из этой группы.

ASA 5 – пациенты, которые просто не смогут выжить без срочной экстренной операции, то есть пациент жив, но его жизнь, что называется, висит на волоске. Понятное дело, что это не кандидат для имплантации. К сожалению, еще есть ASA 6 – пациенты, у которых констатирована смерть мозга. То есть при помощи искусственной вентиляции легких и систем поддержания жизнедеятельности пациент жив, но смерть мозга уже наступила.

Вот простая схема, по которой мы можем очень быстро определить группу, в которую входит пациент, и, соответственно, это уже определит наши будущие планы – кому что можно. Сразу скажу, что первые две группы – идеальные кандидаты для хирургических операций в полости рта, к которым, безусловно, принадлежит имплантация и все, что с этим связано.

Итак, группа ASA 1 – это здоровые пациенты, которым можно без всяких особых предосторожностей проводить хирургические манипуляции и устанавливать имплантат. Группа ASA 2 – если пациенты находятся под должным наблюдением и контролем, скажем, это гипертоник с первой степенью, который принимает лекарства и контролирует свою гипертонию. Это пациенты с диабетом, у которых налажен гликемический контроль, хороший уровень сахара в крови. Однозначно, они относятся к этой группе, с которой можно и нужно работать.

Это и пациенты с эпилепсией, но в легкой степени и хорошо контролируемой лекарственными средствами, астматики, пациенты с бронхиальной астмой, но, скажем так, с не очень частыми приступами, которые хорошо контролируются. Как правило, пациенты легко купируют эти приступы при помощи ингаляторов. То есть это большая группа пациентов, которых нельзя назвать абсолютно здоровыми, но и нельзя назвать тяжелобольными.

Это очень большое количество людей, особенно в возрасте после 50 лет, у многих людей есть те или иные хронические заболевания. Это наши пациенты, если их системные, хронические заболевания находится в полностью компенсированном виде и хорошо контролируются. Группа ASA 2 – пожилые пациенты, которых можно брать на имплантацию зубов при условии, что они будут продолжать контролировать свое основное заболевание.

ASA 3 – пациенты с хроническими заболеваниями средней, тяжелой степени, которые нуждаются в постоянном контроле со стороны профильных специалистов, в приёме лекарств. Эти пациенты могут быть кандидатами на имплантологическое лечение, но при соблюдении определенных, очень важных условий. Во-первых, обычно, если у пациента есть хроническое тяжелое заболевание средней либо тяжелой степени, он, как правило, находится под наблюдением специалиста, поэтому наша задача в данном случае – обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Необходимо описать, что мы собираемся делать, спросить, насколько это показано или не показано у данного пациента.

Во-вторых, кто входит в эту группу. Например, люди с гипертонической болезнью, которые принимают лекарства, у которых в прошлом были какие-то тяжелые приступы и они находились на лечении в стационаре. Тем не менее, на данный момент они полностью контролируют ситуацию с давлением, им подобрана терапия, они постоянно принимают лекарства. Данные пациенты все же являются кандидатами – их можно рассмотреть как кандидатов на имплантологическое лечение.

Пациенты, которые перенесли ишемические, транзиторные атаки – это инфаркт миокарда и инсульт. Когда прошло достаточное количество времени, больше 6 месяцев, когда пациент прошел этап реабилитации, в принципе, его можно рассматривать как кандидата на имплантацию. Но опять-таки после надлежащей консультации с врачом, чтобы выяснить, насколько все у него компенсировано на данный момент.

Это могут быть пациенты с легкой формой хронической обструктивной болезни легких, с инсулинозависимым диабетом, но при этом с контролем уровня сахара в постоянном режиме, у которых все это компенсировано и есть хороший уровень гликемического контроля. Это все пациенты из группы ASA 3, и при определенных условиях они могут быть кандидатами на имплантологическое лечение.

Про пациентов из группы ASA 4 в целом можно сказать, что при определенных условиях, при какой-то острой необходимости этим пациентам с хроническими заболеваниями, которые в любой момент могут представлять угрозу для жизни, теоретически могут быть установлены имплантаты. Но это возможно при одном условии, что сделано это будет только в стационаре. Чисто практически сложно себе это представить вот эту ситуацию, когда возникает действительно такая острая необходимость для этих пациентов – устанавливать имплантат, что так надо срочно. Эти пациенты и так находятся стационаре, скажем, по поводу своего какого-то основного заболевания, но теоретически с точки зрения общепринятых подходов таким пациентам в условиях стационара можно установить имплантат, если в этом есть такая острая нужда. Понятное дело, что группы 5, 6 мы с вами не рассматриваем.

В первую очередь мы с вами рассмотрим состояния, которые могут повлиять на заживление костей. Номером один здесь будут пациенты, которые получили лучевую нагрузку в области головы и шеи по поводу лечения, как правило, это какие-то онкологические заболевания. Эти ситуации очень серьезно могут повлиять на результаты заживления костей, могут приводить к очень тяжелым радионекрозам. Мы должны совершенно четко это фиксировать, и, как правило, о такого рода состоянии пациент всегда знает, рассказывает, поэтому мы должны это четко фиксировать.

Мы должны понимать, что если пациент прошел через лучевую терапию, которая коснулась головы и шеи, то, как правило, подразумевается от 33 до 34 доз по 2 Грея каждый. В результате суммарно человек получает нагрузку в виде 66-68 Грей. Мы с вами должны знать, что риск радионекроза кратно и значительно вырастает после суммарно полученной дозы в 45 Грей. Это очень серьезный фактор, который будет ограничивать не только имплантацию, но и мешать любому вмешательству в полости рта, потому что всегда будет риск очень тяжелых осложнений в виде лучевого радионекроза. Это нужно знать и понимать.

Следующая группа – это пациенты с диабетом и плохим гликемическим контролем. Если у пациента постоянно скачет уровень сахара, он не справляется по разным причинам с контролем этого уровня, то это плохой кандидат для имплантации, потому что это состояние серьезно влияет на заживление костей и есть очень высокий риск инфекционных осложнений. То же самое можно сказать про пациентов с иммуносупрессивной терапией. Это люди, которые пережили пересадку органов или находятся на лечении ревматизма. Так или иначе, иммуносупрессивная терапия тоже приводит к высокому риску послеоперационных инфекций, и это надо учитывать.

Следующая группа – пациенты с остеопорозом. Вот тут довольно интересная такая коллизия, она заключается в том, что долгие годы остеопороз считался абсолютным противопоказанием к имплантации. Это было чисто умозрительно, но поскольку в костях как бы уменьшается количество кальция, значит, наверное, имплантаты там будут плохо стоять. Потом было накоплено достаточно большое количество сведений, было много исследований, которые показали, что на самом деле сам по себе диагноз остеопороз не приводит к ухудшению статистики имплантации. Если она и есть, то незначительна.

Сказать, что остеопороз сам по себе является противопоказанием против имплантации, было бы неверно и неправильно. На сегодняшний день остеопороз довольно успешно лечат с применением так называемых антирезорбтивных средств. Из них первое место занимает всем уже хорошо известные бисфосфонаты. Вот эти препараты – это то, что серьезно может повлиять на исход любого вмешательства в полости рта, в частности, на заживление кости, и они очень часто вызывают тяжелые инфекционные осложнения.

Пациенты, принимающие бисфосфонаты, особенно по поводу остеопороза, часто принимают их перорально, немного другие дозировки, и в целом ухудшается статистика успеха после имплантации. И здесь имеют значение сроки, то есть насколько долго пациент принимал эти препараты. Вот именно прием антирезорбтивных препаратов серьезно может повлиять на исход операции.

Очень важная группа, и очень, кстати, часто возникающий, важный вопрос, – возможна ли имплантация у пациентов с нарушением высшей нервной деятельности, с психическими, генетическими заболеваниями. Это очень хороший и сложный вопрос, и я должен вам сказать, что на самом деле нет ни одного исследования, наблюдений либо причины, по которой можно было бы сказать, что вот эти заболевания каким-то образом являются противопоказанием против имплантаций.

Более того, описаны случаи имплантации у пациентов, например, с шизофренией, аутизмом, болезнью Дауна и так далее. Конечно, это единичные случаи, но они успешные, с довольно длительными наблюдениями. Понятное дело, мы с вами понимаем, что нет чисто каких-то локальных местных противопоказаний, их быть в принципе не может. Это связано с тем, что заживление костей и все, что касается заживления, вполне себе такой же процесс, как у всех.

Есть один важный нюанс с нервными психическими расстройствами – возможность осуществить качественную гигиену, уход за полостью рта. В этой связи есть очень хороший пример – на картинке вы видите героиню знаменитого сериала «Доктор Хаус», так называемая доктор номер 13, которую беззаветно и страстно любил Хаус. Но при этом он ее гнобит, собственно говоря, он делал это на протяжении всего сериала по отношению ко всем сотрудникам и даже пациентам.

Но не это важно, а важно то, что, если вы помните, в начале своего появления она все время дрожащими руками вскрывала конверт с тестом, но потом Хаус опять таки благодаря своей гениальности разгадал ее тайну и вычислил, что у ее мамы была болезнь Хачинского. Это тяжелое и плохо изученное заболевание, которое заключается в деградации и в конце концов приводит к деменции и ухудшению высшей нервной деятельности.

Известно также, что заболевание передается по наследству и есть высокий уровень передачи его потомкам – практически 50/50. Поэтому, понятное дело, что номер 13, будучи хорошо образованным врачом, очень переживала, что покажет следующий тест, потому что это заболевание выявляется не сразу. Оно выявляется в тот момент, когда уже начинает каким-то образом прогрессировать, и тогда уже тесты начинают показывать. Поэтому номер 13 дрожащими руками открывала этот конверт, очень боясь за свое будущее.

Это серьезный на самом деле вопрос. Мы с вами помним, что в сериале она была вполне здоровой девушкой, никаким образом не были ограничены ее жизненные функции и прочее. Но мы с вами также знаем, что она могла с течением времени при прогрессировании заболевания перейти в группу, когда есть двигательные, ментальные нарушения. И что происходит? Происходит то, что человек в этом состоянии уже не может как следует ухаживать за зубами, имплантатами. Это на самом деле большая трагедия.

Те, кто с этим сталкивался, у кого в доме есть родные, близкими, допустим, с болезнью Альцгеймера, они прекрасно знают, как это сложно – ухаживать за полостью рта этих пациентов. Они сами, как правило, не могут делать это хорошо и не всегда дают это делать другим. Мы с вами знаем, насколько важен для имплантатов хороший гигиенический уход, и вот тут возникает очень серьезный вопрос, то есть нет проблем поставить имплантат, проблема в том, как он будет функционировать и сколько прослужит.

И представляете, у этого пациента обязательно при плохом уходе все закончится периимплантитом, тяжелым удалением и прочим. Надо это тоже принимать и иметь в виду. Вот эта возможность ухода за имплантатами сегодня, завтра, послезавтра, в будущем может являться серьезным препятствием по установке имплантата пациентам с расстройствами высшей нервной деятельности. Но сам по себе диагноз не является противопоказанием.

Вот, коллеги, мы с вами пробежались по состояниям, которые так или иначе могут ухудшать исход имплантации. Мы с вами даже, если вы помните, говорили, что пациенты из группы ASA 2, ASA 3 имеют хронические заболевания той или иной степени тяжести, но при этом, чтобы их компенсировать, они принимают лекарства, но все равно так или иначе они находятся в группе риска. Почему? Потому что очень часто лекарство, которое принимает человек для того, чтобы победить свою основную болезнь, сами по себе могут влиять на заживление костей и на исход операции. И вот это как раз может быть противопоказанием, именно это мы должны в том числе рассматривать, поэтому во время терапии мы обязательно должны четко фиксировать лекарство, которое пациент принимает на постоянной основе.

Можно даже не полениться и разобраться в противопоказаниях, показаниях, взаимодействиях лекарств, например, с теми, что вы собираетесь назначать. Мы сейчас об этом поговорим, потому что это важно, потому что есть лекарства, ситуации, которые несовместимы с тем, что мы обычно назначаем при имплантологическом лечении.

Препараты, которые могут повлиять на местную и общую регенерацию кости, это в первую очередь, конечно же, антирезорбтивные средства, которые назначаются при остеопорозе. В первую очередь это бисфосфонаты. Они показаны не только при остеопорозе, их очень часто назначают при возможных онкологических заболеваниях с высоким риском метастазирования в кости. Эти препараты однозначно назначаются в высоких дозах, их также назначают при таких довольно редких заболеваниях, как миеломатоз.

Антирезорбтивная терапия серьезным образом влияет на заживление кости. У этих препаратов, у бисфосфонатов, в частности, есть свойство накапливаться в костях и находиться там довольно долгое время. Мы с вами должны знать, что у них период полувыведения больше 10 лет, и это значительный срок. И вот в данном случае мы должны понимать, что внутривенный прием больших доз антирезорбтивных препаратов является абсолютным противопоказанием для имплантации, потому что есть очень высокий риск возникновения остеонекроза. При этом, скажем, если пациент по поводу остеопороза принимает препараты не длительное время, то есть ему относительно недавно их назначили и он принимает их перорально виде таблеток, то этот пациент, скорее всего, будет относиться к группе невысокого риска осложнений. И это надо понимать.

В эту же самую группу входят пациенты на иммуносупрессивной терапии. Это люди, которые принимают всевозможные лекарства, подавляющие иммунитет, в частности, высокие дозы кортикостероидов. Есть повышенный риск осложнений, потери имплантата, но тут есть хорошая новость – если лечение закончено, то есть пациент прошел курс высокими дозами тех же кортикостероидов, прошло какое-то время, то иммунная система восстанавливается. И вот если это восстановление произошло, то пациент тут же, скажем так, выбывает из группы высокого риска, и ему можно устанавливать имплантат. Естественно, все это врач-стоматолог должен обсуждать уже с лечащим врачом, который будет выносить это суждение на основании анализа, клинической картины и так далее. То есть здесь имеется ввиду, конечно же, кооперация с лечащим врачом.

Антитромботическая терапия – очень распространенный вид терапии. Огромному количеству пациентов, особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях, по умолчанию назначают препараты, которые влияют на свертываемость крови. Самые простые из них – это, например, Тромбо АСС, аспирин и другие. Вот эти препараты влияют на агрегацию тромбоцитов, соответственно, увеличивают время кровотечения, и это как раз то, что нам совершенно не нужно во время хирургической процедуры. Напрашивается сам по себе логический вывод: если пациент профилактически принимает препараты, то почему бы ему не отменить их на несколько дней до того момента, пока концентрация этого лекарства не снизится в крови, не восстановится картина крови. Тогда уже можно спокойно прооперировать, а потом опять назначить.

В целом, выглядит логично, но нужно понимать одну очень простую вещь – риск кровотечения всегда ниже, чем риск тромбоза. То есть получить тромбоэмболию – это действительно большая проблема. По сравнению с ней, скажем так, длительно подкравливающая рана – не такая уж и большая проблема, тем более есть способы и средства это все, в конце концов, каким-то образом купировать и вылечить.

Это нужно прекрасно понимать, а также то, что обычно антитромботическую терапию назначает лечащий врач: терапевт, кардиолог или другой специалист, и эту терапию отменить и скорректировать может только он. То есть мы, стоматологи, не можем сказать – вот то, что вам назначили, вы больше не принимайте, мы вот все сделаем, а потом вы опять их принимайте. Это не в нашей компетенции. Мы можем обсудить этот вопрос с лечащим врачом, объяснить то, что нам нужно, и он с учетом этого может скорректировать терапию, даже отменить ее, но это может и должен делать только лечащий врач – не мы.

Это очень важный момент, поэтому еще раз: главное, что надо запомнить – что риск тромбоэмболии страшнее и важнее, чем риск кровотечений. После определенных состояний, хирургических операций очень часто пациентам назначают более серьезные препараты, чем, скажем, аспирин, например, терапию антагонистами витамина К. Самый известный представитель этого семейства – Варфарин. Это препарат, который достаточно часто принимают пациенты на постоянной основе.

Действительно, это препарат здорово влияет на свертываемость крови, но мы с вами должны понимать, что он очень плохо взаимодействует с некоторыми лекарствами, которые мы назначаем после или до операции. С определенным видами антибиотиков Варфарин вообще является антагонистом, их совместное применение противопоказано. Например, Варфарин не показано применять вместе с Метронидазолом или с макролидами – это плохое сочетание. Прием Варфарина предполагает, что мы не сможем и не должны назначать пациенту нестероидные противовоспалительные средства, а это, извините меня, огромный список из того, чтобы обычно мы назначаем, начиная от Ибупрофена, заканчивая банальным Анальгином. Сюда же входят Кетарол, Найз, Кеторолак и так далее. То есть эти препараты не совместимы, мы не имеем права их назначить пациенту, который принимает Варфарин.

Должен вам сказать, что больше 94% титана вообще применяется почти везде, начиная от пищевой промышленности и заканчивая лакокрасочной и прочими промышленностями. То есть практически все, что мы с вами видим вокруг – стены, краски, даже еда, например, когда мы с вами открываем молочные продукты, мы должны понимать, что там везде есть оксид титана. Его добавляют в качестве стабилизатора. Если вы пользуетесь какими-то кремами, вы должны понимать, особенно если это крема для загара, что на 100% они почти все в высоких дозах содержат оксид титана. Титан – вокруг нас, он везде. Даже если вы перестанете мазаться кремами, даже если вы перестанете пользоваться красками и прочими, жить в шалаше, то все равно вы вынуждены будете пойти и купить молока, творога, масла, йогурта – и там будет оксид титана.

По этой причине сказать, что вот у тебя аллергия на титан, сложно – тогда как же ты живешь? Это то же самое, как аллергия на углерод, например, или на азот, ведь углерод вокруг нас, азотом в том числе мы дышим. То есть надо понимать, что это довольно уникальная ситуация, она описана, но это какие-то единичные, скажу так, анекдотические случаи. Но ведь описаны случаи, когда у человека была аллергия на атмосферный воздух, и там, по-моему, несколько таких случаев за всю историю человечества было описано, тем не менее, они существуют.

Возможно, существует аллергия нa титан, но в целом, вот так сказать, что она есть, сложно. В чем тут еще сложность? Сложность заключается в том, что, к сожалению, была очень большая дезинформация со стороны не очень добросовестных специалистов, они даже существовали в виде лаборатории при целых институтах, которые делали так называемые аллергологические пробы. Большинству специалистов было понятно, что пробы и вот эти листы с аллергенами, которые выдавали, они даже ничего не стоили, ценность их была даже ниже, чем стоимость бумаги, на которой это было напечатано. Это в чистом виде мошенничество.

А если серьезно, то исследования показали, что, например, самый распространенный, так называемый, патч-тесты (или скарификационные тесты) практически бесполезны, если речь идет о титане. Существуют исследования, методики, в которых считается, что есть хоть какая-то более-менее внятная точность, и то, в разных исследованиях описывается точность этих тестов от 17 до 70%. Согласитесь, это не очень высокие цифры точности этих тестов и это довольно сложные тесты. У нас, насколько мне известно, в стране есть, например, такая система, как Мелисса.

Это коммерческое название, анализ иммуностимуляции памяти лимфоцитов – довольно сложная система, которая заключается в том, что фактически маркируются, выделяются определенные участки в лимфоцитах, и дальше они репродуцируются иммунофлюоресцентным способом. Фиксируются вот эти участки – белки, которые отвечают как раз за аллергию на титан. Есть исследования, в которых показана высокая степень достоверности этого теста – иммунной трансформации лимфоцитов. Должен вам сказать сразу, что я смотрел и читал исследования, и, скажем так, они вызывают больше вопросов, чем ответов.

Скажем так, они не очень корректно сделаны. Хотя есть исследование, которое было сделано в довольно известной серьезной клинике «Майо» в Америке. Это такая флагманская клиника, которая выдает очень интересные результаты, можно сказать, что это идеальная больница. Ну вот исследование, которое было посвящено аллергии на титан, оно грешило, скажем так, предвзятостью. Не было контрольной группы, то есть очень сомнительный был отбор пациентов, сам подсчет, и как-то уж больно лихо и хорошо у них все получилось.

Я все-таки подозреваю в этом какую-то коммерческую заинтересованность от производителей. Мелисса – это коммерческое название, и вот вся эта система лабораторных анализов – это просто бизнес. Здесь то, что мы точно знаем: патч-тесты, или скарификационные тесты, и тест-наклейки вот эти на коже – они не работают. Надо понимать одну простую вещь: дело в том, что в целом проявления аллергии на титан ничем не будут отличаться от проявлений аллергии на любое другое вещество.

К сожалению, очень часто мы, врачи, но не все из нас, а некоторые наши коллеги, тоже виноваты в том, что разнесся миф о том, что есть аллергия на титан. Например, иногда, когда мы сталкиваемся с непонятной ситуацией после имплантации и не знаем, как ее разрешить, мы говорим, что, возможно, у вас аллергия на титан и, наверное, поэтому, все не слава богу пошло. И я слышал такое.

На самом деле, вот за этой аллергией на титан скрываются банальные периимплантиты, мукозиты и другие, да что угодно, но только не истинная аллергия на титан, потому что аллергия на любой металл, как и все аллергии, будет проявляется довольно типично. Это будут эритема, экзема, это будет отек, какое-то местное проявление аллергии. Ну, вот есть люди, у которых, например, аллергия на клубнику. Он ее съел и тут же он раскраснелся, начал чесаться, появились волдыри и т.д. Приблизительно то же самое будет и в случае с титаном.

Есть еще одна новость, которая заключается в том, что клеток лангерганса, вызывающих аллергию в коже, в 10, в 15 раз больше, чем в слизистой полости рта. В этом отношении полость рта довольно толерантна к аллергенам.

Это, кстати говоря, давно подтвердилось интересными фактами. Если у пациента доказана аллергия на кобальт или никель, а этот вид аллергии хорошо доказывается с помощью иммунофлюоресцентного анализа с высокой достоверностью, этот человек реально не мог носить никакие металлические браслеты, потому что никель добавляется практически во все сплавы: драгоценные, полудрагоценные и даже в титановые.

Поэтому содержание никеля, так или иначе, вызывало эритему, то есть просто краснела рука, человек не мог носить ни сережки, ни кольца, ни браслеты. Но при этом этим же самым пациентам во время ортопедического лечения устанавливались тяги и брекеты с тем же самым содержанием никеля и кобальта, и не было никакой аллергии. Это зарегистрированный факт, то есть мы должны принять, что во рту она гораздо менее склонна проявляться.

Тем не менее, клинические случаи аллергии на титан есть, они описаны, и я должен сказать, чтобы их перечислить, хватит пальцев на одной руке, так как их относительно немного. Там действительно была аллергия на титановые имплантаты, потому что пациент страдал, были какие-то непонятные экземы, воспаления, покраснения кожи, чесотка, было все, что угодно, что сопровождает аллергию.

Аллергологи никак не могли разрулить ситуацию, пока последовательно не начали снимать сначала коронки, потом удалять имплантаты, и, в конце концов, все проходило. Вот такие случаи действительно есть, этих публикаций совсем не много, но тем не менее они есть, они более-менее прилично, по-человечески оформлены, это средний медицинский документ, который можно считать и на который можно ссылаться. В целом, это довольно редко, то есть говорить об аллергии на титан прямо так серьезно не приходится, это слишком редко встречается и слишком сложно диагностируется. А вот аллергия на лекарства, которые мы назначаем перед и после имплантации, действительно реальность.

Пациент реально может прийти и сказать, например, что у него аллергия на Пенициллин, а мы ему хотим назначить Амоксиклав или Аугментин, неважно, то есть препарат пенициллинового ряда. Это вот серьезно, это как раз предмет для сбора информации еще до операции, это как раз предмет врачебного анализа. Соответственно, мы с вами понимаем, что если у пациентов аллергия на Пенициллин, как правило, они это знают, потому что опыт применения пенициллинов есть еще с детства, так как их начинают давать при лечении всевозможных инфекционных болезней. Пациенты обычно сами говорят, что у них аллергия на пенициллины, и мы подбираем другой препарат, например, какой-нибудь Макролид или Азитромицин и так далее.

То же самое касается аллергии на нестероидные противовоспалительные препараты. Бывает очень тяжелая аллергия на Аспирин или аспиринсодержащие средства. Мы это должны знать и понимать, соответственно, мы можем и должны корректировать нашу терапии, так как этот вид аллергии действительно может представлять угрозу для здоровья пациента.

Помните, я говорил, что если человек курит, то из ASA 1 он автоматом попадает в группу ASA 2. Курение серьезно влияет на сосуды и практически вызывает полиорганное поражение, особенно курение, которое признается как тяжелое – это больше 10-20 сигарет в день. Курильщики так или иначе всегда в группе риска. Является ли курение абсолютным или вообще противопоказанием против имплантации? Нет. Оно увеличивает риск периимплантита или каких-то не очень хороших исходов, то есть риск каких-то мелких и не очень осложнений, но в целом сказать, что это является противопоказанием – нет, не является.

Алкоголь сам по себе тоже не является противопоказанием для имплантации. Если, скажем, человек решил после имплантации пойти и выпить, то тут риск только один – обычно мы назначаем перед операцией антибиотики, а они с алкоголем не очень хорошо сочетаются. Но вот алкоголизм является противопоказанием, так же, как и наркомания. Тяжелый алкоголизм и наркомания – это абсолютное противопоказание против имплантации, потому что эти заболевания ведут в первую очередь к серьезным ментальным расстройствам. Это неопрятность, невозможность качественного ухода, часто это недоедание, очень плохая диета.

Фактически эти зависимости очень серьезно влияют на здоровье, поэтому алкоголизм и наркомания – серьезные противопоказания против имплантации. Вот есть группа пациентов (это продолжение предыдущего разговора про алкоголизм и наркоманию), есть люди, которые, скажем так, умудряются не пить и не курить, но при этом они тупо не соблюдают режим гигиены. Есть такие люди, которые психически здоровы, они социально вполне себе адаптированы, иногда даже добиваются каких-то высот в социальной иерархии, но они просто не хотят сотрудничать. Вот ты им объясняешь, говоришь, как надо делать, а пациент тебя не слышит или не хочет слышать или считает, что это все ерунда.

Это на самом деле гигантская группа пациентов. Мое глубочайшее убеждение, что это абсолютные противопоказания против имплантации. Вот просто это будет героическая имплантация, потому что все, что вы будете делать, будет заканчиваться фиаско, и за это фиаско будете отвечать вы. Пока пациент не научится банально чистить зубы, пока он не научится бороться с биопленкой, не станет сотрудничать с вами, не покажет результаты этой планомерной и небыстрой работы, на мой взгляд, никакой речи об имплантации вестись не может и быть не должно. Иначе все, что мы будем делать, так или иначе будет заканчиваться какими-то осложнениями, неприятностями и так далее. Это очень важный момент.

Есть люди, которые не могут соблюдать гигиенический режим в силу объективных причин, я уже назвал их – это всевозможные заболевания ментального характера, это даже заболевания в виде алкоголизма, наркомании. Я не говорю сейчас, виноват человек в этом или не виноват, но, тем не менее, сама по себе зависимость приводит к этой невозможности ухода.

Но есть ситуации, когда всего этого нет, человек тупо не чистит зубы и не хочет это делать, ему на это плевать. Но раз ему на это плевать, то кто же может помочь? Только он сам. Это очень серьезно и может стать препятствием против имплантации.

Это нельзя оценить сразу, невозможно, заполнив анкету, понять, насколько хорошо человек ухаживает за полостью рта. Он может быть за всю свою жизнь ни разу не был у гигиенистов, никогда не слышал даже краткой информации о том, как нужно правильно чистить зубы. В этом случае его можно почистить, все объяснить, проконтролировать, как он все это делает, то есть это изменяемые ситуации. И вот когда ситуация действительно изменится, тогда серьезно можно говорить об имплантации, а до этого момента нет.

Итак, что мы с вами должны сделать? Мы должны провести систематический, полный медицинский анализ, с кем мы имеем дело. Мы должны действительно серьезно пообщаться с пациентом, заполнить карту, отметить все, что является важным, и все, что касается здоровья пациента. Обязательно туда нужно внести лекарство, которое он принимает, потому что вот это тоже пища для размышления о взаимодействии с тем, что мы с вами собираемся ему назначать.

Безусловно, нужно отметить аллергии, есть таковые существуют или были отмечены, это тоже может так или иначе повлиять на результаты лечения, поэтому мы должны анализировать эту информацию. Употребление алкоголя, сигарет обязательно нужно зафиксировать, но жизнь показывает, что алкоголики обычно никогда не признаются, что они алкоголики, но курящие люди, как правило, это признают и называют количество сигарет в день, что надо фиксировать. Необходимо убедиться в том, что человек умеет ухаживать хотя бы за своими зубами или их остатками, человек должен сотрудничать в гигиеническом плане. Имплантаты надо заслужить, а доказать это можно только хорошей гигиеной.

Я побуду немножко капитаном Очевидность и скажу, что группы ASA 5, 6 – абсолютные противопоказания против имплантации. В соответствии с общепринятыми сегодня мировыми стандартами пациенты из групп 1-4 являются кандидатами для имплантации. Мы с вами уже говорили, что группа 4 – это пациенты с тяжелыми заболеваниями, которые могут представлять угрозу для жизни, им можно ставить имплантаты в условиях стационара.

Абсолютные противопоказания – это высокие дозы антирезорбтивных препаратов, иммуносупрессивная терапия, химиотерапия, однозначно, лечение онкологических заболеваний в такой вот острой стадии. Все это является абсолютными противопоказаниями против имплантации. Иммуносупрессоры, антирезорбтивные препараты, их долговременный прием, даже если это низкие дозы системных кортикостероидов, антитромботическая терапии, 6 месяцев после инфаркта, инсульта – все это состояния, которые можно отнести к относительным противопоказаниям.

Это те случаи, когда нужно очень серьезно отнестись к принятию решения, должны быть очень серьезные, веские основания, чтобы мы за это взялись.

Аллергия на титан, я уже о ней все сказал, тем не менее, если вдруг она есть и она зарегистрирована, это является абсолютным противопоказанием. Выход из такой ситуации есть, можно в конце концов воспользоваться каким-то другим материалом, например, цирконием, можно в принципе сделать съемный акриловый протез и это все будет выход из ситуации.

Если у пациента есть аллергия на какие-то лекарства, на те же пенициллины, это как раз относительное противопоказание, потому что можно их заменить макролидами или другими какими-то антибиотиками. То же самое можно сделать с обезболивающими веществами, поэтому это противопоказание относительное.

Алкоголизм и наркомания – абсолютные противопоказания против имплантации, курение больше 10 сигарет в день – относительное противопоказание. На самом деле тут вопрос стоит очень просто – легче всего сказать курильщику, что вот брось курить и тогда я поставлю тебе имплантат. Ну, во-первых, курильщик, даже если сегодня бросит, то он ближайшие 10 лет будет считаться курильщиком. Факт – за 5 лет курильщика еще 10 лет будут считать человеком, который входит в группу риска. Во-вторых, это не так просто сделать.

Главное, что все-таки нет какой-то вот такой удручающей, плохой статистики у курильщиков. Да, есть такое легкое ухудшение – это прямая зависимость результатов операции от количества выкуренных сигарет. Вопрос на самом деле решается очень просто – это вопрос гарантии. Человек курит и в конце концов это он же получает удовольствие, кто-то должен за это платить. Вот совершенно логично, что если пациент настаивает на имплантации, то сразу же нужно говорить, что в случае всевозможных осложнений они не будут являться гарантийным случаем и оплачиваться будут из кармана пациента. На мой взгляд, это честно, человек получает удовольствие и за это платит, мне кажется, это правильно.

Вот это ситуация, когда ты долдонишь, что нужно то и то, а пациент говорит: «Слышь, ты мне что-то там сделай и не надо мне тут рассказывать, как там космические корабли бороздят просторы Большого театра». «Мне имплантаты нужны и коронки, че ты тут мне рассказываешь про щетки какие-то, ёршики, я плачу» – вот это все является абсолютным противопоказанием к имплантации. Человек не хочет сотрудничать, ему нельзя ставить имплантаты.

Бывают ситуации, когда человек всех этих глупостей не говорит, но он просто физически не может с тобой сотрудничать, потому что у него какое-то заболевание ментального характера, и это абсолютное противопоказание. Но с другой стороны, если человек сегодня плохо чистит зубы, но ты можешь его научить и он показывает результат, то в таком случае на момент первой встречи плохая гигиена является относительным противопоказанием, потому что это ситуация, которую можно исправить. Именно так и надо рассматривать.

• пациенты из групп 5-6;
• облучение головы и шеи большими дозами;
• текущие или ранее принимаемые высокие дозы антирезорбтивных средств;
• текущая химиотерапия;
• иммуносупрессивная терапия высокими дозами;
• аллергии на материал имплантата;
• злоупотребления эйфоризирующими веществами – так красиво называют алкоголизм и наркоманию;
• несоблюдение режима лечения.

Это абсолютные противопоказания, безусловно, вы можете найти больше, я вот, когда искал информацию, обратил внимание, что в рекомендациях разных наших отечественных институтов разный список противопоказаний. У некоторых он совершенно такой прям жесткий – туда вошли почти все нозологические формы. Где-то полиберальней список, в целом, какой-то ясности нет, и я не претендую, я вам рассказываю только то, что сам узнал у специалистов.